Inspectie voor de Gezondheidszorg
Invitatitional conference
Toespraak | 10-11-2011 | |
Toespraak van Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal over het gebruik
van de HSMR in de toezichtpraktijk van de IGZ. Gehouden tijdens een
invitational conference op 2 november 2011 in Amsterdam.
Dames en heren,
Mij is gevraagd aan te geven hoe de Inspectie voor de Gezondheidszorg
tegen het gebruik van sterftecijfers aankijkt: Welk belang hecht de
Inspectie aan HSMR-cijfers en op welke wijze wordt de HSMR gebruikt bij
het toezicht op ziekenhuizen?
De HSMR is zo'n zes a zeven jaar geleden door het veld naar Nederland
gebracht. Met steun van het ministerie van VWS werd in 9 Nederlandse
ziekenhuizen de Pilot `Move Your Dot' gestart waarbij de HSMR methodiek
geschikt gemaakt werd voor gebruik in Nederlandse Ziekenhuizen. De
ziekenhuizen leerden hoe je de SMR's kan analyseren, hoe je een
verdiepingsslag kan maken met dossieronderzoek en hoe de HSMR of
SMR-gegevens kunnen helpen in het opsporen van de juiste verbeterpunten
ten aanzien van de patiëntenzorg.
NVZ, NFU en Orde zijn vanaf het begin betrokken bij deze
ontwikkelingen, en ook de Inspectie is vanaf het begin nauw
aangesloten. Ik heb zelf nog in 2007 de Wetenschappelijke Adviesraad
Meten ingesteld, de WAM, die de IGZ adviseerde over het meten van de
effecten van het veiligheidsprogramma `Voorkom schade, werk veilig',
o.a. met de HSMR. Het Nivel/Emgo heeft de omvang van de vermijdbare
schade in Nederlandse ziekenhuizen in kaart gebracht en de doelstelling
is om de vermijdbare schade en sterfte in Nederlandse ziekenhuizen
binnen 5 jaar met 50% te reduceren. De Inspectie heeft de taak de
realisatie van deze doelstelling te meten.
De Inspectie liet in 2007 door het onderzoeksinstituut Prismant, dat de
HSMR-cijfers berekende, uitwerken hoe de HSMR toegepast kan worden in
het toezicht. Dit resulteerde in het rapport: "De toepasbaarheid van de
HSMR in het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg".
Het bleek en blijkt van groot belang om zorgvuldig te bekijken welke
ziekenhuizen wel en welke niet in de landelijke HSMR-vergelijking
betrokken worden. Met name een goede deelname aan de LMR registratie is
cruciaal voor een betrouwbare HSMR. Destijds bleek dat bij één derde
van alle ziekenhuizen het niet mogelijk was om een betrouwbare HSMR te
berekenen, voor tweederde van de ziekenhuizen was dat wel mogelijk (dat
ging dan om 69 ziekenhuizen). Die cijfers gaan wel iets vooruit, maar
nog niet zo hard.
In de jaren die volgden boog menig wetenschapper zich met name over de
HSMR berekeningsmethodiek. Vanuit Engeland hebben de experts van het
Imperial College en het Dr. Foster Institute jaarlijks hun steentje
bijgedragen om de HSMR berekeningen te enten op de Nederlandse
registratie, en in Nederland is op initiatief van de NVZ en NFU een
expertgroep opgericht onder leiding van prof dr Cor Kalkman voor de
verdere verfijning van het rekenmodel voor de Nederlandse situatie.
We hebben al met al nu zo'n 6 jaar ervaring in Nederland met de HSMR en
de SMR's. Het berekeningsmodel is jaarlijks verder verbeterd - het zal
waarschijnlijk nooit 100% `af' zijn - ,maar heeft een behoorlijk hoog
niveau bereikt. Een indicator blijft natuurlijk uiteindelijk ook alleen
maar `een indicator': dat wil zeggen, een controlelampje dat gaat
branden als er een verhoogde kans op onveilige zorg is. Voor de
inspectie is een hoge HSMR vooral een indicatie voor nader onderzoek.
Een hoge HSMR betekent niet per definitie dat er iets mis is. Dat moet
eerst onderzocht worden, bijvoorbeeld aan de hand van dossieronderzoek.
