Rijksoverheid
Datum 30 juni 2010
standpunt advies zwangerschapsimmunisatie door rode bloedcellen
Geachte voorzitter,
Hierbij bied ik u mijn standpunt aan ten aanzien van het advies van de
Gezondheidsraad (GR) over zwangerschapsimmunisatie door rode bloedcellen van
26 maart 2009. Het advies heeft betrekking op het landelijk bloedonderzoek van
alle zwangere vrouwen in ons land in de twaalfde week van de zwangerschap,
genaamd `prenatale screening infectieziekten en erytrocytenimmunisatie' (PSIE)1.
Dit standpunt omvat de voorgenomen aanpassingen van het programma op het
onderdeel erytrocytenimmunisatie2 en heeft geen betrekking op het onderdeel
infectieziekten. Deze brief is aanvullend op mijn eerste reactie op het advies van
de GR van 20 juli 2009 en bevat een overzicht van de voorgenomen aanpassingen
van het programma PSIE.
Aanleiding voor standpunt
Ik heb u op 20 juli 2009, briefkenmerk PG/OGZ-2940400, mijn eerste reactie op
genoemd rapport van de Raad gestuurd. Daarin heb ik reeds een positief
standpunt ingenomen ten aanzien van één onderdeel van het advies, te weten de
invoering van de prenatale typering van het Rhesus D-antigeen in combinatie met
de selectieve antenatale toediening van anti-D-Ig.
Ten aanzien van twee onderdelen van het advies, te weten de screening op niet-
D-irregulaire erytrocytenantistoffen (niet-D-IEA) en de termijn van handhaving
van de postnatale typering na invoering van de antenatale D-typering, vond ik het
wenselijk om het RIVM om nader advies te vragen over invoeringsaspecten zoals
kosten, praktische uitvoerbaarheid en doelmatigheid, alvorens een standpunt in te
nemen. In deze brief treft u mijn standpunt aan ten aanzien van de
laatstgenoemde aspecten.
1 Voor meer uitleg, zie www.rivm.nl/zwangerschapsscreening/bloedonderzoek.
2 Dat is het verschijnsel waarbij zwangere vrouwen antistoffen vormen tegen voor hen
vreemde rode bloedcellen (Irregulaire Erytrocytenantistoffen of IEA), bijvoorbeeld als gevolg
van een zwangerschap of een bloedtransfusie. Als deze antistoffen uit het bloed van de
moeder in de bloedbaan van het kind komen kan er bloedafbraak bij het kind plaatsvinden.
Dat kan vervolgens leiden tot ernstige ziekten. Irregulaire antistoffen worden onderscheiden
in antistoffen gericht tegen het Rhesus D-antigeen (D-IEA) en antistoffen gericht tegen
andere antigenen (niet-D-IEA).
Tijdens het Algemeen Overleg over zwangerschap en geboorte van 26 november
2009 drong uw Kamer aan op het afronden van de besluitvorming en daarna op
een spoedige uitvoering van dat besluit.
Standpunt
In het onderstaande geef ik, zoals aangekondigd in mijn brief van 20 juli 2009,
mijn standpunt op:
1. de screening op niet-D-IEA
1.1 het doorvoeren van een selectieve screening op niet-D-IEA;
1.2 het toevoegen van de screening op c-antigeen aan alsmede een herhaling
van de screening op c-IEA in de 30e week van de zwangerschap bij alle
vrouwen die op basis van de typering c-negatief blijken te zijn;
2. de screening op D-IEA
Het tijdelijk handhaven van de postnatale D-typering, na invoering van de
prenatale D-typering en de vraag wat daarvoor een verstandige termijn is.
Ad. 1. de screening op niet-D-IEA
De screening op niet-D-IEA is bewezen van belang voor de volksgezondheid, aldus
de Raad die de gezondheidswinst die thans met deze screening wordt behaald als
belangrijk beoordeelt. De Raad baseert zich hierbij op de evaluatie van deze
screening, zoals gepubliceerd in het kader van een omvangrijke populatiestudie
(2008), de zogenaamde studie Opsporing & Preventie Zwangerschapsimmunisatie
(OPZI).
1.1. het invoeren van een selectieve screening.
De Raad stelt voor om het bloedonderzoek op niet-D-IEA alleen uit te voeren bij
vrouwen die een eerdere zwangerschap hebben doorgemaakt, dan wel in het
verleden een bloedtransfusie hebben ontvangen. Gezien het advies van het RIVM
over de invoeringsaspecten vind ik het op dit moment nog te vroeg voor invoering
van deze aanbeveling van de Raad, omdat er onzekerheid bestaat over de vraag
of de voordelen wel opwegen tegen de nadelen. Daarbij heb ik het volgende
overwogen.
De kern van de selectieve screening is dat de totale doelgroep, te weten alle
zwangeren in ons land, in twee subgroepen wordt verdeeld. Het belangrijkste
voordeel van selectieve screening is niet gelegen in gezondheidsvoordeel voor de
betrokken vrouwen, maar in een mogelijke kostenbesparing. Het gevolg van de
selectie zou namelijk zijn dat bij ongeveer een derde deel van de zwangeren het
onderzoek naar niet-D-IEA vanwege de selectie niet hoeft te worden uitgevoerd.
Echter, het is onduidelijk is in hoeverre de kostenbesparing opweegt tegen de
meerkosten die gemaakt moeten worden in verband met toenemende complexiteit
van de screening, aldus het advies van het RIVM. Bovendien kent selectie ook
nadelen.
Selectieve screening compliceert het screeningsproces aanzienlijk. Aangezien de
selectie in meerdere onderdelen van de keten moet worden toegepast, wordt het
risico op fouten en onbetrouwbare uitslagen vergroot en daarmee de kans op
mogelijke ziektegevallen die ten onrechte niet zijn opgespoord. Zo zijn er
gevolgen voor de verloskundig hulpverlener op het gebied van afnemen van de
anamnese en de voorlichting, voor de doorgeleiding van gegevens, voor
laboratoriumprocedures en voor de uitvoeringsorganisaties. Het RIVM stelt dat
een betrouwbare selectie van de twee subgroepen in de praktijk (nog) niet
gegarandeerd kan worden, omdat op dit moment aan belangrijke
randvoorwaarden niet is voldaan.
Ik constateer daarom dat selectieve screening opnieuw kan worden overwogen op
het moment dat bijvoorbeeld alle gegevensstromen geautomatiseerd verlopen en
er de beschikking is over een compleet elektronisch medisch dossier waarin onder
andere bloedtransfusies betrouwbaar zijn vastgelegd. Ik zal het RIVM verzoeken
selectieve screening op niet-D-IEA opnieuw te agenderen wanneer aan deze
randvoorwaarden is voldaan.
1.2. het toevoegen van de typering van het c-antigeen aan de screening.
Conform het advies van de GR en gezien het oordeel van het RIVM heb ik besloten
om de typering van het c-antigeen toe te voegen aan het bloedonderzoek met
twaalf weken. Deze typering kan plaatsvinden aan de hand van de reeds
bestaande bloedafname.
In de praktijk blijkt dat er jaarlijks bij aantal kinderen, ondanks een negatieve
uitslag op de niet-D-IEA screening, zich toch zeer ernstige hemolytische ziekten
openbaren. Deze kinderen moeten kostbare en ingrijpende bloedtransfusies
ondergaan, hetzij vóór de geboorte een intra-uteriene transfusie, hetzij in de
eerste week na de geboorte een wisseltransfusie. Uit de OPZI studie bleek dat
deze veelal veroorzaakt worden door (de late vorming van) het Rhesus c-antigeen
(c-IEA). Door toevoeging van de screening op het c-antigeen kan dit tegen
geringe kosten voorkomen worden.
Voor de groep die op basis van deze screening c-negatief blijkt te zijn, te weten
ongeveer een vijfde van alle zwangeren, wordt een herhalingsonderzoek op c-IEA
later in de zwangerschap toegevoegd om ook vorming van c-IEA later in de
zwangerschap te kunnen ondervangen. Dit betreft naar schatting zeven gevallen
op jaarbasis. Met deze uitbreiding van het programma kan op effectieve wijze een
aantal extra gevallen van zeer ernstige hemolytische ziekten bij kinderen worden
opgespoord en vervolgens behandeld dan wel intensief gevolgd.
Ad. 2. selectieve profylaxe dankzij prenatale D-typering
In het huidige programma wordt bij alle zwangeren de Rhesus D-status bepaald.
Alle D-negatieve zwangeren krijgen in de 30e week van de zwangerschap anti-D-
immunoglobulinen (anti-D-Ig) toegediend om de vorming van D-IEA tegen te
gaan en daarmee ernstige hemolytische ziekten te voorkomen. Echter, alleen de
D-negatieve vrouwen die zwanger zijn van een D-positief kind hebben daar baat
bij. Door vóór de geboorte de Rhesus D-status van het kind via bloedonderzoek
van de moeder te bepalen, kan het anti-D-Ig tijdens de zwangerschap uitsluitend
worden toegediend aan D-negatieve moeders die zwanger zijn van een D-positief
kind. Het grote voordeel hiervan is dat een aanzienlijke groep zwangere vrouwen
niet onnodig wordt blootgesteld aan een bloedproduct.
In mijn eerste reactie van 20 juli 2009 op het advies van de Raad, heb ik reeds
aangegeven dat ik de aanbeveling overneem ten aanzien van de invoering van de
prenatale typering in combinatie met de selectieve antenatale profylaxe. Deze
aanpassing van het programma zal de nodige voordelen opleveren, zowel uit
oogpunt van risico's als ook uit oogpunt van kosten. Wel adviseerde de Raad om
de betrouwbaarheid van deze logistieke wijziging voor de zekerheid in de praktijk
te testen na invoering en daartoe de postnatale D-typering nog voor een nader te
bepalen periode te handhaven naast de prenatale D-typering.
Op basis van nader overleg met Sanquin heeft het RIVM geadviseerd om beide
testen gedurende een periode van één jaar naast elkaar uit te voeren. Ik neem
dat advies hierbij over.
Samenvatting van de voorgestelde wijzigingen
Gelet op mijn eerste reactie op het advies van de Gezondheidsraad van 20 juli
2009 en gelet op het onderhavige standpunt op de nog openstaande
aanbevelingen van de Raad, heb ik besloten om het programma PSIE als volgt aan
te passen:
a. screening op niet-D-IEA:
toevoegen van c-typering aan de screening, inclusief herhaalonderzoek.
b. screening op D-IEA:
invoeren van de antenatale typering en het gedurende een jaar na invoering
hiervan handhaven van de postnatale D-typering.
Invoering
De effectieve vroege opsporing van ernstige hemolytische ziekten tijdens de
zwangerschap draagt bij aan de gezonde start van kinderen in het leven en aan de
gezondheid van (aanstaande) moeders. Het belang daarvan is groot, mede in het
kader van het beleid dat zich richt op het terugdringen van vermijdbare
babysterfte.
Uit het advies van het RIVM is mij bovendien gebleken dat er een breed draagvlak
bestaat bij betrokkenen voor de voorgenomen aanpassingen van het PSIE
programma. Dat is een belangrijke voorwaarde voor een succesvolle invoering.
Om een zorgvuldige en verantwoorde invoering daadwerkelijk te kunnen
garanderen, moeten er nog veel zaken worden uitgezocht, uitgewerkt, afgestemd
en ontwikkeld, bijvoorbeeld op het terrein van laboratoriumzaken, monitoring en
evaluatie, deskundigheidsbevordering, voorlichting en afspraken met de zorg. Het
RIVM is op dit moment bezig met het uitwerken van praktische zaken, zodat
landelijke invoering zorgvuldig, doch zo spoedig mogelijk, kan gebeuren.
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink