4. IGZ rapport Communicatie en overdracht in postoperatieve zorg nog
onvoldoende gestructureerd
IGZ rapport Communicatie en overdracht in postoperatieve zorg nog
onvoldoende gestructureerd
Kamerstuk, 8 oktober 2009
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
CZ/TSZ/2958161
8 oktober 2009
Geachte voorzitter,
Hierbij zend ik u mijn reactie op het IGZ rapport Communicatie en
overdracht in postoperatieve zorg nog onvoldoende gestructureerd. Het
rapport treft u bijgaand aan.
Het operatief proces is een centrale activiteit in ziekenhuizen. Het
is een complex proces waar veel zorgverleners bij betrokken zijn.
Vanuit het oogpunt van patiëntveiligheid kent dit proces veel
risico's. Dit is reden voor de IGZ om onderzoek te verrichten naar de
kwaliteit van het operatief proces, met de focus op communicatie,
overdracht, infectiepreventie, medicatieveiligheid en veiligheid
medische apparatuur. In het bijzonder gaat het om de communicatie
tussen zorgverleners, de overdracht van patiëntgegevens en de
informatievoorziening aan de patiënt.
De IGZ heeft het onderzoek van het operatief proces in drie delen
uitgevoerd. In het onderzoek is het medisch-technisch handelen van de
medisch specialisten en andere OK-medewerkers niet onderzocht. Ook de
gezondheidsuitkomsten voor de patiënt vormden geen onderwerp van
onderzoek. Nagegaan is of voldaan wordt aan de voorwaarden voor het
leveren van verantwoorde zorg. Het voldoen aan deze voorwaarden is van
essentieel belang om de kans op een goede afloop voor de patiënt zo
groot mogelijk te maken.
Het eerste deel van het operatief proces - het preoperatieve traject -
was in februari 2007 gereed, het tweede deel -het peroperatieve
traject- in oktober 2008. Het voorliggende derde deel, TOP III,
betreft het postoperatieve traject. Dit traject loopt van de ontvangst
op de recovery tot en met het ontslag uit het ziekenhuis.
Onderzoek Toezicht Operatief Proces deel III
De IGZ contateert een aantal positieve resultaten. Zo zijn sommige
elementen van het postoperatieve proces voldoende tot goed in orde
gebleken. Dit geldt voor de veiligheid van vervoer van OK naar
verkoeverafdeling en van verkoeverafdeling naar verpleegafdeling, de
eenduidigheid in oplossingsschema's intraveneuze medicatie, het
gebruik van een meetmethode voor belangrijkste vitale functies
(Aldrete) voor ontslag, het gebruik van een pijnscore (VAS) en de
inhoudelijke overdracht van verkoever¬afdeling naar verpleegafdeling.
Het veld heeft inmiddels de richtlijn "Het preoperatieve proces"
ontwikkeld. Daarmee is naar het oordeel van de IGZ een zeer goede
kwaliteitsnorm neergelegd voor de professionals en de instellingen. De
IGZ doet een dringend beroep op het veld om snel met een richtlijn te
komen voor de andere onderdelen van het operatief proces.
Tegelijkertijd constateert de IGZ echter ook nog een aantal ernstige
tekortkomingen in het postoperatieve traject. Zo verloopt de
overdracht van de patiënt van de operatietafel naar de
verkoeverafdeling en vervolgens naar de verpleegafdeling en daarna
naar huis in de meeste gevallen niet gestructureerd. Afspraken over de
overdracht lagen vaak niet vast, verantwoordelijkheden waren niet
duidelijk omschreven en ontslagcriteria ontbraken. Verslaglegging van
de operatie en postoperatieve afspraken geschiedde laat en onvolledig.
Een dubbelcheck voor het bereiden én toedienen van de medicatie door
recovery-verpleegkundigen vond nauwelijks plaats. De informatie over
het onderhoud (en veiligheid) van medische apparatuur op de
verkoeverafdeling schoot tekort en handhygiëne op de verkoeverafdeling
werd weinig toegepast. Zelden werd de naleving van
ziekenhuisprotocollen via audits geobserveerd, om vervolgens tot
verbeteracties te komen.
Reactie
Net als in de eerder verschenen rapporten rond het operatief proces
toont ook dit IGZ-rapport aan dat er in de cultuur van ziekenhuizen
rond veiligheid van patiënten nog flink verbeterd moet worden. Raden
van Bestuur, Raden van Toezicht en medisch-specialisten hebben nog
veel werk te verzetten. Veiligheid en kwaliteit moeten in de kern van
hun systemen en hun denken zitten. Het besef van verantwoordelijkheid
daarvoor moet tot in de haarvaten van iedereen in het ziekenhuis
doordringen.
Deze cultuurverandering op het gebied van patiëntveiligheid is in
volle gang. Ziekenhuizen hebben veiligheidsmanagementsystemen
ingevoerd en werken binnen het veiligheidsprogramma `Voorkom schade,
werk veilig' aan thema's als het voorkomen van postoperatieve
wondinfecties en medicatieverificatie.
Op cruciale gebieden, zoals in het operatieve proces, kan en mag dit
niet vrijblijvend zijn. Zoals ik uw Kamer eerder heb laten weten, heb
ik de bij de ziekenhuiszorg betrokken veldpartijen gevraagd om te
komen tot zogenaamde veiligheidsnormen. Deze veiligheidsnormen
beschrijven de minimumvoorwaarden voor het leveren van verantwoorde
zorg of het niveau van resultaten dat als ondergrens moet worden
beschouwd om nog te kunnen spreken van verantwoorde zorg. Deze normen
bieden een basis voor zowel intern toezicht door de raad van bestuur
als extern toezicht door de IGZ.
Uitgangspunt hierbij is dat de normontwikkeling door of anders in
nauwe samenspraak met de veldpartijen dient te gebeuren. Immers, in
het veld is men het best op de hoogte van hoe de zorg het best
verleend kan worden; daar ligt de kennis van de dagelijkse praktijk.
Op 22 september 2009 hebben de veldpartijen mij een conceptset van
normen gepresenteerd en hebben we met elkaar afgesproken dat zij op
korte termijn, in overleg met de IGZ, zullen komen tot een
uitgebreidere set. Deze set zal gebaseerd zijn op richtlijnen, op de
onlangs uitgevoerde thematische onderzoeken van de IGZ en op de eerder
geselecteerde tien veiligheidsthema's.
Nadrukkelijk is afgesproken dat de ontwikkeling van normen niet zal
mogen leiden tot extra registratielast voor de instellingen en
zorgprofessionals. Het gaat erom dat de normen kenbaar zijn en over de
volle breedte worden nageleefd/toegepast. Dit initiatief van de
partijen waardeer ik zeer. Het toont aan dat zij serieus hun
verantwoordelijkheid voor het veiliger en kwalitatief beter maken van
de zorg oppakken.
De Regieraad Kwaliteit van Zorg zal partijen helpen en ondersteunen
bij de totstandkoming van richtlijnen en de implementatie ervan. Ik
heb de Regieraad gevraagd mij voor het eind van het jaar te informeren
over de witte vlekken die bestaan op het gebied van normering van
veiligheid in de zorg. Ik zal u over de ontwikkelingen op dit gebied
op de hoogte blijven houden.
In het rapport TOP III worden concrete aanbevelingen gedaan, waar het
veld in ieder geval de komende periode verbeteringen voor zal moeten
doorvoeren en waarvoor het essentieel is dat het tempo wordt
opgeschroefd. Ik steun daarom de eis van de IGZ dat alle ziekenhuizen
vóór 1 juli 2010 hun tekortkomingen met betrekking tot het
postoperatieve traject dienen te hebben verbeterd.
Follow-up onderzoek Toezicht Operatief Proces deel I, II en III
Nu de drie deelrapporten zijn verschenen, heeft de IGZ op 14 september
een brief geschreven aan alle ziekenhuizen, waarin zij een overzicht
geeft van de bereikte resultaten tot dusver en van de verbeteracties
die nog dienen plaatsvinden in de drie fases van het operatieve
proces. Daarnaast worden de instellingen op de hoogte gesteld over de
wijze waarop de IGZ de naleving van de voorwaarden voor verantwoorde
zorg van het gehele operatief proces (TOP I, II, en III) zal toetsen.
Dit follow-up onderzoek vindt vanaf het najaar 2010 plaats en zal
bestaan uit onaangekondigde bezoeken bij 20 aselect gekozen
ziekenhuizen waarbij observaties plaatsvinden op het OK-complex en de
verpleegafdeling en de dossiers zullen worden gescreend. Daarnaast
zullen ter verificatie korte interviews plaatsvinden met aanwezige
beroepsbeoefenaren. Elk bezocht ziekenhuis ontvangt een verslag van de
resultaten van het bezoek. Met de naam van het ziekenhuis worden de
verslagen van de 20 bezoeken door de IGZ op de website geplaatst. De
IGZ zal mij schriftelijk informeren over haar bevindingen van de
follow-up.
Ziekenhuizen die onvoldoende verbetering laten zien, worden verzocht
deze tekortkomingen binnen drie maanden te herstellen. Indien bij een
vervolgbeoordeling geen toereikende acties zijn ondernomen om de
veiligheid van de patiënt te kunnen garanderen, zal verscherpt
toezicht worden ingesteld, zonodig aangevuld met (bestuursrechtelijke)
maatregelen.
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport