De huisarts moet wetenschappelijk in het leven staan
Negentig procent van alle medische zorg wordt in de eerste lijn
geleverd, en niet in het ziekenhuis. Maar wetenschappelijk onderzoek
in die eerstelijnsgeneeskunde is nog een sluitpost.
Onderzoekshoogleraar Jacobijn Gussekloo houdt vrijdag haar oratie: `We
kunnen nog tientallen jaren vooruit. Op het gebied van kleine kwalen,
preventie, en de ouderengeneeskunde.'
Underdog
`Hoeveel huisartsen zijn er nu helemaal gepromoveerd?' zegt
Jacobijn Gussekloo, die als hoogleraar `wetenschappelijke
onderbouwing van de klinische praktijk' is aangetrokken om
juist dat onderzoek te leiden in de afdeling Public Health en
Eerstelijnsgeneeskunde in het Leids Universitair Medisch
Centrum. `Het meeste patiëntonderzoek wordt gedaan op
ziekenhuispatiënten. Weliswaar lopen Nederland,
Groot-Brittannië en de Scandinavische landen door hun
specifieke zorgstelsel voorop in het wetenschappelijk onderzoek
in de eerstelijnsgeneeskunde, maar bínnen Nederland is het toch
een soort underdog, relatief klein in budget en impact. Ik
probeer er zoveel mogelijk mensen enthousiast voor te krijgen,
ook huisartsen die allang werken. Dat is niet zo moeilijk want
huisartsen zijn generalisten, die vinden alles leuk.'
Jacobijn Gussekloo
Lezen en wegen
Toch kan natuurlijk niet iedere huisarts ook nog aan wetenschap
doen. Gussekloo: `Het gaat er vooral om huisartsen aan te leren
wetenschappelijk in het vak te staan. We leren ze wel om
onderzoek te lezen en te wegen. Te zoeken op wetenschappelijke
zoekmachines. De juiste tegenvragen te stellen als ze een
artsenbezoeker over de vloer krijgen die een geneesmiddel aan
de man komt brengen. Een van de belangrijkste competenties is:
hoe houd je je kennis up to date. Er is zoveel, hoe houd je dat
bij? Tijdens mijn huisartsopleiding was daar veel minder
aandacht voor. De opleiding duurt nu ook een jaar langer: niet
meer twee, maar drie jaar.'
Gaten in de kennis
De gaten in de kennis zijn nog groot in de
eerstelijnsgeneeskunde. Of het nu gaat om kleine kwalen zoals
wratten of verkoudheid, om preventie van ziekten en de gevolgen
van chronische ziekten, of om de ingewikkelde maar groeiende
problematiek van veroudering. Terwijl de implicaties van goede
wetenschappelijke onderbouwing van de zorg groot zijn: voor de
huis-, verpleeghuis- of instellingsarts, voor het zorgbeleid en
voor het dagelijks leven van het gros van de bevolking.
De opleiding tot huisarts duurt tegenwoordig drie jaar. Vroeger
was dat twee.
Wratten
Gussekloo: `Iemand die verkouden is gaat natuurlijk niet naar
een ziekenhuis. Er wordt daardoor heel weinig onderzoek gedaan
naar dergelijke huis-, tuin- en keukenkwalen. Wij hebben een
onderzoekslijn `kleine kwalen'. We doen bijvoorbeeld onderzoek
naar wratten, een veelvoorkomende reden om de huisarts te
bezoeken. De ene dokter zegt: niets doen, de ander behandelt
wel, of laat de keuze aan de patiënt. Maar kennis daarover is
er eigenlijk in de hele wereld niet. We weten niet eens welke
virustypen eraan te pas komen, welke therapie het beste werkt,
wat patiënten precies willen. Het is heel leuk om medisch
handelen daarin wetenschappelijk te onderbouwen. Je weet ook
dat de kennis die je aandraagt binnen drie jaar in de
huisartspraktijk geïmplementeerd zal zijn. Het is relevant
onderzoek, maar lastig gefinancierd te krijgen.'
Ouderengeneeskunde
Er is één groeiende groep - potentiële - patiënten voor wie het
gebrek aan wetenschappelijke kennis over hun gezondheid en
ziekte helemaal ingrijpend is, omdat de nieuwe kennis die wél
is vergaard, vaak zeer verrassend is en behandelingsrichtlijnen
volledig op hun kop zet. Die groep patiënten zijn de ouderen.
Ze vormen het onderzoeksgebied waarop Gussekloo zelf haar
sporen heeft verdiend.
`Je weet hoe een wijk in elkaar zit'
`Toen ik studeerde wist ik zeker: ik word huisarts. En het was
ook ontzettend leuk, ik heb het zeven jaar gedaan, van 1995 tot
2002. Je komt bij de mensen thuis, je zit middenin het leven,
je weet hoe een wijk in elkaar zit.' Daarna lokte toch de
wetenschap en Gussekloo promoveerde bij Dick Knook en Rudi
Westendorp in de ouderengeneeskunde. `In de praktijk vond ik
oudere mensen hartstikke moeilijk, het is zo'n lastige
problematiek. Maar omdat het zo ingewikkeld is, is het
wetenschappelijk zo fascinerend. En het mooie is dat je toch
heel generalistisch kunt zijn.'
Risicofactoren niet meer voorspellend
Onderzoek in de ouderengeneeskunde is in het LUMC een heel
belangrijk gebied. `We hebben aangetoond dat de klassieke
risicofactoren voor een hart- of herseninfarct - hoge
bloeddruk, hoog cholesterol - op hoge leeftijd helemaal niet
meer voorspellend zijn. Toch is het nog steeds zo dat een vrouw
van 81 te horen krijgt: uw bloeddruk is mooi laag, u hoeft
niets te doen. Maar het is ook weer niet zo dat je op je 81e
geen hartaanval meer kunt krijgen. Hoe spoor je de
risicogevallen dan op? Moet je een 85-jarige met hoge bloeddruk
nog wel behandelen? We weten het niet, en moeten een aantal
paden wetenschappelijk doorexerceren om erachter te komen wat
je in de klinische praktijk moet doen. Nog zo'n raadselachtig
gebied waarin de bekende risicofactoren geen rol spelen, is
bloedarmoede bij ouderen'
Waarom is een oud lijf anders dan een jong lijf?
De wetenschappelijke onderbouwing is niet gemakkelijk, weet
Gussekloo. `Het gaat om de fundamentele vraag waarom een oud
lijf anders is dan een jong lijf. Boven de 80 gebeurt er heel
veel. Dan krijg je de grote verschillen. De overlijdenskans is
veel groter. Voor de mensen zelf heel vervelend, voor ons toch
erg interessant. Ouderen zijn heel ingewikkeld, alles gaat door
elkaar lopen. Al die pillen, al die verschillende kwalen.'
Consultatiebureau voor ouderen
Ook doet de afdeling onderzoek naar depressie bij ouderen.
Gussekloo: `Wordt het voldoende herkend? Hoe behandel je de
mensen dan? Wat levert het op als je behandelt? Wat doe je met
mensen die niet bij de dokter komen? Over een paar maanden
weten we de resultaten van dit onderzoek. Dan kan het in de
richtlijnen worden opgenomen. Er verrijzen momenteel overal
consultatiebureaus voor ouderen, Leiden heeft er ook een. De
wetenschappelijke onderbouwing is bijzonder laag. Ze voldoen
nog lang niet aan alle wetenschappelijke regels voor screening.
Maar zodra je bijvoorbeeld weet dat screenen op depressie bij
ouderen zin heeft, kan dat prima in zo'n consultatiebureau.'
Preventie in de huisartsenpraktijk
Naast de kleine kwalen en de ouderengeneeskunde is een derde
onderzoekslijn van de afdeling Public Health en
Eerstelijnsgeneeskunde in het LUMC `preventie in de
eerstelijn'. Gussekloo: `Dat leek altijd iets van GGD's te
zijn; preventieonderzoek is meestal losgekoppeld van de
huisarts. Wij bekijken het juist vanuit de huisartsenpraktijk.
Dat heeft grote voordelen: de gang naar de huisarts is veel
meer geaccepteerd, en je hebt de medische gegevens al. Het zou
fantastisch zijn als we over een paar jaar een aantal
resultaten terugzien in het klinische beleid. Bijvoorbeeld een
nieuwe manier om stoppen met roken te bevorderen. Hoe doe je
dat met een zo hoog mogelijk rendement? Huisartsen zijn zelf
ook steeds meer preventiegeneigd, onder meer door de opmars van
chronische ziekten.'
Betere huisartsen?
Zijn de huisartsen van nu betere huisartsen dan die van tien
jaar geleden? Gussekloo: `Het blijft heel moeilijk wetenschap
een belangrijke rol te laten spelen in de praktijk. We willen
het liefst dat alle medisch handelen evidence-based is. Maar
dan moet die evidence er wel zijn. Die moeten wij leveren. Voor
de rest blijft het natuurlijk een vak dat zich tussen mensen
afspeelt. Ga je overstag als iemand per se een röntgenfoto wil
al weet je dat het geen zin heeft? Ik weet niet zeker of ik nu
zelf een betere huisarts zou zijn dan toen ik begon.'
Universiteit Leiden