4. Antwoorden op kamervragen van Wiegman-van Meppelen Scheppink over
de mogelijkheid tot het invriezen van eicellen bij het Academisch
Medisch Centrum Amsterdam
Antwoorden op kamervragen van Wiegman-van Meppelen Scheppink over de
mogelijkheid tot het invriezen van eicellen bij het Academisch Medisch
Centrum Amsterdam
Kamerstuk, 6 oktober 2009
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
PG-K-U-2945599
6 oktober 2009
Betreft Kamervragen
Geachte voorzitter,
Hierbij zend ik u, mede namens de Minister van VWS en de Minister van
JenG, de antwoorden op de vragen van het Kamerlid Wiegman-van Meppelen
Scheppink (CU) over de mogelijkheid tot het invriezen van eicellen bij
het Academisch Medisch Centrum Amsterdam (2009Z14038).
Hoogachtend,
de Staatssecretaris van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
mw. dr. J. Bussemaker
Antwoorden op kamervragen van het Kamerlid Wiegman-van Meppelen
Scheppink (CU) over de mogelijkheid tot het invriezen van eicellen bij
het Academisch Medisch Centrum Amsterdam (2009Z14038), ingezonden 16
juli 2009.
Vraag 1
Heeft u kennisgenomen van het bericht dat het AMC Amsterdam ook op
sociale gronden wil overgaan tot het invriezen van eicellen van
vrouwen die later willen proberen zwanger te worden? 1)
Antwoord 1
Ja.
Vraag 2
Wat is volgens u het wettelijk kader voor de toepassing van deze
techniek? Voldoet de huidige wet- en regelgeving? Zo nee, bent u
bereid te bezien of de wet- en regelgeving aanvulling behoeft?
Antwoord 2
Op grond van de Embryowet zijn er geen wettelijke bezwaren tegen de
vitrificatie van eicellen. Onderzoek naar ingevroren eicellen is
toegestaan onder de Embryowet. Onderzoek met speciaal tot stand
gebrachte embryo's is vooralsnog verboden (artikel 24, onderdeel a,
juncto artikel 33, tweede lid, Embryowet). In de onderhavige situatie
waarin een ingevroren eicel op een later tijdstip bevrucht wordt,
wordt het embryo echter niet met het oog op onderzoek, maar met het
oog op zwangerschap op een later tijdstip tot stand gebracht. De
Embryowet laat dit toe. Daarnaast dienen patiënten op grond van de Wet
op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) en -indien het
wetenschappelijk onderzoek betreft- de Wet medisch-wetenschappelijk
onderzoek met mensen, goed geïnformeerd te worden over de behandeling.
Daartoe behoort ook goede voorlichting over de mogelijke risico's en
nadelen. Juist bij medisch niet noodzakelijke behandelingen worden er
hoge eisen aan de te verstrekken informatie gesteld. Tegen deze
achtergrond acht ik nadere wet- en regelgeving vooralsnog niet aan de
orde. Dit hangt mede samen met het feit dat de Nederlandse Vereniging
voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Vereniging van klinisch
embryologen (KLEM) reeds een standpunt hebben opgesteld over het
vitrificeren van eicellen en in het licht van het verzoek dat ik de
beroepsgroep zal doen om een - op te stellen over de toepassing van
vitrificatie om niet-medische redenen (zie hiervoor de beantwoording
van de vragen 4, 6 en 7 van het kamerlid Arib over het feit dat het
Academisch Medisch Centrum (AMC) Amsterdam eicellen gaat invriezen van
vrouwen die op latere leeftijd kinderen willen krijgen (nr.
2009Z14037) en de beantwoording van de vragen 2 en 5 van het kamerlid
Schermers over het invriezen van eicellen in het AMC (nr. 2009Z14137).
Vraag 3
In hoeverre strookt dit met de regelgeving rondom het onderzoek met
embryo's?
Antwoord 3
De Embryowet staat niet in de weg aan vitrificatie van eicellen en
evenmin aan het doen van onderzoek aan ingevroren eicellen. Wat de
Embryowet wel verbiedt, is speciaal een embryo tot stand brengen met
de ingevroren eicel en een zaadcel als dit wordt gedaan met het oog op
onderzoek aan het embryo in plaats van met het oog op zwangerschap.
Het embryo dat in de toekomst met de ingevroren eicel tot stand wordt
gebracht, wordt echter niet gekweekt voor onderzoek, maar met het oog
op het tot stand brengen van een zwangerschap. Dit is toegestaan onder
de Embryowet. Vitrificatie van eicellen en de toepassing daarvan voor
zwangerschap is dus niet strijdig met het verbod op het speciaal
kweken van embryo's voor onderzoek. Overigens verbiedt artikel 5 van
de Embryowet ook het commercieel ter beschikking stellen van eicellen.
Zie verder ook het antwoord op vraag 2 alsmede de beantwoording van
vraag 1 van het Kamerlid Schermers over het invriezen van eicellen in
het AMC (nr. 2009Z14137).
Vraag 4
Bent u op de hoogte van de vragen die het Rathenau onderzoeksinstituut
rondom deze verruiming van mogelijkheden heeft? Kunt u ingaan op de
bezwaren die het Rathenau-instituut formuleert, zoals de verruiming
van het moratorium op onderzoek met embryo's? 2)
Antwoord 4
Zolang een techniek binnen de grenzen van de Nederlandse wet wordt
toegepast - en er dus geen embryo voor onderzoek tot stand wordt
gebracht - zie ik niet in waarom er sprake zou zijn van een verruiming
van het moratorium. De Embryowet verbiedt noch het invriezen van
eicellen, noch het tot stand brengen van een embryo met behulp van een
ingevroren eicel met als doel zwangerschap. Uit nader contact met het
Rathenau Instituut blijkt dat dit instituut deze visie deelt. Wat het
Ratheneau Instituut in meer algemene zin heeft willen aangeven -zo
bleek uit het contact- is dat bij nieuwe voortplantingstechnieken de
vraag aan de orde kan zijn of er voor een veilige en effectieve
invoering voor klinische toepassing nog nader wetenschappelijk
onderzoek nodig is waarbij speciaal embryo's tot stand worden gebracht
voor onderzoek.
Bij de onderhavige voortplantingstechniek - het vitrificeren van
eicellen - is het speciaal kweken van embryo's voor onderzoek echter
niet aan de orde. In het standpunt van de beroepsgroepen waaraan wordt
gerefereerd bij de beantwoording van vraag 2, is aangegeven dat een
nieuwe techniek in de voortplantingsgeneeskunde in drie categorieën is
te verdelen: 1) te experimenteel; 2) nog onvoldoende bewijs voor
"standaard" gebruik (een techniek mag dan alleen in onderzoeksverband)
en 3) voldoende bewijs omtrent de effectiviteit en veiligheid. Het
standpunt van de beroepsgroep merkt de techniek van het vitrificeren
van eicellen als categorie 3 aan.
Vraag 5
Bent u van mening dat er een onderscheid is te maken tussen een
behandeling op medische gronden en een behandeling op sociale gronden?
Antwoord 5
Er is onderscheid tussen de situatie waarin een behandeling
plaatsvindt om medische redenen en de situatie waarin dit niet het
geval is. Immers, indien een medische indicatie voor zorg ontbreekt,
valt een behandeling niet onder het verzekerde pakket. Ook meen ik dat
de afweging van de voor- en nadelen in de situatie waarbij om medische
redenen eicellen worden ingevroren versus de situatie waarbij dit om
sociale redenen gebeurt, verschillend uit kan pakken. De situatie van
de individuele vrouw en haar persoonlijke overwegingen dienen bij de
afweging van voor- en nadelen besproken te worden. In geval van de
duidelijk medische situatie, zoals in geval van kanker, moet een vrouw
vaak op korte termijn en in de veelal toch al moeilijke omstandigheden
van ziekte beslissen of zij nog kinderen wil en heeft zij voorts
medisch gezien mogelijk weinig andere keus dan het op dat moment
invriezen van haar eicellen. De voordelen wegen dan mogelijk sneller
op tegen de nadelen dan in geval van de sociale indicatie. Deze visie
klinkt ook door in het persbericht dat de Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) heeft uitgebracht. De beroepsgroep
geeft daarin aan dat introductie van het invriezen van eicellen
middels vitrificatie zorgvuldig dient te geschieden, waarbij er een
follow up dient te zijn van de kinderen die na vitrificatie van
eicellen worden geboren. `Het ligt voor de hand' aldus de NVOG `om dit
onderzoek in eerste instantie te beperken tot medische indicaties, en
niet te starten met sociale indicaties'.
Tegelijkertijd ben ik me ervan bewust dat de grens tussen de medische
en de sociale indicatie niet zonder meer scherp te stellen is. Er is
sprake van een tussengebied. In geval van jongere eicellen is de
zwangerschapskans waarschijnlijk hoger, dan in geval van oudere
eicellen (zie hierover ook de beantwoording van vraag 2 van het
kamerlid Arib (nr. 2009Z14037). Ook is het risico op chromosomale
afwijkingen bij het kind lager in geval van jongere eicellen (zie
hierover ook de beantwoording van vraag 4 van kamerlid Schermers (nr.
2009Z14137). Waar houdt dan de medische indicatie op en begint de
sociale indicatie? Om duidelijkheid hierin te scheppen zal ik de NVOG
verzoeken om een richtlijn over de vitrificatie van eicellen, zodat
door de beroepsgroep aangegeven wordt waar de grenzen liggen tussen de
medische en de sociale (niet-medische) indicatie. (Zie hierover ook de
beantwoording van vraag 6 van het kamerlid Arib over het feit dat het
Academisch Medisch Centrum (AMC) Amsterdam eicellen gaat invriezen van
vrouwen die op latere leeftijd kinderen willen krijgen (nr.
2009Z14037)).
Vraag 6
Bent u bereid advies in te winnen bij de Raad voor de Volksgezondheid
en Zorg (RVZ) over de medische, ethische en maatschappelijke risico's
van deze behandeling?
Antwoord 6
In de Signalering voor ethiek en gezondheid uit 2004 hebben de Raad
voor de Volksgezondheid en Zorg en de Gezondheidsraad een signalement
opgenomen over het invriezen van eicellen en ovariumweefsel. Dit
signalement gaat zowel over medische redenen als over niet-medische
redenen. De RVZ en de Gezondheidsraad besteden hierin aandacht aan
medische, ethische en maatschappelijke vraagstukken van het invriezen
van eicellen. Ook de beroepsgroepen NVOG en KLEM hebben, zoals
aangegeven in de beantwoording van vraag 2, een standpunt over het
vitrificeren van eicellen. Dit standpunt belicht vooral de
medisch-wetenschappelijke kant van het invriezen van eicellen, in die
zin dat dit standpunt vooral de veiligheid en effectiviteit van de
behandeling belicht. Zoals reeds gezegd in het antwoord op vraag 5,
zal ik de NVOG verzoeken om een richtlijn op te stellen over
vitrificatie van eicellen om niet-medische redenen. Ik acht een advies
van de RVZ niet aan de orde, gezien het reeds bestaande signalement
van de RVZ en de Gezondheidsraad, het reeds uitgebrachte standpunt van
de NVOG en de KLEM en de richtlijn waarom ik de NVOG zal verzoeken.
Vraag 7
Bent u bereid eerst de instelling te bewegen dan wel te dwingen om
deze behandeling op te schorten totdat een zorgvuldige
medisch-ethische en maatschappelijke discussie en afweging heeft
plaatsgevonden? Kunt u de Kamer zo spoedig mogelijk informeren over
het standpunt van het kabinet in deze?
Antwoord 7
Er is, zoals reeds aangegeven, geen wettelijke basis om richting het
AMC stappen te ondernemen (zie hierover de beantwoording van de vragen
2 en 3 hierboven en de beantwoording van vraag 1 van kamerlid
Schermers (nr. 2009Z14137). Het AMC is nog niet gestart met het
invriezen van eicellen om niet-medische redenen. De kliniek is bezig
met het bouwen van een nieuw centrum. Het invriezen van eicellen zal
plaatsvinden in dit gebouw. De bouw heeft geruime tijd stilgelegen,
maar is verleden week hervat. Het invriezen van eicellen zal
plaatsvinden in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Het protocol
voor dat onderzoek zal ter toetsing aan de CCMO worden voorgelegd.
Ik heb het AMC verzocht mij te informeren op het moment dat de kliniek
daadwerkelijk zal beginnen met het invriezen van eicellen. Ik streef
ernaar vóór dat moment duidelijkheid te hebben over het standpunt van
de beroepsgroep over het invriezen van eicellen, middels de in de
beantwoording van vraag 5 aangekondigde richtlijn van de NVOG. Aan de
hand daarvan zal ik met het AMC nader in gesprek gaan. Overigens laat
het AMC zich veel gelegen liggen aan de mening van de beroepsgroep. Ik
zal de Kamer op de hoogte stellen van de uitkomsten van dit gesprek.
Het AMC heeft in een brief laten weten het standpunt van de NVOG en de
KLEM over vitrificatie uiteraard te onderschrijven. Het invriezen van
de eicellen en de terugplaatsing van een daarmee tot stand gebracht
embryo zijn twee verschillende onderdelen van de behandeling, die uit
elkaar gehouden dienen te worden. Ten aanzien van de leeftijd van
terugplaatsing - een punt dat in de media veel aandacht heeft gekregen
- heeft de NVOG mij laten weten in de beroepsgroep dit onderwerp aan
de orde te stellen. Het AMC heeft mij tevens in die brief laten weten
weliswaar de leeftijd van vijftig jaar acceptabel te achten, doch
tevens aangegeven zich te conformeren aan hetgeen de beroepsgroep over
de leeftijd besluit. De leeftijd voor de acceptor van gedoneerde
eicellen is in het Modelprotocol bij de Embryowet gesteld op 45 jaar.
Als de NVOG besluit de leeftijdsgrens parallel daaraan te laten lopen,
zal het AMC zich aan deze grens houden, en de leeftijd dus niet
stellen op de in de media genoemde 50 jaar.
Vraag 8
Vindt u dat het AMC en mogelijke commerciële klinieken hiermee het
signaal afgeven dat uitstellen van de kinderwens zonder
gezondheidsrisico's is? Kunt u ingaan op de risico's die vrouwen
tussen de 40 en 50 lopen? Hoe geeft u vorm aan de plicht die het
kabinet op zich heeft genomen om te wijzen op de risico's van verlaat
ouderschap, waarbij naar aanleiding van het advies van de RVZ de grens
op 30 jaar is gesteld? 3)
Antwoord 8
Het AMC geeft als beweegredenen om tot het invriezen van eicellen om
sociale redenen over te willen gaan aan, dat bij zo'n veertig procent
van de paren die in het AMC voor een vruchtbaarheidsbehandeling
terecht komt, er geen andere aanwijsbare oorzaak is te vinden voor de
onvruchtbaarheid, dan het feit dat de vrouw rond de veertig is. De
kwaliteit van de eicellen is dan dusdanig afgenomen, dat IVF minder
succesvol is. Graag had het AMC deze vrouwen op een jongere leeftijd
gezien - het AMC spreekt van 35 jaar - zodat zij met de ingevroren
jonge eicellen op latere leeftijd met behulp van IVF toch hun
kinderwens zouden kunnen vervullen. Het AMC geeft dus met zijn plan
ook het signaal dat de vruchtbaarheid van vrouwen substantieel
afneemt, naarmate de leeftijd stijgt.
Het AMC heeft volgens mij niet gezegd dat het uitstellen van een
kinderwens zonder gezondheidsrisico's is. Vrouwen die op latere
leeftijd moeder worden hebben onder andere een hoger risico op hoge
bloeddruk en suikerziekte. Ook kan het geboortegewicht van het kind
lager zijn. Het hoort bij goede zorg dat artsen vrouwen terdege
informeren over de voor- en nadelen van een behandeling. Het AMC heeft
mij per brief verzekerd dit zeker ook te doen.
Voor wat betreft de risico's van zwangerschap op latere leeftijd, merk
ik op dat het Erfocentrum via zijn websites informatie beschikbaar
stelt over `kinderwens en zwangerschap op latere leeftijd'. Het
Erfocentrum zal deze informatie binnenkort in overleg met de
beroepsgroepen actualiseren. Door ervoor te zorgen dat dit soort
informatie over risico's van zwangerschap op latere leeftijd ook in de
toekomst beschikbaar is, kunnen jonge mensen deze kennis bij hun keuze
over wanneer zij kinderen willen krijgen betrekken.
Vraag 9
Tot welke leeftijd vindt u een behandeling medisch gezien verantwoord
voor de aanstaande moeder? Waarom vindt u dit?
Antwoord 9
In het modelreglement bij de Embryowet ligt de leeftijdsgrens voor de
acceptor bij IVF met gedoneerde eicellen op 45 jaar. De NVOG heeft mij
aangegeven overleg te voeren over de leeftijd van terugplaatsing van
ingevroren (bevruchte) eicellen en mij over de uitkomsten daarvan te
berichten. Ik kan mij voorstellen dat het reëel is de leeftijd voor
het terugplaatsen van een bevruchte (ingevroren) eicel op dezelfde
leeftijd te stellen als de leeftijd die reeds in het modelreglement is
opgenomen voor de acceptor, doch mede gezien de medische aspecten van
dit vraagstuk, wacht ik de uitkomsten van het overleg van de
beroepsgroep hierover af.
Vraag 10
Hoe verhoudt zich de mogelijkheid om eicellen in te vriezen, wegens
het ontbreken van een partner dan wel omwille van een carrièrewens,
tot de maatregelen die dit kabinet neemt ten aanzien van de risico's
van laat ouderschap?
Antwoord 10
Uit onderzoek naar redenen voor het uitstellen van ouderschap blijkt
dat zowel mannen als vrouwen aangeven dat de combinatie van gezin en
werk, de financiële situatie en het belang dat wordt gehecht aan de
eigen vrijheid de belangrijkste redenen voor het uitstel van
ouderschap zijn. Twee belangrijke beleidsdoelen uit de nota
gezinsbeleid van de Minister voor Jeugd en Gezin zijn dan ook de
ondersteuning van ouders door het beschikbaar stellen van tijd en
middelen. Concreet worden ouders en/of mensen die vader of moeder
willen worden door dit kabinet ondersteund door bijvoorbeeld de
verlenging van het ouderschapsverlof van 13 naar 26 weken, de
loskoppeling van de ouderschapsverlofkorting van de
levensloopregeling, de extra investeringen in de kinderopvang, de
invoering van het kindgebonden budget en de bestrijding van sociale
uitsluiting van kinderen uit financiële redenen.
Vraag 11
Deelt u de mening dat deze methode opnieuw een signaal kan zijn naar
vrouwen dat de kinderwens probleemloos uitgesteld kan worden?
Antwoord 11
Het gaat bij vitrificatie om niet-medische redenen om vrouwen die op
het huidige moment een duidelijke kinderwens hebben, maar die geen
mogelijkheid zien om aan die kinderwens direct gestalte te geven,
vanwege het ontbreken van een partner en hun wens een kind alleen in
gezamenlijkheid met een partner groot te brengen.
Het invriezen van eicellen is zeker geen gemakkelijke oplossing voor
het uitstellen van een kinderwens. De behandeling om de eicellen in te
vriezen is zwaar en langdurig. Er is een aantal hormoonstimulaties en
eicelpuncties voor nodig. De fysieke en psychische belasting hiervan
is groot. Dit is vaak al zo als vrouwen in een IVF-traject zitten,
waarbij direct "verse" eicellen bevrucht en teruggeplaatst worden; dit
geldt nog meer als een zwaar traject doorlopen wordt, terwijl onzeker
is of dit daadwerkelijk nodig is. Zij kunnen alsnog op natuurlijke weg
zwanger worden, of toch afzien van een kind, bijvoorbeeld omdat zij
ook op een later moment nog geen partner hebben. Dit onzekere
toekomstaspect kan zwaar wegen in de persoonlijke afweging van de
vrouw om aan de behandeling te beginnen of die door te zetten. Ook
blijft het gezien de beperkte slagingskansen onzeker of al de moeite
en belasting uiteindelijk tot een kind zal leiden. Ik zou het dan ook
betreuren als de berichten in de media over de vitrificatie van
eicellen als een signaal worden opgevat dat vrouwen een kinderwens
probleemloos uit kunnen stellen.
1) Vrij Nederland, Dilemma's rond het invriezen van eicellen, 19 juli
2009,
http://www.vn.nl/Wetenschap/ArtikelWetenschap/DilemmasRondHetInvriezen
VanEicellen.htm
2) de Volkskrant, 15 juli 2009
3) Zie ook het advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
"uitstel van ouderschap: medisch of maatschappelijk" Den Haag, 2007
Toelichting: deze vragen dienen ter aanvulling op eerdere vragen
terzake van het lid Arib (PvdA), ingezonden 16 juli 2009, (vraagnummer
2009Z14037)
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport