4. Beleidsvoornemens voor 2010 en 2011 in de curatieve geestelijke
gezondheidszorg
Beleidsvoornemens voor 2010 en 2011 in de curatieve geestelijke
gezondheidszorg
Kamerstuk, 22 oktober 2009
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
CZ CGG 2921427
22 oktober 2009
Geachte voorzitter,
Hierbij informeer ik u over de voortgang van de invoering van
prestatiebekostiging in de curatieve geestelijke gezondheidszorg
(GGZ), de bijbehorende beleidsvoornemens voor 2010 en mijn perspectief
voor 2011. Bijgaand treft u drie rapporten aan die hebben bijgedragen
aan de totstandkoming van deze beleidsvoornemens. Daarmee is deze
brief ook een reactie op deze rapporten. Het betreft:
* de door BMC uitgevoerde periodieke meting GGZ,
* de door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) uitgebrachte
uitvoeringstoets over prestatiebekostiging in de GGZ en
* het PWC-onderzoek naar omzeteffecten voor vrijgevestigden bij
invoering van de nieuwe DBC GGZ bekostigingssystematiek.
Kwaliteit, transparantie en doelmatigheid is verbeterd
In de afgelopen jaren is samen met het veld hard gewerkt aan toename
van transparantie en doelmatigheid in de GGZ. Op een aantal manieren
is de kwaliteit van de GGZ verbeterd. Zo zijn er bijvoorbeeld voor de
meeste psychische stoornissen nu multidisciplinaire richtlijnen, is er
een basisset van prestatie-indicatoren die jaarlijks wordt
gepubliceerd door middel van het jaardocument maatschappelijke
verantwoording (JMV) en op vele deelterreinen van de GGZ zijn er
doorbraakprojecten, experimenten, onderzoekstrajecten en proeftuinen
geweest. Deze hebben lokaal of landelijk geleid tot verbetering van de
kwaliteit en de logistiek van de zorg.
Naast deze zorginhoudelijke verbetertrajecten is hard gewerkt aan
verbetering door wijzigingen in het stelsel van financiering en
bekostiging van de GGZ. Een belangrijke stap daarbij was de
overheveling in 2008 van de curatieve GGZ naar de Zorgverzekeringswet
(Zvw) en het invoeren van een bijbehorend bekostigingssysteem
gebaseerd op dbc's.
Met de overheveling van de curatieve GGZ is bijna alle curatieve zorg
(somatisch en psychisch) nu samengebracht onder hetzelfde
verzekeringssysteem, waardoor er ook eenvoudiger kan worden
samengewerkt tussen somatische zorg en de GGZ.
Ook het onder de Zvw brengen van de eerste acht zittingen
eerstelijnspsychologische zorg en het vervallen van de eigen bijdrage
voor psychotherapie waren logische verbeteringen van het zorgstelsel.
Het algemene uitgangspunt blijft voor mij dat via het prikkelen van
zorgverzekeraars tot optimale inkoop van GGZ, de zorgaanbieders
gestimuleerd worden tot meer kwaliteit, doelmatigheid en
transparantie.
Op weg naar prestatiebekostiging en liberalisering
De overheveling van de curatieve GGZ naar de Zvw en de invoering van
de bijbehorende bekostigingssystematiek gekoppeld aan vrije prijzen
waar dat kan, is een complex proces dat tijd vergt. Naast het
aanpassen van allerlei regelgeving in de jaren voorafgaande aan de
overheveling, is ook de bij de Zvw behorende bekostigingssystematiek
op basis van dbc's (inclusief de bijbehorende ICT) ontwikkeld en
uitgetest. Inmiddels wordt deze DBC GGZ systematiek gebruikt voor de
registratie en declaratie van verleende zorg door instellingen. De
inkoop bij de instellingen vindt evenwel nog plaats op basis van oude
AWBZ-producten.
Nieuwe toetreders (sinds 2008 toegetreden) en vrijgevestigden worden
wel al volledig bekostigd op basis van dbc's. Zowel de inkoop als de
registratie en declaratie van de zorg vindt daar plaats op basis van
de nieuwe DBC-systematiek. De inkoop door het AWBZ-zorgkantoor is na
de overheveling vervangen door een tijdelijk systeem van regionale
inkoop door de twee zorgverzekeraars die in de betreffende regio
marktleider zijn. Dit systeem zorgt voor de sturing op "regionale"- en
instellingsbudgetten.
Al deze stappen hebben veel energie gevergd van het veld. Dat blijkt
ook uit de bijgevoegde onderzoeksresultaten. Zorgaanbieders en
zorgverzekeraars hebben ieder op hun eigen terrein de gevolgen van de
veranderingen ondervonden. Dit heeft afstemmingsvraagstukken
opgeleverd, niet alleen op het financiële en beheersmatige vlak, maar
ook wat betreft administratieve lasten (BMC-rapport, zie bijlage 1).
Hoewel veldpartijen enkele onverwachte (financiële) bijeffecten van de
overheveling signaleren (PWC-onderzoek, zie bijlage 3), heeft dit niet
geleid tot onoverkomelijke problemen in de continuïteit van zorg
Uit het rapport van BMC blijkt verder, en ik vind dat erg belangrijk,
dat cliënten overwegend positief zijn over de in het overgangsjaar
ontvangen zorg en weinig negatieve gevolgen signaleren van de
hierboven genoemde ontwikkelingen. Dit is naar mijn mening het gevolg
van alle inspanningen die veldpartijen hebben geleverd en ik
complimenteer hen daar mee.
Uitvoeringstoets NZa
Mijn perspectief voor de curatieve GGZ is zoals gezegd bekostiging op
basis van DBC's (prestatiebekostiging) en het invoeren van vrije
prijzen waar dat verantwoord kan (liberalisering). De basis voor dit
perspectief vormt de uitvoeringstoets van de NZa (zie bijlage 2,
bijgevoegd).
In het Bestuurlijk Overleg van 16 juni jl. heeft de NZa geadviseerd om
de overgang naar dit eindmodel gefaseerd te laten verlopen. Zo stelt
de NZa voor om per 1 januari 2010 de huidige inkoopmethodiek te
vervangen door inkoop op basis van dbc's. Daarnaast adviseert zij een
tijdelijk vangnet vast te stellen om het risico van grote
opbrengstverschillen bij gebudgetteerde zorgaanbieders te beperken.
Bij de inkoop op basis van dbc's zouden de huidige maximum- en vaste
tarieven worden vervangen door bandbreedtetarieven (en op termijn
vrije tarieven), zodat zorgverzekeraars kunnen differentiëren in hun
tariefafspraken met zorgaanbieders. Hiermee wordt beoogd dat
onderlinge verschillen tussen zorgaanbieders in kwaliteit en/of
zorgproduct beter tot uiting kunnen komen in de uit te onderhandelen
prijs.
Een voorwaarde voor vrije prijsvorming is volgens de NZa de invoering
van risicodragendheid voor zorgverzekeraars. Het eerder genoemde model
van regionale inkoop door de twee regionale marktleiders zou in dat
geval moeten worden vervangen door landelijke inkoop door alle
zorgverzekeraars.
Reactie op NZa advies
De NZa heeft een veelomvattende en waardevolle studie gemaakt van de
GGZ. De hoofdlijnen van het NZa advies worden dan ook breed door mij
en door de veldpartijen ondersteund en langs deze lijnen zal dan ook
de komende jaren worden verder gewerkt. Alles afwegend vind ik het
evenwel nog te vroeg om het NZa-advies voor 2010 al in zijn volle
breedte te gaan uitvoeren. Ik ben van mening dat er eerst in 2010 een
paar tussenstappen nodig zijn die ik hieronder zal beschrijven. Daar
komt bij dat het kabinet in 2010 geconfronteerd wordt met een
buitengewoon zwaar tij waar het gaat om de overheidsfinanciën. Dat
noopt tot een maximale risicobeheersing van de uitgaven op korte
termijn. Ik kom daar zo op terug. Tegen deze achtergrond en de
beperkte voorbereidingstijd, acht ik ook een experiment of pilot niet
verantwoord.
Voor 2010 voorzie ik geen principiële wijziging in de huidige
bekostigingsmethodiek. De inkoop zal bij instellingen plaatsvinden op
basis van de oude AWBZ-producten, de declaratie vindt plaats via dbc's
inclusief de huidige nacalculatie van het verschil in
instellingsinkomen. Voor nieuwe aanbieders en vrijgevestigden blijft
de inkoop en declaratie plaatsvinden op basis van dbc's. Daarom zullen
de huidige beleidsregels van de NZa van kracht blijven. De NZa zal de
bestaande maximum- en vaste tarieven opnieuw vaststellen.
Dat alles betekent echter geenszins dat 2010 een jaar van stilstand
is. Er zijn betekenisvolle stappen mogelijk èn noodzakelijk om in 2011
prestatiebekostiging te introduceren en op die onderdelen waar dat
mogelijk is de prijzen (deels) te liberaliseren. Los daarvan kunnen op
lokaal niveau zorgverzekeraars en zorgaanbieders natuurlijk zelf
alvast, binnen de bestaande regelingen, het initiatief nemen om zowel
inkoop- als declaratie in termen van dbc's te laten verlopen. Dit
betekent dat de oude AWBZ-parameters steeds meer het karakter krijgen
van een schaduwboekhouding. Hiermee wordt vooruitgelopen op
uiteindelijk afschaffing hiervan.
Daar komt bij dat ik het van belang vind om bij de definitieve
vormgeving van de prestatiebekostiging en liberalisering in 2011
gebruik te kunnen maken van de resultaten van een Interdepartementaal
Beleidsonderzoek (IBO) naar de GGZ. De taakopdracht van het IBO zal
medio september door het kabinet worden vastgesteld. De uiteindelijke
rapportage is in de loop van 2010 beschikbaar.
Perspectief voor 2011: prestatiebekostiging en liberalisering
Zoals al eerder aangegeven is het perspectief voor de curatieve GGZ
bekostiging op basis van DBC's (prestatiebekostiging) en het invoeren
van vrije prijzen waar dat verantwoord is (liberalisering).
In de komende periode zal ik actief toewerken naar implementatie van
deze situatie in 2011. Ten eerste zal worden bepaald hoe het huidige
vangnet kan worden afgebouwd. Ten tweede wordt vastgesteld waar vrije
prijzen mogelijk zijn. Daarbij overweeg ik zowel de optie om
"aandoeningsgewijs" de prijzen vrij te laten als meer in den brede
tarieven te liberaliseren, bijvoorbeeld door de introductie van
bandbreedtes. Het is van belang dat dit niet leidt tot ongewenste
volumegroei.
Om te bepalen welke prijzen (deels) vrijgegeven kunnen worden, kunnen
eerder door de NZa ten behoeve van de curatieve somatische zorg
opgestelde criteria gehanteerd worden. De belangrijkste daarvan zijn:
* Heldere producten en bijbehorende transparante prijzen.
* De patiënt moet eenvoudig een zorgaanbieder en verzekeraar kunnen
kiezen.
* Vrije markttoegang voor aanbieders.
* Prikkel voor consument en verzekeraar om goed in te kopen.
Hoe bereiken we het perspectief?
Om tot dit perspectief te komen zullen in ieder geval de volgende 5
punten worden uitgewerkt:
1. Doorontwikkeling van de productstructuur
Op dit moment wordt er zoals gezegd al gedeclareerd en
geregistreerd op basis van dbc's, maar de inkoop van zorg bij
(reeds voor 2008) bestaande instellingen vindt nog plaats op basis
van oude AWBZ-producten. Dat is nog nodig, omdat er bij de dbc's
in de GGZ gewerkt wordt met een zo compact mogelijke
productstructuur. Dat betekent dat er uit wordt gegaan van
gemiddelde dbc's met bijbehorende gemiddelde tarieven voor een
breed scala aan producten. Naar nu blijkt zal er her en der toch
een nadere verfijning van de DBC GGZ bekostigingsystematiek nodig
zijn. Daaraan wordt nu gewerkt door Stichting DBC onderhoud. Naast
een kostprijstraject en de uitlevering van tarieftabellen voor
2010 zijn daarbij een aantal technische aanpassingen in de
productstructuur en spelregels voorzien. Belangrijk vraagstuk voor
de komende tijd is ook de verheldering van bestaande verschillen
tussen zorgproducten qua zorgzwaarte. In de afgelopen periode is
gebleken dat specialistische zorg met een afwijkende tijdsinzet
dan wel een afwijkende mix van beroepen beter moet worden
verankerd in de DBC GGZ productstructuur. Denk daarbij
bijvoorbeeld aan topklinische zorg, intensive care zorg in de GGZ,
zorg voor mensen met een psychische stoornis in combinatie met een
lichamelijke beperking zoals doofheid, psychische zorg voor mensen
met autisme, zorg die extra beveiliging noodzakelijk maakt,
psychoanalytische psychotherapie en psychische zorg voor kinderen
en jeugdigen (en hun ouders). Daarnaast zal DBC Onderhoud ook
aandacht besteden aan ontwikkelpunten rondom dyslexie, somatische
zorg in de GGZ en consultatieve psychiatrie. Dit alles met het oog
op het verfijnen en verbeteren van de huidige productstructuur.
De nu nog bestaande onvolkomenheden in de productstructuur leiden
ertoe dat er bij eenzelfde productie toch incidenteel flinke
verschillen zijn tussen de inkomsten op basis van de oude
AWBZ-producten en de inkomsten die zouden voortvloeien uit nieuwe
dbc's. Daar waar die verschillen voor instellingen nadelig
uitvallen, leidt dit soms tot onaanvaardbare financiële risico's.
Andere instellingen hebben juist financieel voordeel als gevolg
van de prijsverschillen tussen oude en nieuwe
bekostigingssystematiek. Tot nu toe vindt daarom voor de
instellingen een correctie plaats middels een verrekentarief op de
dbc's, zodat hun inkomsten nog volledig gebaseerd zijn op de
prijzen van de oude AWBZ-producten. Dit leidt ertoe dat
instellingen een dubbele registratie moeten voeren (zowel oude als
nieuwe producten) en dat men de zorg blijft organiseren volgens
oude producten.
2. Verdere verbetering van de DBC-registratie
Hiertoe is onder andere met de betrokken partijen een taskforce
datakwaliteit is opgezet.
3. Inkoop van zorg
Momenteel vindt de inkoop van de zorg zoals gezegd plaats door de
twee zorgverzekeraars die marktleider zijn in de regio. Zij kopen
namens de andere zorgverzekeraars in die regio alle curatieve GGZ
in aan de hand van een door de NZa vastgesteld indicatief
regiobudget. Voordeel daarvan is dat er bij de inkopende
zorgverzekeraars maximaal zicht is op de ontwikkelingen van prijs
en volume in een regio en dat de ontwikkeling daarvan ook beheerst
kan verlopen. De inkoop via twee (in de regio) grote
zorgverzekeraars is al een stap voorwaarts ten opzichte van de
oude situatie waar het zorgkantoor de zorg inkoopt. Het is echter
nog wel een belangrijke stap verwijderd van de voorziene
eindsituatie waarbij alle zorgverzekeraars zelfstandig en
landelijk inkopen. Voor de in toenemende mate landelijke of
supraregionaal werkende zorgaanbieders zijn de oude regio-grenzen
soms behoorlijk knellend; zij willen landelijke afspraken kunnen
maken met de zorgverzekeraars. Hetzelfde geldt voor sommige
zorgverzekeraars: het systeem van inkoop door de twee regioleiders
is dan ook slechts een tijdelijke oplossing op weg naar een
eindmodel, waarbij elke zorgverzekeraar zelf alle GGZ inkoopt.
De inkoop voor 2010 blijft gehandhaafd via marktleiders in de
regio. Het inzicht van zorgverzekeraars in de GGZ neemt snel toe,
mede dankzij de gezamenlijk met de koepelorganisaties voor
zorgaanbieders en het Landelijk Platform GGZ uitgebrachte in- en
verkoopgids. Het komende jaar zal ik samen met zorgverzekeraars
toewerken naar het eindmodel voor de zorginkoop in 2011:
landelijke inkoop door alle verzekeraars op basis van DBC's, met
een zekere mate van risicodragenheid op hun schadelast.
4. Transparantie
Door voortzetting van deelname aan het programma Zichtbare zorg
wordt in de GGZ ook komend jaar gewerkt aan verdere verbetering
van de prestatie-indicatorenset en verankering van gebruik in de
praktijk. Dit is een belangrijke stimulans voor steeds meer
openheid over effectiviteit, veiligheid en cliëntgerichtheid van
geleverde zorg.
De onder de vlag van Zichtbare Zorg gelanceerde initiatieven rond
de CQ-index zijn hiervan een goed voorbeeld. Het is zaak de
veldinitiatieven rondom Routine Outcome Monitoring hier goed op
aan te laten sluiten. Daarmee zullen zorgaanbieders op langere
termijn een uitstekend instrument in handen krijgen om de
effectiviteit van hun behandelwijze zichtbaar te maken.
5. Liberalisering van de prijzen
Een belangrijke voorwaarde voor de verdere liberalisering in de
GGZ is de introductie van risicodragendheid voor zorgverzekeraars.
Bij verdere ontwikkeling van de sector richting marktwerking zal
ik dit steeds in mijn besluitvorming meewegen. Onlangs heb ik een
besluit genomen over de risicodragende uitvoering van de curatieve
GGZ door zorgverzekeraars. Vanaf 2010 zullen verzekeraars risico
lopen op de uitvoering van de curatieve GGZ voor verzekerden van
18 jaar en ouder. De curatieve GGZ voor verzekerden van 18 jaar en
jonger zal in 2010 nog niet risicodragend uitgevoerd worden. In
mijn brief over het risicovereveningssysteem 2010 wordt u nader
geïnformeerd worden over de risicoverevening in de curatieve GGZ.
Uitwerking van andere punten
Zoals geadviseerd door de NZa zullen, ter voorbereiding van de
gewenste invoering van prestatiebekostiging in 2011, enkele
ontwikkelpunten uitgewerkt worden. Dit betreft bijvoorbeeld het
(tijdelijke) vangnet, een hardheidsclausule, bekostiging van
(anonieme) e-mental health en de bekostiging van crisisopvang.
Daarnaast wordt een oplossing gezocht voor praktische knelpunten in de
bekostiging rond (individuele) preventie en dienstverlening.
Tariefmaatregel GGZ
Het kabinet wordt geconfronteerd met een economische teruggang die
zijn weerga nauwelijks kent gepaard gaand met een sterk oplopende
werkloosheid. Daarbij vallen de uitgaven aan gezondheidszorg en aan
andere voor de publieke financiën relevante uitgavencategoriën, op
onderdelen zwaar tegen. Dat noopt het kabinet tot ingrijpende
maatregelen, ook in de zorg en dus ook in de GGZ. De voor de GGZ
voorziene tariefmaatregel (Kamerstukken 31700-XVI-160) staat echter
één van de door de NZa gestelde voorwaarden voor prestatiebekostiging
(invoeren bandbreedtetarief) in de weg. Wanneer veel prestaties voor
het maximum van de bandbreedte geleverd worden, bestaat het risico dat
dit leidt tot nieuwe overschrijdingen. Het effect van de
tariefmaatregel zou dan teniet worden gedaan door hogere
tariefafspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Daar staat
tegenover dat zorgverzekeraars in de huidige situatie in sommige
gevallen al onder het maximumtarief contracteren. Er zijn op dit
moment geen indicaties dat zij deze inkoopstrategie in de toekomst
niet willen of kunnen voortzetten.
Stand van zaken bevoorschotting en tussentijds declareren
Ik zal de NZa verzoeken om in 2010 de beleidsregels bevoorschotting/
rentenormering in stand te houden om liquiditeitsproblematiek bij
instellingen zoveel mogelijk te voorkomen. Wat betreft de in de motie
van Van Gerven (TK 2007-2008, 25 424, nr 71) gevraagde mogelijkheid
tot declaratie in termijnen geldt dat een tussenscenario wordt
uitgewerkt door DBC Onderhoud dat moet leiden tot een
prestatievoorschottarief.
Dit compromis is na intensief overleg tussen partijen tot stand
gekomen en zal - onder voorbehoud van technische haalbaarheid - in de
loop van 2010 worden ingevoerd. Het staat zorgaanbieders en
zorgverzekeraars vrij om desgewenst, in overleg met de NZa,
alternatieve voorzieningen te treffen ter bevordering van hun
liquiditeitspositie. Naast de bestaande afspraken over bevoorschotting
is dit naar mijn mening de belangrijkste oplossing voor de in een
eerder stadium geconstateerde liquiditeitsproblematiek.
Tot slot
In de afgelopen jaren hebben alle betrokken partijen grote
inspanningen geleverd om prestatiebekostiging binnen de GGZ tot een
succes te maken. We zijn daarin voor een flink deel al geslaagd. Er is
zoals gezegd nog vooruitgang te boeken in de richting van het
eindmodel. Gezien de ontwikkeling van de afgelopen jaren heb ik er
alle vertrouwen in dat ook dit in goed overleg met het veld kan
plaatsvinden. Op die manier kan in 2011 daadwerkelijk
prestatiebekostiging worden ingevoerd en kunnen tarieven, waar
verantwoord, worden geliberaliseerd.
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport