Rijksoverheid
Geachte voorzitter, Correspondentie uitsluitend
richten aan het retouradres
met vermelding van de datum
Met deze brief informeer ik u over de ontwikkelingen in de tweedelijns curatieve en het kenmerk van deze
geestelijke gezondheidszorg (ggz). Op 1 januari 2008 is deze overgeheveld naar brief.
de Zorgverzekeringswet (Zvw). Gelijktijdig aan de overheveling is de DBC GGZ
systematiek ingevoerd. In 2009 en 2010 is er door alle betrokkenen hard gewerkt.
Er zijn goede stappen vooruit gezet om bijvoorbeeld de kwaliteit en transparantie
van de zorg, maar ook de DBC-structuur en bijbehorende tarieven verder te
verbeteren. In deze brief beschrijf ik welke afspraken betrokken organisaties1
gezamenlijk hebben gemaakt om het komend jaar de ingezette stijgende lijn
verder voort te kunnen zetten. Hiermee wil ik ook voldoen aan mijn toezegging
tijdens het Algemeen Overleg van 21 januari jl. om u te informeren over een
besluit inzake de invoering van prestatiebekosting en liberalisering van prijzen in
de curatieve ggz. Daarnaast wil ik u informeren over de uitvoering van de overige
toezeggingen die ik u heb gedaan in het AO, deels in aanvulling op mijn brief van
29 maart jl (TK 2009-2010, 25424, nr. 100).
Besluit prestatiebekostiging en liberalisering in de ggz
De NZa heeft in januari 2010 op mijn verzoek een advies op hoofdlijnen
uitgebracht over de vereenvoudiging van de bekostiging van de curatieve ggz. Dit
ter voorbereiding op een besluit inzake de invoering van prestatiebekosting en
liberalisering van prijzen in 2011. In mei heeft de NZa daaraan, ook op mijn
verzoek, een aanvullend advies toegevoegd. In dat aanvullend advies is naar
aanleiding van de val van het kabinet een scenario voor 2012 geschetst. Het
advies is goed ontvangen door veldpartijen. Vanwege de demissionaire status van
het Kabinet heb ik besloten per 1 januari 2011 geen verdere stappen te zetten
richting prestatiebekostiging. Evenmin zal ik de prijzen liberaliseren.
Samen met de betrokken organisaties heb ik de afgelopen maanden onderzocht of
het mogelijk was om de dubbele registratie, waar ggz-instellingen mee te maken
hebben ten behoeve van het vangnet2, af te schaffen met ingang van 2011. Dit
om de administratieve last die daarmee gepaard gaat te verminderen.
1 GGZ Nederland, ZN, NVvP, NVVP, NIP, NVZ, NFU, OMS, Meer GGZ, CVZ, DBC
Onderhoud en NZa
2 Om de overgang naar DBC-bekostiging zo geleidelijk mogelijk te laten verlopen,
registreren ggz-instellingen met een toelating voor 1 januari 2008 in zowel
budgetparameters als in DBCs. Een eventueel verschil in de budgetparameter en
de DBC-prijs wordt verrekend, ook wel het vangnet genoemd. Pagina 1 van 6
GGZ Nederland en ZN hebben daartoe een concreet voorstel ingediend en de NZa Ons kenmerk
heeft dit voorstel op uitvoerbaarheid getoetst. Partijen willen niet dat het CZ/CGGZ-3005027
afschaffen van de dubbele registratie ten koste zou gaan van de veiligheid die
instellingen hebben als gevolg van het vangnet. Ook de inkoopvrijheid van de
zorgverzekeraars mag niet worden ingeperkt. Tegelijkertijd dient voorkomen te
worden dat het macrokader als gevolg van deze aanpassingen wordt
overschreden. Helaas is het niet mogelijk gebleken om tot een voor iedereen
acceptabel voorstel te komen. Ook in 2011 zullen de instellingen die onder het
vangnet vallen zowel in budgetparameters als in DBCs moeten blijven registreren.
Ik wil wel graag mijn waardering uitspreken over de grote inzet die in dit traject
door betrokkenen is geleverd, helaas echter zonder bevredigend resultaat.
Omdat door de val van het Kabinet het tijdpad voor verdere vereenvoudiging van
de bekostiging van de curatieve ggz is verschoven naar 2012, hebben
veldpartijen, NZa en DBC Onderhoud gezamenlijk bekeken welke stappen wél
binnen bestaand beleid gezet kunnen worden met ingang van 2011.
Geconstateerd werd dat de te nemen stappen grofweg in te delen zijn in twee
trajecten:
1. Verdere verbetering van (inzicht in) kwaliteit
2. Een goede en stabiele DBC structuur, met juiste tarieven en zo min mogelijk
ongewenste effecten van de DBC-systematiek
Hieronder ga ik uitgebreid in op beide trajecten. Daarnaast informeer ik u over de
stand van zaken rond de risicoverevening ggz.
1. Inzicht in kwaliteit
Alle betrokken partijen hebben betrouwbare en valide informatie nodig over
effectiviteit van zorg, patiëntveiligheid en klanttevredenheid om hun rol in het
zorgstelsel goed te kunnen vervullen. Het is belangrijk dat alle positieve intenties
van betrokken partijen daadwerkelijk omgezet worden in transparantie van
kwaliteit en in structurele implementatie van prestatie-indicatoren.
Routine Outcome Monitoring (ROM)
Er zijn verschillende initiatieven in de ggz-sector op dit terrein. Zo volg ik met
belangstelling het initiatief van GGZ Nederland en ZN om te komen tot een
landelijk dekkend netwerk voor ROM en werkt bijvoorbeeld de NVVP aan een
ROM-portal voor haar leden, die waarschijnlijk per 1 januari 2011 operationeel zal
zijn.
Ik hecht sterk aan samenhang van dit soort initiatieven met de doorontwikkeling
van de huidige set prestatie-indicatoren tot een kernset van aandoeningspecifieke
indicatoren en invoering van de CQ-index als vragenlijst voor cliëntervaringen.
Het Programma Zichtbare Zorg biedt hiervoor het juiste platform, omdat hiermee
de vergelijkbaarheid van informatie tussen verschillende zorgsectoren en binnen
de curatieve ggz (tussen zorgaanbieders) geborgd wordt.
Daarnaast is Het Trimbos Instituut op mijn verzoek recent een onderzoek gestart
naar de stand van zaken rond Routine Outcome Monitoring (ROM) in de ggz. Zij
zal medio september 2010 een rapport te leveren, waarin antwoord wordt
gegeven op de vraag welke ROM-initiatieven er zijn en hoe deze zich tot elkaar
verhouden, welke informatie daarmee geleverd wordt, en welke brongegevens en
meetinstrumenten worden gehanteerd. Pagina 2 van 6
Ons kenmerk
Daarnaast wordt nagegaan of ROM-uitkomsten te relateren zijn aan andere valide CZ/CGGZ-3005027
meetinstrumenten als prestatie-indicatoren, en wat daarvan de bijdrage is aan
kwaliteitsverbetering. Ook wordt bezien welk patientdossier als drager wordt
gebruikt in de praktijk, en of dit geschikt is voor een landelijk EPD.
Ter toelichting stuur ik u het koersdocument van de stuurgroep ggz voor 2010 en
verder. Dit document sluit aan bij het tijdens het AO van 21 januari j.l. genoemde
koersdocument met tijdsbepalingen voor de somatiek, om voor 80 aandoeningen
te komen tot vergelijkbare kwaliteitsindicatoren. Ik verwacht hiermee te hebben
voldaan aan mijn eerdere toezegging om u op de hoogte te houden van de stand
van zaken.
Monitor ggz
Ik zie een bemoedigende trend in de sector om meer sectorspecifieke data te
verzamelen. Dit blijkt o.a. uit de monitor Curatieve GGZ 2009 van de NZa, die in
februari 2010 is gepubliceerd (zie bijlage). Deze monitor is een logisch vervolg op
de eerdere periodieke meting van BMC. Meer inhoudelijk gaat de NZa in op de
mate van vraag en aanbod in eerste- en tweedelijns ggz, wordt een beeld
geschetst van de contractering en van de ontwikkeling van volume en kosten van
geleverde zorg in de huidige overgangsfase. De verzamelde gegevens hebben
voornamelijk betrekking op 2009, waar mogelijk is uitgebreider gerapporteerd.
Er is op mijn verzoek ook een nulmeting voor dyslexiezorg toegevoegd. Dit
vanwege de introductie van behandeling voor kinderen met ernstige en
enkelvoudige dyslexie sinds 1 januari 2009. Deze nulmeting wordt meegenomen
in de beleidsevaluatie dyslexie, die eind 2011 wordt verwacht. Het evaluatie-
onderzoek zal zich met name richten op de kwaliteit, toegankelijkheid en
betaalbaarheid van zorg voor kinderen met ernstige, enkelvoudige dyslexie.
Vanwege de demissionaire status van het huidige kabinet reageer ik nu niet
inhoudelijk op de bevindingen uit de monitor van de NZa. Het is aan het volgend
kabinet om te bepalen welke vervolgstappen worden gezet.
Topklinische ggz
Vanuit het oogpunt van kwaliteit van zorg ben ik een voorstander van topklinische
voorzieningen, ook in de curatieve ggz. Innovatie en onderzoek is van groot
belang voor effectieve en patiëntveilige zorg. Het door de NZa geschetste scenario
voor vereenvoudiging van bekostiging in de curatieve ggz is mede bepalend voor
eventuele financiering van een topklinisch segment binnen de DBC ggz-
systematiek op langere termijn. Zorgvuldige analyse is daarbij noodzakelijk, om
stabiliteit van de productstructuur en inzicht in volume van gevraagde zorg te
waarborgen. Ik hecht daar vooral aan, vanwege de gewenste budgetneutraliteit bij
een eventuele introductie van een topklinisch segment in de sector.
Onderzoek zorgcoördinatie
In het AO van 21 januari jl. heb ik u een veldonderzoek naar zorgcoördinatie voor
mensen met een meervoudige zorgvraag in de GGZ toegezegd. De verwachting is
dat het veldonderzoek eind van dit jaar is afgerond. Ik zal u zo snel mogelijk
berichten over de uitkomsten hiervan.
2. Doorontwikkeling DBCs ggz
In de beleidsvoornemensbrief (TK 2010-2011, 25 242, nr. 93) heb ik
aangekondigd dat de doorontwikkeling van de DBC ggz-productstructuur in 2010
en 2011 centraal op mijn agenda zou staan. Pagina 3 van 6
Ons kenmerk
Met de productstructuur DBC ggz is nu drie jaar ervaring opgedaan. De structuur CZ/CGGZ-3005027
blijkt in grote lijnen goed te functioneren. De overzichtelijkheid van de
productstructuur komt de transparantie ten goede. Uit het DBC Informatie
Systeem (DIS) kan op basis van de Minimale Data Set (MDS) een groeiende
hoeveelheid informatie worden betrokken. In maart 2010 is de
doorontwikkelagenda van DBC Onderhoud vastgesteld. In de
doorontwikkelagenda staan de punten die opgenomen worden in het
releasepakket dat januari 2011 ingaat. Van al deze punten is een impactanalyse
gemaakt. Ik zal nu puntsgewijs een aantal belangrijke thema's in de verfijning en
actualisering van de productstructuur langslopen, waarbij ik aangeef in hoeverre
deze thema's in januari 2011 al tot aanpassingen van de productstructuur leiden.
Zorgzwaarte
De DBC GGZ-productgroepen bieden een goede afspiegeling van de hoeveelheid
ingezette tijd. Vanuit het veld kwamen echter signalen dat zorgzwaarte beter
verankerd dient te worden in de productstructuur. Het betreft de zwaardere
zorgvraag van complexe patiëntengroepen. In 2009 en 2010 heeft DBC
Onderhoud het probleem onderzocht door middel van enquêtes, expertmeetings,
en technische overleggen. Op basis van de eerste onderzoeksresultaten is een
aantal voorstellen voor 2011 geformuleerd, waarvan ik met name wil noemen het
toevoegen van hogere tijdsintervallen, het in de productstructuur onderscheiden
van productgroepen voor eetstoornissen en somatoforme stoornissen (zij vielen
tot nu toe onder de `restgroep diagnoses'), en het baseren van de tarieven op de
kostprijzen van 2007 (zie hieronder). Uit analyse van de DIS data blijkt dat deze
aanpassingen leiden tot een betere aansluiting van de tarieven op de gemaakte
kosten. De aanpassingen gaan in per 1 januari 2011. Het onderzoek naar
zorgzwaarte zal in 2011 en 2012 verder voortgezet worden. DBC onderhoud doet
ondermeer een verdiepende analyse naar de mogelijke relatie tussen zorgzwaarte
en comorbiditeit (het vóórkomen van verschillende stoornissen naast elkaar) en
naar productgroepen die in de eerste fase tot opvallende onderzoeksresultaten
leidden (bijvoorbeeld schizofrenie). De resultaten van de verdiepende analyse
gaan in vanaf 2012 en later. Ik heb er alle vertrouwen in dat door de activiteiten
in het kader van zorgzwaarte ook bij zwaardere zorgvragen de tarieven een goede
afspiegeling gaan vormen van de werkelijke kostprijzen. Dit is van groot belang
voor zorgaanbieders die specialistische of topklinische zorg leveren.
Herijking tarieven / kostprijstraject
De DBC tarieven die op dit moment gebruikt worden, zijn gebaseerd op een
kostprijstraject uit 2005. Ik vind actualisering van de DBC tarieven wenselijk. In
2009 heeft bij DBC onderhoud een kostprijstraject plaatsgevonden op basis van
kostprijsgegevens uit 2007.
In 2010 is onderzoek gedaan naar de kwaliteit van de kostprijzen die uit dit traject
voortkwamen. De kwaliteit daarvan lijkt vergelijkbaar te zijn met de in de
somatiek gehanteerde kostprijsgegevens. Deze data vormen daarom het
uitgangspunt voor nieuwe tariefberekeningen door DBC Onderhoud. Daarmee
wordt de relatie tussen geleverde zorg en de berekende tarieven beter. DBC
Onderhoud start in 2010 een nieuw kostprijstraject, zodat voor de tarieven voor
2012 opnieuw geactualiseerde kostprijsgegevens kunnen worden gebruikt. Door
de voortdurende actualisering en verbetering in kwaliteit van de DBC GGZ
kostprijsgegevens, vormen de tarieven een steeds betere afspiegeling van de prijs
van de daadwerkelijk geleverde zorg. Pagina 4 van 6
Ons kenmerk
Indien het samenstel van maatregelen leidt tot overschrijdingen in 2011, dienen CZ/CGGZ-3005027
deze overschrijdingen met ingang van 2012 te worden gecompenseerd.
Productiviteitsonderzoek
Ook de data die ten grondslag liggen aan het kostprijsonderzoek worden door
DBC Onderhoud verfijnd. Bij het bepalen van de kostprijzen wordt nu gewerkt met
een productiviteitsnorm uit 2002. Het is aannemelijk dat deze verouderd is en
daardoor niet langer de werkelijkheid juist representeert. Vanuit de
zorgaanbieders in de GGZ komen signalen dat de werkelijke productiviteit
verschilt ten opzichte van de gehanteerde norm. Daarom start DBC Onderhoud
dit jaar een onderzoek naar de productiviteit in de GGZ. DBC Onderhoud zal dit
doen in samenwerking met het veld. Daarbij wordt gezorgd dat de deelnemende
zorgaanbieders een representatieve afspiegeling van het veld zijn. De resultaten
uit dit productiviteitsonderzoek kunnen als input gebruikt worden voor een nieuwe
productiviteitsnorm.
Beheersbaarheid van de DBC-productstructuur
Naast aandacht voor de kwaliteit van de tarieven zullen ook wijzigingen in de
spelregels worden opgenomen. Deze wijzigingen maken de registratie en
declaratie eenduidiger. Hiermee wordt voorkomen dat zorgaanbieders (onbedoeld)
declaraties indienen voor een behandeling die niet volledig aansluit op de aard en
ernst van de klachten van de patiënt. DBC Onderhoud onderzoekt op dit moment
in afstemming met het veld welke aanpassingen van de spelregels en de
productstructuur dergelijk onbedoeld gebruik niet of in mindere mate mogelijk
maakt. Halverwege 2010 en in 2011 wordt er een breder project gestart genaamd
`de beheersbaarheid van de productstructuur'. In dit project zal ingegaan worden
op de vraag in hoeverre de oorspronkelijke uitgangspunten van de DBC GGZ-
systematiek toekomstbestendig zijn en hoe eventuele ongewenste
systeemprikkels uitgesloten kunnen worden.
Registreren indirecte tijd
In het AO van 21 januari jl. heb ik toegezegd u m.b.t. de verfijning van de DBC
GGZ systematiek nader te informeren over het registreren van indirecte tijd en
over het tijdpad van DBC Onderhoud. In de uitvoeringstoets Curatieve GGZ
(februari 2009) heeft de NZa voorgesteld de registratie van indirecte tijd per DBC
te laten vervallen vanwege de administratieve last die dit oplevert.
In plaats daarvan zouden de gemiddelde kosten als standaardopslag in de
tarieven verwerkt kunnen worden. Ik ben een groot voorstander van het
terugdringen van de administratieve lasten. De veldpartijen hebben zelf echter
aangegeven indirecte tijd voorlopig te willen blijven registeren.
Zij menen dat het op basis van de huidige gegevens in DIS nog niet mogelijk is
om een juist gemiddelde te destilleren. Daarom is besloten op dit moment de
productstructuur nog niet aan te passen. Wel komt het afschaffen van de DBC met
alleen indirecte tijd op de doorontwikkelagenda; DBC Onderhoud zal een
impactanalyse uitvoeren en op basis daarvan in afstemming met andere partijen
beoordelen of deze DBC kan worden afgeschaft. Een eventueel besluit hiertoe zal
op zijn vroegst in 2012 geeffectueerd kunnen worden.
Pagina 5 van 6
Liquiditeitspositie ggz-aanbieders Ons kenmerk
Over de liquiditeitspositie van ggz-aanbieders heb ik u eind maart jl. geïnformeerd CZ/CGGZ-3005027
(TK 2009-2010, 25424, nr. 100). Met ingang van 2011 wordt voor de
vrijgevestigde ggz-aanbieders een prestatievoorschot geïntroduceerd. Hiermee
geef ik invulling aan uw verzoek uit de motie van Gerven (TK 2007-2008, 25424,
nr. 71). Voor de ggz-instellingen wordt de problematiek op een andere wijze
opgelost. Zij zijn zelf in gesprek met de zorgverzekeraars over een systeem van
voorfinanciering van onderhanden werk. In de praktijk zie ik dat steeds vaker op
deze manier wordt gewerkt. Ik verwacht dat dit gesprek tot een afdoende
oplossing zal leiden.
Risicoverevening zorgverzekeraars
Voor het slagen van de verdere vereenvoudiging van de bekostiging van de
curatieve tweedelijns GGZ is een belangrijke voorwaarde dat zorgverzekeraars
financieel risicodragend zijn op hun zorginkoop. Dit kan worden bereikt door een
goed en betrouwbaar ex ante vereveningsmodel, zodat ex post compensaties
kunnen worden afgebouwd. Tot op heden zijn we er niet in geslaagd om een
voldoende betrouwbaar ex ante vereveningsmodel te ontwikkelen, omdat de
onderliggende gegevens niet adequaat waren. We hadden namelijk nog geen
beschikking over declaratiegegevens. Onlangs is het onderzoek naar het
risicovereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ 2011 gestart. Voor dit
onderzoek worden declaratiegegevens over 2008, afkomstig van verzekeraars,
gebruikt. Het onderzoek naar het risicovereveningsmodel kent twee fases. De
eerste fase is het herijkingsonderzoek waarbij zeven kwartalen declaratiegegevens
worden gebruikt. In de tweede fase (Overall Toets) wordt informatie van acht
kwartalen declaratiegegevens gebruikt. Eind juni wordt de vormgeving van het ex
ante model met ZN besproken en vastgesteld. De ex post
compensatiemechanismen blijven door het controversieel verklaren van de afbouw
van deze compensaties gelijk aan de inzet in 2010.
Kort samengevat voer ik met ingang van 2011 prestatiebekostiging niet in, in de
curatieve tweedelijns ggz. De activiteiten in 2010 richten zich voornamelijk op het
verder verbeteren van het inzicht in kwaliteit en transparantie van zorg en de
doorontwikkeling van de DBCs ggz. Ik vertrouw erop u hiermee voldoende
geïnformeerd te hebben.
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
Pagina 6 van 6
---- --