4. RVZ-advies 'Geven en nemen in de spreekkamer'
RVZ-advies 'Geven en nemen in de spreekkamer'
Kamerstuk, 12 oktober 2009
Aan de Voorzitter van de Eerste en Tweede Kamer
der Staten Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
MC-U-2959073 / MC-U-2959072
12 oktober 2009
Betreft: RVZ-advies 'Geven en nemen in de spreekkamer'
Geachte voorzitter,
Hierbij bied ik u - voorzien van mijn reactie - het advies `Geven en
nemen in de spreekkamer' aan, dat de Raad voor de Volksgezondheid &
Zorg onlangs heeft uitgebracht.
In de reeds eerder uitgebrachte RVZ-adviezen `Vertrouwen in de arts'
en `Goed patiëntschap' heeft de RVZ gekeken naar de afzonderlijke
rollen van de zorgverlener en de patiënt. Het advies `Geven en nemen
in de spreekkamer' is het vervolg op deze adviezen, waarbij met name
de veranderende verhoudingen tussen zorgverlener en patiënt verder
uitgewerkt worden.
Uitgangspunt bij de drie adviezen is de noodzaak van een goede relatie
tussen zorgverlener en patiënt en helderheid over wederzijdse
verantwoordelijkheden. De centrale vraag die de RVZ zich stelt is
welke verantwoordelijkheden gelden voor de behandelaar en de patiënt
om tot een effectieve en efficiënte zorgrelatie te komen.
Om die vraag te beantwoorden is de RVZ een brede discussie gestart
tussen patiënten, zorgverleners, zorgorganisaties en verzekeraars.
Hieruit kwam een debattenreeks voort, waarbij is samengewerkt met KNMG
en NPCF. Dit heeft geleid tot lokale en regionale
discussiebijeenkomsten en aanvullende activiteiten zoals aanvullende
vragen aan de jaarlijkse monitor van het consumentenpanel van het
NIVEL. De debattenreeks is afgesloten met een landelijke
slotconferentie.
Deze intensieve aanpak heeft geleid tot dit advies en tot vijf
aanbevelingen die de RVZ doet in dit advies. In het navolgende geef ik
bij de aanbevelingen mijn reactie.
1. Het bewaken en concretiseren van zorginhoudelijke autonomie (van de
zorgverlener)
De RVZ ziet het belang van een patiënt die een meer verantwoordelijke
houding aanneemt t.o.v. zijn eigen gezondheid. De overheid moet die
verantwoordelijkheid concretiseren. Deze verduidelijking moet gestalte
krijgen door formulering van goede richtlijnen waarin de Regieraad een
aanjaagfunctie kan innemen.
De basis voor goede zorg is de vertrouwensband tussen cliënt en
zorgverlener. Het gaat om wederzijds vertrouwen. De cliënt moet erop
kunnen rekenen dat de zorg goed is, dat zijn rechten goed geregeld
zijn en dat die rechten door de zorgverlener gerespecteerd worden.
Belangrijke factoren daarbij zijn respect en keuzevrijheid. Wederzijds
vertrouwen is anderzijds ook voor de zorgverlener de basis om aan de
cliënt alle relevante vragen te kunnen stellen en met hem de
mogelijkheden door te nemen voor de beste zorgverlening.
De cliënt heeft in die relatie zeker zijn eigen verantwoordelijkheid.
Ik ben dat zeer eens met de RVZ. Het gaat om een verantwoordelijkheid
zowel jegens zijn directe zorgverlener als jegens de samenleving. Kern
ervan is dat ook de cliënt zich moet inspannen om resultaat uit de
behandeling te halen. Dat is natuurlijk sterk afhankelijk van de
mogelijkheden van de cliënt en dus per geval verschillend, maar het
gaat om de grondhouding. Tegenover de zorgverlener betekent dat, dat
de cliënt hem ook in staat moet stellen goede zorg te verlenen door
bijvoorbeeld het geven van inlichtingen en medewerking. Van de cliënt
mag worden verwacht dat hij binnen zijn vermogens meedenkt en -beslist
over en meewerkt aan de behandeling, verpleging en verzorging. Hij
dient goede adviezen op te volgen en leefregels in acht te nemen. Ook
mag worden verwacht dat hij de algemeen geldende omgangsvormen in acht
neemt en zorgverleners met respect tegemoet treedt. Dus geen agressief
gedrag, geen onredelijke eisen en op tijd op afspraken verschijnen.
Tot slot moet hij ook gewoon zijn zakelijke verplichtingen nakomen. Ik
vind het ook de taak van zorgverleners om cliënten aan te spreken op
onverantwoord gedrag en ook grenzen te stellen als dat nodig is.
Open communicatie, wederzijdse inspanningen en gezamenlijke besluiten
tussen zorgverlener en cliënt zijn dus van belang. Het vraagt ook om
beslissingsruimte in de spreekkamer tussen arts en patiënt. Om de
betrokkenheid van de patiënt voor langere tijd te garanderen zijn soms
concessies nodig op klinische behandelresultaten. Dat moet mogelijk
zijn.
Richtlijnen opgesteld door de betrokken organisaties van
zorgprofessionals samen met cliënten kunnen zorgverleners hierbij
ondersteunen. Zoals de RVZ adviseert ben ik graag bereid om dit aspect
onder de aandacht te brengen van de Regieraad die de
richtlijnontwikkeling de komende periode een impuls moet gaan geven.
2. In richtlijnen en nascholing aandacht voor communicatie en het
gebruik van zorgplannen
De RVZ hecht groot belang aan nascholing op het gebied van
communicatievaardigheden en het gebruik van zorgplannen. Om
vrijblijvendheid te voorkomen adviseert de RVZ ook een koppeling van
deze nieuwe eisen voor nascholing met herregistratie.
Het aanleren van goede communicatievaardigheden behoort een belangrijk
onderdeel van de opleiding van beroepsbeoefenaren in de zorg te zijn.
In het merendeel van de beroeps- en opleidingsprofielen is dit ook al
het geval. Het nieuwe Raamplan artsenopleiding 2009 van de NFU
(Nederlandse Federatie van de Universitaire medische centra)
beschrijft bijvoorbeeld 7 competentiedomeinen waaraan een arts moet
voldoen, waaronder het competentiedomein communicator.
Ook het gebruik van zorgplannen is van groot belang: om deze reden is
het gebruik van zorgplannen in de langdurende zorg verplicht gesteld.
Nascholing op het gebruik van zorgplannen in de praktijk is dan ook
noodzakelijk. Dit RVZ-advies zal ik meegeven aan de desbetreffende
beroepsorganisaties die verantwoordelijk zijn voor de invulling van de
nascholing. Daarnaast zal ik de Regieraad die zich bezighoudt met het
stimuleren van richtlijnen, attenderen op deze aanbeveling.
Wat betreft de koppeling van nascholing en herregistratie kan ik u
melden dat vanaf 1 januari 2009 is gestart met herregistratie
ingevolge de Wet BIG (de Wet op de beroepen in de individuele
gezondheidszorg). Vanaf die datum moeten
verpleegkundigen, verloskundigen en fysiotherapeuten zich elke vijf
jaar herregistreren. Voor de overige beroepen (apothekers, artsen,
gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten en de tandartsen) volgt
herregistratie op een later tijdstip. Er zijn twee afzonderlijke
criteria voor herregistratie gesteld: werkervaring of scholing. Met
deze aanpak is een eerste stap gezet waarbij voorwaarden worden
gesteld voor herregistratie.
De tijd is nu nog niet rijp om nascholing op het terrein van
communicatie en gebruik van zorgplannen, verplicht te stellen bij
herregistratie.
Naar verwachting zal deze koppeling in de toekomst wel zijn beslag
krijgen als vervolg op de huidige aanpak waarbij de herregistratie aan
de werkervaring wordt gekoppeld.
3. Initiatieven rondom coaching en scholing van patiënten actief
ondersteunen
Gezien de huidige ontwikkelingen in de zorg is het van belang dat de
overheid snel duidelijk is naar patiëntenorganisaties over hun rol
richting patiënten en de randvoorwaarden die aanwezig moeten zijn om
de patiëntenorganisaties deze rol te laten vervullen.
Voor een versterking van de positie van de individuele zorggebruiker
zijn krachtige vertegenwoordigende organisaties noodzakelijk. Deze
pgo-organisaties (patiënten, gehandicapten en /of ouderen) hebben een
belangrijke rol in de stelsels van zorg en ondersteuning. Als
ervaringsdeskundigen vervullen zij deze rol onder meer door het
opzetten van lotgenotencontact, maar richten zij zich ook steeds meer
op belangenbehartiging en voorlichting. Om deze rol te vervullen
ondersteunen wij deze organisaties door middel van subsidies. Naast
een basis- en ontwikkelingssubsidie voor structurele activiteiten en
professionalisering, kunnen pgo-organisaties aanvullende
projectsubsidie(s) ontvangen voor projecten die direct bijdragen aan
de versterking van de positie van patiënten, gehandicapten en/of
ouderen. Ook de organisaties die projecten rondom coaching en scholing
willen uitvoeren en aan de criteria, oftewel randvoorwaarden, voldoen,
kunnen worden ondersteund.
De RVZ heeft inmiddels een vervolgadvies ter hand genomen waarin de
raad zich richt op de vraag hoe voor de toekomst de veranderende
zorgvraag te accomoderen in het nieuwe zorgstelsel; Hoe kan de
vraagzijde als effectieve countervailing power binnen de veranderende
bestuurlijke verhoudingen optreden. Ik verwacht dat dit advies kan
bijdragen aan de versterking van de vraagzijde in de zorg (de derde
partij) en hoop het advies spoedig te ontvangen.
4. Effectief gebruik van tijd stimuleren door een duidelijke
taakverdeling tussen arts en (gespecialiseerde) verpleegkundigen en
het stimuleren van een zelfstandige positie van de verpleegkundige in
de zorgverlening.
Volgens de RVZ is effectief gebruik van tijd mogelijk door de
gespecialiseerde verpleegkundige taken over te laten nemen van de
arts, van belang daarbij is duidelijkheid over de functies en
verantwoordelijkheidsverdeling, maar ook de produktgerelateerde
financieringssystematiek. Daarmee wordt verpleegkundige zorg een
zelfstandig onderdeel in de zorgverlening.
De RVZ bouwt in dit advies voort op eerdere aanbevelingen.
Professionalisering van het verpleegkundig beroep is van groot belang.
De verpleegkundig specialist neemt de plaats in tussen de
verpleegkundige en de arts en krijgt onderzoekende en coachende taken.
Daarbij is ook de organisatorische inbedding van de zelfstandige
positie van de verpleegkundig specialist van belang.
In 2003 heeft de RVZ in het advies Taakherschikking in de
Gezondheidszorg beleidsproblemen bij taakherschikking in vijf clusters
ondergebracht: onzekerheid over de acceptatie van taakherschikking bij
patiënten, domeindenken bij beroepsgroepen, onzekerheid over de
effecten van taakherschikking, juridische obstakels en financiële
barrières. Mijn voorganger heeft in antwoord hierop een aantal acties
in gang gezet, waaronder het in het leven roepen van een centrale
stuurgroep om de voortgang van de gewenste ontwikkelingen te
stimuleren en de vernieuwingen in te voeren in de zorg.
In 2008 heeft de RVZ geadviseerd in het advies Zorginkoop. Dit advies
gaat in op het kwaliteitstekort in combinatie met de sterke groei van
de zorguitgaven, maar ook op de eerste lijn als ketenregisseur en
fundholder voor de zorgverzekeraar. In mijn reactie op dit advies
(Tweede Kamer, vergaderjaar 2007-2008, 29 689, nr 216) geef ik
daarover al aan dat ik het van belang acht om belemmeringen weg te
nemen die het leveren van maatwerk in de ketenzorg kunnen
bemoeilijken.
Mensen met chronische aandoeningen, zoals diabetes of COPD, hebben
immers vaak levenslang zorg en ondersteuning nodig. Dat vraagt om zorg
die het liefst dicht bij huis én in goede samenhang wordt verleend.
Het vraagt erom dat de zorg rond de patiënt wordt georganiseerd, en
niet de patiënt rond de zorg. Daarbij is het van belang oog te hebben
voor het feit dat patiënten met chronische aandoeningen meerdere
ziekten kunnen hebben. Dit vergt integrale zorgverlening. In mijn
brief `Patiënt centraal door een omslag naar functionele bekostiging'
van 22 december 2008 (Tweede Kamer, vergaderjaar 2008-2009, 29247, nr
84) heb ik daarom aangekondigd de zorg voor chronisch zieken zoveel
mogelijk integraal te willen bekostigen door middel van functionele
bekostiging.
Door bekostiging te baseren op heldere op zorgstandaarden gebaseerde
functieomschrijvingen, ontstaat een betaaltitel voor integrale zorg.
Daarmee kan door de zorgverzekeraars de zorg integraal worden
ingekocht en worden zorgaanbieders gestimuleerd om te gaan samenwerken
in ketens die zijn vormgegeven rondom de zorgvraag. Doordat de
samenwerking in de zorg wordt gestimuleerd kan de kwaliteit van de
zorg worden verbeterd. De functiegerichte benadering van de zorg
bevordert ook dat de zorg op de meest doelmatige en effectieve wijze
wordt uitgevoerd.
Overigens wil ik het mogelijk maken dat nieuwe beroepen of oude
beroepen met een nieuw deskundigheidsgebied bevoegdheden krijgen tot
het zelfstandig indiceren van voorbehouden handelingen. Ik zal daartoe
de wet BIG (de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg)
wijzigen. Deze beroepen worden middels AMvB geregeld, bijvoorbeeld de
verpleegkundig specialist. Deze wetswijziging gaat naar alle
waarschijnlijkheid nog dit jaar naar de Tweede Kamer.
5. Voortzetten van het debat
De RVZ pleit voor voortzetting van het debat rondom de definitie van
goede zorgverlening. Voor patiënten, zorgverleners,
instellingsbestuurders en zorgverzekeraars is hier een rol weggelegd.
Een mooi resultaat van de debattenreeks is dat de KNMG en de NPCF
elkaar gevonden hebben rondom een belangrijk onderwerp.
De KNMG geeft aan dat het heel belangrijk is voor een arts om feedback
te krijgen van patiënten. Daarvoor moet wel voldoende capaciteit, tijd
en gelegenheid worden gecreëerd. Communicatie in de opleiding en
nascholing is voor de KNMG van groot belang. Vanuit de NPCF wordt
vooral gekeken naar de veranderende rollen en verantwoordelijkheden
van patiënt en hulpverlener. De NPCF ziet voor zichzelf en de
aangesloten patiëntenorganisaties een rol in het bevorderen van
zelfmanagement.
Een belangrijk resultaat van de debatreeks is dat NPCF en KNMG de
intentie hebben uitgesproken actief verder te willen gaan met het
debat over verhoudingen in de spreekkamer. Dat vind ik een zeer
waardevol initiatief. Hiermee kan blijvend aandacht worden gevestigd
op dit belangrijke thema.
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport