Vernieuwing op drift: te grote risico's patiëntveiligheid
Persbericht van Onderzoeksraad voor Veiligheid
Vernieuwing op drift: te grote risico's patiëntveiligheid bij
maagverkleiningen
Bij het aanbieden van maagverkleiningsoperaties als nieuw zorgtraject
in het Scheper Ziekenhuis Emmen hebben de betrokken partijen
onvoldoende oog gehad voor de patiëntveiligheid, waardoor te grote
risico's zijn genomen. Dat staat in het rapport 'Vernieuwing op drift'
dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag heeft gepubliceerd naar
aanleiding van een aantal sterfgevallen in het Scheper Ziekenhuis.
Ernstige incidenten in ziekenhuizen blijken zelden terug te voeren op
één individu. Doorgaans heeft ook het 'vangnet' rondom de betrokken
persoon gefaald. In het Scheper Ziekenhuis werden steeds meer en steeds
complexere ingrepen uitgevoerd bij patiënten met extreem overgewicht.
De zorgvernieuwing is daar geleidelijk 'op drift' geraakt.
Behandelingen in Nederlandse zorginstellingen dienen veilig plaats te
vinden. Ook wanneer sprake is van een nieuw zorgtraject, zoals het
geval was bij de maagverkleiningsoperaties (bariatrische chirurgie) in
het Scheper Ziekenhuis Emmen. Het is volgens de Onderzoeksraad
essentieel dat het bestuur van de zorginstelling, de verantwoordelijk
chirurg, de andere medisch specialisten, de zorgverzekeraar en de
Inspectie voor de Gezondheidszorg gezamenlijk werk maken van de
patiëntveiligheid en die verantwoordelijkheid niet overlaten aan één
groep of individuele arts.
Naar aanleiding van berichten in 2009 over calamiteiten bij
maagverkleiningen heeft de Onderzoeksraad onderzocht hoe het Scheper
Ziekenhuis is omgegaan met de risico's voor de patiënt bij de start en
verdere uitbreiding van bariatrische chirurgie in de periode 2004 -
2009. Het onderzoek volgt op de eerdere onderzoeken, die het ziekenhuis
en de medische staf hebben laten uitvoeren. Daarin werd de chirurg
aangewezen als de belangrijkste oorzaak van de problemen. De
achterliggende oorzaken zijn echter niet onderzocht. De Onderzoeksraad
wil met zijn rapport bijdragen aan het verbeteren van de
patiëntveiligheid bij het starten en uitbreiden van nieuw zorgaanbod in
zorginstellingen.
Het Scheper Ziekenhuis startte in 2004 met maagverkleiningsoperaties.
De uitbreiding van het chirurgisch zorgaanbod paste in de ambitie van
het ziekenhuis om de positie in de regio te versterken. Aanvankelijk
werd bij patiënten met een ernstig overgewicht via een relatief
eenvoudige ingreep een maagbandje aangebracht. Later voerde het
ziekenhuis ook meer complexe ingrepen uit om het overgewicht van de
patiënten te bestrijden. De veiligheid van de patiënten die deze
ingrepen ondergingen, was nauwelijks gewaarborgd. Zo werd niet vooraf
nagegaan welke aantallen complicaties konden optreden en of het
ziekenhuis dan voldoende voorbereid was om die te behandelen. De
toename van het aantal verrichtingen en de complexiteit van de
verrichtingen legde een steeds groter beslag op de zorgorganisatie, die
daar niet op berekend bleek.
Geleidelijk namen de risico's voor de patiëntveiligheid toe. Deze
werden door niemand opgemerkt en aangepakt. De verantwoordelijkheid
voor de bariatrische chirurgie lag in de praktijk vrijwel geheel bij
één persoon, de chirurg. Noch hij, noch de andere medisch specialisten
noch de leiding van de zorginstelling of de zorgverzekeraar hadden
aandacht voor een systematische monitoring van de kwaliteit en de
resultaten van het bariatrisch programma. De Inspectie voor de
Gezondheidszorg signaleerde bij herhaling tekortkomingen in de
complicatieregistratie van het ziekenhuis, maar dwong verbeteringen
niet af.
Aanbevelingen
De Onderzoeksraad onderkent dat vernieuwing belangrijk is voor de
ontwikkeling van de gezondheidszorg. Het toepassen van nieuwe
technieken en behandelwijzen is daarbij essentieel. Zorgvernieuwing is
echter een proces waarbij de beheersing van risico's zo mogelijk nog
belangrijker is dan bij reguliere zorgprocessen. De Onderzoeksraad
beschrijft in het rapport 'Vernieuwing op drift' wat er gebeurt wanneer
een zorgvernieuwingsproces door de betrokkenen niet als zodanig wordt
herkend en aangestuurd. Vernieuwing vraagt om registratie van
resultaten, monitoring en voortdurende bijsturing. Alle partijen in de
zorgketen hebben hier verantwoordelijkheid voor.
De Onderzoeksraad beveelt daarom het Scheper ziekenhuis aan concrete
afspraken te maken met de medische staf over de invulling van
patiëntveiligheid in het algemeen en voor zorgvernieuwing in het
bijzonder. Ook moet vastliggen op welke wijze deze afspraken door alle
in de instelling werkzame zorgverleners wordt nageleefd en aantoonbaar
geborgd. Het ziekenhuis moet daarbij op voorhand risicoanalyses
uitvoeren en de registratie van resultaten en monitoring betrekken.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg, onder verantwoordelijkheid van de
minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport moet volgens de
Onderzoeksraad alert zijn op zorgvernieuwingsprocessen bij
zorginstellingen. Deze instellingen zouden verplicht moeten worden
vooraf afspraken te maken over de borging van de kwaliteit.
Zorgverzekeraar Achmea krijgt de aanbeveling om bij zorgvernieuwing een
passende prijsstelling te hanteren, die ruimte laat voor het opvangen
van onvoorziene omstandigheden. Daarnaast moet Achmea
kwaliteitsafspraken maken met de zorgaanbieders en toezien op de
handhaving daarvan.
De Onderzoeksraad vindt dat de koepel van zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuizen moeten nagaan hoe hun leden omgaan met de
verantwoordelijkheid voor zorgvernieuwing. Deze koepelorganisaties
moeten zorgen voor verbetering waar dat nodig is.
Onderzoeksraad
In Nederland wordt er naar gestreefd het gevaar van ongevallen en
incidenten zoveel mogelijk te beperken. Wanneer het toch (bijna)
misgaat, kan herhaling voorkomen worden door, los van de schuldvraag,
goed onderzoek te doen naar de oorzaak. Het is dan van belang dat het
onderzoek onafhankelijk van de betrokken partijen plaatsvindt. De
Onderzoeksraad voor Veiligheid kiest daarom zelf zijn onderzoeken en
houdt daarbij rekening met de afhankelijkheidspositie van burgers ten
opzichte van overheden, bedrijven en maatschappelijke organisaties.
*
Links:
http://www.onderzoeksraad.nl
Razende Robot Reporter