> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal Bezoekadres:
Postbus 20018 Parnassusplein 5
2500 EA DEN HAAG 2511 VX Den Haag
T 070 340 79 11
F 070 340 78 34
www.minvws.nl
Inlichtingen bij
Datum 23 december 2009 Ons kenmerk
Kwaliteitsindeling spoedeisende hulp (SEH) CZ/TSZ-2977325
Bijlagen
2
Uw brief
Geachte voorzitter,
Correspondentie uitsluitend
richten aan het retouradres
Hierbij zend ik u het rapport "Spoedeisende Hulp: vanuit een stevige basis" met vermelding van de datum
en het kenmerk van deze
(oktober 2009) dat is uitgebracht door de werkgroep Kwaliteitsindeling brief.
Spoedeisende Hulp (SEH). Het rapport is het eindresultaat van een
kwaliteitstraject van twee jaar waarbij bestuurders en professionals uit het veld de
handen ineen hebben geslagen om te komen tot kwaliteitsnormen voor de SEH. In
deze werkgroep zaten vertegenwoordigers van alle bij de SEH-zorg betrokken
veldpartijen.
Allereest ben ik verheugd dat er nu basiskwaliteitseisen voor een SEH zijn. Het feit
dat deze kwaliteitseisen door en voor de veldpartijen zelf tot stand zijn gekomen
is een compliment waard. De constateringen uit het IGZ-rapport van 2004
"Spoedeisende hulpverlening: Haastige spoed niet overal goed" zijn door de
werkgroep serieus opgepakt met als resultaat een reeks veldnormen die moeten
zorgdragen voor verbetering en waarborging van de kwaliteit van zorg op de SEH.
Het rapport "Spoedeisende Hulp: vanuit een stevige basis" beschrijft het profiel
waaraan een SEH-afdeling van een ziekenhuis minimaal moet voldoen om de
kwaliteit van de geleverde zorg op de SEH te waarborgen. De kwaliteitsindeling is
eerder dit jaar getoetst in een drietal regio's (in totaal 27 SEH-locaties). Deze pilot
heeft inzicht gegeven in de toepassing van de methodiek in een aantal
ziekenhuizen die hebben deelgenomen aan het onderzoek. Deze pilot is door een
extern bureau uitgevoerd in de maanden maart tot en met augustus 2009 en is
mij in november 2009 aangeboden. Ik heb dit onderzoeksrapport eveneens bij
deze brief gevoegd.
De pilot laat zien dat de onderzochte ziekenhuizen nog niet voldoen aan alle door
de werkgroep gestelde kwaliteitseisen. Dit resultaat betekent dat er maatregelen
nodig zijn om tot een verantwoord kwaliteitsniveau op de SEH te komen. Ik ben
dan ook blij dat ik de ziekenhuizen in deze aan mijn zijde vind. Ik waardeer het
ook dat de werkgroep, ondanks het resultaat van de pilot, in het belang van een
veilige patiëntenzorg heeft vastgehouden aan haar normering. De werkgroep
beveelt aan om de ziekenhuizen een zekere termijn te geven om zo snel mogelijk
aan deze minimumnorm te gaan voldoen. Het externe bureau dat de toetsing van
de 27 ziekenhuizen heeft verricht achtte het, na overleg met de werkgroep, Pagina 1 van 7
realistisch dat vanaf het moment van communiceren van de veldnorm
ziekenhuizen binnen 9-15 maanden aan deze minimumnormen moeten kunnen
voldoen. Ons kenmerk
Ik ga in deze brief allereerst in op de kwaliteitseisen, vervolgens op de uitkomsten CZ/TSZ-2977325
van de pilot, het handhavingsplan van de IGZ en tot slot schets ik u de
vervolgstappen die ik zal nemen.
Op deze plek hecht ik er aan te benadrukken dat met deze brief en de
bijbehorende rapporten een verdere stap wordt gezet in de richting van borging
van adequate acute zorg in Nederland. Verdere stappen zijn echter mogelijk en
nodig. In het voorjaar van 2010 zal ik u mijn brief over de continuïteit van cruciale
zorg toesturen. Deze brief gaat in op de cruciale zorgfuncties, wat daaronder
begrepen mag worden en hoe de continuïteit ervan in geval van problemen
geborgd kan worden. In die brief zal ik ook nader ingaan op de SEH-functie.
