Inspectie voor de Gezondheidszorg
Rode Hoed symposium 'Over vertrouwen en vrijblijvendheid'
Toespraak, 8 oktober 2009
Dames en Heren,
Toen ik hier vorig jaar stond zei ik dat als ik ooit nog eens een boek
over de gezondheidszorg zou schrijven, ik de titel al klaar heb. Van
black box naar glazen huis. Terugkijkend meen ik dat deze titel niet
minder toepasselijk is geworden. Afgelopen jaar kwamen er in het
glazen huis weer méér ramen bij, méér doorzicht, en vooral méér
kijkers.
Een aantal kwesties in het glazen huis zorgden afgelopen jaar voor
opschudding. Zo was er de disfunctionerende neuroloog in het Medisch
Spectrum Twente. Er is over dit onderwerp ongelooflijk veel gezegd (bv
in de TK) en geschreven (in kranten, vakbladen, rapporten) . Dan
hadden we nog de IJsselmeerziekenhuizen, de privé-klinieken Silhouette
en de Citykliniek, de maagchirurg in het Scheperziekenhuis, en zo
voorts. De ophef rond deze kwesties geeft aan dat dit onderwerpen zijn
waar het publiek iets van vindt, onderwerpen die mensen raken, die ze
belangrijk vinden. Het confronteert mensen met hun kwetsbaarheid als
patient, als potentiële patient -het tast hun blind vertrouwen in de
zorg/in de specialist aan.
Ik wil vandaag kort terugkijken op deze en soortgelijke kwesties. Maar
ik wil vooral met u vooruitkijken.
Als inspectie zijn wij bij genoemde en dergelijke kwesties steeds
betrokken - doorgaans reactief, adviserend, rapporterend, maatregelen
treffend.
Maar ook met ons proactieve toezicht zijn wij actief . Zo
constateerden we dat 10 kleinere ziekenhuizen niet voldeden aan de
essentiële voorwaarden om IC te mogen leveren. Zij beschikten overdag
niet over een intensivist en hadden s' avonds, s 'nachts en in het
weekend onvoldoende deskundigheid beschikbaar om de continuïteit van
zorg te borgen. Onder onze aankondiging dat ze de benaming IC zouden
verliezen, troffen deze ziekenhuizen op korte termijn alsnog
maatregelen om wel verantwoorde zorg te kunnen garanderen. Ik ben blij
dat ik nu kan melden dat inmiddels alle 50 ziekenhuizen met een
IC-afdeling 1 aan de overige voorwaarden voldoen: voor de patiënt
duidelijk veiligheidsmeerwaarde!
In onze jaarlijkse Staat van de Gezondheidszorg concludeerden we dat
zorginstellingen en zorgverleners zich veel te weinig bewust zijn van
de risico's die medische technologie met zich meebrengt. De
patiëntveiligheid is hierdoor onvoldoende gewaarborgd. Ook hier zien
we dat het veld zijn verantwoordelijkheid neemt. Zo stelde de Orde na
het rapport over de brand in de OK in Almelo een richtlijn op hoe
specialisten moeten omgaan met medische apparatuur.
En we keken weer naar het operatieve proces. Dit keer naar de
voorwaarden voor verantwoorde zorg ná de operatie. Deel drie van de
trilogie aan onderzoeken naar het operatieve proces. Het rapport komt
morgen uit. We proberen de resultaten zo motiverend mogelijk te
presenteren, maar eerlijk gezegd valt het ons -maar ook de betrokken
professionals - nogal tegen. Mede als reactie op onze eerdere
rapportages over het operatieve proces wordt er wel aan verbeteringen
gewerkt maar dit blijkt een moeizaam en traag proces. Dit kan en moet
echt beter. Volgend jaar gaan wij proberen met actiever handhaven dit
proces te versnellen.
En dan was er nog de al eerder genoemde kwestie rond de
disfunctionerende neuroloog in het Medisch Spectrum Twente. De
commissie Lemstra kraakte een kritische noot over ieders rol in de
gang van zaken rondom deze neuroloog. Volgens Lemstra hebben de
vakgroep, de medische staf, de Raad van Bestuur, de Raad van Toezicht
en ook de inspectie onvoldoende hun verantwoordelijkheid voor de
kwaliteit van zorg waargemaakt. Het systeem dat de kwaliteit van zorg
moet borgen functioneerde niet. Er zijn inmiddels vele lessen geleerd
-door betrokkenen in het MST en daarbuiten. Waar ik nog wel het meest
benieuwd naar ben is of en hoe binnen maatschappen disfunctioneren
eerder zal worden herkend en erkend -inclusief het beeindigen daarvan.
Als ik vanuit mijn virtuele helikopter door de ramen van het glazen
huis kijk, dan zie ik dat medisch specialisten en hun organisaties
(samen met raden van bestuur en ziekenhuiskoepels) actief werken aan
kwaliteit en veiligheid (denk alleen al aan het Veiligheidsprogramma
Voorkom schade, werk veilig). Dat gebeurt in meer of soms wat minder
goede interactie met de inspectie.
Ik wil in dit verband wat langer stil staan bij twee thema's:
1. De balans tussen vertrouwen en controle. EN
2. Vrijblijvendheid.
De balans tussen vertrouwen en controle.
De basis van het toezicht door de inspectie is vertrouwen. Ik heb het
al vaker gezegd: wij gaan in ons toezicht uit van de intrinsieke
motivatie van u als zorgaanbieder om verantwoorde zorg te leveren. Ook
gaan wij uit van de bereidheid tot verantwoording: tot openheid en
transparantie. Na het uitkomen van het rapport van de commissie
Lemstra vroeg een journalist van BNR Nieuwsradio mij of de inspectie
niet teveel vertrouwt op de blauwe ogen van Raden van Bestuur. Moet de
inspectie niet uitgaan van wantrouwen in plaats van vertrouwen? Mijn
antwoord op deze vraag was - en is duidelijk: Nee, en nog eens nee!
Als de inspectie die kant opgaat dan wordt de gezondheidszorg een
politiestaat waarin mensen elkaar wantrouwend tegemoet treden. Dat
moeten we niet willen! En dat kan ook niet - alleen al omdat we daar
te weinig mensen voor hebben. We kunnen niet achter elke specialist
een inspecteur zetten. Wij moeten - en willen dus- vertrouwen op de
professionaliteit en op de goede bedoelingen van de professional -en
ook van de bestuurder. Zij zijn verantwoordelijk én moeten aan elkaar
en aan de maatschappij verantwoording afleggen. Vertrouwen ontstaat
door vrijwillige transparantie, door erkenning van wat er niet goed
gaat, door - als het nodig is - te zeggen: "ik heb een fout gemaakt"
-en natuurlijk als het even kan ook door laten zien wat er verbeterd
is.
Maar wanneer professionals of bestuurders problemen ontkennen, de
schuld aan anderen geven, geen actie ondernemen, misstanden negeren of
verbergen, calamiteiten niet bij ons melden, dan verliezen de patient,
de maatschappij, en ook wij als inspectie het vertrouwen. Dan moeten
wij verifieren, controleren, maatregelen nemen. Dan verhindert het dat
Ze laten zien dat de verantwoordelijkheden op alle niveaus te
vrijblijvend zijn ingevuld: zoals op het niveau van de professionals,
de Medische Staf en de Raad van Bestuur.
Wettelijk gezien is de Raad van Bestuur verantwoordelijk voor de
kwaliteit van zorg. Die is ook het eerste aanspreekpunt voor de
inspectie, zo is het geregeld in de Kwaliteitswet. De werkelijkheid is
echter een stuk weerbarstiger. Kwaliteit wordt immers in de eerste
plaats gemaakt door de professionals zelf: door hun vakmanschap! Zij
zijn zelf het beste in staat om de kwaliteit van het medisch handelen
te beoordelen -van hen zelf en van hun collega's. Medisch specialisten
beroepen zich nog te vaak op hun professionele autonomie en op het
'zelfreinigend vermogen' van de professie. Ik ben blij dat de KNMG en
haar federatiepartners, zoals met hun campagne 'Artsen van nu', hier
aandacht voor vragen.
Het handelen van medisch specialisten moet toetsbaar zijn. Zij moeten
zich verantwoorden tegenover hun patienten tegenover hun collega's,
tegenover hun Raad van Bestuur. Het is zeer ernstig als een arts weet
heeft van een disfunctionerende collega, deze daar niet op aanspreekt
en bij onvoldoende resultaat dit niet meldt aan de Raad van Bestuur.
De Raad van bestuur moet zich op haar beurt ervan vergewissen dat het
professionele kwaliteitsysteem goed en effectief functioneert. Zij
moet zich ervan vergewissen dat specialisten elkaar aanspreken, dat ze
slechte zorg niet toedekken, dat ze zich laten toetsen en meedoen met
functioneringsgesprekken, en dat ze verantwoording afleggen van de
wijze waarop ze de zorg verlenen en over de resultaten ervan, ook de
negatieve resultaten.
De kwaliteit van de zorg in een ziekenhuis is afhankelijk van de
integratie van het professionele kwaliteitssysteem en het
ziekenhuiskwaliteitssysteem. Alleen een goed samenspel tussen Raad van
Bestuur en professionals leidt tot optimale zorg.
De werkelijkheid in veel instellingen is, dat bestuur en professionals
gescheiden opereren. Met als uiteindelijk gevolg dat de Raad van
Bestuur formeel eindverantwoordelijk is, maar die
eindverantwoordelijkheid niet waarmaakt - of niet kan waarmaken.
Een enkele keer ligt dat aan gebrek aan bevoegdheden. Soms ligt het
aan gebrek aan gezag of durf. Vaak ligt het aan gebrek aan informatie.
Informatie die domweg ontbreekt, omdat ze niet in heldere maten en
getallen is uitgedrukt en vastgelegd. Of informatie die er wel is,
maar niet bekend is bij de Raad van Bestuur. Omdat de uitkomsten van
visitaties, complicatieregistraties en dergelijke binnen de virtuele
muren van de maatschap of de medische staf blijven.
Die situatie is niet meer aanvaardbaar. In de eerste plaats voor de
instelling zelf, die daardoor niet de beste zorg kan leveren. Maar ook
voor het functioneren van het hele stelsel - inclusief de rol van het
externe toezicht. De Raad van Bestuur is immers het aanspreekpunt van
de inspectie. Wij moeten er van op aan kunnen, dat het bestuur ons
alle informatie geeft die we nodig hebben. Ik zei het al eerder,
anders kunnen wij niet uitgaan van vertrouwen. Ik ben dan ook blij met
de opstelling van de Orde die vindt dat de visitatierapporten
beschikbaar moeten worden gesteld aan de Raad van bestuur.
De minister en de staatssecretaris hebben in hun recente brief aan de
Kamer ("Ruimte en Rekenschap") aangekondigd dat als de
toelatingsovereenkomsten tussen de Raad van Bestuur en de medisch
specialisten het niet mogelijk maken dat de Raad van Bestuur zijn
verantwoordelijkheid kan waarmaken - deze regelingen wettig nietig
worden. Als de brancheorganisaties niet het initiatief nemen om deze
toelatingsovereenkomsten aan te passen, doet de overheid dat.
De inspectie vindt het belangrijk dat zorgaanbieders van elkaar leren.
Één van onze beleidsdoelen is het stimuleren van best gerealiseerde
kwaliteit. Om dit mogelijk te maken inventariseren we momenteel de
goede voorbeelden van goed bestuur en toezicht.
Maar we kijken niet alleen naar instellingen die het goed doen, we
kijken ook naar instellingen die door een diep dal zijn gegaan en daar
veel van hebben geleerd, zoals het Radboud ziekenhuis en het
Twenteborg ziekenhuis.
De resultaten komen terecht in de Staat van de Gezondheidszorg. Begin
december publiceren we dit rapport.
Dames en Heren, ik rond af.
Als ik mijn verhaal nog eens langsloop dan heb ik -denk ik- twee
hoofdstukken aan mijn zogenaamde boek 'Van black box naar glazen
huis' toegevoegd: Op weg naar gerechtvaardigd vertrouwen, en De
Vrijblijvendheid Voorbij.
Dank u voor uw aandacht.