Datum 10 december 2009
Beantwoording lijst feitelijke vragen risicoverevening
Geachte voorzitter,
Naar aanleiding van mijn brief over de vormgeving van het
risicovereveningssysteem 2010 (Kamerstuk 2009-2010, 29689, nr 276, Tweede
Kamer) heeft uw Kamer een lijst met feitelijke vragen opgesteld. In deze brief
bied ik u, mede namens de minister van Financiën, antwoorden op deze vragen
aan. Ik heb ervoor gekozen om bij de beantwoording thematisch te werk te gaan,
waarbij ik de indeling van eerdergenoemde brief volg. In de tekst wordt
aangegeven, met het vraagnummer, op welke vraag een antwoord wordt
gegeven.
Ex ante risicovereveningsmodel
U vraagt mij welke wijzigingen in het vereveningsmodel er voor gezorgd hebben
dat de verklaringskracht is toegenomen (vraag 2). In het risicovereveningsmodel
2010 zijn een aantal wijzigingen doorgevoerd. Dit betreft de opsplitsing van de
leeftijdsklasse 0-4 jaar in een groep nuljarigen en een groep 1-4 jarigen;
uitbreiding van het aantal FKG's van 20 naar 23 en een nieuwe clustering van
DKG's op basis van vervolgkosten gebaseerd op dbc's.
In vraag 3, vraag 18 en vraag 37 wordt gevraagd welke gegevens als
basisgegevens voor het risicovereveningsmodel gebruikt zijn en hoe deze
gegevens representatief gemaakt zijn voor 2010. Voor de bepaling van de
normgewichten is gebruik gemaakt van de meest recente - zo veel mogelijk -
uitgedeclareerde kostengegevens van alle zorgverzekeraars op individueel
verzekerdenniveau. Het betreft de kostengegevens met bijbehorende
verzekerdenkenmerken voor het jaar 2007. De kostengegevens over 2007 zijn
afkomstig uit één, uniform registratiesysteem. Ook de DKG's en FKG's kunnen
voor 2010 in tegenstelling tot 2009 - gebaseerd worden op farmacie-
respectievelijk dbc-gegevens uit het nieuwe stelsel met één uniforme
basisverzekering met hetzelfde verzekerde pakket voor iedereen.
Om de basisgegevens 2007 zoveel mogelijk representatief te maken voor 2010
zijn twee bewerkingen uitgevoerd. Ten eerste zijn de kosten van ziekenhuiszorg
zoveel mogelijk gecorrigeerd voor de zogeheten overfinanciering van ziekenhuizen
in 2007. Hiertoe zijn alle dbc-tarieven vervangen door voor overfinanciering
gecorrigeerde tarieven. Ten tweede zijn voor de B-dbc's, tranches 2008 en 2009,
de oude A-dbc-tarieven vervangen door de markttarieven, de zogenaamde
schoningsprijzen, zoals de NZa die verwacht. Uiteraard zijn de kosten 2007
opgehoogd tot het verwachte kostenniveau 2010.
In vraag 38 vraagt u naar een maat voor de spreiding in de resultaten van
vereveningsmodel. Het ex ante risicovereveningsmodel 2010 is stabiel en robuust.
Dit blijkt onder andere uit verschillen in financieel resultaat tussen verzekeraars.
Het financieel resultaat is het verschil tussen de gemiddelde kosten per
verzekerde voorspeld door het ex ante model en de gemiddelde feitelijke kosten
per verzekerde. De bandbreedte van de financiële resultaten op
verzekeraarsniveau bedraagt voor model 2009 266 euro en voor model 2010 264
euro. Inzet van ex post compensatiemechanismen resulteert in een daling van de
spreiding van de resultaten tot 127 euro voor model 2009 en 123 euro voor model
2010.
Ex post compensatiemechanismen
Mijn beleid is erop gericht de ex post compensatiemechnismen af te bouwen. In
vraag 8 en vraag 11 wordt gevraagd onder welke voorwaarden deze afbouw
mogelijk is. De volgende drie randvoorwaarden zijn van belang bij de afbouw van
ex post compensatiemechanismen. Ten eerste moet het ex ante
risicovereveningsmodel zodanig zijn dat verwachte zorgkosten en feitelijke kosten
goed op elkaar aansluiten. Ten tweede moeten de gegevens waarop het ex ante
model wordt geschat representatief zijn voor het jaar waarop de risicoverevening
betrekking heeft en ten derde de zorgkosten moeten door verzekeraars te
beïnvloeden zijn. U vraagt (vraag 6 en vraag 7) op welke punten de kwaliteit van
het ex ante vereveningsmodel verder verbeterd kan worden. Ik verwacht in 2012
een grote verbetering te realiseren door ex ante model uit te breiden met een
vorm van hogerisicoverevening of meerjarige hoge kosten als
vereveningscriterium. In vraag 14 wordt gevraagd welke
beïnvloedingsmogelijkheden verzekeraars hebben op de variabele kosten van de
ziekenhuisverpleging. De beïnvloedingsmogelijkheden van verzekeraars op de B-
dbc's zijn goed. Hier kunnen verzekeraars onderhandelen met aanbieders over
zowel het volume als de prijs. Voor de A-dbc's gelden op dit moment vaste
tarieven. Dit beperkt de beïnvloedingsmogelijkheden van verzekeraars. Zij kunnen
immers alleen over het volume onderhandelen. In vraag 5 wordt gevraagd
wanneer de beïnvloedingsmogelijkheden voldoende zullen zijn. Na invoering van
prestatiebekostiging zullen voor A-dbc's/zorgproducten maximumtarieven gaan
gelden. Daarmee neemt de beïnvloedbaarheid toe en kan de nacalculatie voor
variabele kosten van ziekenhuiszorg worden afgebouwd. Een stappenplan met
betrekking tot de afbouw van de ex post compensatiemechanismen, waarnaar in
vraag 12 en vraag 34 gevraagd wordt, zal onderdeel uitmaken van het
houdbaarheidspakket, waarover ik u voor het einde van het jaar zal informeren.
Ex post somatische zorg
De prestaties die onder het deelbedrag kosten van B-dbc's vallen zijn over het
algemeen planbaar van aard, ook zijn deze prestaties veelal niet chronisch.
Hierdoor zijn de kosten die onder dit deelbedrag vallen minder goed te
voorspellen. U vraagt naar de gevolgen van deze minder goede voorspelbaarheid
(vraag 4 en vraag 10). Als gevolg van deze lagere voorspelbaarheid zullen
verschillen tussen de kosten die het ex ante model voorspelt en de gerealiseerde
kosten, zowel verliezen als winsten, veelal niet structureel zijn. Aan de hand van
deze kosten op individuniveau kan geen risicoselectie toegepast worden. Daarom
heb ik besloten in 2010 de nacalculatie op kosten van B-dbc's af te schaffen.
Daarmee heb ik een potentiële financiële belemmering voor substitutie van
tweedelijnszorg door de eerstelijn weggenomen. De kwantificering van deze
mogelijke substitutie-effecten, zoals gevraagd wordt in vraag 13, is niet mogelijk.
In vraag 15 en vraag 17 wordt gevraagd naar de achtergronden van de verhoging
van het drempelbedrag voor de hogekostenverevening. De
hogekostenvereveningsdrempel is sinds 2008 niet verhoogd. In 2008 en 2009 lag
deze drempel op 20.000 euro. In 2010 heb ik deze met 12,5 procent verhoogd
naar 22.500 euro. De risicodragende kosten somatische zorg zijn tussen 2008 en
2010 met 14 procent gestegen. Het aandeel van de kosten boven de drempel is in
2008 en 2010 vergelijkbaar en bedraagt bijna zeven procent van de totale kosten.
Door de verhoging van de drempel is het effect van het toepassen van
hogekostenverevening in beide jaren gelijk.
De bandbreedteregeling wordt toegepast om systeemonzekerheden op te vangen.
Hierbij kan worden gedacht aan de noodzaak van opbrengstverrekeningen tussen
ziekenhuizen en verzekeraars door de combinatie van declareren in dbc's en de
FB-bekostiging van ziekenhuizen. De bandbreedteregeling beperkt het financiële
risico voor verzekeraars door het maximeren van het verlies of de winst per
premieplichtige. De werking van de bandbreedteregeling is gesimuleerd op
onderzoeksgegevens 2007, die representatief gemaakt zijn voor 2010 zoals eerder
beschreven. In vraag 19 wordt gevraagd waarom de bandbreedte niet vergroot
wordt. Uit simulaties bleek dat een beperkt aantal verzekeraars van de
bandbreedteregeling gebruik zal gaan maken. Dat is voor mij reden geweest de
bandbreedte niet te vergroten.
Vraag 16, vraag 21 en vraag 22 hebben betrekking op de oorzaak die ten
grondslag ligt aan het gebruik van de bandbreedte. Het is niet aan te geven
waarom een verzekeraar van de bandbreedteregeling gebruik moet maken.
Daarnaast is het ook niet duidelijk of een verzekeraar incidenteel of structureel
van de bandbreedteregeling gebruik zal maken. Het enige wat geconstateerd
wordt is dat een absoluut verschil van meer dan 22,50 per premieplichtige
tussen de door het ex ante model voorspelde kosten en de feitelijke kosten
optreedt. Dit kan toeval zijn of het gevolg zijn van een te hoog of te laag
kostenniveau. De zorginkoop heeft invloed op het kostenniveau. Ik acht gebruik
van de bandbreedteregeling uitsluitend als gevolg van onvolkomenheden in het ex
ante vereveningsmodel onwaarschijnlijk. Dat zou immers betekenen dat het ex
ante model een gezondheidskenmerk als vereveningscriterium mist dat in zo
sterke mate ongelijk verdeeld is over de verzekeraars dat het bij een beperkt
aantal verzekeraars leidt tot een voorspelbaar verlies van meer dan 22,50 per
premieplichtige.
In vraag 24 wordt een nadere onderbouwing van de toename van de
risicodragendheid1 gevraagd. De zorgverzekeraars liepen in 2009 op 72 procent
van de totale kosten somatische zorg financieel risico; op 53 procent risico op de
kosten van ziekenhuiszorg en specialistische hulp. In 2010 lopen de verzekeraars
67 procent risico op de kosten van ziekenhuiszorg. Deze stijging wordt
voornamelijk veroorzaakt door het afschaffen van de nacalculatie op de kosten
van B-dbc's in combinatie met een grotere omvang van het deelbedrag kosten van
B-dbc's, waar in 2010 ook de uitbreiding van het B-segment tranche 2009 voor
het eerst toe wordt gerekend. De totale risicodragendheid voor de kosten
somatische zorg in 2010 bedraagt ruim 80 procent.
Ex post compensaties geneeskundige GGZ
Vanaf 2008 wordt de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ) in dbc's
gedeclareerd. Het vereveningsmodel is gebaseerd op zoveel mogelijk
uitgedeclareerde kostencijfers 2007. In de administraties van zorgverzekeraars
ontbreken voor 2007 en eerder gegevens over het gebruik van geneeskundige
GGZ. Daarom is bij het onderzoek naar een ex ante risicovereveningsmodel voor
de geneeskundige GGZ gebruik gemaakt van de productiegegevens 2007 van
instellingen in combinatie met door de NZa vastgestelde tarieven. In vraag 27,
vraagt u naar de mogelijkheid om dbc-bekostiging te simuleren, helaas bieden de
produktiegegevens onvoldoende basis om dbc-bekostiging te simuleren. Zodra de
dbc-declaratiegegevens 2008 beschikbaar komen voor onderzoek, laat ik een
onderzoek uitvoeren naar de stabiliteit van het ex ante model 2010 en
verbetermogelijkheden voor model 2011. In dit onderzoek zal aandacht worden
besteed aan regionale factoren, die samenhangen met gebruik van geneeskundige
GGZ. De resultaten van dit onderzoek, waarnaar u vraagt in vraag 35, verwacht ik
in de zomer van 2010.
In vraag 23 vraagt u waarom de gegevens geneeskundige GGZ voor jongeren van
onvoldoende kwaliteit waren. In vraag 26 vraagt u naar de mogelijkheden voor
een apart vereveningsmodel voor verzekerden jonger dan 18 jaar en in vraag 20
naar een mogelijke afbouw van het nacalculatiepercentage voor deze groep. Voor
verzekerden jonger dan 18 jaar waren de beschikbare gegevens onvolledig. Vaak
zijn op instellingsniveau wel totale kosten beschikbaar, maar zijn deze niet
toerekenbaar naar individuele verzekerden. Dit laatste is noodzakelijk voor de
ontwikkeling van het ex ante risicovereveningsmodel. Dit probleem wordt nog
versterkt doordat relatief weinig instellingen geneeskundige GGZ zorg leveren
voor jongeren. Zodra de basisgegevens van het ex ante risicovereveningsmodel
voor de geneeskundige GGZ bestaan uit dbc-declaraties van verzekeraars,
verwacht ik dat ook voor verzekerden jonger dan 18 jaar het ex ante model kan
worden toegepast. Ik acht het niet nodig om voor deze groep een apart
risicovereveningsmodel te ontwikkelen. In principe kan er dan ook financieel risico
gelopen worden door verzekeraars.
Zorggebruik in het verleden is een goede voorspeller van toekomstige zorgkosten.
Dit geldt ook voor de geneeskundige GGZ. Idealiter wordt diagnose informatie
1 Met het percentage risicodragendheid of risicodragende kosten wordt bedoeld
dat van elke euro meerkosten dan de verwachte kosten op basis van het
vereveningsmodel het genoemde percentage direct voor rekening is van de
zorgverzekeraars. Hierbij wordt geen rekening gehouden met de risicomitigerende
ex post mechanismen hogekostencompensatie en bandbreedteregeling.
afgeleid uit eerder zorggebruik als vereveningscriterium (zoals DKG's) in het ex
ante risicovereveningsmodel meegenomen. Diagnose informatie van zorggebruik
geneeskundige GGZ in het verleden is vooralsnog niet systematisch op individueel
niveau beschikbaar. Daarom is gebruik gemaakt van kosten in het verleden. In
vraag 25 vraagt u naar de achtergronden bij de gehanteerde drempelwaarden in
het ex ante model en de drempel die gehanteerd wordt bij de ex post
compensatiemechanismen. Om een onderscheid te maken tussen wel en geen
GGZ-gebruik in het voorgaande jaar wordt een kostendrempel van 550 euro
gehanteerd. Om binnen de groep gebruikers een onderscheid te maken tussen
intramuraal en extramuraal GGZ-gebruik wordt een drempel van 2750 euro
gehanteerd. Dit ex ante model met zorggebruik in het verleden is nog
onvoldoende in staat om hoge, doorgaans intramurale, kosten te voorspellen. Dit
was voor mij aanleiding om hogekostenverevening in te zetten voor de
geneeskundige GGZ. Alle GGZ-kosten op individueel niveau boven de tienduizend
euro worden volledig nagecalculeerd. Naast hogekostenverevening heb ik ook
gekozen voor een bandbreedteregeling met 100 procent nacalculatie buiten de
bandbreedte, omdat verzekeraars GGZ-kosten in de praktijk nog onvoldoende
kunnen beïnvloeden (vraag 27).
Solvabiliteit en premie
U heeft mij eerder een aantal vragen gesteld over de vereiste solvabiliteit voor
zorgverzekeraars, deze vragen worden herhaald in vraag 29. De antwoorden op
deze Kamervragen zijn al eerder naar uw Kamer gestuurd (Kamerstuk 2009-2010,
nr 621, 16-11-2009).
In vraag 28 wordt gevraagd welke eisen de Nederlandsche Bank stelt aan
zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars vallen net als alle andere verzekeraars
(schade en leven) onder de eisen die de Wet op het financieel toezicht (Wft) stelt.
In het kort komt het er op neer dat DNB toezicht houdt op de naleving van de
vereisten ten aanzien van: de financiële gezondheid van zorgverzekeraars en de
beheerste en integere bedrijfsvoering van zorgverzekeraars. De financiële positie
van zorgverzekeraars wordt afgemeten aan de hand van de solvabiliteitseis. In
kader van de beheerste en integere bedrijfsvoering stelt DNB onder andere eisen
aan de deskundigheid en integriteit van het bestuur, de administratieve
organisatie, interne beheersing en de organisatiestructuur.
In vraag 28 vraagt u mij ook of de minister van Financiën verplicht is het advies
van de Nederlandsche Bank over te nemen. DNB heeft een zelfstandige en
onafhankelijke adviesbevoegdheid richting de Minister van Financiën. Ik heb DNB
voorzien van de noodzakelijke informatie over het vereveningsmodel 2010 op
basis waarvan DNB de Minister van Financiën kon adviseren over de
solvabiliteitseis. Ik ben van het advies van DNB op de hoogte gesteld. Uiteindelijk
heeft de Minister van Financiën als verantwoordelijk vakminister het besluit tot
verhoging van de solvabiliteitseis, conform het advies van DNB, namens het
kabinet genomen. De Minister van Financiën is niet verplicht het advies van DNB
over te nemen.
In vraag 28 en ook in vraag 32 wordt ingegaan op het effect van de verhoging van
de solvabiliteitseisen op de premies van zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars
voldoen volgens DNB op dit moment allemaal aan de nieuwe verhoogde
solvabiliteitseis. Enkel uit dien hoofde is er dus geen reden tot premieverhoging,
maar zorgverzekeraars betrekken vanzelfsprekend meerdere omgevingsfactoren
in hun premiebeleid. Bij de recente bekendmaking van de nominale premies 2010
geven alle zorgverzekeraars aan dat de stijgende zorgkosten in belangrijke mate
bepalend zijn bij de vaststelling van deze premies. Slechts een enkele verzekeraar
noemt hierbij de verhoogde solvabiliteitseis. Tenslotte wordt in vraag 28 gevraagd
of verzekeraars als gevolg van de verhoogde solvabiliteitseisen in de problemen
raken. Een verhoging van de solvabiliteitseisen van 1 procentpunt betekent dat
zorgverzekeraars in totaal ongeveer 300 miljoen euro extra aan eigen vermogen
moeten aanhouden ten opzichte van het huidige vereiste. Het percentage wordt
toegepast op het totale jaarlijkse schadebedrag van grofweg 30 miljard euro. De
overall gemiddelde solvabiliteitspositie eind 2008 is volgens DNB behoorlijk
representatief voor de situatie in 2009 gebleken. De totaal aanwezige
solvabiliteitsmarge van zorgverzekeraars in het vierde kwartaal van 2008 bedroeg
volgens DNB 5,3 miljard euro. Dit was ongeveer het dubbele van het wettelijk
vereiste. Gezien dit ruime overschot zijn er geen zorgverzekeraars in problemen
gekomen door deze verhoging.
Overig
In vraag 30 wordt naar de voortgang van de invoering van de vernieuwde dbc-
systematiek (DOT) gevraagd. De voorbereiding van DOT ligt op schema. Ik koers,
zoals aangegeven in mijn kamerbrief Waardering III, op het invoeren van DOT per
1 januari 2011.
In vraag 31 wordt gevraagd in hoeverre nieuw beleid (zoals de invoering van DOT)
gevolgen heeft voor het ex ante vereveningsmodel. Bij nieuw beleid, zoals
invoering van DOT of overheveling van AWBZ zorg naar de Zvw, laat ik onderzoek
doen naar de effecten op de risicoverevening. Hierbij is het van belang dat kosten
of kostenverschuivingen aan individuele verzekerden zijn toe te rekenen in de
basisgegevens waarop het ex ante risicovereveningsmodel wordt geschat. Als dat
het geval is kan het ex ante model nieuw beleid aan. Dit betekent dat als kosten
voorspelbaar zijn, het ex ante model zodanig kan worden aangepast dat deze
kosten ook voorspelt. In vraag 36 vraagt u naar de voorspelkracht van het ex ante
model voor geneeskundige GGZ in verhouding tot de voorspelkracht van het ex
ante model voor de somatische zorg. Ik verwacht dat als het ex ante model voor
de geneeskundige GGZ gebaseerd kan worden op dbc declaraties en diagnose
informatie van GGZ-gebruik in het verleden geïncorporeerd kan worden in het ex
ante model in plaats van de GGZ-kosten in het voorgaande jaar, het ex ante
model voor de GGZ op hetzelfde niveau zit als dat voor de somatische zorg.
U heeft mij gevraagd (vraag 33) of de verhoging van het eigen risico met 10 euro
naar 165 euro in overeenstemming is met de indexatie zoals vastgelegd in de
Zorgverzekeringswet. Dit is het geval. In artikel 18a, derde lid van de
Zorgverzekeringswet, is vastgelegd dat een verhoging in veelvouden van 5 euro
plaatsvindt.
De belangrijkste verschillen tussen het risicovereveningsmodel 2009 en 2010
bestaan uit de vernieuwing van de FKG-indeling, de nieuwe clustering tot DKG's,
de verlaging van de nacalculatie op de kosten van B-dbc's van 15 naar 0 procent,
en de verschuiving van de kosten van de dbc's, waarmee het B-segment in 2009
werd uitgebreid van variabele kosten ziekenhuiszorg naar kosten van B-dbc's. De
overall gemiddelde wijziging van de normbedragen in model 2010 ten opzichte
van model 2009 bedraagt 11 euro. De grootste verschillen in normbedragen
tussen de twee modellen treden op bij de variabele kosten van ziekenhuiszorg en
de kosten van B-dbc's, en dan vooral bij de FKG's en DKG's, wat automatisch ook
leidt tot verschillen bij leeftijd/geslacht. In vraag 39 vraagt u mij naar deze
verschillen. De gevonden verschillen zijn goed te duiden in het licht van
bovenbeschreven modelwijzigingen.
U vraagt (vraag 1) hoe binnen de risicoverevening 2010 rekening gehouden wordt
met door verzekeraars werkelijke betaalde (couvert) prijzen voor medicijnen.
De NZa heeft in het protocol Vereveningsonderzoek Zorgverzekeringswet
opgenomen dat zorgverzekeraars inkoopkortingen en bonussen op individueel
verzekerdenniveau moeten verrekenen. Toerekening van kosten die niet op
verzekerdenniveau bekend zijn (macroboekingen) zijn niet toegestaan. Indien de
bonussen echter niet op individueel verzekerdenniveau bekend zijn, moeten deze
via een verdeelsleutel worden toegerekend aan de individuele verzekerde. De
onderbouwing van de verdeelsleutel moet adequaat zijn vastgelegd. Bij de opgave
door een zorgverzekeraar van de kosten voor de hogekostenverevening wordt een
getrouwheidsonderzoek uitgevoerd. Daarnaast moeten verklaringen van het
bestuur van de zorgverzekeraar en een externe accountant hierover worden
toegevoegd. Vervolgens verricht de Nederlandse Zorgautoriteit nog een review op
de werkzaamheden van de externe accountant om te bekijken of de accountant
zijn werk heeft gedaan aan de hand van een protocol en of dit tot de juiste
conclusies heeft geleid. Ik ben van mening dat hiermee de risicoverevening niet
onnodig onder druk komt te staan (vraag 1).
Ik vertrouw erop uw vragen hiermee afdoende beantwoord te hebben.
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport