Inspectie voor de Gezondheidszorg
Reactie IGZ op rapport Nationale Ombudsman over Jelmer Mulder
Nieuwsbericht | 15-12-2011
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is het eens met het oordeel
van de Nationale ombudsman dat zij in haar onderzoek naar de toedracht
van het ontstane ernstige hersenletsel bij Jelmer Mulder niet heeft
voldaan aan alle vereisten van professionaliteit, transparantie en
voortvarendheid. Dit is ook al eerder tot uitdrukking gebracht in
antwoorden van minister Schippers op Kamervragen over deze zaak op 21
juli jl. De ouders van Jelmer zullen waarschijnlijk nooit precies weten
wat ertoe heeft geleid dat hun zoon nu ernstig gehandicapt is. De
inspectie realiseert zich terdege hoe pijnlijk dit moet zijn voor de
ouders. De inspectie betreurt dit ten zeerste. De Inspecteur-generaal
Gerrit van der Wal heeft daarvoor in juli van dit jaar zijn excuses -
ook publiekelijk - aangeboden aan de ouders van Jelmer.
De inspectie neemt de aanbeveling van de Nationale ombudsman over om in
overleg te treden met de ouders, om hen zo goed mogelijk te adviseren
over hoe zij alsnog zoveel mogelijk helderheid kunnen krijgen over de
toedracht rond de operatie van Jelmer. In juli van dit jaar heeft de
inspectie de ouders een brief gestuurd met daarin excuses en een
uitnodiging voor een gesprek met Gerrit van der Wal. Deze uitnodiging
staat vanzelfsprekend nog steeds.
Het is voor de inspectie essentieel om volledig zicht te krijgen op hoe
zij in het onderzoek naar deze casus gehandeld heeft en wat de
leerpunten zijn, zodat zij een dergelijke situatie in de toekomst kan
voorkomen. Om die reden heeft de inspectie dan ook in juli van dit jaar
aan een externe onderzoekscommissie gevraagd het functioneren van de
IGZ in deze casus te beoordelen en te komen met verbeterpunten. Dit
onderzoek wordt rond de jaarwisseling afgerond.
Hoewel de inspectie erkent dat zij ernstige fouten heeft gemaakt bij de
behandeling van deze calamiteit, maakt zij uitdrukkelijk bezwaar tegen
het feit dat de Nationale ombudsman fouten in dit onderzoek - en in
enkele eerdere - uitvergroot tot het structureel disfunctioneren van
een hele organisatie. De uitspraak `De Nationale ombudsman kijkt
inmiddels reikhalzend uit naar een spoor van degelijkheid in het werk
van de IGZ' gaat in de ogen van de inspectie veel te ver.
Hiermee diskwalificeert de Nationale ombudsman onnodig en onterecht de
hele inspectie en haar medewerkers. Bij de inspectie werken ruim 400
mensen, waarvan 133 inspecteurs. Zij zetten zich maximaal in om
jaarlijks circa 8.000 meldingen te onderzoeken en rond de 3.000
inspectiebezoeken af te leggen om de kwaliteit en veiligheid van zorg
in Nederland te waarborgen en te verbeteren.
Deze zomer heeft de inspectie aangegeven dat het grote aantal meldingen
van klachten en calamiteiten in de zorg in de afgelopen jaren heeft
geleid tot achterstanden in de afhandeling daarvan. De inspectie heeft
deze achterstanden inmiddels weggewerkt. Zo'n 25 langlopende
calamiteitenonderzoeken zijn sinds de zomer door de inspectie met
prioriteit afgerond.
De inspectie realiseert zich dat zij niet onfeilbaar is. Zij is sinds
een aantal jaren bezig met het verbeteren van de interne aansturing en
het optimaliseren van haar werkprocessen om dit soort incidenten tot
een minimum te beperken. De op grond van het Regeerakkoord toegestane
capaciteitsuitbreiding in 2012 zal daarbij zeker helpen. De inspectie
zal zowel de aanbevelingen van de Nationale ombudsman als die van de
externe onderzoekscommissie betrekken in het continu verbeteren van
haar organisatie.
Meer informatie
* Inspectie voor de Gezondheidzorg betreurt lange duur en manier van
afhandelen onderzoek jongetje Jelmer