Activiteiten rond de aanpak van Q-koorts
26 januari 2010 - kamerstuk
Kamerbrief waarin de ministers van LNV en VWS onder meer melden dat
schapen en geiten op kinderboerderijen apart moeten aflammeren. Op
besmette melkgeiten- en melkschapenbedrijven worden de bokken gedood.
Datum 26 januari 2010
Betreft activiteiten rond de aanpak van Q-koorts
Geachte voorzitter,
Met deze brief informeren wij u over de activiteiten rond de aanpak van Q-koorts.
In het Algemeen Overleg van 13 januari 2010 hebben wij uw Kamer toegezegd
om schriftelijk uiteen te zetten waarom op grote melkgeiten- en schapenbedrijven
die besmet zijn met Q-koorts, drachtige dieren worden geruimd terwijl op kleine
bedrijven, zoals kinderboerderijen volstaan kan worden met hygiënemaatregelen.
In deze brief zetten wij het huidige beleid en de overwegingen nogmaals op een
rij. Verder beantwoorden wij de schriftelijke vragen die de commissie Landbouw,
Natuur en Voedselkwaliteit ons heeft gesteld op 21 januari 2010 (kenmerk
2010Z01061/2010D03169).
Stand van zaken ruimingen (d.d. 26 januari 2010)
Op dit moment zijn 63 melkgeitenbedrijven en 1 melkschapenbedrijf besmet
verklaard op grond van het tankmelkonderzoek. Op alle 64 bedrijven zijn de
drachtige dieren geruimd (36.857 dieren).
De commissie Vaarkamp-Ohl constateert dat de vierde week van de ruimingen
een toenemende mate aan routine laat zien. De VWA-teams zijn goed op elkaar
ingespeeld en volgen het vastgestelde patroon nauwkeurig. De zorg voor
voldoende dierenwelzijn is duidelijk geïnternaliseerd. De Commissie heeft niets
gezien wat het dierenwelzijn vermindert, maar maakt zich wel zorgen over het
mensenwelzijn. De psychische belasting die het doden van dieren op massale
schaal met zich meebrengt, gecombineerd met de tragedie die de ruiming
telkenmale voor de geitenhouders betekent en die duidelijk merkbaar is voor de
VWA-teams, is groot en neemt toe. Ook al lijkt dit alles onvermijdelijk, het
dierenwelzijn staat niet los van het mensenwelzijn en het is dus zaak om op beide
te letten.
Q-koorts in perspectief
Recent onderzoek van het RIVM laat zien dat bij twee procent van de bevolking
antistoffen tegen Q-koorts worden aangetroffen. Dat betekent dat deze mensen
ooit in aanraking zijn geweest met de Q-koortsbacterie. Onderzoek uit de jaren
negentig liet bovendien zien dat bij 10 procent van de katten en bij 13 procent
van de honden antistoffen werden aangetroffen.
Q-koorts kwam dus wijdverbreid voor in Nederland bij dieren en leidt ook tot
infecties bij mensen. Het aantal meldingen van patiënten tot 2007 was
desondanks zeer beperkt, gemiddeld minder dan twintig per jaar. Dit is te
verklaren door het feit dat de meerderheid van de infecties zonder enige
ziekteverschijnselen verloopt, en deels ook omdat er in het verleden weinig werd
getest op Q-koorts.
Q-koorts sinds 2007
In 2007 werden we in Nederland geconfronteerd met 140 gemelde patiënten in de
omgeving van Herpen in Brabant. De oorzaak van deze verheffing van het aantal
meldingen was op dat moment niet duidelijk. Het aantal patiënten spreidde zich
vervolgens geografisch uit steeg tot bijna 1.000 in 2008 en tot ruim 2.300 in
2009. In 2008 overleed één Q-koortspatiënt en in 2009 overleden zes mensen
met Q-koorts. Deze situatie is niet eerder in Nederland of ergens anders ter
wereld gezien.
Uit de wetenschappelijke literatuur is bekend dat de Coxiella burnetii lange tijd
overleeft in het milieu. Q-koorts komt endemisch voor in Nederland bij veel
verschillende diersoorten. In 2008 bestond er een vermoeden dat er een verband
bestond tussen de toegenomen humane infecties en abortusproblematiek op
melkgeiten- en melkschapenbedrijven waarvan Coxiella burnetii de veroorzaker
was. Niemand kon echter met zekerheid zeggen of de bron van de humane
infecties gezocht moest worden bij de melkgeiten en de melkschapen en of dit de
enige bron was, zie daarvoor ook het nieuwsbericht van het RIVM van 5 maart
2008.
Op 22 juli 2008 vond een internationaal congres plaats, georganiseerd door het
Centrum Infectieziektebestrijding van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
Milieu en de Gezondheidsraad. Tijdens het congres bleek dat nog veel kennis
ontbrak, niet alleen over Q-koorts in algemene zin, maar ook over de precieze
oorzaak van de in Nederland optredende ziektegevallen. De uitkomst van het
congres beperkte zich vooral tot de aanbeveling om de epidemiologie van de
uitbraak goed te blijven monitoren.
In de periode 2008/2009 werd steeds duidelijker dat grote melkgeiten- en
schapenhouderij een belangrijke bron van de huidige verheffing van de ziekte bij
de mens was. Ondanks diverse veterinaire maatregelen, waaronder vaccinatie en
hygiëne- en mestmaatregelen, bleef het aantal patiënten stijgen.
Vaccinatie van dieren lijkt op dit moment de beste optie om duurzaam en op
termijn besmetting met Q-koorts bij mensen te beperken. Voor het jaar 2010
biedt vaccinatie geen volledige oplossing. In 2009 is wel al verplicht gevaccineerd
in het kerngebied in en rond Brabant, maar vanwege de beperkte beschikbaarheid
van het vaccin niet in heel Nederland en niet altijd voordat de dieren drachtig
werden. Om die reden is het noodzakelijk om in 2010 drachtige dieren op
besmette bedrijven te ruimen.
Om te voorkomen dat er in 2010 meer patiënten komen dan in 2009, hebben wij
vergaande maatregelen genomen waaronder een fok- en aanvoerverbod voor alle
melkgeiten- en melkschapenbedrijven. Daarnaast het ruimen van alle drachtige
dieren op besmette melkgeiten- en melkschapenbedrijven met meer dan 50
dieren. Deze bedrijven vormen het grootste risico voor de volksgezondheid omdat
hier grote groepen drachtige melkgeiten en melkschapen tijdens het aflammeren
of tijdens het aborteren zeer grote hoeveelheden Q-koortsbacteriën kunnen
uitscheiden en omdat er een verschil in fysiologie is tussen melkgevende en nietmelkgevende
dieren. Het besluit tot het ruimen van drachtige dieren op deze
categorie bedrijven is gebaseerd op het risico dat juist deze bedrijven vormen
voor hun omgeving. Dit besluit kon genomen worden omdat vanaf oktober 2009
onderscheid gemaakt kon worden tussen besmette en niet-besmette bedrijven
met behulp van de tankmelktest.
Doelstelling Q-koorts maatregelen
De maatregelen die wij hebben genomen hebben tot doel om de huidige epidemie
van Q-koorts te stoppen. Q-koorts zal in de toekomst aanwezig blijven in
Nederland, zoals dat ook voor 2007 het geval was, maar mag niet meer leiden tot
de aantallen patiënten die we op dit moment zien. Er zijn te veel onzekerheden
om een betrouwbare schatting van het aantal zieken in de toekomst te maken.
Deskundigen hebben aangegeven dat als gevolg van vaccinatie,
vervoersbeperkingen en hygiëne- en mestmaatregelen de verwachting is dat het
aantal patiënten in 2010 in het vaccinatiegebied 2009 niet zal stijgen maar dat
daarbuiten wel een stijging van het aantal patiënten wordt verwacht. Met het
besluit om te ruimen verwachten de deskundigen dat het aantal patiënten in 2010
niet verder toeneemt en dat vanaf 2011 het aantal patiënten afneemt. De
verwachting is overigens wel dat het aantal meldingen van patiënten hoger zal
komen te liggen dan vóór 2007 als gevolg van de hogere alertheid bij artsen en de
bevolking.
Kinderboerderijen en andere kleinschalige houderijen met een
publieksfunctie
Ook op kinderboerderijen en andere kleinschalige houderijen kunnen schapen en
geiten, maar ook andere dieren, besmet zijn met de Q-koortsbacterie. Het verschil
tussen deze houderijen en de grootschalige melkleverende bedrijven is het aantal
dieren dat bij elkaar staat en dat dus tegelijkertijd aflammert of aborteert. Bij de
kleinschalige houderij zijn er minder dieren die de Q-koortsbacterie uitscheiden.
Deskundigen geven aan dat deze bedrijven geen risico vormen voor omwonenden.
Uit onderzoek blijkt dat de Q-koortsbacterie tot nog toe weinig wordt aangetroffen
bij geiten en schapen op kinderboerderijen. Toch is er bij het bezoeken van een
kinderboerderij waar met Q-koorts besmette geiten of schapen staan, altijd een
klein risico op besmetting met de Q-koortsbacterie. Zolang het vaccinatiebeleid
nog niet alle kleine herkauwers heeft kunnen bereiken, worden aanvullende
hygiënemaatregelen genomen.
In de brief aan uw Kamer van 6 januari 2010 (Kamerstukken II 2009-2010, nr.28
286, nr. 353) is aangegeven dat voor kinderboerderijen en andere kleinschalige
houderijen een hygiëneprotocol zal worden opgesteld. Dit protocol bevat
algemene hygiëneadviezen. In het protocol is onder andere het advies van de
deskundigen opgenomen om schapen en geiten gescheiden van het publiek te
laten aflammeren. Het gescheiden laten aflammeren zal, mits dit op een goede
wijze gebeurd, het risico dat bezoekers besmet raken met het Q-koortsbacterie
minimaliseren. Het protocol treft u als bijlage bij deze brief.
Met uw Kamer is gesproken over de publieke functie van kinderboerderijen en de
zorg hierover bij het publiek. Ook burgemeesters hebben hierop gewezen. Mede
tegen deze achtergrond hebben wij besloten het gescheiden laten aflammeren een
bindend karakter te geven door een verplichting daartoe in de Regeling tijdelijke
maatregelen dierziekten op te nemen.
Kinderboerderijen worden verplicht om alle drachtige geiten en schapen in
quarantaine te plaatsen, zodanig dat de dieren volledig afgezonderd van het
publiek worden opgestald en aflammeren. Wanneer een kinderboerderij niet de
beschikking heeft over een dergelijke ruimte, zijn zij verplicht de drachtige geiten
en schapen af te laten lammeren op een locatie zonder publieksfunctie. De
verplichting geldt vanaf het moment waarop voor die dieren uiterlijk vanaf het
moment waarop vier maanden van de dracht is verstreken tot twee weken na het
lammeren. Wanneer de dieren zijn vervoerd naar een locatie verwijderd van de
kinderboerderij, mogen zij na het lammeren alleen terug worden vervoerd
wanneer zij op een locatie hebben afgelammerd waar de dieren niet gemengd zijn
geweest met andere schapen en geiten. De AID houdt toezicht op deze
verplichting.
Voor kinderboerderijen zal een folder beschikbaar worden gesteld via het RIVM
zodat alle bezoekers goed geïnformeerd zijn. Daarnaast kan op lokaal niveau
overwogen worden om een bord te plaatsen waarmee bezoekers worden
geïnformeerd over Q-koorts.
Vleesschapenbedrijven
De deskundigen gaven in hun advies van 5 januari 2010 aan dat er tot op heden
geen epidemiologische aanwijzingen zijn waaruit blijkt dat kinderboerderijen,
vleesschapenbedrijven en andere kleine bedrijven een hoog risico vormen voor de
volksgezondheid. De vleesschapenhouderij verschilt op een aantal belangrijke
punten van de melkschapenhouderij, waardoor een verschil in risico voor de
volksgezondheid verklaard kan worden. Ten eerste is er een groot verschil in de
intensiviteit van het houden van vleesschapen. Op enkele uitzonderingen na,
worden vleesschapen in Nederland op een extensieve manier gehouden.
Bovendien heeft Q-koorts bij vleesschapen nog geen abortusgolven veroorzaakt.
Dit heeft onder meer te maken met het verschil in fysiologie tussen melkgevende
dieren en dieren die voor het vlees gehouden worden.
Uw Kamer heeft ons in het mondelinge vragenuurtje van 19 januari 2010 vragen
gesteld over het vleesschapenbedrijf in Nuenen waar onderzoek is gedaan met
vaginaalswabs en waar dieren positief zijn getest op Q-koorts. Dit is een groot
vleesschapenbedrijf dat ook een publieksfunctie heeft. De GGD heeft hier
onderzoek gedaan. De rapportage van de GGD over Nuenen is op 14 december
2009 opgesteld en is toen ook aan het ministerie van VWS toegestuurd. Het is
waarschijnlijk dat mensen ziek zijn geworden doordat ze de lammetjesaaidagen
hebben bezocht. De GGD adviseerde in dit geval om een bezoekersverbod in 2010
voor het bedrijf in Nuenen te overwegen.
Wij zijn verder gegaan dan dit advies door in 2010 in heel Nederland een
bezoekersverbod in te voeren op alle bedrijven die lammetjesaaidagen houden.
Dit blijft van kracht tot het moment waarop alle dieren tweemaal zijn
gevaccineerd.
Daarnaast vinden wij de vraag relevant of het bedrijf in Nuenen niet alleen via
contact een risico op besmetting voor mensen vormt maar ook voor mensen in de
omgeving een risico vormt door verwaaiing. De GGD trekt die conclusie niet. Ook
de deskundigen hebben tot op heden geen relatie gezien tussen patiënten en
besmette dieren anders dan via direct contact.
Desalniettemin bekijkt het RIVM op dit moment de epidemiologische gegevens
van deze en enkele andere casussen. Naast het bedrijf in Nuenen zijn er 20
andere locaties waar op verzoek van een GGD dieren zijn getest en waar
vervolgens dieren zijn aangetroffen met positieve vaginaalswabs. Het resultaat
van een swab heeft geen relatie met het risico voor de volksgezondheid van het
desbetreffende dier. Een swab wordt namelijk al van één bacterie positief. Ook als
deze aan de buitenkant van de vagina wordt opgepakt.
De genoemde 21 bedrijven betreffen overigens (kleinschalige) kinderboerderijen,
zorgboerderijen, waarvoor de eerder genoemde maatregelen gelden,
hobbyhouders, die geen risico vormen omdat zij (eveneens) kleinschalig zijn en
geen publieksfunctie hebben, een hertenbedrijf en vleesschapenbedrijven. Op
basis van de analyse van het RIVM zullen wij zonodig aanvullend beleid
formuleren voor vleesschapenbedrijven.
Wij verwachten dat het RIVM de analyse van deze casussen binnen twee weken
gereed zal hebben. Het zal niet eenvoudig zijn om een epidemiologisch verband te
vinden tussen de houderijen waar positieve dieren zijn gevonden en patiënten die
eventueel door verwaaiing van de Q-koortsbacterie van deze houderijen ziek zijn
geworden. De houderijen zijn tenslotte gelegen in regio's waar ook besmette
melkgeitenbedrijven zijn geconstateerd. Wij zullen ook in de nabije toekomst
vinger aan de pols houden rondom vleesschapenbedrijven.
Bokken en rammen
Bokken en rammen op besmette bedrijven kunnen ook besmet zijn en Coxiella
burnetii in het sperma uitscheiden. Besmette bokken en rammen kunnen
vrouwelijke dieren bij het dekken infecteren en mogelijk ook bij gevaccineerde
dieren een infectie veroorzaken, omdat de bacterie dan direct in de baarmoeder
terecht komt. Volgens de deskundigen kan met het herhaaldelijk testen van
bokken met onvoldoende zekerheid vastgesteld worden dat de dieren vrij zijn van
Q-koorts.
Mannelijke dieren scheiden evenals vrouwelijke dieren met tussenpozen uit.
Herhaaldelijk testen van bokken zou per keer een grotere zekerheid over de
status geven, echter de zekerheid van een negatieve status wordt nooit absoluut.
Om te voorkomen, dat we door het sparen van bokken de grote inspanningen om
het aantal Q-koortsgevallen bij mensen onder controle te krijgen teniet doen,
hebben wij besloten ook de bokken en rammen op besmette bedrijven te ruimen.
In antwoord op de vraag van Mevrouw Thieme (PvdD) in de regeling van
werkzaamheden van 21 januari 2010 kunnen wij u meedelen dat de VWAinstructie
tot op heden luidt dat er geen bokken worden geruimd. Ons is niet
gebleken dat hiervan wordt afgeweken.
Bevoegdheden burgemeester
De beslissing over het ruimen van dieren is een bevoegdheid die wettelijk
uitsluitend aan de minister van LNV toekomt. Burgemeesters kunnen hier niet
over beslissen. Gelet op de gevolgen die het ruimen heeft voor de houder, zijn
directe omgeving en de gemeente als geheel, is het echter wel van belang dat de
lokale bestuurders betrokken zijn bij uitvoering van het ruimen.
Ambtenaren van de VWA en de AID hebben geen bevoegdheid om de toegang tot
terreinen of stallen af te dwingen, indien de houder weigert medewerking te
verlenen aan de ruiming op zijn bedrijf. De inzet van politieambtenaren kan in die
gevallen nodig zijn. Burgemeesters nemen de beslissing over de inzet van de
politie.
Een burgemeester kan op basis van de Wet publieke gezondheid eventueel
aanvullende maatregelen treffen zoals het sluiten van een bedrijf, het opleggen
van een bezoekersverbod, het laten toedienen van antibiotica en het informeren
van bezoekers van bedrijven. Burgemeesters hebben niet de bevoegdheid om
dieren te laten ruimen. Wel staat het de eigenaar van de dieren vrij om in overleg
met de dierenarts te overwegen om de dieren in te laten slapen.
Situatie en aanpak Q-koorts in andere landen
Hoewel Q-koorts wereldwijd voorkomt is de humane epidemie zoals we die in
Nederland in de afgelopen jaren hebben gezien, nergens ter wereld eerder gezien.
Uit Duitsland kennen we een geval waar de gevonden besmettingen bij mensen
direct gerelateerd konden worden aan één bron, een boerenmarkt waar een
schaap gelammerd had. Op dit bronbedrijf zijn toen alle dieren op basis van
onderzoek naar antistoffen in het bloed geruimd. Hiermee zijn niet alle besmette
dieren afgevoerd. Echter hier is gebleken dat de humane uitbraak gerelateerd was
aan het directe contact van het publiek met het aborterende dier. Dit is anders
dan in Nederland aangezien hier bij de humane gevallen niet duidelijk was wat de
bron was.
Ook Frankrijk is bekend met Q-koorts, maar ook daar is er sprake van een andere
situatie. Schapen en geiten worden in Frankrijk op vrijwillige basis gevaccineerd
tegen Q-koorts. Alleen de jonge dieren worden gevaccineerd, zodat de aanwas
gevaccineerd is. Het vaccineren in Frankrijk gebeurt met name om veterinaire
redenen. Abortus door Q-koorts is ook voor het bedrijf een probleem en kan dus
ook een goede reden zijn om te vaccineren. Daarnaast speelt bij veehouders in
Frankrijk een economisch motief om de dieren te vaccineren. In het verleden
hebben in Frankrijk handelsbelemmeringen gegolden voor rauwmelkse producten
vanwege Q-koorts. Deze handelsbelemmeringen hebben in Frankrijk veel schade
veroorzaakt in de runder- en geitenhouderij. Runderen worden in Frankrijk
vrijwillig gevaccineerd met een combi-vaccin tegen Chlamydophila en Q-koorts.
De vaccinfabrikant van dit vaccin heeft aangegeven dat het vaccin goed werkt
tegen Chlamydophila, maar veel minder werkzaam is tegen Q-koorts. In
Nederland zijn er geen aanwijzingen dat runderen een rol spelen in de humane
epidemie.
Advies nazorg
Wij hebben het RIVM gevraagd een advies uit te brengen over nazorg in de
gebieden met Q-koorts. Dit advies is op 13 januari 2010 ontvangen. In dit advies
dat u als bijlage bij deze brief treft, wordt geconcludeerd dat geen aanvullend
gezondheidsonderzoek of extra maatregelen voor psychosociale nazorg genomen
hoeven te worden, ervan uitgaande dat de situatie gelijk blijft en er niet op veel
grotere schaal dan gepland geruimd gaat worden. De deskundigen adviseren om
circa twee à drie maanden na de ruimingen op systematische wijze te
inventariseren waarmee de boeren, hun gezinnen en medewerkers nog zitten. Op
basis van die inventarisatie kan eventueel nader gezondheidsonderzoek volgen.
Dit advies is overgenomen. GGD-Nederland is inmiddels gevraagd dit advies aan
alle GGD'en bekend te maken. Er is regelmatig contact met de bedrijven. Via
signalen van LTO en/of de VWA zorgen de GGD'en voor nazorg van veehouders en
hun gezinnen.
Vaccinatie van mensen
Aan de Gezondheidsraad is inmiddels advies gevraagd of vaccinatie van mensen
met het bestaande vaccin tegen Q-koorts een rol zou kunnen spelen bij het
voorkomen van Q-koorts. Het advies wordt in de zomer verwacht.
Communicatie
Wij zullen ook bij nieuwe tankmelkpositieve bedrijven alle omwonenden in de 5-
kilometerzones met een brief blijven informeren.
Met het lammerseizoen is zicht, wordt publieksvoorlichting steeds belangrijker. De
centrale regie hiervan ligt bij burgemeesters in samenwerking met GGD'en. Op
lokaal niveau kan tenslotte op de beste manier aangesloten worden bij de lokale
behoeften aan informatie. Wij ondersteunen die publiekvoorlichting. Inmiddels is
een toolkit beschikbaar van het RIVM waarin materialen en boodschappen
beschikbaar worden gesteld aan intermediairs. De toolkit is beschikbaar op
http://infectieziekten.rivmvoorlichtingscentrum.nl/toolkit_qkoorts en wordt
voortdurend bijgewerkt en aangevuld.
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid, de Minister van Landbouw, Natuur
Welzijn en Sport, en Voedselkwaliteit
dr. A. Klink G. Verburg
Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit