dode door doseerfout methotrexaat
KNMP persbericht: Opnieuw dode door doseerfout methotrexaat
19 september 2009
Er is opnieuw een dode gevallen als gevolg van een doseerfout met het
middel methotrexaat. De KNMP betreurt dit ten zeerste en betuigt haar
medeleven met de nabestaanden. Het is nu aan de Inspectie voor de
Gezondheidszorg om de exacte toedracht van de fout te onderzoeken.
Door verschillende oorzaken hebben er sinds 2007 dertien ongevallen
plaatsgevonden met methotrexaat, waarvan zes met dodelijke afloop. De
meeste problemen zijn ontstaan door verwisseling van eenmaal per week
met eenmaal per dag. De KNMP heeft eerder het initiatief genomen om in
overleg met andere koepels van zorgverleners en het CBG adviezen op te
stellen en maatregelen te nemen om de kans op doseerfouten met het
medicijn methotrexaat uit te sluiten. Desondanks is het bij een
Utrechtse vrouw van 57 jaar alsnog fout gegaan, waardoor zij in het
ziekenhuis is overleden.
De KNMP pleit voor het opnemen van de reden van voorschijven op het
recept als een extra maatregel om fouten te voorkomen. Hierover
bestaat echter nog geen overeenstemming met andere partijen. Artsen
schrijven methotrexaat vooral voor bij reumatoïde artritis en de
huidaandoening psoriasis in een dosering van eenmaal per week.
Daarnaast wordt het soms ook bij kanker voorgeschreven in een dosering
van eenmaal per dag. Wanneer artsen bij het voorschrijven van
methotrexaat voortaan de reden van voorschrijven, bijvoorbeeld reuma,
op het recept vermelden, zal dit ernstige doseerfouten voorkomen.
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie