Rijksoverheid


11 oktober 2011

Incidentrapportage 2008-2010 Brzo 1999 en Arie bedrijven

Conform de toezegging van 27 maart 2009 (AI-MHC/STAF/2008/30166) doe ik u hierbij de incidentrapportage toekomen over de kalenderjaren 2008, 2009 en 2010. Deze rapportage bevat een analyse van incidenten bij bedrijven die onder het Besluit risico.s zware ongevallen 1999 (Brzo 1999) en/of de Aanvullende risico-inventarisatie en -evaluatie (Arie) vallen. Dit zijn de bedrijven die wat betreft het werken met gevaarlijke stoffen tot de categorie "hoog risico bedrijven. behoren. De analyse is daarom specifiek gericht op de ongevallen waar een of meer gevaarlijke stoffen bij betrokken zijn.

De rapportage bevat de in deze periode afgeronde bestuurs- en strafrechtelijk uitgevoerde onderzoeken van de Arbeidinspectie. Onderzoeken naar twee incidenten - met als gevolg drie dodelijke slachtoffers -zijn nog niet afgerond en om die reden niet verwerkt in deze rapportage.

In totaal zijn er 77 incidenten onderzocht, 36 in 2008, 27 in 2009 en 14 in 2010. In de twee voorgaande jaarlijkse rapportages bedroeg het aantal 18 (2007) en 33 (2006). Het instellen van een onderzoek geschiedt aan de hand van de volgende criteria: bij dood of ernstig letsel altijd, in andere situaties afhankelijk van de relevantie. De incidenten hebben geleid tot in totaal 53 slachtoffers, waarbij 21 slachtoffers - voornamelijk vanwege (chemische) brandwonden en vergiftiging - in het ziekenhuis moesten worden opgenomen. Twee slachtoffers hielden blijvend letsel aan het ongeval over. De resultaten van de analyse wijken enigszins af van die van eerdere jaren door het gebruik van een verfijnder analyse-instrument "Storybuilder(TM)". Het uitgebreide analyserapport (RPS - VRM11.8018_R01) is via de website van de Arbeidsinspectie voor iedereen toegankelijk. Zo kunnen individuele bedrijven, branches en hiermee verbonden organisaties leren van de fouten die elders zijn gemaakt. De relevante conclusies zijn de volgende:

- De fasen "uit bedrijf nemen", "onderhouden" en "weer opstarten" zijn als meest risicovol te duiden; verhoudingsgewijs veel ongevallen vinden dan plaats (37 keer).
- Het signaleren van afwijkingen van procescondities tijdens normaal bedrijf is van groot belang voor de veiligheid. In de ontwerpfase moet hier meer aandacht aan besteed worden, zodat de benodigde instrumenten worden geïnstalleerd. Uit de analyse volgt voorts dat een goed onderhoud aan

deze instrumenten van groot belang is. Dit vereist een goed onderhoud(management).
- Personen die een rol spelen bij het afhandelen van een calamiteit, zoals operators, onderhoudstechnici en hulpverleners, worden onvoldoende tegen de blootstelling aan gevaarlijke stoffen beschermd.
- Om ongevallen te voorkomen is gestructureerd aandacht voor afwijkingen in de bedrijfsvoering nodig. Vooral het consequent meten en beoordelen van de eigen prestaties en het aan de hand daarvan realiseren van verbeteringen, vindt nog onvoldoende plaats. Hierdoor wordt een goede mogelijkheid om de kans op ongevallen te verkleinen niet benut.

Naar aanleiding van de incidenten en de onderzoeken door de Arbeidsinspectie is bij overtredingen handhavend opgetreden. Zo is bij 4 incidenten het proces of een gedeelte ervan stilgelegd, bij 1 ongeval is een last onder dwangsom opgelegd en bij 15 incidenten is een proces-verbaal opgemaakt. Daarnaast zijn eisen gesteld en waarschuwingen gegeven conform het handhavingsbeleid. De Arbeidsinspectie brengt zijn bevindingen actief onder de aandacht van de relevante bedrijven en bedrijfsorganisaties zoals de Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie en Deltalinqs. Met name wordt hierbij gewezen op de noodzaak van een goed en deugdelijk ontwerp van installaties en inrichting van de gestructureerde beheersing van de risico.s.

De Arbeidsinspectie heeft op grond van de conclusies haar inspectie-aanpak aangepast. Inspecties richten zich op het veilig en juist uitvoeren van onderhoud, bijvoorbeeld ook tijdens grootschalige onderhoudstops, op, de veilige omgang met drukapparatuur, het veilig werken in explosieve omgevingen. Zo nodig handhaaft de Arbeidsinspectie de verplichting om veilig te werken . De resultaten worden ook publiek gemaakt, onder andere door middel van de digitale Arbeidsinspectie campagne "naar een veiliger (petro)chemische industrie.. De Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, drs. P. de Krom