Korte samenvatting van het rapport"Spoedeisende Hulp: vanuit een stevige basis"
De werkgroep is begonnen met het formuleren van een drietal uitgangspunten.
Het eerste uitgangspunt van het kwaliteitstraject is dat elke geopende SEH moet
kunnen voldoen aan een basis kwaliteitsniveau. Dat houdt in dat er voldoende
deskundigheid bij het SEH-personeel en materieel gedurende de openingstijden
beschikbaar moet zijn voor herkenning, stabilisatie en resuscitatie1 van alle acute
medische calamiteiten.
Het tweede uitgangspunt is dat niet alle SEH's hoeven te beschikken over een
profiel voor de 7/24 uurs opvang en behandeling van alle categorieën patiënten.
De beschikbaarheid van deze voorziening dient wel op regionaal niveau binnen de
normtijd van 45 minuten te zijn gewaarborgd.
Er zijn SEH's die op èn achter de SEH meer dan het basisniveau aan voorzieningen
bieden voor één of meer patiëntencategorieën, dit zijn de SEH's in de zogenaamde
profielziekenhuizen. Voor een zestal patiëntencategorieën (interventies aan het
hart, neuro-interventies, (verdenking) acuut abdominaal aneurysma, intensive
care behoeftig kind, pre-en dysmature zorg en acute gedragsstoornissen) zijn in
het rapport de noodzakelijke capaciteiten en faciliteiten beschreven. Het is van
belang dat op lokaal niveau bekend is welk centrum voor welke
patiëntencategorie(en) een expertcentrum is. De zogenaamde ROAZ-regio's
(Regionaal Overleg Acute Zorg) zijn hier een geschikte setting voor. Het ROAZ is
naar mijn mening bij uitstek in de positie om in de regio zichtbaar te maken welke
SEH welk profiel heeft.
Op basis van de uitgangspunten zoals hiervoor beschreven heeft de werkgroep de
kwaliteitseisen benoemd voor de basis SEH en voor de profielziekenhuizen. Voor
deze eisen en profielen verwijs ik u naar het bijgevoegde rapport "Spoedeisende
Hulp: vanuit een stevige basis".
Het rapport doet eveneens enkele concrete suggesties voor opleidingen en/of
cursussen waarmee gestelde competenties kunnen worden ontwikkeld. In de
bijlagen van het rapport zijn de eindtermen van de diverse trainingen nader
omschreven.
1 Reanimatie Pagina 2 van 7
Het veld heeft mij aanbevolen na twee jaar een evaluatiemoment in te lassen. Dit
is het moment dat op basis van ervaring en inzicht in de praktijk de kwaliteiteisen
eventueel aangescherpt c.q. aangepast kunnen worden. Ons kenmerk
CZ/TSZ-2977325
Pilotfase
Het veld heeft gewezen op het belang van het toetsen van de geformuleerde
competenties in de praktijk. In totaal hebben 23 ziekenhuizen met 27 SEH-
locaties in drie regio's aan de pilot deelgenomen. Het uitgangspunt voor de keuze
van de pilotregio's is een goede mix van stedelijke en streekziekenhuizen
enerzijds, academische, algemene en kleine ziekenhuizen anderzijds. De
resultaten van de pilot zijn voor de werkgroep aanleiding geweest om eerder
genoemde competenties verder te specificeren.
De doelstelling van de werkgroep was nadrukkelijk het stimuleren van de kwaliteit
van de SEH-zorg, zonder onuitvoerbare eisen te stellen aan de SEH's. Conform
deze doelstellingen van de werkgroep heeft de pilot eveneens een indicatie
gegeven van het aantal SEH's van de deelnemende ziekenhuizen dat op dit
moment niet aan het vereiste basisniveau voor de SEH kan voldoen.
Het is van belang te melden dat de pilot is uitgegaan van een zogenaamd
"zwakste schakel model". Dit betekent dat als op een SEH overdag de benoemde
competenties aanwezig zijn, maar de competenties niet beschikbaar zijn in de
avond, nacht of weekend, de competenties als afwezig zijn beschouwd. Dit houdt
in dat sommige SEH's die bijvoorbeeld de basiseisen niet beschikbaar hebben in
de avond- en nachturen niet voldoen aan het gestelde niveau.
De pilot was dus bedoeld om de geformuleerde competenties te testen. Tegelijk
bleek uit de pilot echter het (onverwachte) resultaat dat op dit moment geen
enkele van de bezochte SEH's voldoet aan alle geformuleerde basiseisen. Het
voldoen aan deze basiseisen vergt dat ziekenhuizen in meer of mindere mate hun
bedrijfsvoering aanpassen. Voornamelijk op het gebied van scholing van personeel
is inspanning van ziekenhuizen vereist om aan het gestelde basisniveau te
voldoen. Deels zullen deze inspanningen bestaan uit het naar voren halen van
trainingen die nu reeds worden aangeboden, maar pas na de start van de
werkzaamheden. Deels zullen ziekenhuizen ook hun bestaande opleidingsaanbod
voor artsen en SEH-verpleegkundigen moeten uitbreiden en hun roostering
aanpassen.
De SEH's voldoen nog niet op onderstaande punten:
- Niet in alle ziekenhuizen is het inwerkprogramma voor de arts-
assistenten afgerond voor de start van de werkzaamheden.
- Niet in alle ziekenhuizen is de hernieuwde reanimatietraining voor
arts-assistenten voor de start van de werkzaamheden afgerond. Er
zijn ziekenhuizen waar helemaal geen reanimatietraining wordt
aangeboden.
- De ABCDE training2 voor arts-assistenten wordt in geen enkel
ziekenhuis voor de start van de werkzaamheden aangeboden.
2 Gaat uit van een internationaal geaccepteerde benaderwijze van SEH-patiënten waarbij
elke letter in volgorde van belangrijkheid aangeeft wat voor soort problemen als eerste
aangepakt moeten worden alvorens door te gaan naar het volgende. Pagina 3 van 7
- Niet in alle ziekenhuizen is de traumatraining voor SEH-
verpleekundigen voor de start van de werkzaamheden afgerond.
- Niet in alle ziekenhuizen is er minimaal één SEH-verpleegkundige Ons kenmerk
per dienst met afgeronde training in opvang van ernstig zieke CZ/TSZ-2977325
kinderen aanwezig.
- Er is bij één ziekenhuis geconstateerd dat er geen arts aanwezig
was tijdens de openingsuren van de SEH gedurende de avond,
nacht en weekend.
De Nederlandse ziekenhuizen hebben bij monde van de NVZ aangegeven dat ook
zij het voldoen aan de geformuleerde kwaliteitsnormen van het grootste belang
vinden. Op de kortst mogelijk termijn zullen zij dan ook aan de drie meest
evidente normen voldoen. Zo kan de patiënt vanaf heden er op rekenen dat er
altijd een arts aanwezig is tijdens de openingstijden van de SEH. Deze artsen zijn
ook voldoende ingewerkt. Vanaf 1 januari 2010 zal iedere arts voordat hij aan de
slag kan gaan op de SEH eerst een inwerkprogramma programma volgen. Dit
inwerkprogramma toetst of de arts (of arts-assistent) beschikt over de benodigde
competenties. Bij de artsen die thans reeds op de SEH werken zal binnen een
maand worden getoetst of zij voldoen aan de eindtermen van het
inwerkprogramma. Zonodig volgt een aanvullende opleiding.
Verder zal zo snel als dat mogelijk is, maar in ieder geval voor 1 april 2010, iedere
arts werkzaam op de SEH over de vereiste reanimatievaardigheden beschikken.
De minister verlangt van de ziekenhuizen dat zij binnen negen maanden ook aan
de overige eisen voldoen.
Handhavingsplan van de IGZ
De IGZ heeft vanuit haar verantwoordelijkheid gereageerd op de bovenstaande
feiten. Zij heeft een handhavingsbeleid geformuleerd dat bestaat uit:
- de toezichtsnormen die zij zal hanteren. De IGZ heeft deze
gebaseerd op de veldnormen zoals die door de werkgroep zijn
geformuleerd;
- de toezichtsstrategie die zij voornemens is uit te voeren;
- het handhavingsbeleid wanneer een ziekenhuis niet voldoet aan de
toezichtsnormen.
De Raad van Bestuur is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van de
zorg, die door het ziekenhuis wordt geleverd. De Raad van Bestuur oefent die
verantwoordelijkheid uit samen met en via de medische staf. Onder die
verantwoordelijkheid valt ook de SEH. Nu alle betrokken veldpartijen een
veldnorm hebben geformuleerd met basiseisen voor elke SEH, dienen de
ziekenhuizen zich maximaal in te spannen om zo snel mogelijk aan deze
basiseisen te voldoen. De IGZ zal de Raden van Bestuur van alle ziekenhuizen
wijzen op hun verantwoordelijkheid in deze en op de consequenties als zij hieraan
onverhoopt niet tijdig voldoen.
De IGZ maakt bij haar toezicht en handhaving op de basiseisen onderscheid in de
ingangsdatum in lijn met wat ook de ziekenhuizen hebben aangegeven. Na afloop
van deze termijnen dienen dus alle ziekenhuizen met een SEH aan deze basiseisen
te voldoen:
Pagina 4 van 7
- De basiseis die zo evident is dat elk ziekenhuis daar (al lang) aan
had moeten voldoen. Dit betreft de 7 maal 24 uur aanwezigheid
van een arts. De IGZ zal vanaf heden nagaan of de ziekenhuizen Ons kenmerk
aan deze norm voldoen. Wanneer dat niet het geval is, beschikt CZ/TSZ-2977325
het ziekenhuis niet langer over een SEH.
- Artsen die vanaf 1 januari 2010 aan de slag gaan volgen
voorafgaande aan de werkzaamheden een inwerkprogramma. Dit
inwerkprogramma toetst of de arts-assistent beschikt over de
benodigde competentie. Voor artsen die reeds op de SEH werken
dienen uiterlijk vanaf 1 maart 2010 te voldoen aan de eindtermen
van het inwerkprogramma.
- Uiterlijk op 1 april 2010 dient iedere arts die op de SEH werkzaam
is te beschikken over de vereiste reanimatievaardigheden.
- Basiseisen, die voor elk ziekenhuis zo snel mogelijk, maar in ieder
geval binnen negen maanden realiseerbaar zijn. Ziekenhuizen
moeten de gelegenheid krijgen om vanuit de huidige situatie
hieraan zo snel mogelijk te voldoen. Dit vraagt een andere wijze
van organisatie en planning en het versneld aanbieden van de
cursussen die noodzakelijk is. Dit is voor veel ziekenhuizen een
intensief inhaalprogramma voor de aanwezige artsen en
verpleegkundigen en tegelijk een nieuw programma voor nieuwe
artsen en verpleegkundigen. Dit betreft de overige basiseisen,
zoals beschreven door de werkgroep:
- een hernieuwde reanimatietraining.
- training van de arts in de zogenaamde ABCDE-systematiek.
- de basiseisen die de werkgroep stelt aan de
verpleegkundigen op de SEH. Ook hier is voor veel
ziekenhuizen een inhaalprogramma noodzakelijk.
De IGZ zal bij haar onderzoek naar incidenten en calamiteiten op de SEH van
ziekenhuizen beoordelen of het ziekenhuis voldoet aan deze basiseisen en zo niet
of zij al het mogelijke heeft gedaan om hieraan binnen de gestelde termijn wel te
kunnen voldoen. Mocht dat niet het geval zijn dan zal de IGZ proportioneel
handhavend (sanctionerend) optreden, dat wil zeggen, de maatregelen van de
IGZ hangen af van de ernst van de situatie, de (h)erkenning van de problematiek
door bestuur en professionals en de bereidheid en mogelijkheden van het bestuur
om de problematiek zo snel mogelijk op te (kunnen) lossen.
Vanaf september 2010 zal de IGZ steekproefsgewijze onderzoeken of de SEH's
aan alle bovengenoemde basisvereisten voldoen. Indien dit niet het geval is dan
moet de IGZ beoordelen wat nodig is en binnen welke termijn om alsnog aan de
voorwaarden te voldoen. Uitgangspunt van de IGZ is dat als niet voldaan wordt
aan een of meer van de basiseisen, zoals geformuleerd door de werkgroep, het
ziekenhuis niet voldoet aan voorwaarden voor verantwoorde zorg op het gebied
van de SEH en dat het ziekenhuis dan ook niet langer beschikt over een SEH,
totdat de IGZ constateert dat het ziekenhuis alsnog aan de basiseisen voldoet.
De IGZ zal de ziekenhuizen begin januari 2010 informeren over haar
handhavingsplan.
Ik ondersteun het handhavingsplan van de IGZ en ben ook verheugd over de
toezegging van de ziekenhuizen zelf. Ik realiseer me dat immers niet van de
ziekenhuizen kan worden geëist dat zij per direct ook aan alle andere gestelde Pagina 5 van 7
basisvereisten voldoen. Het toepassen van een zogenaamd `groeimodel` voor de
overige eisen is hier op zijn plaats. Vooral het profiel van de arts-SEH vergt enige
organisatietijd voor het ziekenhuis om het opleidingsaanbod te ontwikkelen, een Ons kenmerk
opleidingsplan te maken en de inzetbaarheid van de arts-assistenten bij de uitrol CZ/TSZ-2977325
van de opleiding te regelen.
Bovendien zou dit op grond van de resultaten van de pilot betekenen dat de IGZ
na handhaving per direct over zou moeten gaan tot sluiting van (zeer) vele SEH's.
Dit vind ik niet wenselijk. De IGZ stelt daarom ziekenhuizen tot 1 september 2010
in staat de SEH zodanig te organiseren dat aan alle gestelde basiseisen voor de
kwaliteit wordt voldaan. Vanaf 1 september 2010 zal de IGZ proactief onderzoek
doen of ziekenhuizen voldoen aan de basis kwaliteitsnormen voor de SEH.
Vervolgstappen
Van belang is ook meer systematisch inzicht te krijgen op de profielen van de
SEH's in de regio ("regionale landkaart"). Ik ga in overleg met de Landelijke
Vereniging van Traumacentra (LVTc) om hen te verzoeken of zij een dergelijke
inventarisatie op zich zouden willen nemen.
Zoals ik al eerder aangaf, verschijnt in het voorjaar van 2010 de brief over de
"Continuïteit van cruciale zorgfuncties". In deze brief wordt een definitie gegeven
van de cruciale zorgfuncties in zowel de curatieve zorg als de langdurige zorg en
worden er normen gesteld ten aanzien van de bereikbaarheid danwel
beschikbaarheid ervan. Met deze brief geef ik gevolg aan de motie van Van der
Veen (PvdA) over de nadere invulling van de basiszorg, de noodzakelijke zorg die
voor iedere burger beschikbaar moet zijn en waarvan de overheid moet ingrijpen
wanneer de samenhang, continuïteit en/of kwaliteit van deze basisvoorzieningen
in gevaar is.
Voorts zal ik u met deze brief nader informeren over de betrokkenheid van de
wetenschappelijke verenigingen bij de bepaling van de "directe beschikbaarheid"
van de medisch specialist en de noodzakelijke achtervangfuncties bij acute
situaties.
Voor wat betreft de bekostiging van de spoedeisende hulp geldt dat ik niet alle
aanbieders automatisch voor een beschikbaarheidsvergoeding in aanmerking wil
laten komen. Alleen voor zover hun aanbod noodzakelijk is om deze functie(s)
voldoende beschikbaar te houden zou dit aanbod in beginsel voor (gedeeltelijke)
bekostiging via het vaste segment in aanmerking moeten kunnen komen.
Doorslaggevend daarbij is of het betreffende aanbod nodig is om aan de
zogenaamde 45-minutennorm (gebaseerd op analyses van het RIVM) te voldoen.
Indien het aanbod noodzakelijk is kan de aanbieder ervan voor een
beschikbaarheidsvergoeding in aanmerking komen (namelijk indien deze
aanbieder onvoldoende omzet genereert om de SEH-functie redelijkerwijs
kostendekkend in stand te kunnen houden). Deze hoofdlijn is u ook al gemeld bij
brief van 11 juni 2009. Een verdere toelichting volgt in de aangekondigde brief
over prestatiebekostiging die ik voor het kerstreces aan de Tweede Kamer zal
sturen.
Met het beschikbaar komen van deze kwaliteitseisen voor de SEH is een verdere
stap gezet in de noodzakelijke verhoging van de kwaliteit van acute zorg. Voor het
voldoen aan de eisen ligt het in de rede ziekenhuizen enige tijd te geven. In het
voorjaar 2010 stuur ik u de brief over de continuïteit van de cruciale zorg die ook
Pagina 6 van 7
nader ingaat op de borging van publieke belangen van kwaliteit en bereikbaarheid
van een SEH.
Ons kenmerk
Ik hoop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. CZ/TSZ-2977325
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
Pagina 7 van 7
---- --
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport