> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag
Landelijke Huisartsen Vereniging
T.a.v. de voorzitter
Postbus 20056
3502 LB UTRECHT
Datum 12 oktober 2009
Betreft Reactie op uw brief van 27 september
Geachte voorzitter,
Dank voor uw brief van 27 september jl. Ik ben verheugd te constateren dat wij
op vele punten nader tot elkaar zijn gekomen. Ook ik onderschrijf natuurlijk met
klem het gemeenschappelijk doel om te komen tot kwalitatief goed
samenhangende zorg die voor de burger betaalbaar is. Het is mij dan ook zeer
waardevol te lezen dat u het chronisch ziekenbeleid en de introductie van de
keten-DBCs de komende jaren ondersteunt, maar dat ook u het idee van loon
naar prestatie als toekomstperspectief ziet. Daarmee onderstrepen we allen hoe
belangrijk deze agenda is voor de komende jaren en dat u bereid bent de
inspanningen te doen die nodig zijn om de zorg voor patiënten en in het bijzonder
chronisch zieken optimaal en integraal te gaan vormgeven en voortzetten.
Overgangstermijn en begeleidingscommissie
En natuurlijk wil ik niet zomaar voorbij gaan aan uw zorgen over het feit dat het
chronisch ziekenbeleid `versnippering van zorg' kan veroorzaken en daarbij de
huisartsenzorg in haar karakter wordt aangetast. Het is ook niet mijn bedoeling
om de patiënt op te knippen in verschillende aandoeningen. Door de integrale
bekostiging ontstaat er mijns inziens juist een prikkel om de zorg van chronisch
zieken ook integraal te organiseren in de eerstelijn. Veel chronisch zieken worden
vooral nog in de tweedelijn behandeld, waardoor de patiënt opgeknipt is ten
opzichte van de generalistische eerstelijnsbasiszorg. Door de functionele
bekostiging wordt de zorg voor chronisch zieken meer naar de eerste lijn gehaald
(waarbij de medisch specialist ook vaak betrokken zal zijn), waardoor de
samenhang wordt verbeterd. De patiënt ondervindt in het huidige
financieringssysteem nu vaak nadelen van fragmentatie: alles is aanbodgericht
gefinancierd, en het nemen van regie en coördinatie kan slechts moeizaam
worden beloond. Ik ben er daarom van overtuigd dat met de invoering van de
integrale bekostiging van de chronisch zieken in de eerste lijn, de kwaliteit van
zorg voor de patient kan verbeteren.
In mijn vorige `aanvullende brief' van 16 september heb ik u mede ook in dit licht
voorgesteld de overgangstermijn te verlengen van twee naar drie jaar. Ik ben van
mening dat uw zorgen over de ambities van deze overgangsregeling worden
ondervangen door het feit dat wij zijn overeengekomen om een
evauatiecommissie op te richten, waarin het beleid rondom de chronisch zieken en
de ontwikkelingen daaromtrent worden geëvalueerd. Dit heb ik ook bevestigd in
het debat dat 30 september jl. plaatsvond in de Tweede Kamer. Deze evaluatie zal
in ieder geval na drie jaar plaatsvinden, maar ook gedurende het
implementatieproces zijn wij dan in staat een en ander nauwkeurig te volgen. Dit
zal dan met name gericht zijn op de vraag of het meerendeel van de huisartsen
klaar is om de integrale zorg te contracteren aan de hand van de voorwaarden die
hiervoor zijn gesteld. Die evaluatie neem ik serieus. Niemand zit immers te
wachten op een niet werkbare situatie. De patiënt al helemaal niet.
Ten aanzien van de wijzigingen met betrekking tot de POH-module zal ik de NZa
in de aanwijzing vragen een overgangssituatie te creeren voor de eerste zes
maanden van 2010, zodat er geen discontinuïteit in het contracteren van de POH
verpleegkundige hoeft te ontstaan.
Loon naar prestatie
Zoals ik in mijn inleiding aangaf, is het goed te constateren dat ook u vindt dat de
inspanningen in de zorg door huisartsen kunnen worden gedaan langs de lijn van
prestatie-bekostiging. Deze inzichtelijkheid van prestaties kan mijns inziens langs
drie benaderingen worden ingestoken: via de medisch inhoudelijke (op basis van
heldere kwaliteits-indicatoren), langs de lijn van doelmatigheid (meer substitutie,
minder doorverwijzingen, doelmatiger voorschrijven etc) en door transparantie
over servicegerichtheid (openingstijden, e-health etc).
Ten aanzien van het doelmatigheidsaspect, ontstaat dan bijvoorbeeld veel meer
dan nu zichtbaar is, een directe koppeling tussen uw inspanningen en de uitgaven
voor vergelijkbare tweedelijnszorg. Die inspanning kan dan ook op echt
aantoonbare gronden worden beloond. Dit geldt mijns inziens zowel voor
enkelvoudige prestaties (die nog steeds voor een aanzienlijk deel in de tweede lijn
worden geleverd), alswel de meer zwaardere, integrale zorg voor chronisch
zieken.
Zo wordt meer substitutie naar de eerstelijn gestimuleerd, vinden er minder
doorverwijzigingen naar de tweedelijn plaats en minder opnames en complicaties
door verbetering van kwaliteit van zorg.
Tijdens de werkbezoeken die ik de afgelopen periode heb afgelegd in het land, zag
ik dat huisartsen zich ook steeds meer gaan specialiseren, bijvoorbeeld in het
maken van ECGs en het doen van kleine chirurgische ingrepen. Door
taakdifferentiatie binnen een groep huisartsen ontstaat dan de mogelijkheid als
huisarts om voor grotere patiëntenbestanden bijvoorbeeld een echografie te doen
en daarmee gespecialiseerde ervaring en kennis te behouden. Dit zijn prachtige
ontwikkelingen die moeten worden ondersteund, ook door passende beloning.
Met de introductie van de keten-DBCs per 1 januari 2010 beoog ik deze innovaties
in de zorg verder aan te moedigen, doelmatigheid te bevorderen en
arbeidsproductiviteit te stimuleren. Maar ook de module M&I wil ik op deze wijze
verder gaan vormgeven. Ik kom daar later in deze brief nog nader op terug.
In dit licht heb ik gehoord uw adviezen, kanttekeningen en opmerkingen van de
afgelopen periode - gekozen voor de volgende toekomstige lijn.
Het doelmatig voorschrijven en het belonen van prestaties in 2011
Ik heb met u de afgelopen periode uitvoerig gesproken over mijn voorstellen
rondom doelmatig voorschrijven. In uw brief geeft u aan dat uw leden een directe
koppeling tussen enerzijds doelmatig(er) voorschrijven en anderzijds de omzet
van de huisarts als strijdig ervaren met de professionele ethiek.
Hoewel ik uw opvatting in deze niet helemaal deel, respecteer ik hem niettemin.
Zoals ik ook in het debat van 30 september aan de Tweede Kamer meldde, laat ik
in dat licht dan ook het idee los om de NZa te verzoeken een dergelijke
beleidsregel voor doelmatig voorschrijven op te stellen.
Echter, in zijn algemeenheid past doelmatig voorschrijven in de lijn van prestatie-
beloning, zoals ik hierboven schetste. Dit is dan echter geen zaak van de
overheid, maar van het lokale overleg tussen verzekeraars en huisartsen. Via de
huidige module M&I ontvangen huisartsen immers nu ook al een beloning van
verzekaars, indien zij aantoonbaar doelmatig voorschrijven.
Daarbij stel ik het natuurlijk bijzonder op prijs dat u in uw brief expliciet aangeeft
om hoe dan ook als huisarts de bereidheid te willen tonen om vanaf (in) 2010 nog
eens extra de schouders te zetten onder het doelmatig(er) voorschrijven. Wij zijn
allen gebaat bij het voorkomen van onnodig dure recepten en het is goed te weten
dat u de noodzaak hiervan ook beseft; niet alleen in het licht van de financiele
problemen waar ons land in verkeert, maar ook om te vermijden dat
bezuinigingen anders en dan in feite nodeloos, vanwege de aanwezige
alternatieven- moeten worden verhaald bij de burger vanwege een hogere premie,
een hoger eigen risico of een beperking van het pakket. Het is goed dat wij dat
gezamenlijk willen voorkomen. Ik zal met u, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de
Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen (NVZ), de Orde van Medisch
Specialisten (OMS) en de KNMP de komende periode nader in overleg treden over
de wijze waarop de inspanningen die geleverd moeten worden nog verder kunnen
worden ondersteund.
Ik wil uw inspanningen dan ook met vertrouwen tegemoet zien en verwacht dan
ook dat, als gevolg van het doelmatig (er) voorschrijven door huisartsen, eind
2010 de in de VWS-begroting geraamde besparing in het geneesmiddelenkader
wordt behaald van 127 miljoen. Doordat het doelmatig voorschrijven niet meer
aan een beleidsregel wordt gekoppeld, betekent dit het volgende:
1. Er vindt vanaf 2010 een structurele neerwaartse vaststelling plaats van
het inschrijftarief met van ongeveer 3,70 vanaf 2010. Dit komt neer op
een macrobedrag van 60 miljoen.
2. Zoals ik in de Tweede Kamer heb toegezegd op 30 september jl. zal de
ingehouden 60 miljoen uit 2010 in het jaar 2011 incidenteel terug
worden ontvangen. Het inschrijftarief blijft wel structureel neerwaarts
vastgesteld.
Voor het jaar 2011 en de jaren die daarop volgen wil ik dan mijn beleid
van prestatiebekostiging voortzetten zoals ik in mijn inleiding van deze
brief schetste: bekostiging derhalve op basis van heldere prestaties langs
de lijnen van kwaliteit, doelmatigheid en service (en volume). Vanaf 2011
kan daarom de structurele neerwaartse vaststelling van 60 miljoen euro
worden terugverdiend via de module M&I. Ik sluit echter niet uit dat in het
perspectief van een nieuwe wijze van op prestatiegerichte bekostiging een
verdere variabilisering mogelijk is. Ik verwacht dat verzekeraars en
aanbieders over de prestaties dan lokaal passende afspraken over zullen
gaan maken. Tijdens het debat in de Tweede Kamer heb ik gemeld cq
toegezegd dat ik over de vormgeving van de prestatiebekostiging en over
de rol van het doelmatig voorschrijven daarbij met u in overleg zag gaan
treden. Het gaat er, bij de prestatiebekostiging, overigens niet om dat de
gemiddelde huisarts meer moet doen voor hetzelfde geld; het gaat erom
dat de huisarts die al aantoonbaar prestaties levert, daarvoor ook passend
beloond kan worden. Het met prestatiebekostiging gemoeide bedrag kent
dan een inhoudelijke relatie met de prestaties die bekostigd worden. Ik
stel mij, zoals aangegeven, voor dat wij over die prestaties de komende
tijd met elkaar en met ZN spreken, zodat toekomstige discussies over de
rechtmatigheid van de inspanningen die huisartsen doen, voorkomen
kunnen worden. Ik wil daarbij zoveel mogelijk de aanpak van de keten-
DBCs volgen en de Minimale Data Set die daarbij tot stand is gekomen.
Indien in 2010 geen overeenstemming is over een beter inzichtelijke vorm
van prestaties dan rest, gezien het eerder gewisselde, niet anders terug te
vallen op een huisartsenkader dat is gebaseerd op een (geindexeerd)
norminkomen.
Indien uw vrijwillige inspanningen ten aanzien van het doelmatig voorschrijven in
2010 en verdere jaren toch niet leiden tot de geraamde besparing op het
geneesmiddelenkader van 127 mln en de verwachting dus onverhoopt niet wordt
waargemaakt, ben ik alsnog genoodzaakt om mogelijk al vanaf 2010 binnen het
huisartsenkader maatregelen te treffen. Mochten de resultaten slechts gedeeltelijk
worden behaald, dan betekent dit uiteraard dat slechts het verschil tussen de door
mij gewenste opbrengst van 127 mln en de wel gerealiseerde opbrengsten door
het doelmatig voorschrijven bij aanvullende maatregelen worden betrokken. Ik ga
er gezien uw toezeggingen niet vanuit dat dit zal gebeuren.
Daarbij zal ik kijken naar de behaalde financiele opbrengsten via SFK-gegevens
aan de hand van een breder spectrum van geneesmiddelen1. Natuurlijk staat het
huisartsen vrij om in de lokale afspraken met verzekeraars ook andere
geneesmiddelengroepen te betrekken.
POH en M&I tarieven
Met betrekking tot de POH-gelden constateer ik enige misverstanden. Het is niet
mijn bedoeling de huisartsen die zich niet hebben aangesloten bij ketens, maar
wel een POH-er in dienst hebben, financieel te duperen. Ik zie juist meer
financiele mogelijkheden voor de POH-er dan nu het geval is waarmee de nieuwe
regeling daarom alle mogelijkheden biedt om de POH-er in dienst te houden, ook
indien de huisarts niet start met de keten-DBCs.
Via de 14 codes van de module Modernisering & Innovatie kunnen huisartsen
namelijk afhankelijk van hun deelname via de ketens per 2010- met
verzekeraars lokaal afspraken maken over hun POH-er. Dit betekent dat
huisartsen en verzekeraars lokaal geheel worden vrijgelaten de POH-er te
1 Naast cholestrolverlagers en maagzuurremmers, ook verschuiving van a2-
antagonisten naar ace-remmers.
bekostigen via de ketens danwel via de module M&I, afhankelijk van de wijze
waarop de huisarts de POH-er in de praktijk wil inzetten. In de begroting zullen dit
communicerende vaten zijn, waarmee ik op basis van gesprekken met u, verwacht
dat uiteindelijk 75% van de POH-gelden via de ketens zullen worden
gecontracteerd. Dit percentage staat dus niet vast. Indien veldpartijen tot een
andere verdeling van de POH-gelden komen, staat dat hen vrij. Dit betekent dat
als verzekeraars en huisartsen de POH bijvoorbeeld vooral voor ouderenzorg in
willen zetten en niet specifiek voor de chronische zorg dan staat dan hen vrij om
de POH-er voor 100% via de M&I te bekostigen.
Echter, zoals ik in het begin van mijn brief aangaf heb ik begrip voor uw zorg
rondom de contractering van de POH-er doordat de implementatietijd erg kort
wordt. Ik zal daarom de NZa in de aanwijzing vragen een budgettair neutrale
overgangsregeling te treffen tot 1 juli 2010 voor de POH.
Ten aanzien van de M&I gelden verwacht ik dat verzekeraars de voorgestelde
omzetting van de 13 codes naar de 14 codes tijdig mee zullen nemen in de
contracten die zij met de huisartsen gaan afsluiten. Ik zal verzekeraars deze week
een brief sturen waarin ik hen verzoek voor zowel de POH als de M&I gelden
passende afspraken te maken, waarbij huisartsen die goede zorg leveren er in de
nieuwe situatie voor wat betreft de POH en M&I niet op achteruit gaan.
Herhaalrecepten
Ten aanzien van de herhaalrecepten ben ik bereid de NZa in de aanwijzing te
vragen rekening te houden met de verschillen in praktijkpopulaties. Ik vind dat
zeer terecht. Echter, ik zie helaas geen mogelijkheden om tegemoet te komen aan
uw verzoek om de herhaalrecepten om te zetten met een groeivoet van 3,5% van
2008 naar 2010. De herhaalrecepten zullen worden omgezet op basis van
ramingen zoals die dezerzijds worden gehanteerd.
Tot slot
Ik besef dat we een lange weg zijn gegaan om overeenstemming op de
verschillende onderwerpen te bereiken. Ik waardeer de wijsheid die u en uw leden
hebben getoond om de eigen gerechtvaardigde belangen en het algemeen belang
dat ik vertegenwoordig uiteindelijk met elkaar in overeenstemming te brengen. Ik
vertrouw er dan ook op dat partijen zich zullen in zetten om deze agenda te laten
slagen, in het belang van de patiënt en de burger. Ik benadruk dat ik in deze brief
slechts de onderwerpen heb aangestipt die zijn gewijzigd ten opzichte van mijn
vorige brieven die ik u onlangs stuurde. De overige punten blijven daarmee staan,
zoals bijvoorbeeld de ophoging van het uurtarief in de ANW naar 65.
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
---- --
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport