Inspectie voor de Gezondheidszorg
Opening IGZ Patiëntveiligheidscongres 2011
Toespraak | 15-06-2011 | Rotterdam | Gerrit van de Wal
Toespraak van Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal bij de opening van
het IGZ-congres "Patiëntveiligheid in opleiding en onderwijs" op 16
juni 2011 in Rotterdam.
Dames en Heren,
Welkom op het jaarlijkse congres van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg. Dat wij hier allen netjes gekleed in een veilig gebouw
zitten, en niet gehuld in berenvellen in een tochtige grot, hebben we
te danken aan onderwijs. Onderwijs is het middel waarmee de lessen van
een vorige generatie worden overgedragen aan een nieuwe, zodat de
nieuwe generatie niet van voor af aan hoeft te beginnen, maar voort kan
bouwen op de kennis en ervaring uit het verleden. Onderwijs is een
basisvoorwaarde voor groei, verbetering en innovatie.
Zonder onderwijs zou de geneeskunde niet bestaan.
De kennis en vaardigheden van de huidige generatie artsen en
verpleegkundigen (en andere zorgprofessionals natuurlijk) zijn gestoeld
op die van voorgaande generaties. Progressie in de gezondheidszorg is
daarom afhankelijk van de wil en de mogelijkheden om lessen uit het
heden over te dragen naar de toekomst. Lessen over wat er goed ging, en
waarom het goed ging, maar ook lessen over wat er fout ging, en waarom
het fout ging.
Ik weet nog goed toen ik na bijna 10 jaar inspectiewerk in de eerste
helft van de jaren '90 uitgenodigd werd om hoogleraar te worden bij de
VU. Ik moest me onder meer bezig houden met kwaliteit van zorg. Niemand
wist eigenlijk goed wat dat in hield. En het woord patiëntveiligheid
werd toen nog helemaal niet gebruikt. `Wat ik in het onderwijs wilde
bereiken', vroeg de benoemingscommissie. `Nou', zei ik, `dat
toekomstige artsen waarover wordt geklaagd bij de inspectie of de
tuchtrechter niet van de VU komen'. `Hoe dan?' vroeg de commissie.
`Door ze van hun voetstuk te halen, ze aan het verstand te peuteren dat
ze feilbaar zijn (omdat artsen net mensen zijn), ze te leren hoe ze
feilen en fouten kunnen herkennen en erkennen'. Want dat was wat ik
gezien en geleerd had in mijn inspectiewerk: een arts -een
zorgprofessional- maakt fouten, of nog erger, derailleert/ontspoort en
gaat disfunctioneren als hij niet meer zijn eigen beperkingen in acht
neemt en over de grenzen van zijn kennen en kunnen gaat. Overmoed komt
voor de val. Onachtzaamheid en de patiënt niet of niet meer centraal
stellen, helpen daarbij een handje.
Het is, denk ik, nog steeds waar wat ik toen zei. Maar ook wel een
beetje naïef en beperkt -al was het alleen maar omdat natuurlijk niet
alleen VU-studenten beter moesten worden opgeleid. De werkelijkheid
bleek ingewikkelder en de praktijk weerbarstiger. De afgelopen 10-15
jaar hebben we op het vlak van kwaliteit van zorg en met name
patiëntveiligheid enorm veel nieuwe kennis verworven. We hebben
inzichten opgedaan over oorzaken van feilbaarheid binnen onze
zorgsystemen die tot dan vrijwel onzichtbaar voor ons waren: de invloed
van zogenaamde Human Factors/de menselijke factor, de invloed van
cultuur, de invloed van de bestuurlijke organisatie, de invloed van de
techniek, om er maar een paar te noemen. We hebben ook inzicht opgedaan
over manieren om de feilbaarheid in beeld te brengen, zoals veilig
incidenten melden, systematische incident analyse, proactieve
risicoanalyse, veiligheidsrondes. En, misschien wel het belangrijkste,
we hebben inzicht opgedaan over hoe we deze feilbaarheid kunnen
ondervangen. Bijvoorbeeld door een einde te maken aan de te ver
doorgevoerde professionele autonomie en de traditionele hiërarchie in
de ziekenhuizen. Niemand is te goed voor samenwerken/teamwork, niemand
is te groot voor checklists, en niemand is te klein om een collega aan
te spreken -ook niet als het om een verpleegkundige en medisch
specialist gaat!
Voorbeelden in het verlengde hiervan zijn de veiligheidskaart voor
patiënten, die patiënten stimuleert om twijfels sneller te uiten, het
toepassen van checklists rondom het operatieve proces, het structureren
van overdrachtsmomenten en het toepassen van Crew Resource Management
om de veiligheidscultuur te verbeteren.
Deze inzichten zijn nog pril, veelal nog ruwe stenen. Maar sommige
steentjes hebben zich in korte tijd al bewezen als diamant. De 97%
daling van medicatiefouten die het Maastrichts Universitair Medisch
Centrum op vier verpleegafdelingen wist te bereiken door wijzigingen in
de medicatiebereiding is daar een sprekend voorbeeld van. Maar er zijn
veel meer potentiële diamanten, daar kunt u vandaag op dit congres zelf
over oordelen.
Niet in het minst bij de uitreiking van de IGZ ZorgVeiligPrijs,
waarvoor ik u later op deze ochtend weer zal toespreken.
Nú is het moment om door te pakken. De lessen die de afgelopen jaren
zijn opgedaan moeten we breed beschikbaar maken voor de huidige EN
toekomstige generatie zorgverleners, zodat veel meer mensen betrokken
worden bij het ontwikkelen van nieuwe verbeteringen en het toepassen en
onderhouden van bewezen interventies. Ik ben ervan overtuigd dat dit
onontbeerlijk is om de gezondheidszorg naar het volgende niveau te
trekken.
Het congres vandaag geeft aan dat de tijd rijp is om de volgende stap
te maken. Vroeg geleerd is oud gedaan! Patiëntveiligheid moet een
nadrukkelijker plaats krijgen in de opleidingen -zowel initieel als
postinitieel. Ik ben verheugd dat er al zoveel voorbeelden beschikbaar
zijn hoe patiëntveiligheid in onderwijs kan worden ingebed.
Onderwijs heeft vele vormen en om inzichten bij zorgverleners te laten
beklijven moeten zij niet alleen de kans krijgen om kennis op te doen,
maar ook om deze toe te passen. Patiëntveiligheid in opleiding en
onderwijs betekent dus ook patiëntveiligheid in de praktijk. Het een
kan niet zonder het ander.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft hierin haar eigen rol. Wij
schrijven niet voor wát u moet onderwijzen of hóe u dat moet doen, dat
is aan u: dat is uw rol en u bent inhoudsdeskundig. Wij zullen er de
komende jaren wel extra op gaan toezien dát u dat gaat doen, dat
instellingen en supervisoren zorg dragen voor goed onderwezen
medewerkers, ook op het gebied van veiligheid. Want zoals gezegd: goed
onderwijs is cruciaal voor goede gezondheidszorg en onderwijs over
patiëntveiligheid is cruciaal voor veilige gezondheidszorg.
Ik nodig u uit om u te laten inspireren door de bevlogenheid, de kennis
en de ervaring van de sprekers en workshopleiders van vandaag, en ik
daag u uit om op hun weg voort te gaan en nog meer stenen te polijsten
tot diamanten.
Dank u wel.