Radboud Universiteit Nijmegen


Nederland: goede balans gevonden bij borstkankerscreening

Datum bericht: 17 juni 2010
In het kort
Sinds 1989 zijn in Nederland dankzij screening van borstkanker minstens 12.000 vrouwenlevens gered. Dit bevolkingsonderzoek heeft de juiste balans gevonden tussen levens sparen en onnodig doorverwijzen, constateert Hans Otten, epidemioloog aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Otten stelt dat de kans op vals alarm in Nederland een stuk geringer is dan in omringende landen. De gunstige effecten, minder sterfte, zijn in Nederland echter minstens zo goed als, zo niet beter dan in andere landen. Otten promoveert op 1 juli op een onderzoek naar de effecten van het screeningsprogramma.

Hoe kleiner de tumor, hoe groter de kans op overleven. Op het moment dat vrouwen een knobbeltje in hun borst voelen, kan het al te laat zijn. Na behandeling overleeft weliswaar driekwart van de vrouwen borstkanker, maar 25 procent sterfte is nog steeds erg veel. Om tumoren in een vroeg stadium op te sporen begon het UMC St Radboud daarom in 1975 met screening naar borstkanker bij vrouwen zonder klachten. Op basis van de gunstige resultaten - minder sterfte na borstkanker - is dit bevolkingsonderzoek in 1989 landelijk ingevoerd, eerst alleen voor vrouwen van 50-69 jaar, sinds 1997 voor vrouwen van 50-74 jaar. Epidemioloog Hans Otten onderzocht de effecten van het screeningsprogramma en promoveert op 1 juli aan de Radboud Universiteit Nijmegen.

Geen borstkanker

Levensverwachting
Elke Nederlandse vrouw krijgt op haar vijftigste een uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek borstkanker. De respons is groot: 80 procent doet mee. Ze laten tweejaarlijks een röntgenfoto van hun borsten (mammogram) maken; dertien in totaal tussen hun 50ste en 74ste levensjaar. Als radiologen op de foto's verdachte afwijkingen in het borstweefsel zien, verwijzen ze vrouwen via hun huisarts door naar de kankerspecialist.

Sinds 1989 zijn minstens 12.000 vrouwen gered dankzij het screeningsprogramma. 'Door de screening hebben we bij de eerste diagnose van borstkanker geen tumoren meer van 2,5 centimeter of groter, maar ontdekken we het carcinoom als het nog klein is.' En dat heeft een gunstig effect op de levensverwachting, blijkt uit Ottens vergelijking met algemene bevolkingsgegevens. Vrouwen met tumoren kleiner dan 15 millimeter hebben na behandeling dezelfde levensverwachting als leeftijdgenotes zonder borstkanker. Voor grotere tumoren lopen de verschillen in levensverwachting op van zes tot twaalf jaar minder dan gezonde leeftijdgenotes. Structurele screening maakt niet alleen de kans op genezing groter, maar bespaart vrouwen vaak ook een borstamputatie.

Borstkanker

Vals alarm
Desondanks is niet iedereen overtuigd van de voordelen van borstkankerscreening. Jullie verwijzen te vaak vrouwen onnodig door, zeggen criticasters. Witte vlekken op de mammogrammen kunnen namelijk zowel carcinomen als onschuldige, normale structuren in het borstweefsel zijn. Vals alarm dus, of zoals Otten het noemt een fout-positieve doorverwijzing. Dat is vervelend voor de vrouw die enkele weken in spanning zit en kostbare onderzoeken moet ondergaan.

Otten stelt dat de kans op vals alarm in Nederland een stuk geringer is dan in omringende landen. 'In de VS is het beleid bijvoorbeeld: meteen doorverwijzen als je iets verdachts ziet, met veel vals alarm als gevolg', vertelt Otten. 'In Nederland zijn we terughoudender.' Zijn conclusie is dat de Nederlandse aanpak beter is dan de Amerikaanse. 'Een Nederlandse vrouw heeft voor alle dertien screeningsonderzoeken een kans van 7,3 procent op een fout-positieve doorverwijzing. In andere westerse landen is dat 20 en in de VS zelfs ruim 50 procent. De gunstige effecten, minder sterfte, zijn in Nederland echter minstens zo goed als, zo niet beter dan in andere landen.'

Balans
Aanvankelijk verwezen Nederlandse radiologen zo'n 1 procent van de gescreende vrouwen door. 'Ze waren iets te voorzichtig', zegt Otten. Dat bleek uit zijn studie in 1999/2000, waarin hij ervaren screeningsradiologen een set van vijfhonderd mammogrammen met en zonder verdachte vlekken voorlegde met de vraag 'doorverwijzen of niet?' Vergelijkingen met mammogrammen van twee jaar later toonden aan dat sommige verdachte vlekken inderdaad uitgegroeid waren tot een carcinoom. Met een ophoging van de verwijzingsgraad tot 2 procent, zoals dat nu het geval is, zouden deze vrouwen er bij de eerste screening al tussenuit gehaald zijn. Dat percentage nog verder ophogen heeft geen zin, heeft Otten berekend. Dat levert meer fout-positieven op, maar nauwelijks minder treffers. Otten concludeert: 'Het Nederlandse programma heeft de juiste balans gevonden tussen levens sparen en onnodig doorverwijzen.'

Binnen een jaar wordt in het Nederlandse bevolkingsonderzoek de röntgenfotografie vervangen door digitale screeningstechnieken. Niet alleen het aantal ontdekte carcinomen, maar ook het percentage fout-positieve verwijzingen zal daarmee toenemen. 'Maar het aantal valse alarmen blijft nog altijd lager dan in andere landen. Het is een illusie dat je een techniek hebt zonder fout-positieve doorverwijzingen.'

Wel wordt gewerkt aan aanpassingen in de hele procedure. 'We willen dat vrouwen het doorverwijzingsonderzoek direct na de screening kunnen laten doen. Dan hoeven ze, vals alarm of niet, geen twee weken in spanning te zitten.'

Breast Cancer Screening. Current Performance, Mortality Reduction and Side Effects. Promotie Hans Otten (Medische Wetenschappen), donderdag 1 juli 2010, 13.30 uur. Promotores: De heer prof. dr. A.L.M. Verbeek, de heer prof. dr. R. Holland, de heer prof. dr. G.J. den Heeten (AMC); Copromotor: Mevrouw dr. M.J.M. Broeders.