Datum 5 oktober 2009
Betreft Risicovereveningssysteem 2010
Geachte voorzitter,
1 Inleiding
Met deze brief informeer ik u over de vormgeving van het
risicovereveningssysteem 2010. Ook maak ik in deze brief mijn afwegingen
inzichtelijk bij de vaststelling van de inzet van ex post compensatiemechanismen
in 2010. De vormgeving van het gehele risicovereveningssysteem 2010 leg ik
begin oktober vast in een aanpassing van de Regeling zorgverzekering en in
beleidsregels van het CVZ (College voor Zorgverzekeringen). De planning voorziet
voorts in een bekendmaking van de vereveningsbijdrage 2010 door het CVZ aan
individuele zorgverzekeraars voor 15 oktober aanstaande.
2 Ex ante vereveningsmodel
De gegevens, die als basis voor het risicovereveningsmodel somatische zorg 2010
gebruikt zijn, zijn afkomstig uit één uniform registratiesysteem en zijn
representatief gemaakt voor het jaar 2010 waarop de risicoverevening betrekking
heeft. Mede door een aantal kleine wijzigingen aan het vereveningsmodel voor de
somatische zorg is de kwaliteit van het vereveningsmodel voor de somatische zorg
ten opzichte van het vereveningsmodel 2009 toegenomen.
In het afgelopen jaar zijn de gegevens met betrekking tot het zorggebruik van de
geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor volwassenen verbeterd. Hierdoor
is het mogelijk geweest om ook voor de geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg voor volwassenen voor 2010 een ex ante risicovereveningsmodel
te ontwikkelen.
De vormgeving van zowel het vereveningsmodel voor de somatische zorg als van
het vereveningsmodel van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg is in lijn
met het advies van de Werkgroep Onderzoek Risicoverevening (WOR)1. De WOR
1 De Werkgroep Onderzoek Risicoverevening (WOR) begeleidt het onderzoek naar
de risicoverevening, in de WOR nemen deskundigen van verzekeraars,
bevestigt mijn vertrouwen in de basisgegevens die bij de ontwikkeling van deze
modellen gebruikt zijn. In het bestuurlijk overleg van 8 september jl. is gebleken
dat de voorgestelde vormgeving van de ex ante vereveningsmodellen voor Ons kenmerk
Z/F-2958942
somatische zorg en voor geneeskundige geestelijke gezondheidszorg op de
instemming van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) kunnen rekenen.
In Bijlagen 1 en 2 bij deze brief vindt u de technische achtergronden bij de
gegevens die bij de ontwikkeling van de vereveningsmodellen gebruikt zijn, en
een beschrijving van de ex ante vereveningsmodellen voor somatische zorg en
geneeskundige geestelijke gezondheidszorg.
3 Ex post compensatiemechanismen
Mijn beleid is erop gericht om de ex post compensatiemechanismen zo snel
mogelijk af te bouwen. Tempo en mate van afbouw zijn echter geclausuleerd. Er
moet aan een aantal randvoorwaarden zijn voldaan, omdat de afbouw anders
contraproductief in relatie tot de doelstellingen van de risicoverevening kan
gaan werken. De ex post compensatiemechanismen zijn een onderdeel van het
totale risicovereveningssysteem. Het ex post deel kan worden afgebouwd naar de
mate waarin het ex ante deel zelfstandig in staat is om het gelijke speelveld
tussen zorgverzekeraars te genereren.
De kwaliteit van zowel het vereveningsmodel van de somatische zorg als het
model voor de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg is goed (zie voor een
nadere toelichting Bijlagen 1 en 2). Voor beide modellen geldt echter dat er nog
een paar verbeteringen mogelijk zijn (zie ook paragraaf 4 onderzoeksprogramma
2010). Ook is de beïnvloedbaarheid van de kosten door verzekeraars nog niet
voor alle aanspraken optimaal. Met inachtneming van deze onvolkomenheden heb
ik de ex post compensatiemechanismen vastgesteld.
3.1 Ex post compensatiemechanismen somatische zorg
Kosten van b-dbc's
De prestaties die onder het deelbedrag "kosten van b-dbc's" vallen zijn over het
algemeen planbaar van aard, ook zijn deze prestaties veelal niet chronisch.
Hierdoor zijn de kosten die onder het deelbedrag "kosten van b-dbc's" vallen
minder goed te voorspellen. Dat komt naar voren in het onderzoek, maar ook
verzekeraars hebben hiermee te maken.
Uit het onderzoek blijkt dat het deelbedrag te normeren is, maar ook dat de
voorspelkracht2 lager is dan die voor bijvoorbeeld het deelbedrag "variabele
kosten van ziekenhuisverpleging". Omdat de onzekerheid die voortvloeit uit deze
lagere voorspelbaarheid voor alle zorgverzekeraars gelijk is, blijft het gelijke
speelveld tussen verzekeraars in stand. Daarnaast kan bedacht worden dat
verzekeraars hierdoor ook geen extra prikkel ervaren tot risicoselectie, ook zij
onderzoeksbureaus, Zorgverzekeraars Nederland en het College voor
Zorgverzekeringen deel.
2 Zie ook bijlage 1.
kunnen immers niet voorspellen welke verzekerden deze zorg het komende jaar
zullen moeten gebruiken.
Ons kenmerk
Z/F-2958942
Tegen deze achtergrond bezien heb ik vertrouwen in de (kwaliteit en
betrouwbaarheid van de) normering van deze kosten. En kan ik, zoals ik u in mijn
brief over het risicovereveningssysteem 2009 heb aangekondigd, het
nacalculatiepercentage op dit deelbedrag in 2010 afbouwen naar 0 procent.
Hiermee wordt de risicodragendheid tussen eerstelijnszorg en b-dbc's exact gelijk
en zijn de belemmeringen voor substitutie van de tweede naar de eerste lijn
vanuit de risicoverevening weggenomen.
Overige ziekenhuiskosten
Naast het deelbedrag "kosten van b-dbc's" bestaan de deelbedragen "vaste kosten
van ziekenhuisverpleging" en "variabele kosten van ziekenhuisverpleging". Voor
het eerste deelbedrag geldt in 2009 100 procent nacalculatie. Ook voor 2010 heb
ik besloten op dit deelbedrag 100 procent nacalculatie toe te passen. Overweging
hierbij is dat in dit deelbedrag namelijk ziekenhuiskosten zitten die niet of
nauwelijks door een zorgverzekeraar zijn te beïnvloeden.
Voor het tweede deelbedrag verlaag ik de inzet van nacalculatie van 40 procent in
2009 naar 30 procent in 2010. Deze stap is vooral gerechtvaardigd doordat de
gegevens waarop de risicoverevening 2010 is gebaseerd, verbeterd zijn ten
opzichte van de gegevens die ten grondslag liggen aan de risicoverevening 2009.
Verdere afbouw acht ik nu nog niet mogelijk omdat de
beïnvloedingsmogelijkheden van verzekeraars op de ziekenhuiskosten niet
voldoende zijn. Zo is er in het A-segment bijvoorbeeld nog sprake van vaste (niet
onderhandelbare) tarieven.
Hogekostencompensatie
Sinds 2008 is het drempelbedrag voor de hogekostencompensatie niet verhoogd.
Om een gelijkblijvende werking van de hogekostenverevening te bewerkstelligen
zal de drempelwaarde mee moeten stijgen met de zorgkosten. Daarom heb ik
besloten om de drempelwaarde in 2010 te verhogen van 20 000 naar 22 500
euro.
Op de kosten van overige prestaties, de variabele kosten van ziekenhuisverpleging
en de kosten van b-dbc's pas ik hogekostencompensatie toe, waarbij zeer hoge
kosten, boven het drempelbedrag, bij individuele verzekerden ten laste van een
(fictieve) pool kunnen worden gebracht. Boven de drempelwaarde worden de
kosten voor 90 procent nagecalculeerd.
Bandbreedteregeling
Ook in 2010 pas ik een bandbreedteregeling toe. De vormgeving van de
bandbreedteregeling is gelijk aan die van 2009. Dit wil zeggen dat indien van een
verzekeraar het gemiddelde resultaat per premieplichtige voor variabele kosten
van ziekenhuisverpleging en kosten van b-dbc's, na toepassing van alle
compensatiemechanismen, meer dan 22,50 euro bedraagt, het meerdere voor 90
procent wordt nagecalculeerd met het zorgverzekeringsfonds, en vice versa bij
een tekort op het resultaat van meer dan 22,50 euro.
Binnen de bandbreedte zijn de zorgverzekeraars risicodragend, waardoor er een
prikkel tot doelmatige zorginkoop is. Bedacht moet worden dat het Ons kenmerk
Z/F-2958942
risicovereveningssysteem tot doel heeft zorgverzekeraars een min of meer gelijke
uitgangspositie te geven op de zorgverzekeringsmarkt. Dit betekent dat voor elke
verzekeraar de ex ante vereveningsbijdrage plus de eigen inkomsten uit de
nominale premie gemiddeld voldoende is om de schade en de uitvoeringskosten te
dekken. Een verzekeraar heeft dus een maximale prikkel tot doelmatig inkopen of
organiseren van zorg tot een voordeel van 22,50 euro per verzekerde, daarboven
wordt het voordeel grotendeels afgeroomd. Vice versa, kan een zorgverzekeraar
22,50 euro per verzekerde verlies leiden indien de verzekeraar niet doelmatig
genoeg zorg inkoopt. Uit berekeningen op gegevens 2007, representatief gemaakt
voor 2010, blijkt dat enkele verzekeraars zullen worden afgeroomd. Ook zal een
aantal verzekeraars aan de onderkant buiten de bandbreedteregeling vallen. Per
saldo verwacht ik dat het beroep op het zorgverzekeringsfonds uit hoofde van de
bandbreedteregeling nihil zal zijn.
Resultaat
Door de afbouw van de inzet van nacalculatie en het anders toedelen van
ziekenhuiskosten over de verschillende deelbedragen stijgt de totale
risicodragendheid3 van zorgverzekeraars voor de somatische zorg met ongeveer
12 procent van 2009 op 2010. De zorgverzekeraars lopen in 2010 op ruim 80
procent van deze kosten risico. Ik acht de vergroting van de risicodragendheid
rechtvaardig en verantwoord, omdat ik vertrouwen heb in de (kwaliteit en
betrouwbaarheid van de) risicoverevening voor de kosten van ziekenhuiszorg.
3.2 Ex post compensatiemechanismen geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg
Bij de bepaling van de inzet van ex post compensatiemechanismen voor de
geneeskundige geestelijke gezondheidszorg heb ik de beschikbaarheid van
gegevens, de beïnvloedbaarheid van de kosten door verzekeraars en de mate van
onzekerheid voor verzekeraars meegewogen.
Verzekerden jonger dan 18 jaar.
Doordat de onderzoeksgegevens, die gebruikt zijn bij het ontwikkelen van een ex
ante risicovereveningsmodel geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, voor de
verzekerden jonger dan 18 jaar van onvoldoende kwaliteit zijn, was het niet
mogelijk een ex ante risicovereveningsmodel te ontwikkelen voor geneeskundige
geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan 18 jaar. Daarom heb ik
besloten tot volledige nacalculatie van de kosten geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan 18 jaar. Verzekeraars lopen op dit
deelbedrag dus geen financieel risico.
3 Met het percentage risicodragendheid of risicodragende kosten wordt bedoeld
dat van elke euro meerkosten dan de verwachte kosten op basis van het
vereveningsmodel het genoemde percentage direct voor rekening is van de
zorgverzekeraars. Hierbij wordt geen rekening gehouden met de risicomitigerende
ex post mechanismen hogekostencompensatie en bandbreedteregeling.
Hogekostencompensatie
Op de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg pas ik Ons kenmerk
Z/F-2958942
hogekostencompensatie toe, daarbij hanteer ik een drempelwaarde van 10 000
euro. Aangezien zeer hoge kosten in de geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg over het algemeen gerealiseerd worden in een klinische setting
en de beïnvloedbaarheid van deze kosten voor verzekeraars gering is, zal ik 100
procent nacalculatie toepassen op het deel van de kosten boven de
drempelwaarde.
Bandbreedteregeling en nacalculatie
Omdat verzekeraars in de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg nog met
onzekerheden geconfronteerd worden - zo kan bijvoorbeeld de invoering van de
dbc-bekostiging niet in het vereveningsmodel gesimuleerd worden - heb ik
besloten tot de inzet van een bandbreedteregeling met een bandbreedte van 15
euro. Ook hebben verzekeraars nog niet overal voldoende mogelijkheden tot
beïnvloeding van de kosten. In de ambulante geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg acht ik de beïnvloedingsmogelijkheden voldoende, maar in de
klinische geestelijke gezondheidszorg zijn de mogelijkheden onvoldoende. Daarom
worden de kosten buiten de bandbreedte voor 100 procent nagecalculeerd.
4 Overige aspecten
Solvabiliteit
De wijzigingen in het vereveningsmodel en de daarbij behorende toename van de
risicodragendheid van zorgverzekeraars is voor de Nederlandsche Bank (DNB)
aanleiding geweest om de Minister van Financiën te adviseren om voor het jaar
2010 de vereiste solvabiliteit voor zorgverzekeraars te verhogen van 8 procent
naar 9 procent van de totale schade-uitkeringen. De Minister van Financiën neemt
dit advies over en zal daarvoor een ministeriële regeling onder de Wet financieel
toezicht aanpassen.
Onderzoeksprogramma 2010
Ik neem de aanbevelingen van de WOR over verschillende onderzoeksrichtingen
voor het komende onderzoeksjaar ter harte. Na overleg met de betrokken partijen
stel ik komend najaar het onderzoeksprogramma voor 2010 vast. Belangrijke
aandachtspunten voor het somatische model zijn de schadelastverschuivingen ten
gevolge van de invoering van de nieuwe dbc-systematiek (DOT), de gevolgen van
de invoering van de nieuwe dbc-systematiek voor de vormgeving van DKG's, het
verloop in de tijd van de balansposten op basis waarvan kosten worden
gecorrigeerd voor uitloopschade en hogerisicoverevening en meerjarige hoge en
lage schade als vereveningscriterium. Voor de geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg zie ik de volgende aandachtspunten: verdere verbetering van de
kwaliteit en volledigheid van de onderzoeksgegevens met name op het terrein van
de geleverde zorg door vrijgevestigde psychiaters en psychotherapeuten;
onderzoek naar ggz specifieke morbiditeitskenmerken; onderzoek naar de
schadelastverschuiving die ontstaat als gevolg van de invoering van dbc's en
onderzoek naar regionale factoren die van belang zijn bij het gebruik van
geneeskundige geestelijke gezondheidszorg.
Ons kenmerk
Z/F-2958942
Normering verplicht eigen risico 2010
In 2010 wordt het verplicht eigen risico verhoogd naar 165 euro voor verzekerden
van 18 jaar en ouder. Bij de normering van het eigen risico hanteer ik hetzelfde
model als in de risicoverevening van 2009. De eigen betalingen in verband met
het verplicht eigen risico van 165 euro voor verzekerden van 18 jaar en ouder, die
géén FKG hebben, worden genormeerd op basis van het aantal verzekerden naar
leeftijd en geslacht, aard van het inkomen en regio. Voor verzekerden met een
FKG ga ik uit van een maximale eigen betaling door verzekerden.
Houdbaarheid
Bovengenoemde stappen in de afbouw van ex post compensatiemechanismen
passen in het Kabinetsbeleid van het vergroten van de risicodragende uitvoering
van de zorgverzekering door zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars lopen in 2010
risico over 88% van de kosten, alleen op de deelprestaties vaste kosten van
ziekenhuisverpleging en kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg
voor verzekerden jonger dan achttien jaar lopen zorgverzekeraars geen risico.
Zorgverzekeraars worden maximaal geprikkeld om doelmatig zorg in te kopen.
Het vergroten van de financiële prikkel voor zorgverzekeraars om de zorg
betaalbaar te houden is een belangrijk onderdeel van het houdbaarheidspakket
van dit Kabinet. Op dit moment zoek ik uit welke mogelijkheden er zijn om de
komende jaren verdere stappen in de afbouw van de ex post
compensatiemechanismen te zetten.
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
Bijlage 1
Kwaliteit basisgegevens en ex-ante vereveningsmodel somatische zorg
2010 Ons kenmerk
Z/F-2958942
Basisgegevens
Het risicovereveningssysteem 2010 wordt gebaseerd op de meest recente - zo
veel mogelijk - uitgedeclareerde kostengegevens van alle zorgverzekeraars op
individueel verzekerdenniveau. Het betreft de kostengegevens met bijbehorende
verzekerdenkenmerken voor het jaar 2007. De kostengegevens over 2007 zijn
afkomstig uit één, uniform registratiesysteem. Gevolg is dat kosten nu goed
vergelijkbaar zijn tussen verzekerden en verzekeraars. Ook de DKG's en FKG's
kunnen voor 2010 in tegenstelling tot 2009 - gebaseerd worden op farmacie-
respectievelijk dbc-gegevens uit het nieuwe stelsel met één uniforme
basisverzekering met hetzelfde verzekerde pakket voor iedereen.
Om de basisgegevens 2007 zoveel mogelijk representatief te maken voor 2010
zijn twee belangrijke bewerkingen uitgevoerd onder begeleiding van de WOR4. Ten
eerste zijn de kosten van ziekenhuiszorg zoveel mogelijk gecorrigeerd voor de
zogeheten overfinanciering van ziekenhuizen in 2007. Hiertoe zijn alle dbc-
tarieven vervangen door voor overfinanciering gecorrigeerde tarieven. Ten tweede
zijn voor de b-dbc's, die in 2008 en 2009 nieuw zijn geïntroduceerd, de oude a-
dbc-tarieven vervangen door de markttarieven zoals de NZa die verwacht.
In 2009 is besloten om in de risicoverevening de ziekenhuiskosten uit te splitsen
in drie categorieën (zogenoemde deelbedragen), naast de al bestaande
deelbedragen "vaste ziekenhuiskosten" en "variabele ziekenhuiskosten" werd een
deelbedrag "kosten van b-dbc's" geïntroduceerd.
In 2010 zijn de verwachte marktprijzen voor alle b-dbc's beschikbaar, dus ook
voor de in 2009 overgehevelde dbc's. Daardoor is het deelbedrag "kosten van b-
dbc's" in 2010 uitgebreid met de in 2009 overgehevelde b-dbc's. Omdat in het
vereveningsmodel voor het deelbedrag "kosten van b-dbc's" wordt gewerkt met
verwachte marktprijzen speelt de overfinanciering van ziekenhuizen geen rol in de
normering. Verder is in de normering van dit deelbedrag uitgegaan een specifieke
opslag voor de dekking van kapitaallasten van ziekenhuizen in de b-dbc-tarieven
in 2010.
Ten opzichte van 2009 groeit het deelbedrag "kosten van b-dbc's" in 2010 met 45
procent (van 23 procent naar 33 procent) en daalt het deelbedrag "variabele
ziekenhuiskosten" met 5 procent.
De basisgegevens zijn, beter dan voorgaande jaren, representatief gemaakt voor
het jaar waarop de risicoverevening betrekking heeft, in dit geval 2010.
4 De Werkgroep Onderzoek Risicoverevening (WOR) begeleidt het onderzoek naar
de risicoverevening, in de WOR nemen deskundigen van verzekeraars,
onderzoeksbureaus, Zorgverzekeraars Nederland en het College voor
Zorgverzekeringen deel. Pagina 7 van 12
Ex ante vereveningsmodel 2010
De vormgeving van het ex ante risicovereveningsmodel is in lijn met het advies
van de WOR. De WOR geeft aan dat volledigheid en kwaliteit van de gegevens Ons kenmerk
Z/F-2958942
2007 verbeterd zijn ten opzichte van 2006. Verder geeft de WOR aan vertrouwen
te hebben in de stabiliteit en robuustheid van het vereveningsmodel.
De WOR adviseert om het ex-ante vereveningmodel 2010 op de volgende punten
te wijzigen ten opzichte van het huidige model:
- verzekerden volgens een nieuwe indeling in 23 Farmacie Kosten Groepen
(FKG's) in te delen, waarbij de FKG's meervoudig toegepast worden. Ten
opzichte van vorig jaar zijn 3 FKG's opgesplitst naar aard van aandoening, dit
leidt tot een verbetering van de homogeniteit van de FKG's, zowel wat betreft
de aard van de aandoening als ook wat betreft de verwachte meerkosten;
- verzekerden volgens een nieuwe clustering in 13 Diagnose Kosten Groepen
(DKG's) in te delen, waarbij DKG's enkelvoudig worden toegepast. De nieuwe
clustering is gebaseerd op overeenkomst in meerkosten;
Daarnaast adviseert de WOR een aantal technische wijzigingen in
vereveningscriteria.
Kwaliteit risicovereveningsmodel 2010
De kwaliteit van het ex ante risicovereveningsmodel kan worden afgemeten aan
de mate van voorspelkracht en de mate van robuustheid van het model. De
voorspelkracht is onder andere uit de volgende drie maten af te lezen:
1 de verklaringskracht van het model op individueel verzekerdenniveau (de
standaard statistische maat R-kwadraat);
2 de aansluiting van de verwachte kosten met het vereveningsmodel en de
werkelijke kosten voor groepen verzekerden, het zogenoemde
vereveningsresultaat5;
3 de bandbreedte in vereveningsresultaten tussen verzekeraars. De bandbreedte
geeft het verschil in gemiddeld resultaat per verzekerde weer tussen de
verzekeraar met het laagste vereveningsresultaat en de verzekeraar met het
hoogste resultaat per verzekerde6.
De robuustheid van het vereveningsmodel wordt weergegeven in gemiddelde
afwijking van de normbedragen (de gewichten in het vereveningsmodel).
Om uitspraken te kunnen doen over de kwaliteit van het ex ante
vereveningsmodel wordt onderscheid gemaakt tussen de effecten van de
verbeterde onderzoeksgegevens waarop het model is gebaseerd en de effecten als
gevolg van verbeteringen aan de vereveningscriteria.
Om het effect van de verbeterde onderzoeksgegevens te bepalen is de
doorrekening van het risicovereveningsmodel 2009 op de gegevens 2006
vergeleken met de doorrekening op gegevens 2007. De verklaringskracht op
individuniveau (R-kwadraat) stijgt bij doorrekening op de gegevens 2007 met
5 Deze aansluiting wordt weergegeven door de gewogen gemiddelde absolute
afwijking (GGAA) op verzekeraarsniveau. De GGAA wordt uitgedrukt in euro per
verzekerdenjaar.
6 Bij de bepaling van de bandbreedte worden een beperkt aantal, namelijk de zeer
kleine risicodragers buiten beschouwing gelaten. Pagina 8 van 12
bijna 20 procent naar 24,8 procent. Dit komt met name door een toenemend
belang van de DKG's, die in het onderzoeksbestand 2007 voor het eerst ook op
gegevens van zorgverzekeringswet gebaseerd is. De robuustheid van het model is Ons kenmerk
Z/F-2958942
goed. Er is sprake van een hoge mate van stabiliteit van de normbedragen; de
overall gemiddelde afwijking bedraagt slechts ongeveer 3 euro.
Vervolgens is bezien of de kwaliteit van het vereveningsmodel verbeterd door
verbetering aan de vereveningscriteria. Hiertoe zijn de resultaten bezien van een
doorrekening van model 2010 op de gegevens 2007 ten opzichte van de
doorrekening van model 2009 op de gegevens 2007.
Uit deze vergelijking blijkt dat de voorspelkracht op individuniveau met ruim 5
procent stijgt naar 25,4 procent. Het vereveningsresultaat blijft vrijwel gelijk. De
bandbreedte van de vereveningsresultaten stijgt met circa 3 procent naar 184
euro. De overall gemiddelde wijziging van de normbedragen bedraagt 11 euro. De
grootste verschillen treden op bij de deelbedragen "variabele kosten van
ziekenhuiszorg"en "kosten van b-dbc's". Dit is waarschijnlijk het gevolg van de
overheveling van de nieuwe b-dbc's uit 2009 van het deelbedrag "variabele kosten
van ziekenhuiszorg" naar het deelbedrag "kosten van b-dbc's".
Conclusie
Bovenstaande onderzoeksresultaten rechtvaardigen de conclusie dat het
risicovereveningsmodel kwalitatief goed, stabiel en robuust is. Het model is
bestand tegen veranderingen in de omgeving. Tegen deze achtergrond worden de
besluiten over de verdere afbouw van de ex post compensatie mechanismen
genomen. Dit laat onverlet dat er volgend jaar verder gewerkt wordt aan de
ontwikkeling van het ex ante risicovereveningsmodel.
Pagina 9 van 12
Bijlage 2
Kwaliteit basisgegevens en ex ante vereveningsmodel geneeskundige
geestelijke gezondheidszorg Ons kenmerk
Z/F-2958942
Basisgegevens
Het afgelopen jaar zijn de gegevens die gebruikt worden voor het onderzoek naar
een ex ante risicovereveningsmodel geneeskundige geestelijke gezondheidszorg
verbeterd.
In de huidige administraties van zorgverzekeraars ontbreken voor 2007 en eerder
gegevens over het gebruik van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg.
Daarom is bij het onderzoek naar een ex ante risicovereveningsmodel voor de
geneeskundige geestelijke gezondheidszorg gebruik gemaakt van de
productiegegevens van instellingen in combinatie met door de NZa vastgestelde
tarieven. Door extra uitvragen van de productiegegevens bij instellingen is de
dekkingsgraad van deze gegevens gestegen tot bijna 85 procent. Ook de kwaliteit
van de productiegegevens is gestegen.
Bij het gebruik van deze productiegegevens 2007 moeten de volgende
kanttekeningen gemaakt worden:
· de kwaliteit van de gegevens met betrekking tot kinder- en jeugdpsychiatrie is
onvoldoende;
· in de gegevensbestanden ontbreken gegevens van vrijgevestigde psychiaters
en psychotherapeuten, wel zijn productiegegevens van franchisenemers
beschikbaar. De aard van de productie van vrijgevestigden is vergelijkbaar met
die van de franchisenemers;
· sinds 2008 worden behandelingen in de geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg gefactureerd in dbc's. Ook de afrekening van het
risicovereveningsmodel zal plaatsvinden op basis van dbc's. Daardoor ontstaan
twee verschuivingen waarmee geen rekening kan worden gehouden in het
onderzoeksbestand waarop het vereveningsmodel wordt gebaseerd. Ten eerste
ontstaat er een zogenoemde schadelastverschuiving doordat oude AWBZ-
prestaties niet één op één te vertalen zijn in dbc-termen. Ten tweede bestaat
er een verschil in boekjaar waarop de kosten door verzekeraars moeten
worden verantwoord. Dbc's worden (in het schadebegrip bij verzekeraars)
geboekt op de datum van opening; de productiecijfers hebben betrekking op
het tijdstip van behandeling. Een behandeling die op 1 oktober jaar t aanvangt
en 5 maanden duurt, zal in dbc-termen volledig aan jaar t toegekend worden,
terwijl hij op basis van AWBZ-prestaties voor drie maanden in jaar t en twee
maanden in jaar t+1 bekostigd wordt
Door de onvolkomenheden in de gegevens over kinder- en jeugdpsychiatrie is
alleen een ex ante risicovereveningsmodel voor de geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder ontwikkeld.
De WOR geeft aan dat de gebruikte gegevens beter zijn dan de vorige jaren en
voldoende zijn om een risicovereveningsmodel voor de geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg op te ontwikkelen. De WOR waarschuwt dat de kwaliteit van het
Pagina 10 van 12
vereveningsmodel lastig is in te schatten vanwege bovengenoemde
kanttekeningen.
Ons kenmerk
Z/F-2958942
Ex ante vereveningsmodel
Het ex ante risicovereveningsmodel voor de geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg kent de volgende criteria: leeftijd/geslacht; FKG-psychische
aandoeningen; Aard van het inkomen (AVI); Sociaal economische status (SES);
dummy wel niet eenpersoonsadres; twee dummy's voor kosten in het verleden en
GGZ regiocriterium.
De specificatie van de criteria leeftijd/geslacht, AVI en SES zijn gelijk aan de
specificatie van de overeenkomstige criteria in het somatische vereveningsmodel.
Het criterium eenpersoonsadres geeft aan of er één dan wel meer personen op
een adres wonen. Het criterium FKG-psychische aandoeningen berust op de in
2009 gehanteerde definitie, maar is exclusief anxiolytica, sedativa en hypnotica.
De dummy's voor kosten in het verleden worden geoperationaliseerd door wel of
niet meer dan 550 euro kosten in het voorafgaand jaar, en wel of niet meer dan
2750 euro kosten in het voorafgaande jaar. De gedachte hierbij is dat de eerste
dummy gebruikers en niet-gebruikers van geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg in het voorafgaande jaar identificeert en dat de tweede dummy
onderscheid maakt tussen intramuraal en extramuraal gebruik. Door het
ontbreken van diagnose informatie is het (nog) niet mogelijk om voor de
geneeskundige geestelijke gezondheidszorg specifieke morbiditeitscriteria in het
risicovereveningsmodel op te nemen. De WOR heeft geadviseerd onderzoek te
doen naar deze specifieke morbiditeitskenmerken als vereveningscriterium.
Kwaliteit risicovereveningsmodel 2010
De kosten van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg zijn erg scheef
verdeeld over de verzekerden In 2007 had circa 0,5 procent van de verzekerden
van 18 jaar of ouder meer dan 10 000 euro aan kosten geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg, terwijl het aandeel in de totale kosten voor geneeskundige
geestelijke gezondheidszorg voor deze verzekerden circa 35 procent bedroeg. Als
gevolg van deze scheefheid voorspelt het vereveningsmodel dat een deel van de
bijdragen bij verzekerden zonder GGZ gebruik terecht komt. Overigens geldt dit
effect voor alle verzekeraars in dezelfde mate.
De toevoeging van gebruik (kosten) in het verleden aan het ex ante
vereveningsmodel leidt tot een drie keer zo hoge verklaringskracht7 van het model
(de R-Kwadraat bedraagt nu 9 procent). Het vereveningsresultaat, de eerder
genoemde gewogen gemiddelde absolute afwijking (GGAA), bedraagt 14 euro per
verzekerdejaar en de bandbreedte van de vereveningsresultaten is ongeveer 131
euro.
De verklaringskracht is echter lager dan die voor het somatische model. Een
verklaring hiervoor is dat een deel van de kosten van de geneeskundige
geestelijke gezondheidszorg incidenteel van aard is en daarmee moeilijk te
modelleren. Niet alleen in het onderzoek zijn de kosten moeilijk te normeren,
7 Zie bijlage 1 voor een toelichting op de termen verklaringskracht,
vereveningsresultaat en bandbreedte. Pagina 11 van 12
maar deze kosten zijn in dezelfde mate moeilijk te voorspellen door
zorgverzekeraars. Doordat zorgverzekeraars daar in gelijke mate mee
geconfronteerd worden, wordt het gelijke speelveld hierdoor niet aangetast. Ons kenmerk
Z/F-2958942
De WOR is van mening dat de verklaringskracht van het voorgestelde
risicovereveningsmodel verbeterd is ten opzichte van vorig jaar. De WOR is
verdeeld over de vraag of de verklaringskracht voldoende is voor risicodragende
uitvoering van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg door verzekeraars.
Conclusie
De kwaliteit van de gegevens waarop de risicoverevening voor de geneeskundige
geestelijke gezondheidszorg voor volwassenen is gebaseerd is, ten opzichte van
2009 toegenomen. De kwaliteit van het risicovereveningsmodel is voldoende.
Tegen deze achtergrond worden de beslissingen over de risicodragende uitvoering
van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg en de inzet van ex post
compensatiemechanismen genomen. Ook volgend jaar zal verder gewerkt worden
aan de ontwikkeling van het ex ante risicovereveningsmodel.
Pagina 12 van 12
---- --
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport