ChristenUnie
Bijdrage Esmé Wiegman AO 'Governance Zorgsector'
Bijdrage Esmé Wiegman AO 'Governance Zorgsector'
donderdag 10 september 2009 14:30
`Vertrouwen als moreel kapitaal' is de titel lezing Roel Kuiper
tijdens christelijk-sociaal congres. `Het probleem van onze moderne
wereld is dat we vertrouwen hebben weggeorganiseerd. We hebben de
processen van wederkerigheid, waarin vertrouwen groeit tussen mensen,
laten overnemen door de overheid of de markt... we zijn sterk gaan
leunen op contractueel vertrouwen, vertrouwen als confidence, het
voorwaardelijk vertrouwen.' Opletten dat het vertrouwen waarover we
dingen willen afspreken niet slechts iets is van risico-inschatting.
Belangrijk is het dat er weer gemeenschappen gevormd worden die
overzichtelijk zijn en waar processen van wederkerigheid weer kunnen
bloeien. Verbanden waar moreel kapitaal wordt overgedragen moeten
gekoesterd en versterkt worden.Voordat we het over winstuitkeringen
hebben, eerst overeenstemming en commitment mbt de `winst van ethische
reflectie en moreel beraad'
Publieke randvoorwaarden
Verschillende incidenten hebben het afgelopen jaar de revue
gepasseerd. Welke lessen moeten we hieruit trekken? Problemen hebben
duidelijk gemaakt dat aanvullende maatregelen nodig zijn.
Symboolwetgeving en stapeling van toezicht moet worden voorkomen.
Wat wel? Een goede borging van publieke belangen. Er moet meer
duidelijkheid komen over verdeling van verantwoordelijkheden. Niet
meer regels maar heldere en eenduidige regels! Regelgeving moet worden
gericht op het motiveren van mensen. Er moet een link worden
aangebracht tussen regel geven en zorg verlenen. Inhoud en een
gemeenschappelijk doel. Daar gaat het om! Wat ik nog teveel mis in de
brief is de rol van de overheid zelf. Daarbij doel ik niet alleen op
een kritische beschouwing over de vraag of de overheid niet te
gemakkelijk afstand heeft gedaan van bepaalde sturingsinstrumenten,
maar ook enige mate van zelfreflectie als het gaat om `good
governance' met betrekking tot het eigen bestuurlijk handelen: De
bestuurlijke spagaat in de zorg (meervoudige contrasterende belangen)
wordt versterkt door de wisselende spelregels van de overheid. Het
gebrek aan samenhang tussen WMO en AWBZ en de budgetplafonds in de
regio's maakt besturen tot een lastige opgave. Ondernemerschap moet in
de zorg vooral iets zijn van mentaliteit, ipv financiële
structuur/doelstelling. Kwaliteitsdiscussie is te veel verweven met
geld (inkomensdiscussie met daarbij behorende perverse prikkels) De
vaardigheden van bestuurders horend bij grote verantwoordelijkheid
dienen (vlg de minister) verder ontwikkeld te worden. Dit is
correct. Uit onderzoek blijkt overigens (Annemiek Stoopendaal Erasmus
CMDZ- dat vaardigheden van bestuurders in relatie tot het kunnen
"managen" van krimp i.p.v. groei een minstens zo grote belangrijke
vaardigheid is. Dit wordt in deze brief niet genoemd. Dit lijkt me wel
relevant evenzo het kunnen toepassen van verwachtingenmanament aan "de
poort". Door regio-budgetplafonds en het bekende rondrekenen van
tarieven om de ZZP's sluitend te krijgen zien we een afname van het
aantal netto inzetbare uren voor de cliënt.
Maatschappelijke inbedding
Rol samenleving: Het kabinet zou wat de ChristenUnie betreft nog
duidelijker moeten maken dat een goede samenhang en samenwerking
vanuit de samenleving absoluut noodzakelijk is. Het uitbreiden van
maatschappelijke stages en meer fiscale ruimte voor vrijwilligers
kunnen impulsen zijn om gezamenlijk (overheid, aanbieders,
cliënten/verwanten en de verdere maatschappij) verantwoordelijkheid te
nemen.
Versterking positie cliëntenraden: Versterking positie cliëntenraden
is goed, maar onnodige stapeling van toezicht moet worden voorkomen en
er is een goede afbakening nodig met de verantwoordelijkheid van
bestuurders. Als het gaat om (zoals ook in de brief wordt omschreven:
`onderwerpen die nauw aan de dagelijkse leefomgeving raken'), dan zeg
ik ja, maar gaat dat ook op voor fusies? Bij fusies en bouwtrajecten
zie ik knelpunten, omdat die investeringen een afschrijvingstermijn
kennen die veelal de termijn van levering van zorg- en diensten aan de
huidige cliënten overschrijdt. Is deze maatregel voldoende op
uitvoerbaarheid getoetst en zijn er geen andere, betere manieren om de
positie van cliëntenraden te versterken?
Ik denk dan bijvoorbeeld aan:
* Het budget voor cliëntparticipatie/zeggenschap en medezeggenschap
separaat buiten de budgetten van zorgaanbieders om regelen. Ik
vind dat cliënten nu nog veel te afhankelijk zijn van de
aanbieder. Een stevige financiële positie los van de instelling
werkt ws beter.
* Ik mis relatie met Kwaliteitswet zorginstellingen. Huidige
wettelijke mogelijkheden van de Kwaliteitswet worden nog
onvoldoende benut, ook als het gaat om grotere een grotere
betrokkenheid van cliëntenraden.
Continuïteit van zorg
Definitie/afbakening: Definitie continuïteit van zorg. Welke zorg is
cruciaal? Omschrijving brief biedt nog onvoldoende duidelijkheid, te
algemene formulering. Wij kijken uit naar de toegezegde brief, die
verheldering moet bieden op dit punt. Toevoeging ketenzorg is goed,
maar maakt de zaak nog diffuser, omdat dan niet alleen zorgfuncties,
maar ook omgevingsfactoren meegenomen moeten worden bij het bepalen of
er sprake is van cruciale zorg. Hier ligt nog wel een uidaging.
Early warning systeem: Om het Early warning systeem goed te laten
functioneren moet er wel een `ontvangende partij' zijn voor een
probleem, ook bij VWS. Het is dus belangrijk dat er helderheid is over
de precieze taakverdeling tussen de betrokken toezichthouders: NZa en
IGZ.
Rol zorgverzekeraars: De primaire verantwoordelijkheid voor de
continuïteit van zorg ligt bij zorgaanbieders, maar de rol van
zorgverzekeraars/zorgkantoren blijft ook in deze brief onduidelijk.
Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht, maar welke
verantwoordelijkheden horen daarbij als de continuïteit van zorg op
het spel staat? Dat was één van de kernvragen tijdens de debatten die
we de afgelopen tijd over financiële problemen bij zorginstellingen
hebben gevoerd. De brief biedt daarop nog geen helder antwoord. Wat
houdt de medeverantwoordelijkheid van zorgverzekeraars precies in?
Kunnen de bewindspersonen dit nader toelichten? De onduidelijkheid
over de rol van zorgverzekeraars maakt ook een oordeel over verticale
integratie moeilijk. Verticale integratie kan voordelen opleveren,
maar we moeten waken voor een te theoretische benadering. Het
uitgangspunt `de cliënt centraal' kan in deze constructie gemakkelijk
een dubbele betekenis krijgen.
Bijvoorbeeld:
* een zorgaanbieder die vanwege budgettaire krapte in strijd met
instellingsfilosofie toch instemt met bepaalde zorgarrangementen
die door zorgverzekeraar worden aangeboden, of;
* een zorgverzekeraar die onder druk van premiestijging zich ertoe
laat verleiden om kwaliteit ondergeschikt te maken aan financiële
drijfveren.
Aangrijpingspunt voor de ChristenUnie is niet de juridische discussie
over wel of geen verbod. Wat wij wel willen is dat keuzevrijheid en
professionele autonomie op een goede wijze worden geborgd. (Volgorde,
randvoorwaarden, tempo...)
Ik wil hier ook wijzen op de samenhang met transparantie inzake
kwaliteit. Belangrijke voorwaarde voor verticale integratie is dat
patiënten ook daadwerkelijk kunnen `stemmen met de voeten'. Nog maar
kort geleden concludeerde de Inspectie dat er nog steeds onvoldoende
vergelijkingsmateriaal is. Dit speelt ook breder als het gaat om het
nemen van vervolgstappen in het kader van de invoering van
marktwerking in de zorg. In dit kader speelt ook het vraagstuk over
de verhouding tussen financiering en governance in de
sturingsfilosofie: Functionele bekostiging en DBC-systematiek moeten
het maken van logische keuzes niet in de weg staan. Maatwerk moet
mogelijk blijven.
Fusietoets
Waarom komt deze rol bij de IGZ te liggen? Is dit geen oneigenlijke
taak voor de IGZ? Heeft de IGZ hier wel voldoende expertise voor?
Draagt dit bij aan een noodzakelijk heldere
verantwoordelijkheidsverdeling tussen toezichthouders? Is dit geen
recept voor nieuwe problemen? Zie bijvoorbeeld verschillende
standpunten NMa en IGZ tav fusiebesluit Zeeuwse ziekenhuizen. Aandacht
voor de spanning die er zit op ketenzorg en de NMa-opvattingen. Voor
de AWBZ zou een sterke focus op samenwerking boven die van
"concurrentie" moeten prevaleren.
Maatschappelijke Onderneming
Een aantal vragen: Wat moet worden verstaan onder
`resultaatafhankelijke vergoedingen voor risicodragend kapitaal'? Wat
betekent dit voor winstexperimenten ziekenhuizen? Waarom is gekozen
voor aansluiting bij de Wet op de maatschappelijke onderneming? Is er
ook gekeken naar andere mogelijkheden?
---
`Met cruciale zorgfuncties bedoelen wij die zorg waarvoor geldt
dat wanneer zij (tijdelijk) niet (voldoende dichtbij) beschikbaar is,
cliënten ernstige (gezondheids)schade kunnen oplopen of (met name bij
langdurige zorg) ernstig worden belemmerd in hun dagelijks leven.
Om problemen in de toekomst te voorkomen is het juist hier
belangrijk dat er meer duidelijkheid komt over de
verantwoordelijkheidsverdeling!
Esmé Wiegman