Onderzoeksraad: Dodelijk ongeval militair openstaande valbeveiliging
Persbericht van Onderzoeksraad voor Veiligheid
Het valbeveiligingsapparaat van de 38-jarige luchtmachtmilitair die op
zaterdag 13 februari 2010 een dodelijke val maakte tijdens een
klimtraining in Schaarsbergen, bleek 'open' te hebben staan. Dat staat
in het rapport 'Val uit klimtoren Schaarsbergen', dat de Onderzoeksraad
voor Veiligheid vandaag heeft gepubliceerd. De militair heeft
vermoedelijk tijdens de klim de valbeveiliging aangeraakt, waardoor
deze niet meer functioneerde. Het ministerie van Defensie heeft kort na
het voorval het gebruik van dit type valbeveiliging verboden.
Sinds de introductie van het valbeveiligingsapparaat 'mini-traxion'
zijn meerdere incidenten bij Defensie gemeld, waarbij de valbeveiliging
tijdens het klimmen in de stand 'open' sprong. In die stand biedt het
apparaat bij een val geen weerstand aan het touw, en wordt val niet
opgevangen. De klimspecialisten van Defensie hebben op basis van deze
meldingen de kliminstructies aangepast. De incidentmeldingen zijn niet
op een hoger niveau in de organisatie gerapporteerd. Evenmin werd het
potentiële gevaar onderkend.
Het slachtoffer nam deel aan de oefening Into Balance, een onderdeel
van de Algemene Militaire Opleiding. Deze oefening is er op gericht
militairen grensverleggende activiteiten te laten verrichten, waaronder
het beklimmen van een tien meter hoge klimwand van de klimtoren op de
Oranjekazerne in Schaarsbergen. De militair droeg een helm en een
reddingsgordel. Aan de gordel was katrol/stijgklem bevestigd; een
zogeheten mini-traxion. Door bevestiging van deze mini-traxion aan een
veiligheidslijn wordt beoogd valbeveiliging te bieden. Mocht een
klimmer uitglijden en vallen, dan moeten de mini-traxion en de
veiligheidslijn zijn val opvangen.
Volgens ooggetuigen heeft het slachtoffer kort voor zijn val even
zittend in de gordel aan de veiligheidslijn gerust, wat erop duidt dat
de mini-traxion op dat moment functioneerde. Daarna, net voordat hij
het 10-meterplatform bereikte, zette het slachtoffer zich met handen en
benen af van de klimwand; vermoedelijk om voor de tweede maal te gaan
zitten om te rusten. Op dat moment bleek zijn valbeveiliging niet te
werken. Hij viel en is kort daarna overleden als gevolg van een
schedelbasisfractuur. Uit de verklaringen is af te leiden dat het
slachtoffer de mini-traxion waarschijnlijk handmatig naar boven heeft
gehaald. Daarbij is deze mogelijk door het slachtoffer zelf in de
'open' stand gebracht.
Uit het onderzoeksrapport blijkt verder dat de fabrikant van de
mini-traxion dit apparaat niet heeft bedoeld voor valbeveiliging aan
een slaphangende veiligheidslijn, maar als stijgklem en valbeveiliging
aan een strakgespannen klimlijn. Dit was niet bekend bij de
Defensie-organisatie en de beschikbare handleidingen zijn niet zo
geïnterpreteerd. Bovendien wezen de gebruikstesten bij Defensie uit,
dat de mini-traxion ook als valbeveiliging functioneerde aan zogeheten
slaphangende veiligheidslijnen. De fabrikant stelt echter dat
valbeveiliging alleen werkt bij gebruik van de mini-traxion aan
klimlijnen, die strakgespannen zijn.
Het ministerie van Defensie heeft de afgelopen jaren op aanbeveling van
de Onderzoeksraad een Veiligheidsmanagementsysteem opgezet. Daarnaast
heeft het ministerie van Defensie inmiddels een nieuwe procedure voor
het melden van onveilige situaties. De Onderzoeksraad dringt er op aan
dat dergelijke meldingen op het juiste niveau op potentieel gevaar
worden beoordeeld. Bovendien heeft het ministerie gedurende het
onderzoek opnieuw maatregelen genomen. Naar aanleiding van de deze
maatregelen doet de Onderzoeksraad geen aanbevelingen op basis van dit
rapport.
Links:
http://www.onderzoeksraad.nl
Razende Robot Reporter