4. Rapportage externe onderzoekcommissie MST Neuroloog
Rapportage externe onderzoekcommissie MST Neuroloog
Kamerstuk, 9 september 2009
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
MC-K-2954809
9 september 2009
Betreft Rapportage externe onderzoekscommissie MST neuroloog
Geachte voorzitter,
Op 1 september jl. is het rapport openbaar geworden van de externe
onderzoekscommissie die in opdracht van het Medisch Spectrum Twente
(MST) de casus van de disfunctionerende neuroloog nader heeft
onderzocht ("Commissie Lemstra"). Met deze brief reageer ik op dit
rapport, waarbij ik ook de verbinding leg met de eerdere rapportage
van de IGZ over deze kwestie (Tweede Kamer, vergaderjaar 2008-2009, 31
700 XVI, nr. 130) en het onafhankelijke "advies Legemaate" daarover
(Tweede Kamer, vergaderjaar 2008-2009, 31 700 XVI, nr. 173).
Korte samenvatting rapport Commissie Lemstra
In haar rapport "En waar was de patiënt...?" van 1 september jl.
beschrijft de Commissie Lemstra het handelen van de neuroloog in
kwestie en alle betrokkenen in de periode vanaf begin jaren negentig
tot na het (formele) vertrek van de neuroloog uit MST in 2005. De
Commissie concludeert: "Er is in deze casus sprake van een
disfunctionerend medisch specialist, die met zijn handelen schade
heeft berokkend aan de patiënten die zich aan zijn zorg hebben
toevertrouwd." De Commissie oordeelt daarbij scherp over de
disfunctionerende neuroloog en het falen van de hele keten. De
collega-artsen van de neuroloog, de Raad van Bestuur, de Raad van
Commissarissen en de IGZ hebben volgens de Commissie niet goed
samengewerkt, niet naar de ernst van de situatie gehandeld en hun
verantwoordelijkheid niet genomen om op tijd het disfunctioneren van
de arts aan de kaak te stellen en adequate maatregelen te nemen.
De Commissie doet aanbevelingen om dit soort kwesties in de toekomst
te voorkomen en geeft aan dat het daarvoor noodzakelijk is dat medisch
specialistisch handelen inzichtelijk is en dat verantwoordelijkheden
voor de kwaliteit van zorg van betrokken actoren helder zijn belegd.
De Commissie plaatst daarbij de kanttekening dat dit inzicht zich de
laatste jaren in de zorgsector steeds meer ontwikkelt en vorm krijgt.
Maatregelen die in ziekenhuizen in Nederland de laatste jaren zijn
genomen - ook in het MST - getuigen daarvan, aldus de commissie.
De Commissie Lemstra doet verschillende aanbevelingen aan alle
betrokken in de hele keten. Deze kunnen worden samengevat als het
aanscherpen van verantwoordelijkheidsverdelingen binnen ziekenhuizen,
het ontwikkelen van indicatoren voor het vroegtijdig onderkennen van
kwaliteitsproblemen, het intern en extern toezicht op kwaliteit en het
toezicht op wetenschappelijk onderzoek binnen de instelling.
Reactie op het rapport van de commissie Lemstra
Algemeen
Allereerst wil ik opmerken dat ik de kwestie met de disfunctionerende
MST neuroloog, die jarenlang kon voortduren zonder dat werd
ingegrepen, zeer betreur. De titel van het rapport van de commissie
"En waar was de patiënt ...?" is dan ook goed passend bij de
schrijnende situatie die zich in het MST heeft voorgedaan. Het belang
van kwaliteit en veiligheid van zorg mag nimmer ondergeschikt zijn aan
het belang van de zorginstelling. Ik onderken dit en heb samen met de
IGZ eerder dit jaar professor Legemaate om een onafhankelijk advies
gevraagd over de lessen die voor de toekomst geleerd kunnen worden uit
deze casus. Dit heeft geresulteerd in het rapport Legemaate met de
titel `Verantwoordelijkheid voor kwaliteit', dat ik u op 24 juli jl.
heb toegestuurd. In dit rapport wordt evenals in het rapport van de
Commissie Lemstra het belang van de positie van de cliënt in de zorg
en het belang van een goed georganiseerde zorginstelling onderstreept.
Beide rapporten ervaar ik dan ook als steun in de rug voor het beleid
dat de staatssecretaris en ik in deze regeerperiode in gang hebben
gezet. Het wetsvoorstel Wet cliëntenrechten zorg (Wcz) ligt op dit
moment bij de Raad van State voor advies. Deze wet wordt opgesteld
vanuit het oogpunt van de cliënt en strekt ertoe de rechtspositie van
de cliënt in de zorg te versterken. Tegelijkertijd wordt met dit
wetsvoorstel vastgelegd dat de zorgaanbieder te allen tijde verplicht
is tot het leveren van `goede zorg' en rust op hem de verplichting
zijn instelling dusdanig in te richten zodat hij die goede zorg ook
daadwerkelijk kan leveren. Doet de zorgaanbieder dit niet dan is hij
jegens de cliënt (mede) aansprakelijk. In de brief aan de Tweede Kamer
van 9 juli jl. "Ruimte en rekenschap voor zorg en ondersteuning"
(Tweede Kamer, vergaderjaar 2008-2009, 32012, nr. 1) heb ik u daar
uitgebreid over geïnformeerd. Kort samengevat kan worden gesteld dat
de commissie Lemstra in haar rapport constateert dat in het MST een
cultuuromslag dient plaats te vinden zodat veiligheid en kwaliteit van
zorg te allen tijde bij alle betrokkenen weer bovenaan komt te staan.
Ik ondersteun deze constatering van harte en het doet mij deugd dat
tijdens de openbare hoorzitting van 2 september jl. van de Tweede
Kamer n.a.v. voornoemde brief dit ook erkend werd door de aanwezigen,
waaronder bestuurders van zorginstellingen.
Aanbevelingen aan VWS
De aanbevelingen van de Commissie Lemstra liggen voor een belangrijk
deel in het verlengde van het advies Legemaate.
De aanbevelingen met betrekking tot het aanscherpen van de
verantwoordelijkheidsverdeling binnen ziekenhuizen worden vastgelegd
in de Wcz. In de Wcz wordt o.a. geregeld dat een zorg professional,
waaronder de medisch specialist, verantwoording dient af te leggen aan
de raad van bestuur over kwaliteit en veiligheid van zorg en dat het
bestuur desgewenst een (dwingende) aanwijzing aan de zorgprofessional
kan geven. In het uiterste geval moet het mogelijk zijn dat bij
disfunctioneren de raad van bestuur de toelatingsovereenkomst dan wel
de arbeidsovereenkomst met de zorgprofessional kan opzeggen.
De Commissie doet de aanbeveling om het wettelijk mogelijk te maken
patiëntendossiers toegankelijk te maken voor collega-artsen in het
kader van intercollegiale toetsing. Ik juich zeker toe dat
intercollegiale toetsing plaatsvindt. Dat daarbij patiëntendossiers
ingezien moeten worden is voor de hand liggend. Tegelijkertijd acht ik
de geheimhoudingsplicht in de gezondheidszorg van groot belang voor
vertrouwen van de cliënt in de arts. Om die reden dient zeer
zorgvuldig te worden omgegaan met de inhoud van de medische dossiers.
Dossierbeoordeling in het kader van intercollegiale toetsing kan wat
mij betreft alleen plaatsvinden in het geval de betrokken cliënten
hiervoor uitdrukkelijk toestemming verlenen. Ik verwacht overigens
niet dat deze toestemming in de praktijk tot veel problemen zal
leiden.
De Commissie Lemstra stelt in haar rapport voor de meldingsplicht voor
ziekenhuizen te verruimen zodat ook samenwerkingsproblemen tussen
medisch specialisten aan de IGZ moeten worden gemeld. Ik zal deze
aanbeveling mee nemen bij de vormgeving van een `early
warningssysteem' waar de staatssecretaris en ik u in onze brief
"Ruimte en rekenschap voor zorg en ondersteuning' over hebben
geïnformeerd.
De Commissie stelt tevens voor de definitie `calamiteit' te verruimen
zodat niet alleen gebeurtenissen die reeds tot schade hebben geleid,
maar ook gebeurtenissen die tot schade kunnen leiden onder de
definitie vallen. Instellingen zijn verplicht calamiteiten aan de IGZ
te melden en zouden door deze verruiming van de definitie derhalve ook
`potentiële' schades moeten gaan melden. Daardoor zou de IGZ al kunnen
optreden voordat er schade ontstaat.
Bij deze aanbeveling is het relevant dat op dit moment binnen
instellingen een cultuuromslag plaatsvindt rondom het zogeheten
`veilig melden', waarmee medewerkers in staat worden gesteld `bijna
ongelukken' te melden zonder angst te hoeven hebben daarvoor gestraft
te worden. Dit veilig melden is een belangrijk onderdeel van het
veiligheidsmanagementsysteem dat binnen instellingen wordt
geïmplementeerd. Wij willen voorkomen dat met het verplicht stellen
van een melding van `bijna incidenten' aan de IGZ het systeem van
veilig melden wordt ondermijnd.
Overigens regelt de Wcz dat incidenten die merkbare gevolgen hebben of
kunnen hebben voor de cliënt aan de cliënt gemeld moeten worden en ook
opgenomen moeten worden in het dossier.
Ten slotte adviseert de Commissie Lemstra om de verantwoordelijkheid
van de Raad van Bestuur in het kader van wetenschappelijk onderzoek
binnen de instelling wettelijk vast te leggen. De verantwoordelijkheid
voor het interne toezicht op het wetenschappelijk onderzoek dat
verricht wordt door medewerkers van het ziekenhuis ligt al bij de Raad
van Bestuur. Bij ieder wetenschappelijk onderzoek met mensen moet
immers voldaan zijn aan de specifieke eisen op het punt van informatie
en toestemming en dient er ook een positief advies te zijn van de
Medisch Ethische Toetsing Commissie. Daarnaast dient er ten behoeve
van de proefpersoon een verzekering te zijn afgesloten. In verband met
mogelijke aansprakelijkheidskwesties is het voor een Raad van bestuur
van groot belang te weten wat er allemaal speelt. Ik acht het derhalve
niet nodig de interne verhoudingen binnen het ziekenhuis op het punt
van wetenschappelijk onderzoek met mensen in de wet verder te
specificeren.
Wat betreft de aanbevelingen aan de IGZ, neemt de inspectie de
aanbeveling over om richtlijnen op te stellen voor het eerder
herkennen van disfunctioneren.
Het voorstel om een samenwerkingsrelatie op te bouwen met de Centrale
Commissie Medisch wetenschappelijk Onderzoek (CCMO) voor toezicht op
wetenschappelijk onderzoek met personen heeft in de afgelopen jaren
vorm gekregen en is in een samenwerkingsprotocol in april 2005
vastgelegd.
De verbetering van de samenwerking in de hele geneesmiddelenketen is
op initiatief van de inspectie ingezet en heeft vorm gekregen in
afspraken tussen betrokkenen. Sinds 2008 is er een structurele
samenwerking opgezet tussen CCMO en inspectie op ambtelijk en
bestuurlijk niveau en worden praktische werkafspraken gemaakt.
Geneesmiddelenonderzoek in ziekenhuizen wordt geïnspecteerd op basis
van een risicoanalyse en op basis van meldingen. De inspectie zal een
inventarisatie maken van het uitgevoerde geneesmiddelenonderzoek en de
opdrachtgever (farmaceutisch bedrijf) aanspreken op zijn
verantwoordelijkheid voor de validiteit van de onderzoeksgegevens.
Rol van de IGZ nader toegelicht
Met het rapport van de Commissie Lemstra is nieuwe informatie
beschikbaar gekomen, die de conclusie van de IGZ in haar eerdere
rapportage onderschrijft. Namelijk dat - indien de IGZ in de jaren
vóór 2004 kennis zou hebben gehad van de patiëntenschade die deze
neuroloog aanrichtte - de IGZ indertijd tot een andere inschatting van
de ernst van de situatie zou zijn gekomen en dat nader onderzoek dan
inderdaad noodzakelijk was geweest. De IGZ beschikte toentertijd
echter niet over signalen dat de neuroloog medisch inhoudelijk
disfunctioneerde. Uit het recente rapport blijkt dat het ziekenhuis
(in verschillende rollen) deze signalen wel had, maar ze niet aan de
inspectie meldde. De inspectie heeft - naar aanleiding van een klacht
en een melding over deze neuroloog en in jaargesprekken waarbij deze
casus aan de orde kwam, en toen deze neuroloog het ziekenhuis had
verlaten in verband met zijn verslaafdheid - herhaaldelijk aan de Raad
van Bestuur gevraagd of er sprake was (geweest) van problemen in de
medisch-inhoudelijke sfeer; het antwoord daarop door de Raad van
Bestuur was steeds ontkennend. Achteraf stelt de IGZ vast dat het
vertrouwen op de informatie van het ziekenhuis niet gerechtvaardigd
was.
Op basis van de nieuwe feiten in het rapport, komt de IGZ tot de
conclusie dat het onverantwoord is dat deze neuroloog nog ooit zijn
beroep uitoefent. De inspectie zal zich daarvoor inspannen. Zij zal
deze neuroloog tuchtrechtelijk vervolgen als dat de beste manier is om
dit doel te bereiken. Hiertoe zal de IGZ ook met het OM overleggen: er
loopt immers inmiddels een gerechtelijk vooronderzoek door het
Openbaar Ministerie waaraan de IGZ medewerking verleent.
De IGZ heeft in haar eigen rapportage over deze kwestie van begin dit
jaar en met het advies Legemaate aangegeven dat zij wil leren hoe
dergelijke situaties tijdiger kunnen worden onderkend. Daartoe is
inmiddels al een aantal maatregelen in gang gezet, zoals bijvoorbeeld
het verbeteren van het automatiseringssysteem voor een meer centrale
registratie van signalen voor patiëntrisico door de tijd heen.
De IGZ neemt de aanbeveling van de Commissie Lemstra over om
richtlijnen op te stellen voor het eerder herkennen van
disfunctioneren. Eind 2008 heeft de inspectie haar Handhavingskader
gepubliceerd, die op dit moment per wettelijk handhavingsinstrument
worden uitgewerkt. De inspectie zal - net als het Handhavingskader -
ook voornoemde richtlijn openbaar maken. Daarnaast zal de inspectie
ten aanzien van beroepsbeperkende afspraken schriftelijk beleid
opstellen.
Vraag van Kamerlid Timmer
In mijn brief van 19 mei jl. (Tweede Kamer, vergaderjaar 2008-2009, 31
700 XVI, nr. 150) heb ik aangeven na ontvangst van de rapportage van
de Commissie Lemstra terug te komen op het bericht, dat MST bekend zou
zijn met het feit dat de betreffende neuroloog weer aan het werk was
in Duitsland zonder dat te melden. In de rapportage van de Commissie
Lemstra is uit het eerdere IGZ-rapport overgenomen, dat de neuroloog
bij zijn sollicitatie in een Duits Ziekenhuis in 2006 zich in het
algemeen hield aan de destijds met de IGZ gemaakte afspraken over
werkhervatting. Destijds heeft de Inspectie zijn werkgever in
Duitsland geïnformeerd over de reden waarom deze neuroloog uit het
ziekenhuis in Enschede was weg gegaan. Uit de rapportage van de
Commissie Lemstra blijkt dat een tweede werkverband met een Duitse
privékliniek in januari 2009 via de media bekend werd. In de destijds
gemaakte afspraken tussen de neuroloog en de IGZ was vastgelegd dat de
arts bij werkhervatting na ziekte (verslaving) bij de IGZ en de
werkgever melding moest doen van hervatting van zijn werkzaamheden.
Dit betrof de geschiktheid tot werken in het algemeen en was dan ook
met name van toepassing op zijn eerste dienstbetrekking. Hij hoort
namelijk in alle dienstbetrekkingen bekwaam en geschikt tot
beroepsuitoefening te zijn. Overigens was de neuroloog niet verplicht
om de overstap naar een andere werkgever bij de inspectie te melden.
Dit klemt temeer nu hij buiten het toezichtsgebied van de inspectie
werkzaam was.
Tot slot
Ik heb u eerder geïnformeerd over mijn reactie op het
onderzoeksrapport van de IGZ over de casus van de neuroloog in Twente
en het onafhankelijke advies van prof. Legemaate dat ik samen met de
IGZ eerder dit jaar heb gevraagd. Ik ga er van uit dat ik u met deze
brief voldoende heb geïnformeerd over hoe ik om wil gaan met de
aanvullende aanbevelingen van de Commissie Lemstra om voor de toekomst
de kwaliteit en veiligheid van zorg aan patiënten te borgen.
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport