Eén meldsysteem medicijn-incidenten (CMR) groot succes
Veel apotheken nemen deel aan CMR en doen relevante meldingen.
Behandeling met geneesmiddelen is vaak een effectieve therapie. Het
medicatietraject is echter complex en risicovol. Tussen het moment van
voorschrijven van het recept en het innemen van het medicijn zitten
heel veel stappen. In verreweg de meeste gevallen gaat dit goed. Maar
medicatie-incidenten kunnen uiteindelijk leiden tot ziekenhuisopnamen
of erger. Deze (vermijdbare) ziekenhuisopnames zorgen niet alleen voor
veel persoonlijk leed, maar ook voor een aanzienlijke en onnodige
stijging van de zorgkosten.
Om een beter inzicht te krijgen in de risico's in het medicatietraject
zijn ziekenhuisapothekers in 2006, met steun van de NVZ vereniging van
ziekenhuizen, gestart met een landelijk meldsysteem voor gebruik in
ziekenhuizen. Vijf jaar later is de Centrale Medicatie-incidenten
Registratie (CMR) uitgebouwd tot een meldsysteem dat kan worden
gebruikt in de gehele zorgketen. Het animo van apothekers en andere
zorgverleners om medicatie-incidenten te melden neemt ieder jaar verder
toe. Door te melden aan de CMR leggen zorgverleners gevaarlijke
situaties in het medicatietraject bloot en kunnen ze van elkaar leren.
Dit levert daardoor een belangrijke bijdrage aan de verbetering van de
patiëntveiligheid. Dit werd mede mogelijk gemaakt door het
actieprogramma Maatschappelijke Sectoren en ICT en het ministerie van
VWS.
CMR-deelnemers per 2011:
* 93 ziekenhuisapotheken (100%)
* 1200 openbare apotheken (62%)
* 6 GGZ-instellingen (30%)
* pilot met huisartsen (0,4%)
Voorbeelden van meldingen uit ziekenhuizen, GGZ-instellingen en
openbare apotheken:
* Verwisseling van geneesmiddelen omdat de namen of verpakkingen veel
op elkaar lijken
* Geen rekening gehouden met de allergische reactie die een patiënt
eerder vertoonde na gebruik van dit medicijn.
* Patiënt gebruikt preferente middelen dubbel omdat hij niet begrijpt
dat het ene middel het andere vervangt.
* Patiënt krijgt medicijn bestemd voor andere patiënt met dezelfde
achternaam of dezelfde geboortedatum.
* Medicatieoverzicht is niet volledig, waardoor arts medicijn
voorschrijft waardoor de patiënt ernstige bijwerkingen krijgt.
Medewerkers van de CMR-organisatie analyseren alle meldingen en
informeren deelnemers via CMR-nieuwsbrieven en, als daar aanleiding toe
is, via speciale CMR-alerts.
Voorbeelden van CMR-alerts:
* Penicillineallergie gemist op spoedeisende hulp
* Glucose 50% in plaats van 5% toegediend
* Methotrexaat 1 keer per dag in plaats van 1 keer per week
toegediend
Raadpleeg alle CMR-alerts en CMR-nieuwsbrieven
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie