Menselijk falen meest voorkomende oorzaak onbedoelde gebeurtenissen op Spoedeisende Hulp
18 september 2009 | Als op de Spoedeisende Hulp onbedoeld de veiligheid van de patiënt in het gedrang komt, is bij zestig procent van de oorzaken sprake van menselijk falen. Dit blijkt uit een publicatie van onderzoekers van het NIVEL en EMGO+ van VUmc in het wetenschappelijke tijdschrift BMC Emergency Medicine.
Op de Spoedeisende Hulp in ziekenhuizen loopt een substantieel aantal patiënten onbedoelde schade op door de zorg. Een kwart van deze gebeurtenissen betreft haperingen in de samenwerking tussen de Spoedeisende Hulp en andere ziekenhuisafdelingen, zo blijkt uit onderzoek van het NIVEL en EMGO+. De meeste basisoorzaken blijken te liggen bij menselijk falen (60%), gevolgd door organisatorische (25%) en technische (11%) oorzaken. Bijna de helft van alle oorzaken is toe te schrijven aan afdelingen buiten de Spoedeisende Hulp, zoals het laboratorium. De bevindingen van de onderzoekers kunnen richting geven aan onderzoek en interventies om de patiëntveiligheid te verbeteren.
Meldingen
Het onderzoek is verricht op de Spoedeisende Hulp in tien Nederlandse ziekenhuizen gedurende een periode van acht tot veertien weken. Medewerkers op de afdelingen werd gevraagd onbedoelde gebeurtenissen te melden, welke werden gedefinieerd als alle onbedoelde incidenten die de patiënt hebben geschaad of zouden kunnen schaden. Meldingen van onbedoelde gebeurtenissen zijn internationaal relevant voor zorgverleners en beleidsmakers in de spoedzorg, als middel om de veiligheid in kaart te brengen en te kunnen verbeteren. In totaal werden 522 onbedoelde gebeurtenissen gerapporteerd, waarvan meer dan de helft consequenties had voor de patiënt.
Veiligheidsprogramma
Mede op basis van recente patiëntveiligheidsonderzoeken loopt sinds januari 2008 in de ziekenhuizen in Nederland het veiligheidsprogramma 'Voorkom schade, werk veilig'. Het programma is geïnitieerd door de brancheorganisaties van verpleegkundigen, medisch specialisten en ziekenhuizen. Onderdeel van dit programma is het melden van onbedoelde gebeurtenissen (Veilig Incident Melden). Tevens zijn tien inhoudelijke thema's vastgesteld waarop veel winst te behalen is bij het terugdringen van onbedoelde vermijdbare schade in ziekenhuizen, waaronder vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt, medicatieverificatie en verwisseling van en bij patiënten.
Samenwerkingspartner
*