27 maart 2015

Een opeenstapeling van factoren heeft er toe geleid dat de inzet tijdens het duikongeval, vorig jaar 4 augustus in Koedijk, niet volgens het boekje is verlopen. Bij de duikinzet van de brandweer kwam de 50-jarige brandweerduiker John Impink om het leven. Het ongeval was voor de Inspectie SZW (de voormalige Arbeidsinspectie) aanleiding om onderzoek te doen naar het ongeval. Door de veiligheidsregio is aan de Inspectie Veiligheid & Justitie gevraagd zowel het ongeval als de duikorganisatie te onderzoeken. De conclusies van de Inspectie Veiligheid & Justitie zijn ernstig. In het rapport zijn de bevindingen van de Inspectie SZW (de voormalige Arbeidsinspectie) geintegreerd in het eindrapport van V & J.

De kritiek van V & J richt zich op meerdere onderdelen. Tijdens de inzet in Koedijk zijn grote menselijke fouten gemaakt en zijn de procedures door de duikers niet goed gevolgd. Bovendien blijkt uit het onderzoek van de inspectie dat het vastleggen en bewaken van vakbekwaamheid onvoldoende is. Er ontbreekt een integraal oefenbeleid. Ook is er bij het team een gebrek aan risicobewustzijn. De individuele brandweerduikers zijn zich onvoldoende bewust van de grote risico's die hun werk met zich meebrengt. Geen van de duikploegleiders in Heerhugowaard voldoet aan de eisen van hercertificering, waardoor ze hun taak niet eens hadden mogen uitvoeren. Dit wordt de veiligheidsregio zwaar aangerekend.

Ingewikkeld georganiseerd

Na een grondige analyse constateert de inspectie dat de organisatie manco's kent. Het brandweerduiken in Noord-Holland Noord is ingewikkeld georganiseerd. Medewerkers ervaren dit als complex. Dit kan volgens de inspectie leiden tot interpretatieverschillen. Hoewel de werkinstructie in Noord-Holland Noord over het algemeen de landelijke richtlijn volgt, zijn diverse procedures niet volledig of onvoldoende duidelijk. In de ogen van de inspectie heeft de crisisorganisatie en het nazorgtraject van de veiligheidsregio wel goed gefunctioneerd tijdens en na de inzet in Koedijk.

Kritiek ter harte

Het dagelijks bestuur van de veiligheidsregio ziet het definitieve rapport als een bevestiging van het beeld dat is ontstaan uit de tussenrapportage. Het dagelijks bestuur neemt de bevindingen en de kritiek ter harte. "Dit mag in een hulpverleningsorganisatie absoluut niet voorkomen", stelt Piet Bruinooge (voorzitter van Veiligheidsregio Noord-Holland Noord). Na de tussenrapportage van de inspectie SZW (september 2014) is bestuurlijk opdracht gegeven de processen, geoefendheid en het risicobewustzijn van de duikteams op orde te krijgen. De afgelopen maanden is dit in kaart gebracht en zijn maatregelen genomen die moeten leiden tot veilig duiken in Noord-Holland Noord. Naar aanleiding van het advies van de inspectie SZW zijn de werkinstructies, risico-inventarisatie en evaluatie en het oefenprogramma geactualiseerd en aangepast. Om het risicobewustzijn en de veiligheidscultuur te verhogen wordt een programma Veilig werken en Leiderschap gestart. Bovendien wordt strakker gestuurd op het registreren en bewaken van de vakbekwaamheid.

Het algemeen bestuur van de veiligheidsregio heeft vanmorgen besloten dat er in Noord-Holland Noord twee duikteams moeten zijn. De duikers moeten wel eerst een zogenoemd `opwerkprogramma' doorlopen om hen weer vakbekwaam te maken.

Het eindrapport van de Inspectie V & J is hier te lezen.

Zie het origineel.