IGZ: omvang, duur en ernst klebsiella-uitbraak maasstad vermijdbaar
Persbericht van Inspectie voor de Gezondheidszorg
De omvang, duur en ernst van de uitbraak in het Maasstad Ziekenhuis met
de multiresistente klebsiella oxa-48 bacterie eerder dit jaar was
vermijdbaar. Dat blijkt uit een eerste onderzoek van de Inspectie voor
de Gezondheidszorg. Door een gebrek aan urgentiebesef in het ziekenhuis
en het uitblijven van de juiste maatregelen om de verspreiding van de
bacterie tegen te gaan, heeft de uitbraak onnodig lang geduurd.
Hierdoor is een grote groep patiënten onnodig blootgesteld aan grote
risico's. Sinds eind september is de infectiepreventie in het
ziekenhuis op orde en is er een voor patiënten veilige situatie
ontstaan.
Uit een eerste onderzoek van de manier waarop het Maasstad Ziekenhuis
de uitbraak met de multiresistente klebsiella oxa-48 bacterie heeft
aangepakt komt naar voren dat de duur, omvang en ernst van de uitbraak
met de voor sommige patiënten zeer gevaarlijke bacterie vermijdbaar
was. Door niet adequaat te handelen heeft het ziekenhuis patiënten
langdurig blootgesteld aan grote risico's. Ruim 4.000 mensen zijn
daardoor onnodig in contact geweest met besmette patiënten, waarvan een
aantal (mede) door de bacterie is overleden.
Tot op het hoogste niveau was er onvoldoende urgentiebesef en werd de
ernst van de uitbraak en het risico voor patiënten onderschat. Veel
beroepsbeoefenaren in het ziekenhuis waren al langer op de hoogte van
het ongebruikelijke aantal patiënten met deze resistente bacterie en
hebben hun verantwoordelijkheid om veilige zorg voor hun patiënten te
waarborgen niet tijdig genomen of hierop aangedrongen bij het bestuur.
Het destijds zittende bestuur kwam bovendien de gemaakte afspraken met
de inspectie over uit te voeren maatregelen onvoldoende na.
Het Maasstad Ziekenhuis bleek ook na de melding aan de inspectie en
ondanks de hulp van het RIVM en het UMCU, niet in staat zelf de
maatregelen te treffen die nodig waren om de uitbraak tot staan te
brengen en de infectiepreventie snel en tijdig op een acceptabel niveau
te brengen. Verscherpt toezicht is een middel dat de inspectie niet
lichtvaardig inzet, maar ingrijpen was in dit geval noodzakelijk om het
ziekenhuis de goede maatregelen te laten treffen voor de veiligheid van
patiënten.
Mede door het aanstellen van een nieuwe interim-bestuurder na het
instellen van het verscherpt toezicht en dankzij de ondersteuning van
het UMCU en het RIVM, kwam het infectiepreventiebeleid in het
ziekenhuis binnen afzienbare tijd weer op een verantwoord niveau waarna
het verscherpt toezicht kon worden opgeheven.
De inspectie is positief over de ingezette cultuurverandering en de wil
om te verbeteren. Initiatieven hiertoe komen niet alleen van het nieuwe
management, maar ook van medewerkers zelf. De inspectie blijft het
ziekenhuis de komende periode nauwgezet volgen of de veranderingen
blijvend zijn en het infectiepreventiebeleid structureel geborgd is.
Het onderzoek van de inspectie naar mogelijke individuele
verwijtbaarheid loopt nog en wordt naar verwachting begin 2012
afgerond.
Links:
http://igz.nl/
Razende Robot Reporter