Er kunnen zeker ook legitieme redenen zijn voor een hoge HSMR.
In samenwerking met internationale en nationale wetenschappers is er de
afgelopen 6 jaar dus veel werk verricht om de HSMR geschikt te maken
voor breed gebruik in de Nederlandse ziekenhuizen. De IGZ juicht deze
ontwikkeling toe en is ook blij dat de NVZ en NFU de ontwikkeling van
deze indicator vanaf het begin hebben gesteund. Ze hebben zelfs
geregeld dat alle ziekenhuizen waar een HSMR voor berekend kan worden
sinds vorig jaar kant en klare rapportages ontvangen waarin de HSMR en
SMR's volledig uitgewerkt zijn. Verder hebben NVZ en NFU vorig jaar de
ruwe sterftecijfers openbaar gemaakt en aangegeven dat ze dit jaar de
gestandaardiseerde sterftecijfers openbaar zullen maken.
We weten uit onderzoek dát er vermijdbare schade is in Nederlandse
ziekenhuizen. Het is daarom van groot belang dat elk ziekenhuis weet
hoe het gesteld is met de patientveiligheid in het eigen ziekenhuis.
Straks - na deze invitational - zal Wim vd Bosch zijn proefschrift met
de titel "De HSMR beproefd" in het openbaar verdedigen. Naast concrete
aanbevelingen hoe de HSMR-methodiek nog verder verbeterd kan worden
laat hij zien dat de kwaliteit waarmee een ziekenhuis deelneemt aan de
Landelijke Medische Registratie van groot belang is voor de
betrouwbaarheid van de HSMR. Wat dat betreft geldt ook hier het bekende
principe: Garbage in = garbage out.
Maar, en dan citeer ik uit zijn proefschrift, "de HSMR anno 2010 is het
resultaat van een geavanceerde statistische rekenmethode. Als indicator
voor kwaliteit van zorg op ziekenhuis- en diagnosegroepsniveau kent
deze indicator zijn gelijke niet in Nederland'. Elk ziekenhuis zou dan
ook moeten willen weten hoe de berekening van de HSMR en de SMR's voor
het eigen ziekenhuis uitpakt en elk ziekenhuis heeft daarvoor ook een
kwalitatief goede registratie nodig.
Op welke wijze wordt de HSMR nu gebruikt bij het toezicht op
ziekenhuizen? Hierbij onderscheid ik drie perioden:
1) De eerste periode - de beginperiode- die ongeveer loopt van
2006-2009, waarin de ontwikkeling van het Nederlandse HSMR model
centraal stond.
De IGZ heeft de ziekenhuizen in deze periode de ruimte gegeven om het
HSMR model te ontwikkelen, te verbeteren, te begrijpen en te leren hoe
aan de hand van sterftecijfers daadwerkelijk de zorg verbeterd kan
worden.
De IGZ vindt het voor deze periode vooral belangrijk dát ziekenhuizen
met HSMR en SMR's werken. Het is dan ook een onderwerp dat sinds 2010
in jaargesprekken die inspecteurs in ziekenhuizen houden aan de orde
kan komen. Hierbij maken de inspecteurs gebruik van de antwoorden die
ziekenhuizen hebben gegeven op de HSMR indicator zoals deze sinds
rapportagejaar 2009 in de veiligheidsset is opgenomen:
Het gaat dan om vragen als:
o Gebruikt u de HSMR en de SMR's om de sterfte binnen uw ziekenhuis te
monitoren?
o Gebruikt u de HSMR en SMR informatie om (zonodig) verbeteracties te
starten?
o En zo ja; op welke wijze vinden deze verbeteracties plaats?
2) De tweede periode is de periode waar we nu in zitten, de jaren 2010
en 2011: Het HSMR model is ver gevorderd, veel wetenschappers hebben,
zoals al gememoreerd, hun steentje bijgedragen om in Nederland zo goed
als mogelijk te standaardiseren voor patiëntkenmerken `waar het
ziekenhuis niets aan kan doen' zodat gestandaardiseerde sterftecijfers
zoveel mogelijk de kwaliteitsverschillen door de jaren heen of tussen
ziekenhuizen blootleggen. Het HSMR berekeningsmodel zit redelijk goed
in elkaar. Er zal altijd nog wel ergens een puntje verder op de i gezet
kunnen worden, maar grosso modo is het een model waar we mee uit de
voeten kunnen. Het enige probleem dat we nog te tackelen hebben is het
feit dat sommige ziekenhuizen niet meedoen aan de LMR, of meedoen met
een slechte kwaliteit.
Ook in deze tweede periode ligt wat betreft de Inspectie de nadruk op
feit dat het belangrijk is dát ziekenhuizen met HSMR en SMR's werken.
En in de jaargesprekken die de inspecteurs in de ziekenhuizen hebben
wordt doorgenomen op welke wijze ziekenhuizen hiermee omgaan.
Regelmatig vraagt de inspecteur ook tijdens het jaargesprek het
HSMR-rapport ter inzage.
3) De derde periode gaat wat mij betreft per 1 januari 2012 in: De
ziekenhuizen zullen nu echt moeten zorgen dat de registratie op orde
is. Ziekenhuizen weten al 6 jaar dat de HSMR en SMR's belangrijke
indicatoren zijn om de kwaliteit van zorg te monitoren, en het is
evident dat daar een goede registratie voor nodig is. We weten dat met
name door de komst van de DBC-registratie er een dip is geweest in de
kwaliteit van de LMR, maar die dip moeten we nu snel te boven zien te
komen. Een betrouwbare registratie van hoofddiagnosen, nevendiagnosen
en dergelijke is een must voor monitoring van de kwaliteit van de zorg.
De LMR zal binnenkort worden omgevormd tot LBZ (landelijke
basisregistratie Zorg).
De LMR was gebaseerd op de ICD-9 en de LBZ zal gebaseerd worden op de
ICD-10. Een aantal ziekenhuizen zag in deze aankomende wijziging van
ICD-9 naar ICD-10 reden om de LMR-registratie nog een paar jaar uit te
stellen. Dat is echter niet nodig en niet gewenst. Dutch Hospital Data
heeft er namelijk voor gezorgd dat deze ziekenhuizen nu ook aan de LMR
kunnen meedoen met de ICD-10, zodat deze nieuwkomers hun codeurs niet
twee keer hoeven op te leiden, eerst voor de ICD-9 en daarna voor de
ICD-10. En het is ook mogelijk om per 1-1-2012 al gelijk deel te nemen
aan de nieuwe LBZ.
Zeer binnenkort, nog in 2011, gaan de ziekenhuizen hun HSMR's openbaar
maken. De Inspectie zal deze openbare HSMR's in het toezicht gaan
betrekken. Ziekenhuizen die dan geen HSMR blijken te hebben zal om een
verklaring gevraagd worden. Als de verklaring gelegen is in het feit
dat de kwaliteit van de registratie onder de maat is verwachten we dat
het ziekenhuis ervoor zorgt dat de registratie per 1 januari 2012 goed
wordt uitgevoerd. De afwezigheid van een betrouwbare HSMR zal een
duidelijk stempel drukken op de risicobeoordeling van het betreffende
ziekenhuis.
De inspectie zal ook contact opnemen met ziekenhuizen die een duidelijk
hoge HSMR hebben. Het is niet de bedoeling dat deze ziekenhuizen op
basis van de HSMR onmiddellijk in het beklaagdenbankje terecht komen,
maar een hoge HSMR is voor de inspectie wel een belangrijke reden voor
nader onderzoek.
Hierbij zal de inspectie ook naar andere indicatoren kijken zoals het
Percentage patiënten met onverwacht lange opnameduur dat een signaal
kan zijn voor de mate waarin het ziekenhuis te maken heeft met
complicaties bij de opgenomen patiënten. In combinatie leveren deze
indicatoren een belangrijke trigger voor nader onderzoek.
Samengevat verlangen we dus van alle ziekenhuizen:
1. Een goede registratie van patiëntgegevens (in ieder geval per
1-1-2012 kwalitatief goed registreren via de LMR of de LBZ)
2. Openbaar maken van de HSMR
3. Een goede toelichting op de sterftecijfers. Hoe zijn de
ontwikkelingen? Is er vooruitgang? Welke acties onderneemt een
ziekenhuis met een hoge HSMR?
Want uiteindelijk gaat het de Inspectie natuurlijk om zo veilig
mogelijke zorg in alle Nederlandse ziekenhuizen.