Rijksoverheid
Datum 8 juli 2010 Uw brief
Betreft aanbieding IGZ rapport implementatie VMS ziekenhuizen
Correspondentie uitsluitend
richten aan het retouradres
met vermelding van de datum
en het kenmerk van deze
Geachte voorzitter, brief.
Bijgevoegd treft u het rapport `Ziekenhuizen boeken voortgang met implementatie
veiligheidsmanagementsysteem' van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)
aan. Het rapport beschrijft de resultaten van het onderzoek dat de IGZ begin 2010
heeft uitgevoerd naar de invoering van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS)
in 20 Nederlandse ziekenhuizen.
Om de patiëntveiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen te verbeteren hebben de
betrokken veldpartijen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de
Orde van medisch specialisten, de Nederlandse Federatie van Universitair
medische centra (NFU), het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging
(LEVV) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), zich binnen het
veiligheidsprogramma `Voorkom schade, werk veilig' gericht op verbeteracties op
tien belangrijke zorginhoudelijke thema's en de implementatie van het VMS.
Hiermee moet in vijf jaar (2008 t/m 2012) de vermijdbare sterfte en schade in de
ziekenhuizen met de helft gereduceerd worden.
Een VMS kan in belangrijke mate aan de veiligheid bijdragen omdat het op een
systematische manier mogelijk maakt om risico's te inventariseren, incidenten te
melden en te analyseren en het mogelijk wordt de hieruit voortkomende
aanbevelingen en verbetermaatregelen te managen. De eisen die aan een volledig
VMS worden gesteld zijn beschreven in de Nederlands Technische Afspraak (NTA
8009:2007). Op basis van de onderwerpen uit deze NTA zijn in het najaar van
2009 door de betrokken veldpartijen jaarlijkse speerpunten gepubliceerd. Deze
speerpunten dienen als hulpmiddel voor de ziekenhuizen om zich voor te bereiden
op certificatie/accreditatie van het VMS in 2012 en gelden daarmee als
toetsingskader voor de IGZ in dit onderzoek. De vraagstelling van het onderzoek
luidt als volgt: in hoeverre hebben ziekenhuizen het VMS geïmplementeerd en kan
de IGZ er op vertrouwen dat certificatie/accreditatie van het VMS voor
ziekenhuizen eind 2012 gehaald wordt?
Het algemene beeld uit dit rapport is dat de ziekenhuizen voortvarend aan
veiligheid werken en elementen van het VMS invoeren. Voor alle onderzochte
ziekenhuizen geldt dat de IGZ op dit moment de verwachting heeft dat
certificatie/accreditatie van het VMS eind 2012 haalbaar is. De IGZ richt zich in
haar onderzoek niet alleen op de speerpunten van 2008 en 2009, maar heeft ook Pagina 1 van 2
de speerpunten voor de komende jaren meegenomen. Niet alle onderzochte Ons kenmerk
ziekenhuizen voldoen aan alle `verplichte' speerpunten voor de jaren 2008 en
2009. Zij voldoen echter al zonder uitzondering aan enkele speerpunten die voor
de jaren 2010 en later zijn benoemd.
Ik ben verheugd om te zien dat de ziekenhuizen duidelijk voortgang maken met
de implementatie van het VMS en dat de ambitieuze doelstelling om ziekenhuizen
te certificeren in 2012 volgens de IGZ in de onderzochte ziekenhuizen haalbaar is.
Zo is de structuur van het VMS is in de ziekenhuizen zichtbaar en is het veilig
melden uitgebreider ingevoerd dan volgens de `verplichte' speerpunten nodig is.
Dat geldt ook voor de aanpak van de tien hoogrisico thema's. Opmerkelijk is ook
de grote mate van betrokkenheid vanuit de raad van bestuur en het management
bij patiëntveiligheid. Dit commitment vanuit het hogere management is van groot
belang voor het draagvlak binnen het ziekenhuis en draagt bij aan de interne
motivatie van medewerkers.
De IGZ laat in haar rapport echter ook zien dat, hoewel certificatie/accreditatie
haalbaar is, er de komende jaren nog veel moet gebeuren. Ik verwacht van de
ziekenhuizen dat ze voortvarend aan de slag gaan met de benoemde
aandachtspunten uit het rapport. Het belangrijkste aandachtspunt is de
systematische benadering van het beheersen van risico's, waaronder de uitvoering
van prospectieve risicoanalyses. Als ziekenhuizen dit punt komend jaar niet
voortvarend oppakken komt certificering/accreditering in 2012 in het gedrang.
Verdere aandachtspunten voor de komende periode zijn patiëntenparticipatie
(momenteel vooral schriftelijk van aard), patiëntveiligheid als onderdeel van
opleidingsplannen en verdere borging van patiëntveiligheid, zodat het meer een
onderdeel wordt van de dagelijkse praktijk (met name ten aanzien van medisch
specialisten).
De IGZ ziet geen noodzaak nu speciale maatregelen te eisen van de afzonderlijke
ziekenhuizen, aangezien de verwachting is dat de ziekenhuizen de vereiste
certificatie/accreditatie in 2012 kunnen halen. Ik deel deze mening.
Vanzelfsprekend vormen aspecten rondom veiligheidsmanagement onderdeel van
het reguliere toezicht van de IGZ. De IGZ raadt alle ziekenhuizen dringend aan
zich te spiegelen aan de bevindingen in het rapport en hiermee hun aanpak zo
nodig aan te passen. Daarnaast zal ik over de, door de IGZ benoemde,
aandachtspunten in gesprek gaan met de partners van het veiligheidsprogramma,
zodat zij deze punten extra aandacht geven in het verdere verloop van het
veiligheidsprogramma. De IGZ onderzoekt de voortgang in 2011 wederom bij 20
aselect gekozen ziekenhuizen.
Ik vertrouw erop uw Kamer hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
Pagina 2 van 2
---- --