Ministerie van Verkeer en Waterstaat

STS-passages 2008: analyse en resultaten over de periode 2004-2008

Datum 19 augustus 2009
Status Definitief

STS-passages 2008

Analyse en resultaten over de periode 2004-2008

Datum 19 augustus 2009
Status Definitief

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Colofon

Uitgegeven door Inspectie V&W, TE Rail
Telefoon 030 236 3131
Fax 030 236 3199
Uitgevoerd door R. Corporaal, G. Meij, T. Ooms, J. Vorderegger Datum 19 augustus 2009
Status Definitief
Kenmerk VenW/IVW-2009/12620
Versienummer 1.00

Pagina 4 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Inhoud
Management samenvatting 7

1 Inleiding 9

1.1 Doel van dit rapport 9

1.2 Achtergrond en aanleiding 9

1.3 Definitie STS-passage 12

1.4 Het risico van STS-passages 13

1.5 Verantwoording 15

1.6 Leeswijzer 15

2 Analyse achtergrond 17

2.1 Opzet database 17

2.2 Theoretisch model voor oorzaken en gevolgen 17
2.3 Verantwoording analyse 19

2.4 Status database 20

3 Overzicht STS-passages 2004 - 2008 21
3.1 Samenvatting van de resultaten 22

4 Oorzaken 23

4.1 Inleiding 23

4.1.1 Toelichting bij gebruikte classificatie 23
4.1.2 Definities van oorzaken 23

4.1.3 Selectie van hoofdoorzaak 24

4.2 Primaire hoofdoorzaken van STS-passages 25
4.3 Secundaire hoofdoorzaken van STS-passages 26
4.3.1 Procedure boord 27

4.3.2 Verwachting 28

4.3.3 Waarnemen 30

4.3.4 Afleiding 31

4.3.5 Technische omstandigheden 32

4.4 Samenvatting van de resultaten 34

5 Gevolgen 35

5.1 Inleiding 35

5.2 Gevolgen van STS-passages 35

5.3 Ernst van de STS-passage 37

5.4 Letsel na STS passage 40

5.5 Samenvatting van de resultaten 41

6 Risico 42

6.1 Betekenis van de risicoscore 42

6.2 Ontwikkeling risicoscore 42

6.3 Classificatie van risicoscore 44

6.4 STS-passages met een potentieel risico 45
6.5 Relatie risicoscore en primaire hoofdoorzaken 45
6.6 Samenvatting van de resultaten 46
Pagina 5 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

7 Context 47

7.1 Inleiding 47

7.2 Remsituatie 47

7.3 Vertreksituatie 48

7.4 "Vertrek op rood" en "Vertrek op geel" 49
7.5 Recidive seinen 50

7.6 Plaats en uitvoeringsvorm van het sein 51
7.7 Soort treinbeweging en soort trein 53
7.8 Vervoerders 56

7.9 Leeg materieel en goederentreinen 59

7.10 Samenvatting van de resultaten 60

8 Eenmalige analyses 62

8.1 STS-passages per verkeersleidingpost 62
8.2 Samenvatting van de resultaten 64

9 Evaluatie STS doelstellingen Spoorbranche 65
9.1 Achtergrond 65

9.2 Aannames bij het verwachte effect van ATB Vv 65
9.3 Het verwachte effect van ATB Vv 66

9.4 Samenvatting van de resultaten 68

10 Conclusies 69
Bijlagen 70

1. Bijlage: Begrippenlijst 71

2. Bijlage: Lijsten van figuren en tabellen 73
3. Bijlage: Referenties 77

4. Bijlage: Toelichting oorzaken 78

5. Bijlage: Tabellen met gegevens 84

6. Bijlage: Figuren uit Hoofdstuk 7 "Context" 90
7. Bijlage: Gebruikte statistische toetsing 103
8. Bijlage: Kans op recidive seinen 105

9. Bijlage: Risicoscore en equivalente slachtoffers 106
10. Bijlage: STS risicoscore versus aantal STS-passages 107

Pagina 6 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Management samenvatting

Voor u ligt het rapport met gegevens over de Stop Tonend Sein passages (STS-
passages) van 2008. Tevens zijn deze gegevens over de periode 2004 2008
verder geanalyseerd en is gekeken naar de trendmatige veranderingen in deze
periode. Een evaluatie van de reductiedoelstelling maakt ook deel uit van dit
rapport.

Naast een algemeen overzicht van de STS-passages is een analyse gemaakt van de
oorzaken, de gevolgen, de risicoscore en de omstandigheden waaronder de STS-
passage heeft plaats gevonden (de context). Dit jaar is een specifieke analyse
uitgevoerd naar de verschillen in de regio's van de 13 verkeersleidingposten.
Daarnaast is de evaluatie van de STS doelstelling van de Spoorbranche voor de
tweede keer geëvalueerd.

Met betrekking tot deze doelstelling is belangrijk om te weten dat 2008 als een
overgangsjaar gezien kan worden. Vanaf begin 2009 zal een belangrijke technische
maatregel van de spoorbranche, toepassing van ATB Verbeterde versie (ATB Vv),
wordt ingevoerd. De verwachting is dat in de loop van 2009 en daarna het effect
van deze maatregel zichtbaar zal worden.

De belangrijkste resultaten zijn hieronder weergegeven:

1. Het aantal STS-passages is in 2008 gedaald (12,7% t.o.v. 2007 en 9,4% t.o.v.
referentie jaar 2003). Om de doelstelling van 50% aantalreductie te halen zullen
er eind 2009 nog 107 STS-passages minder moeten zijn dan in 2008 (133 STS-
passages eind 2009). Het is niet de verwachting dat deze aantalvermindering in

2009 gehaald zal worden.

2. Het risico van STS-passages is t.o.v. 2007 licht gedaald, maar is nog steeds
hoger dan het risico in het referentiejaar 2003. Om de doelstelling van 75%
risicoreductie te halen zal het risico eind 2009 met meer dan 75% moeten
afnemen. Door de toepassing van ATB Vv (en de uitrol in de loop van 2009) is
de verwachting dat het risico met 51 tot 63% daalt t.o.v. referentie jaar 2003.

3. De belangrijkste oorzaken van STS-passages zijn "Afleiding", "Procedure
boord", "Verwachting", "Waarnemen" en "Technische omstandigheden". In 2008
komen minder STS-passages voor met oorzaak "Rembediening machinist".
"Procedure wal" en "Procedure boord" komen in 2008 vaker(1) voor. Bij
"Procedure boord" (vaak een "Onjuist vertrekbevel") is sprake van een
toenemende trend.

1 Met vaker (of minder vaak), beter e.d. wordt in deze samenvatting bedoeld dat de afwijkingen significant zijn t.o.v.
voorgaande jaren.

Pagina 7 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

4. De meeste STS-passages hebben geen gevolgen anders dan vertraging. Het jaar

2008 wijkt hier niet van af. Er hebben zich in 2008 geen STS-passages
voorgedaan met letsel.

5. Het aantal STS-passages bij recidive seinen is in 2008 afgenomen. In 2008
waren meer STS-passages bij het uitrijden (treinbeweging naar de vrije baan).
In 2008 is het aantal STS-passages naar buitendienst gesteld spoor(2) hoger.
Het aantal STS-passages vanuit buitendienst gesteld spoor ligt in 2008 lager.

6. Net als vorig jaar blijkt dat reizigersvervoerders Connexxion en Veolia Transport
meer STS-passages hebben gemaakt dan gemiddeld en NSR juist minder.
In 2008 is het gemiddelde aantal STS-passages per miljoen treinkilometers bij
goederenvervoerders gelijk gebleven t.o.v 2007, maar in absolute zin is het
aantal toegenomen. Bij de goederenvervoerders presteert RRF slechter dan het
gemiddelde en Railion / DB Schenker juist beter.

7. Een analyse per verkeersleidingpost maakt duidelijk dat er per geografisch
gebied verschillen zijn in STS-passages. Zo komen bij de post Amsterdam vaker
STS-passages voor met als primaire oorzaak "Procedure boord", terwijl in Zwolle
"Technische omstandigheden" juist vaker voorkomt.

2 Inclusief Niet Centraal Bediende Gebieden (NCBG)
Pagina 8 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

1 Inleiding

1.1 Doel van dit rapport

Primair doel van dit rapport is het presenteren van feitelijke informatie met
betrekking tot Stop Tonend Sein passages (STS-passages). Met deze feitelijke
informatie kan inzicht geboden worden in oorzaken, gevolgen, risico's en context en
in trendmatige veranderingen van STS-passages. Dit inzicht is o.a. nodig voor het
ontwikkelen en evalueren van (beleids)maatregelen.

De resultaten uit dit rapport kunnen worden gebruikt door de sector ten behoeve
van maatregelen in het kader van de STS reductiedoelstelling en zullen door de
inspectie worden gebruikt ten behoeve van het toezicht op de railveiligheid. Het
monitoren van het effect van de maatregelen van de spoorsector en het analyseren
van nieuwe aandachtsgebieden zijn daarvan een onderdeel.

Met deze vierde rapportage is het mogelijk trendmatige veranderingen te
identificeren en waar mogelijk de effecten van maatregelen te volgen. Een evaluatie
van de reductiedoelstellingen maakt hier deel van uit.

Het rapport is primair bedoeld voor zowel de beheerder van de infrastructuur als de
spoorwegondernemingen. Verder is het rapport ook bedoeld voor het ministerie van
Verkeer en Waterstaat, de Tweede Kamer en alle geïnteresseerde derden. Het
rapport is openbaar.

1.2 Achtergrond en aanleiding

Zorg om STS-passages

Eind jaren negentig bleek dat het aantal roodsein passages in het spoorverkeer in
jargon Stop Tonend Sein passage in enkele jaren sterk was toegenomen. Dit werd
onder andere geconstateerd in het Railned rapport "Spoorwegveiligheid, De Stand
van Zaken" dat in juni 2001 verscheen en naar de Tweede Kamer is gestuurd .
De Tweede Kamer en de Minister van Verkeer en Waterstaat deelden in de zorg
waarna de toenmalige taakorganisaties besloten hebben studies naar oorzaken,
gevolgen en verbetermaatregelen te verrichten en verbetermaatregelen door te
voeren.

Verbetering registratie en analyse

De Inspectie Verkeer en Waterstaat beschikt over registratiegegevens van STS-
passages over de periode 1994 heden. Bij bestudering bleek dat deze gegevens
door de jaren heen niet voldoende toegesneden zijn op gedetailleerde STS analyses
en dat soms belangrijke informatie wordt gemist, waardoor een goede analyse van
de gegevens bemoeilijkt wordt. In jaren 2005 en 2006 is in samenwerking met de
betrokken branchepartijen hierin een verbeterslag gemaakt. Vervoerders en direct
betrokkenen melden een STS-passage direct aan de inspectie. Zij leveren informatie
over oorzaak, gevolg en context van het incident door middel van een
Pagina 9 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

meldingsformulier en een bijbehorende checklist (3). Drie jaar geleden zijn alle
STS voorvallen over de periode 1999 - 2005 opnieuw bestudeerd en in een speciale
database ingevoerd. Voor de analyse van vorig jaar zijn de gegevens van het jaar

2007 toegevoegd en voor dit jaar de gegevens van 2008. Met de jaarlijkse
rapportage wil de Inspectie V&W een beeld laten zien van de afgelopen vijf jaar. De
gegevens uit 1999 - 2003 zijn voor de analyse van dit jaar derhalve niet meer
meegenomen. Belangrijk argument hiervoor is dat de relevantie met de jaren
afneemt t.g.v. veranderende processen, ander gebruik van het spoor en andere
vervoerders.

Stuurgroep STS-passages

Naar aanleiding van de opdracht verbetermaatregelen door te voeren om het aantal
STS-passages te verminderen, heeft de spoorbranche een stuurgroep ingesteld die
de maatregelen initieert en tussen de betrokken partijen coördineert. In deze
stuurgroep hebben zitting ProRail, vertegenwoordigers van de OVS (Overleg
Veiligheid Spoorwegen) namens reizigervervoerders, goederenvervoerders en
aannemers, de inspectie en het ministerie van V&W.
Doelstelling reductie STS-passages

De stuurgroep heeft de volgende doelstellingen voor de vermindering van het
probleem geformuleerd:

1. een reductie van het aantal STS-passages van 50%. Te bereiken in 2009,
gemeten ten opzichte van referentiejaar 2003;

2. een reductie van het risico van STS-passages van 75%. Te bereiken in 2009,
gemeten ten opzichte van 2003.

Deze doelstellingen zijn door de Minister overgenomen in de Tweede kadernota
railveiligheid . De twee doelstellingen worden op dit moment onder
verantwoordelijkheid van de stuurgroep geoperationaliseerd.
Programma stuurgroep STS-passages

De stuurgroep heeft een breed programma opgezet van maatregelen dat tot doel
heeft om de reductie van het aantal en het risico van STS-passages te realiseren.
Het programma bestaat uit de volgende vier onderdelen:

· Machinistenprogramma

Het doel van dit programmaonderdeel is om een aantal aspecten bij de
spoorwegondernemingen te normeren, met name op de aspecten: vigilantie en
aannamebeleid. Daarnaast is het de bedoeling de bewustwording van de machinist
te verhogen, o.a. door STS-passages in het werkoverleg te bespreken en door
gerichter met het onderwerp wegbekendheid om te gaan.
Via het aannamebeleid wordt geborgd dat machinisten met een onjuiste houding
t.a.v. de spoorwegveiligheid gaan shoppen bij andere spoorwegondernemingen.
De bestaande vigilantietest(en)(4) kunnen een bijdrage leveren tot de alertheid van
de machinist maar leveren momenteel een onvoldoende eenduidig inzicht t.a.v. de
gemeten competenties. De spoorwegorganisaties is gevraagd mee te denken over

3 De STS checklisten leggen gedetailleerd de informatie rond de STS-passage vast. Er is een checklist voor de
vervoerder en een checklist voor de treindienstleider.

4 Deze test meet het waakzaamheidniveau van machinisten.
Pagina 10 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

een gezamenlijke benadering van `vigilantie' en om na te gaan op welke wijze de
benodigde competenties zouden moeten worden vastgesteld.

· ATB Verbeterde versie

ATB Verbeterde versie (ATB Vv) is een aanvullend systeem, dat ervoor zorgt dat bij
een beperkt aantal seinen (1164 seinen eind 2009) ook treinen die een snelheid van
onder de 40 km/u hebben, tot stilstand kunnen worden gebracht, wanneer ze een
rood sein passeren. Het systeem bewaakt de snelheid naar een rood sein met
behulp van een remcurve. Indien deze remcurve wordt overschreden, wordt de trein
automatisch tot stilstand gebracht. ATB Vv wordt in de loop van 2009 ingebouwd in
zowel treinen als infrastructuur.

· Emplacementenanalyse

Op emplacementen wordt de zichtbaarheid van de seinen beoordeeld. Daarbij wordt
gelet op obstakels die het zicht belemmeren of andere oorzaken zoals bogen, enz.
Wanneer dat het geval is worden maatregelen genomen, zoals het snoeien en
kappen van bomen en struiken of het verplaatsen van seinen.

· Instelvoorschriften

Op grotere emplacementen is het mogelijk het doel via verschillende (deel)rijwegen
te bereiken, Daarbij kunnen ook minder gewenste rijwegen worden bereden(5). Deze
geven een verhoogd risico op STS-passages. Bij de automatische rijweginstelling
worden enkele ongewenste rijwegen door een instelvoorschrift geblokkeerd. Bij
handmatig ingestelde rijwegen zijn deze rijwegen wel mogelijk.
Eerdere analyses

De door de inspectie uitgegeven jaarlijkse Trendanalyse bevat analyses van de
aantallen STS-passages en de aantallen botsingen na STS-passage. De
Trendanalyse biedt geen inzicht in oorzaken, gevolgen en context.

In 2001 heeft Railned Spoorwegveiligheid in opdracht van de Raad voor
Transportveiligheid(6) een diepgaande analyse uitgevoerd . Die analyse biedt wel
inzicht in oorzaken, gevolgen en context van STS-passages.
Analyse STS-passages 2001 - 2005

In 2006 heeft de inspectie een analyse op de STS voorvallen uit jaren 2001-2005
uitgevoerd . Dat rapport was een opvolging van het eerdergenoemde Railned
rapport en bood inzicht in de oorzaken, gevolgen en context en de trendmatige
veranderingen van STS-passages.

Naar aanleiding van dei analyse heeft de inspectie drie onderwerpen geïdentificeerd
die zij extra onder de aandacht van de spoorsector wilde brengen, te weten:

1. het relatief groot aandeel van recidive seinen op het aantal STS-passages;

2. het relatief grote aandeel van vertrekkende treinen (zowel op geel als rood) op
het aantal en de ernst van de STS-passages;

5 Dat kunnen rijwegen zijn, waarbij de kans dat treinen elkaar kruisend tegen komen, na een STS-passage groot is.

6 Sinds 2004 de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV).
Pagina 11 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

3. het relatief grote aantal van leeg materieeltreinen(7) op aantal en ernst van de
STS-passages.

De inspectie deed in de rapportage van twee jaar geleden jaar de aanbeveling aan
de spoorsector om, bovenop de reeds in gang gezette maatregelen van de
stuurgroep STS, deze drie onderwerpen met prioriteit aan te pakken.
Analyse STS-passages 2002 - 2006

Ook de rapportage van twee jaar geleden was aanleiding voor de spoorbranche
om aanvullende acties te starten:

1. onderzoek naar STS-passages bij `rollende' treinen;

2. gedetailleerd onderzoek naar STS-passages bij leeg materieel;

3. nader onderzoek naar STS-passages bij goederentreinen.
Analyse STS-passages 2003 2007

In de rapportage van vorig jaar is naast de vaste onderwerpen voor het eerst
gekeken naar het verwachte effect van ATB Vv. Mede naar aanleiding daarvan heeft
de Spoorbranche aangegeven geen nieuwe maatregelen te starten en eerst de in
gang gezette zaken zo volledig mogelijk uit te rollen. Op die manier hoopt men een
beter zicht te krijgen op de effecten. In de loop van 2009 zal een evaluatie gestart
worden.

Ook in de nu voorliggende rapportage zullen de STS-passages wederom trendmatig
geanalyseerd worden. Daarnaast is vorig jaar voor de tweede keer een risicoscore
berekend. De ontwikkeling van dat risico zal ook dit jaar weer uitgebreid aan bod
komen.

1.3 Definitie STS-passage

De eenvoudige definitie van een STS-passage luidt: "Het ten onrechte passeren van
een rood sein door een spoorvoertuig". Er zijn echter omstandigheden en
bijzonderheden waarin deze definitie tekort schiet. Dit heeft in het verleden tot
enige verwarring en misverstanden geleid. Daarom heeft de stuurgroep STS-
passages een uitgebreide definitie geformuleerd, die al deze misverstanden moet
wegnemen. Deze beschrijft de omstandigheden en bijzonderheden, plus de formele
informatiebronnen voor STS-passages.

7 Treinen bedoeld voor reizigers, maar zonder reizigers.
Pagina 12 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Tabel 1 Definitie STS-passage
Definitie Daartoe worden gerekend Daartoe worden niet Bronnen
gerekend
Een spoorvoertuig De volgende seinen: > S-borden onder > Melding Bijzonder
passeert ten onrechte > Rood tonende seinen verantwoordelijkheid Voorval door vervoerder
een stop tonend sein, > SMB(8) zonder rij-autorisatie (MA) treindienstleider > Melding Bijzonder
dat > S-borden op de overgavepunten tussen minimaal bevoegd Voorval door
(1) valt onder beveiligd naar niet beveiligd gebied (binnen onbeveiligd treindienstleider
verantwoordelijk (NCBG(9)) en vv vallend onder gebied (NCBG)) > Logboekmelding
heid van de verantwoordelijkheid van de > Werktreinen binnen BD railverkeersleiding
treindienstleider; of treindienstleider volledig bevoegd gebied (RVL)
(2) een vrije baan sein > Afgevallen seinen > Passage STS met > Checklist STS
is > Gedoofde niet P-seinen aanwijzing vervoerder
> Herroepen seinen > Passage einde rij- > Checklist STS
> R- en blokborden autorisatie (EOA) met treindienstleider
aanwijzing > Verklaring machinist
De volgende spoorvoertuigen: > Botsing op stootjuk > Verklaring
> Alle treinen en rangeerdelen treindienstleider
> Werktreinen vanaf BD gebied
> Spoorvoertuig van of naar BD gebied

1.4 Het risico van STS-passages
Veilige seinen

Het spoor in Nederland is voor het grootste deel uitgevoerd met een
beveiligingsinstallatie (de combinatie van het beveiligingssysteem en ATB systeem).

Het beveiligingssysteem bepaalt of een trein veilig kan gaan rijden. Dit systeem
constateert dat er voor een trein een veilige rijweg is door een aantal voorwaarden
te toetsen. Een voorwaarde is dat er in de voorgenomen rijweg geen andere treinen
zijn, of dat andere treinen deze rijweg kunnen kruisen. Daarnaast moeten alle
wissels in de voorgenomen rijweg in de juiste en berijdbare stand liggen. En tevens
moeten in de rijweg opgenomen bruggen en overwegen gesloten zijn.

Indien aan al deze voorwaarden voldaan is, toont het sein `veilig' (geel of groen)
met eventueel een indicatie van de maximale snelheid waarmee deze rijweg
bereden kan worden. Indien een sein rood toont (STS), betekent dit dat daarachter
geen veilige rijweg beschikbaar is voor de trein die het sein nadert.

Het ATB systeem bewaakt de snelheid van de trein, en controleert daardoor de
juiste seinopvolging door de machinist. Het in Nederland meest voorkomend
systeem, ATB-EG, bewaakt echter alleen snelheden boven de 40 km/h en
controleert of de betrokken trein ook werkelijk remt en niet of deze remming
krachtig genoeg is om voor het stoptonende sein tot stilstand te komen.

8 Stop Merk Bord: stopplaatsmarkering op een baanvak met het Europese Treinbeïnvloedingsysteem (ERTMS).

9 Niet Centraal Bediende Gebieden.
Pagina 13 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Mogelijke gevolgen

Het passeren van een Stop Tonend Sein kan verschillende gevolgen hebben. Vaak
zal het passeren tot vertraging leiden, omdat de situatie eerst wordt `bevroren' om
onderzoek te doen.

Een ernstiger gevolg is het beschadigen van infra, wanneer het gevaarpunt ook
daadwerkelijk bereikt is. Meestal betreft het hier het open rijden van wissels, d.w.z.
dat het wissel ingesteld is voor het berijden in de andere stand. Vaak is er dan
sprake van mechanische beschadiging.

Een ander mogelijk gevolg van het passeren van een Stop Tonend Sein is het
berijden van een open overweg, met mogelijke botsing met een wegvoertuig, of het
rijden naar een open brug, met de kans dat de trein te water raakt. Tevens is het
mogelijk dat een baanwerker aangereden wordt, als het sein een werkgebied
bewaakt. Ook in deze gevallen is het gevaarpunt bereikt.

Eén van de meest ernstige gevolgen van een stoptonend sein passage is een
botsing tussen twee treinen. De snelheid van de trein die het stoptonend sein
passeert is vaak, maar niet altijd, beperkt tot 40 km/h, maar het technische
systeem geeft hiervoor geen garantie. De trein in wiens rijweg deze trein komt kan
in principe met met baanvaksnelheid rijden (maximaal 140- 160 km/h). Het is met
name de zorg voor dit type incident, waarbij mogelijk veel letsel onder reizigers en
treinpersoneel kan optreden, die de grote aandacht voor het passeren van
stoptonende seinen rechtvaardigt.

Risico van STS-passages

Om het risico van een STS-passage in beeld te brengen wordt een risicogetal
bepaald, gebaseerd op een methode die in 2000 is ontwikkeld door het Engelse Rail
Safety and Standards Board (RSSB) . Deze methode is vertaald naar de
Nederlandse situatie en gevalideerd . In deze beoordelingsmethode wordt
gekeken naar de afstand die de trein na het passeren van het stop tonende sein
heeft afgelegd en de afstand die nog resteert tot het gevaarpunt, de mogelijkheid
om na deze STS-passage te botsen met een trein of wegverkeer, te ontsporen of om
een baanwerker aan te rijden. Ingeval van een mogelijke botsing tussen treinen
wordt ook de mogelijke botssnelheid, en het aantal betrokken passagiers in de trein
meegenomen bij het bepalen van de risicoscore. Deze risicoscore resulteert in één
getal en geeft een kwantitatief beeld van de ernst van de STS-passage. De
risicoscore is voor elke STS-passage(10), vanaf het door de stuurgroep gekozen
referentiejaar 2003, uitgerekend.

In de analyse van dit jaar wordt deze methode van risicobeoordeling voor de derde
keer toegepast.

Om te bewaken dat deze methode up-to-date blijft, wordt de methode, met het oog
op de rapportage voor de komende jaren, gereviewed. De review is bedoeld om de
geschiktheid van de resultaten van de risicobeoordeling af te zetten tegen het
beoogde doel en om eventueel wijzigingen door te voeren, die de waarde van de
methode als geheel verbetert.

10 Vooropgesteld dat de `oudere' STS-passages over voldoende gegevens beschikken om de risicoscore uit te
rekenen.

Pagina 14 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

STS-passages bij afgevallen seinen

STS-passages kennen ook de categorie afgevallen seinen, ook wel technische STS
passages genoemd. Bij deze STS-passages is sprake van een storing in de
beveiliging (wissel of seinstoring) waardoor seinen zo plotseling rood worden, dat
ter plekke rijdende treinen niet snel genoeg kunnen stoppen en het rode sein
passeren. Deze situatie wordt `afvallen sein' genoemd, het sein valt door de storing
en het fail-safe ontwerp van de beveiliging van geel of groen, terug naar rood. Het
risico op botsingen of ontsporingen is in dit soort situaties nihil, omdat de betrokken
trein een veilige rijweg had, die bij een storing wegvalt. Om deze reden werd dit
type roodsein passage in het verleden meestal niet als een `echte' roodsein passage
beschouwd en dus ook vaak niet als zodanig gemeld. Omdat er geen direct
veiligheidsrisico is wordt er ook meestal geen onderzoek naar gedaan. Om deze
reden zijn afgevallen seinen een aparte categorie geworden, namelijk technische
STS-passages, en zullen in het grootste deel van de analyse niet meegenomen
worden(11).

1.5 Verantwoording

De analyses in dit rapport zijn door de Inspectie van Verkeer en Waterstaat
uitgevoerd. Externe informatie, zoals o.a. treinkilometers, is door vervoerders en
beheerder aangeleverd.

1.6 Leeswijzer

De informatie in dit rapport is in 10 inhoudelijke overzichten te vinden.

Hoofdstuk 2 bevat achtergrondinformatie over de analyse. De opzet van de
database wordt beschreven en er wordt een theoretisch model voor het optreden
van STS-passages gegeven.

Hoofdstuk 3 is een kort hoofdstuk met een overzicht van STS-passages vanaf 1996.

In hoofdstuk 4 worden de oorzaken van de STS-passages gepresenteerd en in
hoofdstuk 5 de gevolgen. In hoofdstuk 6 staan de gegevens met betrekking tot het
risico van STS-passages. De gegevens in hoofdstuk 4, 5 en 6 worden jaarlijks
gerapporteerd.

Hoofdstuk 7 geeft een overzicht van de analyses van de belangrijkste
contextkenmerken van STS-passages (zoals soort trein, remsituatie, vervoerders).

In hoofdstuk 8 staan de eenmalige analyses voor dit jaar, met in het bijzonder
aandacht voor de STS-passages per verkeersleidingpost.

11 Door ProRail is in 2008 een onderzoek uitgevoerd naar deze technische STS-passages. Het rapport "Een kiezel in
de rugzak" is in mei 2008 aan de Stuurgroep STS aangeboden. Hierin is onderzoek gedaan naar het effect van het
meemaken van een technische STS-passage op het veiligheidsgedrag van machinisten.
Pagina 15 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

In hoofdstuk 9 wordt de STS doelstelling van de Spoorbranche geëvalueerd. Er
wordt met name stilgestaan bij de mogelijke effecten van de implementatie van
ATB Vv.

Tot slot worden in hoofdstuk 10 de belangrijkste conclusies van de voorgaande
hoofdstukken genoemd.

Pagina 16 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

2 Analyse achtergrond

2.1 Opzet database

Ten behoeve van de analyse is een database gemaakt waarin alle STS-passages in
de periode 2004-2008 zijn opgenomen. Van elke STS-passage wordt in de database
een record aangemaakt. Per case worden een aantal kenmerken vastgelegd. Bij de
invoer van deze kenmerken wordt gebruik gemaakt van de informatie die bij de
inspectie bekend is. Voor de STS-passages van 2005 en later is deze informatie
voornamelijk verkregen uit de Checklist STS. Voor de STS-passages in de periode

2002-2004 is gebruik gemaakt van alle informatie die in de dossiers van de
inspectie bekend waren.

De kenmerken (of variabelen) per voorval zijn in 4 categorieën te delen:

1. identificatie: seinnummer, datum, tijd en locatie van de STS-passage. Hiermee
is de STS-passage eenduidig te identificeren (b.v. sein 278, 21 mei 2004 18:30,
Amsterdam Centraal);

2. oorzaak gegevens: deze geven aan welke primaire en secundaire oorzaken ten
grondslag liggen aan de STS-passage (b.v. de machinist kon niet goed zien welk
sein voor hem bedoeld was of de verwachte niet dat sein rood toonde);

3. gevolg gegevens: in deze gegevens wordt vastgelegd wat het gevolg is van de
STS-passage (b.v. de trein heeft na STS-passage een wissel beschadigd of is in
botsing gekomen met een andere trein) . Ook eventueel letsel of overlijden
wordt hier vastgelegd;

4. context gegevens: Dit is informatie rond de omstandigheden waaronder de STS-
passage heeft plaatsgevonden (b.v. wat was de samenstelling van de trein, wat
was het dienstuur van de machinist, was het stop tonende sein een hoog sein of
een dwergsein, stond het sein in een boog?, etc.).

Indien er geen informatie bij de inspectie bekend is krijgt de variabele de status
"missing" en wordt daarmee niet meegenomen in de analyse. In een intern rapport
van de inspectie is weergegeven welke variabelen in de database opgenomen
worden, met de voor de invoerders in de database geldende interpretatie.

De database wordt geanalyseerd met het statistische programma SPSS: Statistical
Package for the Social Sciences.

2.2 Theoretisch model voor oorzaken en gevolgen
Voor het definiëren van de oorzaken en gevolg is een risicomodel ontwikkeld. De
ontwikkeling en de vaststelling van dit model is in nauwe samenspraak met de
eerder genoemde stuurgroep gebeurd. In Figuur 1 is een vereenvoudigde versie van
het risicomodel weergegeven.

Pagina 17 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Oorzaken Hazard Gevolgen
Waarnemen Meer dan
alleen vertraging? Gevolgen infra
Waarnemen Ontsporing
voorafgaand sein Ja
Gevolgen?
Botsing met trein
Rembediening Ja
STS-passage

Gevaarpunt Aanrijding baanwerker
Bedienen van bereikt?
treindienstleider

Ja Trein te water
Miscommunicatie OF

Berijden open overweg
Verwachting STS met alleen vertraging,
Nee gevaarpunt bereikt
Afleiding STS zonder gevolgen,
Nee gevaarpunt bereikt
Procedure Boord

STS met alleen vertraging,
Ja gevaarpunt niet bereikt
Procedure Wal

Nee STS zonder gevolgen,
Technische Nee gevaarpunt niet bereikt
omstandigheden

Figuur 1: Vereenvoudigd STS risicomodel (STS vlinderdasmodel)
Dit STS risicomodel, dat gerepresenteerd wordt als een vlinderdas, is een model
waarin de oorzaken en de gevolgen van een ongewenste gebeurtenis (de Hazard)
geanalyseerd worden. Aan de linkerzijde van het model worden de mogelijke
oorzaken die kunnen leiden tot de ongewenste gebeurtenis benoemd. Aan de
rechterzijde staan de mogelijke gevolgen, zowel ten aanzien van het materieel als
ten aanzien van het lichamelijk letsel. De mate van detaillering en de keuze van de
oorzaakcategorieën wordt mede bepaald door de doelstelling van de risicoanalyse.
Met deze representatie van het risicomodel wordt de onderlinge relatie van de
verschillende oorzaken niet zichtbaar. In hoofdstuk 4 zal dit op basis van een
hiërarchische ordening verder worden geclassificeerd.
Hoe meer je weet over de oorzaken, hoe beter je maatregelen kan formuleren om
effectief STS-passages te voorkomen. Bij de gevolgen speelt dit minder, omdat daar
de feitelijke gebeurtenissen zijn vastgelegd.

In de analyse in dit rapport is het onterecht passeren van een stop tonend sein de
centrale hazard.

De oorzaken van deze passage worden in een foutenboom weergegeven (aan de
linkerkant van de figuur). De gekozen ordening is afgeleid van het operationele
proces van de direct betrokkenen: machinist en treindienstleider. De oorzaken zoals
deze in Figuur 1 zijn weergegeven worden de primaire oorzaken genoemd.
Daarnaast zijn er ook nog secundaire oorzaken. De definities van alle primaire
oorzaken staan in paragraaf 4.1 en de definities van de secundaire oorzaken in
Bijlage 4 (blz. 78).

Pagina 18 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Bij het invoeren van STS-passages in de database kunnen meerdere (primaire en
secundaire) oorzaken worden ingevuld. Alle oorzaken die in de rapportage van de
STS-passage genoemd worden, worden namelijk in de database opgenomen. Voor
de analyses in dit rapport wordt één van de ingevoerde (primaire en secundaire)
oorzaken gekozen als hoofdoorzaak. Deze procedure is weergegeven in Bijlage 4.

De gevolgen van de Hazard worden uitgewerkt in een gebeurtenissenboom (aan de
rechterkant van het model). In de boom wordt onderscheid gemaakt tussen STS-
passages zonder gevolgen en STS-passages met gevolgen. Vervolgens wordt
onderscheid gemaakt tussen STS-passages met alleen vertraging als gevolg en
ernstige gevolgen. Deze gebeurtenissenboom geeft als uiteindelijke gevolg van de
STS-passage de aantallen slachtoffers in de diverse risicogroepen (deze laatste stap
is niet uitwerkt in Figuur 1).

2.3 Verantwoording analyse

Bij het schrijven van het rapport is ernaar gestreefd de informatie zo leesbaar
mogelijk te presenteren. Sommige (grotere) tabellen zijn daarom te vinden in
bijlage 5 en 6.

De analyses hebben betrekking op de data uit de database, waarbij waar nodig
representativiteittoetsen worden uitgevoerd, b.v. wanneer gebruik gemaakt wordt
van treinkilometers van de betreffende vervoerders. Hierbij wordt de informatie in
de database vergeleken met externe gegevens, om te bezien of in bepaalde groepen
STS-passages meer voorkomen dan in andere groepen. De basisgegevens van deze
analyses zijn steeds vermeld in dit rapport.

Alleen waar geconstateerde afwijkingen ten opzichte van het gemiddelde significant
zijn wordt dit vermeld in de tekst. Dit geldt ook voor de gevonden trends in de
trendanalyse. Daarbij is een significantie grens van 5% aangehouden (p=0,05).
In vergelijking met de vorige rapportages van STS-passages , en
kunnen kleine afwijkingen in de data voorkomen, met name in de jaren 2004, 2005,

2006 en 2007. Deze afwijkingen zijn in veel gevallen toe te schrijven aan (nieuwe)
informatie die tijdens nog lopende onderzoeken naar voren is gekomen. Deze
afwijkingen zijn echter zo sporadisch dat zij nauwelijks van invloed zijn op de
resultaten van de analyse van vorig jaar en dat we ook voor dit jaar een
betrouwbare vergelijking kunnen maken met voorafgaande jaren.

In Bijlage 7 is een toelichting van de gebruikte statistische methoden gegeven.
Pagina 19 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

2.4 Status database

Alle analyses zijn uitgevoerd op een database met gegevens betreffende de periode

2004 2008.

De database bestaat uit 1962 STS-passages, met 195 kenmerken per STS-passage.
In de rapportage noemen we de kenmerken die we gebruiken `variabelen'.

Het aantal afgevallen seinen is 628. In paragraaf 1.4 is reeds vermeld dat dit
technische STS-passages zijn en niet als `echte' STS-passages worden beschouwd
en buiten de analyse blijven. Daarmee komt het totaal aantal STS-passages dat
beschikbaar is voor de analyse op 1334.

In Tabel 2 is van de belangrijkste groepen van variabelen(12), die gebruikt worden in
de analyse, de vullinggraad gegeven.

Tabel 2: Overzicht van vullinggraad per groep variabelen
Groepen van variabelen Aantal Percentage
Primaire en secundaire oorzaken 1223 91.7%
Gevolgen 1229 92.1%
Ernst van de gevolgen 1256 94,2%
Remsituatie 1234 92,5%
Vertreksituatie 1287 96,5%
Uitvoeringsvorm 1301 97.5%
Plaats sein in de infrastructuur 1294 97.0%
Soort trein 1278 95.8%
Soort treinbeweging 1270 95.2%
Soort vervoerder 1324 99.3%
Risicoscore 1222 91.6%

Uit Tabel 2 blijkt dat van deze groepen variabelen voldoende informatie bekend is
om te kunnen gebruiken voor de analyse. In vergelijking met de database die
gebruikt is voor de analyse van vorig jaar (2003-2007) is de vullinggraad voor alle
variabelen (met uitzondering van soort vervoerder) enigszins verslechterd. Oorzaak
hiervoor is dat de partijen in 2008 soms in gebreke zijn gebleven bij het zo volledig
mogelijk aanleveren van informatie over STS-passages.

Met ingang van 2009 zijn aanvullende afspraken met de Spoorbranche gemaakt om
de vullinggraad te verbeteren.

12 Een groep variabelen omvat meerdere individuele variabelen: b.v. "Primaire oorzaken" bestaat uit 10 variabelen,
"Gevolgen" bestaat uit 6 variabelen, etc.

Pagina 20 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

3 Overzicht STS-passages 2004 - 2008
Figuur 2 presenteert het aantal STS-passages voor de periode 1996-2008. De figuur
is tot 1999 gebaseerd op getallen die gebruikt zijn voor de Trendanalyse 2005
en vanaf 1999 op de STS database . Vanaf 2001 is aangegeven welke van de
STS-passages afgevallen seinen zijn. STS-passages ten gevolge van afgevallen
seinen hebben meestal een technische storing in de infrastructuur als oorzaak. In
deze gevallen is over het algemeen een veilige rijweg voor de trein ingesteld,
waardoor het risico op aanrijding of botsing van de trein klein is. Om deze reden
worden deze technische STS-passages niet meegenomen in de verdere analyse en
beperken we de analyses dus tot de niet-technische STS-passages (vanaf nu in dit
rapport uitsluitend "STS-passages" genoemd).

In Bijlage 5 is een tabel (Tabel 32) opgenomen met de absolute getallen.

450

400

se 350 140

125

64 141 158

300

ssaga 250 36 64 50
pST 200

Sla 150

nt 283 284 287

264 265 275
a 256 248

225 236 240
A 100 202

159

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
STS-passages Technische STS-passages STS-passages per 100 miljoen treinkm

Figuur 2: Aantal STS-passages 1996 - 2008(13)
Figuur 2 laat zien dat het aantal STS-passages in 2008 met 12,7% t.o.v. 2007 is
gedaald. Ten opzichte van het referentiejaar 2003(14) is deze daling 9,4%.

Kijken we naar een meerjaarlijkse trend dan zien we dat het aantal STS-passages
tot 2001 is toegenomen. Vervolgens is een zekere stabilisatie te zien.
Duidelijk wordt echter dat door een betere registratie de toename van het totaal
aantal STS-passages (inclusief technische STS-passages) voor een deel verklaard

13 Tot 2001 was geen aparte systematische registratie van afgevallen seinen, pas vanaf 2005 zijn de afgevallen
seinen systematisch verzameld; de STS-passages waarvan bekend is dat er sprake was van een afgevallen sein
maken tot 2001 deel uit van het totale aantal; het gaat slechts om een beperkt aantal registraties.

14 Uitgangspunt van de stuurgroep STS-passages.
Pagina 21 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

kan worden door "afgevallen seinen". Het aantal afgevallen seinen is in 2008, na
een daling in 2007, weer gestegen.

Omdat de kans op STS-passages groter is wanneer er meer treinkilometers worden
gereden, is er een correctie toegepast van het aantal gereden treinkilometers. In de
grafiek is daarom ook het aantal STS-passages per 100 miljoen treinkilometers
gegeven. Deze lijn is een vijf-jaargemiddelde. Uit de grafiek blijkt dat het aantal
STS-passages gecorrigeerd voor het aantal gereden treinkilometers de laatste jaren
(vanaf 2004) stabiel is gebleven.

3.1 Samenvatting van de resultaten

Het aantal STS-passages is in 2008 met 12,7% gedaald t.o.v. 2007. Ten opzichte
van referentiejaar 2003 is de daling 9,4%.

Het aantal STS-passages ten gevolge van afgevallen seinen is in 2008 gestegen.

Het vijfjaargemiddelde per 100 miljoen treinkilometers toont vanaf 2004 een
stabilisatie.

Pagina 22 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

4 Oorzaken

4.1 Inleiding

4.1.1 Toelichting bij gebruikte classificatie
Bij incident- en ongevalonderzoeken wordt vaak gebruikt gemaakt van methoden
die erop gericht zijn de achterliggende oorzaken van het incident bloot te leggen.
Daarbij wordt het menselijk handelen beschouwd, in de context van de
omstandigheden waarin gewerkt wordt. Zo kunnen achterliggende oorzaken
voortkomend uit organisatie of management besluiten, of door bepaalde
omstandigheden (stress, werkdruk) achterhaald worden. Het toepassen van
dergelijke methoden (b.v. PRISMA of Tripod) is echter arbeidsintensief en vereist
specifieke kennis van de onderzoeker.

De wijze waarop informatie verzameld wordt voor deze database van STS-passages
laat een dergelijke diepgaande analyse voor alle STS-passages niet toe. Daarom
wordt gebruikt gemaakt van een minder diepgaande classificatie. Deze indeling is
afgestemd met alle partijen die informatie leveren voor de database. De classificatie
levert voor alle STS-passages feitelijke informatie om de gewenste analyses te
kunnen uitvoeren. Voor specifieke groepen van STS-passages kan het zinvol zijn
een diepgaande oorzaak analyse uit te voeren.

4.1.2 Definities van oorzaken

In paragraaf 2.2 is uitgelegd dat de classificatie van de oorzaken (in het
vlinderdasmodel) is afgeleid van het operationele proces. Deze indeling in oorzaken
kent twee niveau's, die wij hier primaire en secundaire oorzaken noemen. De
secundaire oorzaken zijn nadere specificaties van de primaire oorzaak.

Tabel 3: Definities van primaire oorzaken
Procedure wal Procedures en regelgeving aan walzijde: het handelen aan de walzijde is in strijd met
procedures of regelgeving. Dit kan de treindienstleider, werkvoorbereider of de LWB
betreffen.

B.v. het geven van een onterechte aanwijzing STS, de werkzaamheden onjuist plannen of
onvoldoende werkdocumentatie.
Procedure boord Procedures en regelgeving aan boord van de trein: het handelen aan boord van de trein is in
strijd met procedures of regelgeving. Dit omvat alle processen m.u.v. de communicatie. Het
betreft het handelen van het treinpersoneel (machinist en (hoofd)conducteur (HC)).
B.v. onvoldoende wegbekendheid van machinisten of het onterecht geven van een
vertrekbevel door de HC.

Technische Technische omstandigheden zijn oorzaak van de STS-passage.
omstandigheden B.v. een falend remsysteem, glad spoor, onjuiste seinplaatsing, defect communicatiesysteem.
Bedienen De bediening van het systeem door de treindienstleider is oorzaak van de STS. Dit speelt
treindienstleider vooral bij het herroepen van rijwegen en seinen.
Miscommunicatie Communiceren tussen boord en wal: Door misvattingen in de communicatie tussen wal en
boord (trein) ontstaat de STS-passage. B.v. door slechte gespreksdiscipline begreep de
machinist dat hij al door mocht rijden naar het opstelspoor, maar de treindienstleider
bedoelde tot het S-bord vóór de opstelsporen.

Pagina 23 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Verwachting De machinist had de STS niet verwacht.
B.v. de machinist denkt dat het sein voor spoor 4 voor hem is (want daar komt hij altijd) en
op het laatste moment blijkt dat het sein voor spoor 5 voor hem is.
Afleiding Door het verslappen van aandacht van treindienstleider of machinist kan een STS-passage
ontstaan.

B.v. door een technische storing in het materieel bij nadering van een STS kan de machinist
worden afgeleid, waardoor hij te laat de remming inzet.
Waarnemen De machinist heeft problemen met het visueel waarnemen van het voorafgaande (geel
voorafgaand sein(15) tonende) sein, waardoor niet of te laat anticipeert op het daaropvolgende rode sein.
B.v. door slecht weer heeft hij niet gezien dat het voorafgaande sein geel.
Waarnemen De machinist heeft problemen met de visuele waarneming van het stoptonende sein.
B.v. het zicht wordt belemmerd doordat het sein in een boog staat, of de machinist kijkt naar
het verkeerde sein.

Rembediening Bediening remsysteem door machinist: de machinist heeft problemen bij het tot stilstand
machinist brengen of houden van het materieel.
B.v. de machinist remt te laat of met onvoldoende remvermogen.

4.1.3 Selectie van hoofdoorzaak
Een STS-passage kan meer dan één oorzaak hebben. Bij het invullen van de
oorzaken vult de analist alle oorzaken in waarvan uit de rapportage blijkt dat deze
een rol spelen bij deze STS-passage.

Vaak is het echter zo dat bij het aangeven van een oorzaak, een andere oorzaak
automatisch ook genoemd wordt. Een voorbeeld is: het sein wordt niet
waargenomen door een machinist omdat deze wordt afgeleid. Dan zal de machinist
niet of te laat de rem bedienen. In dat soort gevallen worden de oorzaken
"Afleiding", "Waarnemen" en "Rembediening" gescoord. De oorzaak "Afleiding" kan
in dit geval als primaire hoofdoorzaak aangegeven kunnen worden, omdat de
andere oorzaken hiervan het gevolg zijn.

Indien er voldoende informatie aanwezig is, vult de analist van alle primaire
oorzaken in of deze wel of niet een rol spelen bij de onderzochte STS-passage. Van
alle primaire oorzaken die wél een rol spelen, worden vervolgens ook alle secundaire
oorzaken aangegeven.

Om voor alle STS-passages een hoofdoorzaak te bepalen is voor zowel primaire als
secundaire oorzaken een procedure opgesteld. Deze procedure wordt in Bijlage 4
(blz. 78) uitgelegd. Deze procedure levert een primaire hoofdoorzaak en voor de
belangrijkste primaire hoofdoorzaken ook een secundaire hoofdoorzaak. Deze
hoofdoorzaken worden in de volgende paragrafen nader beschouwd.

15 De oorzaak "waarnemen voorafgaand sein" is sinds de invoering van de Checklist STS (2005) toegevoegd.
Pagina 24 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

4.2 Primaire hoofdoorzaken van STS-passages
In 1223 van de 1334 STS-passages opgenomen in de database (2004-2008 konden
de oorzaken bepaald worden.

In Figuur 3 is de percentuele verdeling over de primaire hoofdoorzaken gegeven.

Tabel 33 in Bijlage 5 geeft een overzicht van de verdeling van STS-passages over de
primaire oorzaken voor de jaren 2004 tot en met 2008.

12% 15% Waarnemen
Rembediening machinist

4% Bedienen treindienstleider

7%
Miscommunicatie

3% Verwachting

4% Afleiding

20% Procedure boord
Procedure wal

19% Technische omstandigheden
Waarnemen voorafg. sein

14%

Figuur 3: Verdeling van primaire hoofdoorzaken over de periode 2004 - 2008

Uit de figuur blijkt dat in de afgelopen vijf jaar "Afleiding", "Procedure boord",
"Verwachting", "Waarnemen" en "Technische omstandigheden" net zoals bij de
analyse van voorgaande jaren - de belangrijkste primaire hoofdoorzaken zijn.
In Figuur 4 is de verdeling van de primaire hoofdoorzaken voor STS-passages uit

2008 vergeleken met het aantal STS-passages dat op basis van het totale aantal
STS-passages (incl. 2008) verwacht mag worden(16).

16 Eén van de oorzaken is "Waarnemen voorafgaand sein". Omdat deze oorzaak vanaf 2005 pas goed kon worden
geïdentificeerd met behulp van de Checklist, is deze oorzaak in de detailanalyses nog niet meegenomen.
Pagina 25 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

se 70

60
ag

ssa 50

p- 40

ST 30

S 20

alt 10

anA 0

Procedure boord
Verwachting
. omstandighede emen
n
Waarn Afleiding
dure wal
Proc
Miscommunicatie
iening machinist
men voorafg. sein
Techn ienen treindienstleider
Bed Rembed rne
Waa
Aantal STS-passages 2008 Verwacht aantal STS-passages

Figuur 4: Verdeling van de primaire hoofdoorzaken voor werkelijk en verwacht
aantal STS-passages in 2008

Figuur 4 laat zien dat de verdeling van 2008 afwijkt van de verdeling van de
voorgaande jaren. Bij toetsing blijkt dat "Procedure boord" en "Procedure wal" in

2008 significant vaker een hoofdoorzaak van STS-passages zijn en dat
"Rembediening machinist" significant minder vaak voorkomt. De primaire oorzaak
"Rembediening machinist" was in de afgelopen jaren vaak aan de orde wanneer
materieel niet goed geremd werd weggezet (het zogenaamde "rollen").

4.3 Secundaire hoofdoorzaken van STS-passages
In paragraaf 4.2 zijn de primaire hoofdoorzaken van STS-passages aangegeven.
Gebleken is dat de meest voorkomende primaire hoofdoorzaken zijn: "Procedure
boord"(20%), "Verwachting" (19%), "Waarnemen" (15%), "Afleiding" (14%) en
"Technische omstandigheden" (12%).

Van deze vijf primaire hoofdoorzaken worden in deze paragraaf naast de
trendmatige ontwikkeling van deze primaire oorzaken ook de secundaire
hoofdoorzaken bekeken. Daarbij wordt de verdeling van secundaire oorzaken
gegeven, wanneer van een STS-passage de bijbehorende primaire oorzaak als
hoofdoorzaak is aangegeven.

Van alle vijf primaire hoofdoorzaken worden de wijzigingen in secundaire
hoofdoorzaken nader onderzocht. Deze wijzigingen zijn niet meer op significantie
getoetst(17). De absolute aantallen staan in Tabel 33 in Bijlage 5.

17 Toetsing vindt plaats met een chi-kwadraat toetst die verdelingen tussen twee groepen met elkaar vergelijkt.
Aangezien een aantal primaire hoofdoorzaken sterk gedaald of gestegen is, zijn de groepen gemiddeld 2004-2007 en

2008 verschillend van grootte. Daarom is toetsing achterwege gelaten.
Pagina 26 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

4.3.1 Procedure boord

In Tabel 4 is het aantal STS-passages per jaar gegeven voor de primaire
hoofdoorzaak "Procedure boord".

Tabel 4: Aantal STS-passages per jaar voor de primaire hoofdoorzaak "Procedure
boord"

Procedure Boord 2004 2005 2006 2007 2008 Totaal
STS-passages 44 56 32 57 61 250

Tabel 4 laat over de periode 2004-2008 een toename zien van het aantal STS-
passages met als primaire hoofdoorzaak "Procedure boord".

In Figuur 5 zijn de secundaire hoofdoorzaken bij de primaire hoofdoorzaak
"Procedure boord" weergegeven. Tabel 29 (Bijlage 4) toont een overzicht van de
definities van secundaire oorzaken.

13% Onjuist vertrekbevel

30%
Opvolgen regelgeving boord
0%

Regelgeving boord onvoldoende
Opleiding onvoldoende
Andere problemen regelgeving
boord

50%

Figuur 5: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij primaire hoofdoorzaak
"Procedure boord"

Het niet opvolgen van regelgeving is verreweg de meest genoemde oorzaak. In
bijna 1/3 van de gevallen is een onterecht vertrekbevel de oorzaak. Hieronder valt
zowel een onterecht vertrekbevel van de conducteur (HC) als het onjuist opvolgen
van de vertrekprocedure bij eenmansbediening.

Figuur 6 geeft het werkelijke en verwachte aantal STS-passages in 2008 weer voor
de secundaire hoofdoorzaken bij "Procedure boord".
Pagina 27 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

35
se 30

25
assagp- 20

ST 15

Salt 10

anA 5

Opvolgen regelgeving boord
Onjuist vertrekbevel
Opleiding onvoldoende
Regelgeving boord onvoldoende
Andere problemen regelgeving boord
Aantal STS-passages 2008 Verwacht aantal STS-passages

Figuur 6: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij "Procedure boord" voor
werkelijk en verwacht aantal STS-passages in 2008

Uit Figuur 6 blijkt dat de verdeling bij alle secundaire hoofdoorzaken niet afwijkt van
de verwachting. In een aparte studie naar de STS-passages bij nieuwe vervoerders
op concessielijnen is gebleken dat "Procedure boord" wel afwijkt, met name op het
aspect "Vertrekproces". De invloed op de oorzaken van STS-passages van deze
concessielijnen op het landelijke beeld blijkt echter beperkt.

4.3.2 Verwachting

In Tabel 5 wordt het aantal STS-passages per jaar weergegeven met als primaire
hoofdoorzaak "Verwachting".

Tabel 5: Aantal STS-passages per jaar voor de primaire hoofdoorzaak
"Verwachting"

Verwachting 2004 2005 2006 2007 2008 Totaal
STS-passages 45 30 51 65 42 233

Figuur 7 geeft de verdeling van secundaire oorzaken weer van de STS-passages
waar de primaire hoofdoorzaak "Verwachting" is. Tabel 27 (Bijlage 4) geeft een
overzicht van de secundaire oorzaken.

Pagina 28 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

17%

Verrast door seinbeeld
Geen rood t.g.v.
voorgaand sein
Verwacht toestemming

51% trdl

21% Afwijkend spoorgebruik
Andere problemen
verwachting

7% 4%

Figuur 7: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij primaire hoofdoorzaak
"Verwachting"

Uit Figuur 7 blijkt dat in meer dan de helft van de gevallen de machinist verrast
blijkt te zijn door het seinbeeld. Dat betekent dat de verwachting van de machinist
niet op tijd doorbroken wordt door het getoonde seinbeeld.

In Figuur 8 is het werkelijk aantal en verwacht aantal STS-passages gegeven voor
de secundaire oorzaken van "Verwachting".

es 25

ssagap- 15

ST 10

Salt 5

na 0

Verrast door seinbeeld

Afwijkend spoorgebruik
Geen rood t.g.v. voorgaand sein
Verwacht toestemming trdl
Andere problemen verwachting
Aantal STS-passages 2008 Verwacht aantal STS-passages

Figuur 8: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij "Verwachting" voor werkelijk en
verwacht aantal STS-passages in 2008

Pagina 29 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

De figuur laat zien dat het patroon van secundaire oorzaken in 2008 nauwelijks
afwijkt van de verwachting.

4.3.3 Waarnemen

In Tabel 6 is het aantal STS-passages per jaar weergegeven voor de primaire
hoofdoorzaak "Waarnemen".

Tabel 6: Aantal STS-passages per jaar voor de primaire hoofdoorzaak
"Waarnemen"

Waarnemen 2004 2005 2006 2007 2008 Totaal
STS-passages 44 35 54 24 26 183

Tabel 6 toont een dalende trend voor de primaire hoofdoorzaak "Waarnemen". Met
name de laatste twee jaar ligt het aantal STS-passages met deze oorzaak lager dan
in de voorafgaande jaren.

In Figuur 9 wordt een verdeling gegeven van de secundaire hoofdoorzaken van de
primaire hoofdoorzaak "Waarnemen". Tabel 23 in Bijlage 4 geeft een overzicht van
de secundaire oorzaken bij "Waarnemen" inclusief definities.

Bij de primaire hoofdoorzaak "Waarnemen" zijn net als bij de analyse van vorig
jaar de secundaire hoofdoorzaken "Niet, Te laat, Verkeerd of Onjuist waarnemen"
het meest voorkomend. "Belemmering buiten of in de trein" (in totaal 6%) en
"Belemmering door weersomstandigheden" (7%) komen minder vaak voor.

Niet waarnemen

2% Te laat waarnemen

24%

Verkeerd waarnemen
Onjuist waarnemen

21% Belemmering buiten
Belemmering in de trein

22% Belemmering door weer

17% Andere problemen
waarnemen

Figuur 9: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij primaire hoofdoorzaak
"Waarnemen"

Figuur 10 geeft het werkelijk aantal STS-passages weer voor de secundaire
hoofdoorzaken bij "Waarnemen" voor 2008 in vergelijking met het verwachte aantal
STS-passages.

Pagina 30 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

es 7

sag 5

asp- 4

ST 3

S 2

altna 1

A 0

Niet waarnemen

Te laat waarnemen
Onjuist waarnemen
Belemmering door weer
Verkeerd waarnemen
Belemmering in de trein
Andere problemen waarnemen
Belemmering buiten
Aantal STS-passages 2008 Verwacht aantal STS-passages

Figuur 10: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij "Waarnemen" voor werkelijk
en verwacht aantal STS-passages in 2008

Figuur 10 laat zien dat voor de meest voorkomende suboorzaken ("Niet
waarnemen", "Te laat waarnemen" en "Onjuist waarnemen") nauwelijks afwijkingen
zijn. Voor de minder voorkomende suboorzaken zijn wel afwijkingen maar deze zijn
niet significant.

4.3.4 Afleiding

In Tabel 7 staat per jaar het aantal STS-passages met de primaire hoofdoorzaak
"Afleiding" gegeven.

Tabel 7: Aantal STS-passages per jaar voor de primaire hoofdoorzaak "Afleiding"
Afleiding 2004 2005 2006 2007 2008 Totaal
STS-passages 50 36 29 35 23 173

Uit Tabel 7 blijkt dat het aantal STS-passages met als primaire hoofdoorzaak
"Afleiding" een wisselend beeld laat zien.
In Figuur 11 is de verdeling van de secundaire hoofdoorzaken gegeven horend bij de
primaire hoofdoorzaak "Afleiding". Tabel 28 (Bijlage 4) geeft een overzicht van de
secundaire oorzaken van deze primaire oorzaak.
Pagina 31 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

1% 14% 18% Communicatiesystemen

2% Personeel in cabine

1% Omgeving

7% 9% Materieel defect
Privé omstandigheden
Schokkende gebeurtenis

12% Tijdsdruk
Cabine klimaat
Andere problemen afleiding

36%

Figuur 11: Verdeling secundaire oorzaken bij primaire hoofdoorzaak "Afleiding"
De figuur laat zien dat afleiding door "Omgeving" de meest voorkomende secundaire
hoofdoorzaak is en dat "Communicatiesystemen" ook een belangrijke secundaire
hoofdoorzaak is.

Figuur 12 geeft het werkelijke en verwachte aantal STS-passages weer voor de
secundaire hoofdoorzaken bij "Afleiding" in 2008.

es 12

assag 8

p-S 6

T 4

Salt 2

an 0

ACommunicatiesystemen
Omgeving

Personeel in cabine
Materieel defect
Prive omstandigheden
Schokkende gebeurtenis
Tijdsdruk
Andere problemen afleiding
Cabine klimaat
Aantal STS-passages 2008 Verwacht aantal STS-passages

Figuur 12: Verdeling secundaire hoofdoorzaken van de primaire hoofdoorzaak
"Afleiding" voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages in 2008
De figuur toont aan dat de secundaire oorzaak "Omgeving" in 2008 hoger scoorde.
In 2007 was er ook al sprake van een hogere waarde dan verwacht.

4.3.5 Technische omstandigheden

In Tabel 8 is per jaar het aantal STS-passages weergegeven met als primaire
hoofdoorzaak "Technische omstandigheden".
Pagina 32 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Tabel 8: Aantal STS-passages per jaar voor de primaire hoofdoorzaak "Technische
omstandigheden"

Technische omstandigheden 2004 2005 2006 2007 2008 Totaal
STS-passages 24 24 30 39 31 148

Tabel 8 laat tot het jaar 2008 een stijgende trend zien. In 2008 neemt het aantal
STS-passages met deze hoofdoorzaak iets af.

In Figuur 13 worden de secundaire hoofdoorzaken weergegeven van de primaire
hoofdoorzaak "Technische omstandigheden". Tabel 31 in Bijlage 4 geeft een
overzicht van de secundaire hoofdoorzaken.

9% Gladde sporen

Materieel problemen

14% Infra problemen

48% Remproblemen
Seinplaatsing

Communicatie problemen

11% Andere problemen techn.

5% omstandigheden

Figuur 13: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij primaire hoofdoorzaak
"Technische omstandigheden"

Uit Figuur 13 komt naar voren dat gladde sporen verreweg de grootste technische
factor is die tot STS-passages leidt. De verdeling van secundaire oorzaken in 2008 is
afgezet tegenover het totale bestand in Figuur 14.

Pagina 33 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

es 16

ag 14

ass 10

p- 8

S 6

T 4

Sl 2

at 0

anASeinplaatsing

Gladde sporen
Communicatie problemen
Remproblemen
Infra problemen
Andere problemen techn. omstandigheden
Materieel problemen
Aantal STS-passages 2008 Verwacht aantal STS-passages

Figuur 14: Verdeling secundaire oorzaken bij "Technische omstandigheden" voor
werkelijk en verwacht aantal STS-passages in 2008
Figuur 14 laat zien dat er in 2008 afwijkingen zijn bij gladde sporen en
seinplaatsing. Seinplaatsing komt in 2008 veel vaker voor dan verwacht en gladde
sporen juist minder vaak. Bij seinplaatsing betreft het meestal hoge seinen.

4.4 Samenvatting van de resultaten

Het blijkt dat in de afgelopen vijf jaar "Afleiding", "Procedure boord", "Verwachting",
"Waarnemen" en "Technische omstandigheden" net zoals bij de analyse van
voorgaande jaren - de belangrijkste primaire hoofdoorzaken zijn.

In geval een STS-passage wordt veroorzaakt door "Verwachting" blijkt dat bij meer
dan de helft van de gevallen de machinist verrast is door het seinbeeld, d.w.z. dat
zijn verwachting niet op tijd doorbroken wordt door het getoonde seinbeeld.

In 2008 komen "Procedure boord" en "Procedure wal" significant vaker voor en
"Rembediening machinist" juist minder vaak. Bij "Procedure boord" is vanaf 2006
sprake van een stijging van het aantal STS-passages. In de helft van het aantal
gevallen is de secundaire hoofdoorzaak een onjuist vertrekbevel.

Bij de hoofdoorzaak "Technische omstandigheden" is de stijging opvallend van het
aantal STS-passages met als secundaire hoofdoorzaak "Onjuiste seinplaatsing".
Pagina 34 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

5 Gevolgen

5.1 Inleiding

In de voorafgaande hoofdstukken is uitgelegd wat een STS-passage is en wat de
risico's van STS-passages zijn. Verder is er uitleg gegeven over het
vlinderdasmodel, waarin het optreden van een onterechte STS-passage als "Hazard"
is gegeven. In dit hoofdstuk wordt inzicht gegeven in de gevolgen van STS-
passages.

5.2 Gevolgen van STS-passages

Van het totale aantal STS-passages (1334) zijn van 1229 voorvallen de gevolgen
bekend en van 1212 voorvallen zijn zowel de gevolgen als de ernst bekend.
Wanneer een STS-passage meerdere gevolgen kent wordt alleen met het meest
ernstige gevolg gerekend. Dus als bij een STS een botsing wordt gevolgd door
vertragingen dan wordt alleen het gevolg "Botsing" gerekend en niet "Gevolgen
alleen vertraging".

In Figuur 15 is een percentuele verdeling van de gevolgen van STS-passages
gegeven.

Alleen vertraging

35%

Schade infra
Ontsporing

48%
Berijden open overweg
Botsing

1% Geen gevolgen

0% 13%

Figuur 15: Verdeling van gevolgen over de periode 2004 - 2008(18)
Het overgrote deel van de STS-passages (83%) heeft geen gevolgen, anders dan
vertraging. Het meest voorkomende gevolg is beschadiging infra (13% van de STS-
passages). Dit betreft meestal open gereden wissels.

18 Gebaseerd op 1229 STS-passages.

Pagina 35 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

In paragraaf 2.2 is het vlinderdasmodel geschetst. Naar aanleiding van dit model is
in Figuur 16 is de verdeling over de oorzaken gekwantificeerd(19).

Figuur 16: Verdeling van gevolgen over de periode 2004 - 2008 volgens het
vlinderdasmodel(20)

Uit Figuur 16 valt af te lezen dat in iets meer dan een derde van de STS-passages
het gevaarpunt wordt bereikt. In 76% van deze STS-passages heeft het passeren
van een rood sein gevolgen. In de meeste gevallen is dat een beschadiging aan de
infrastructuur, maar ook het berijden van een open overweg komt relatief vaak
voor.

Figuur 17 geeft het werkelijke en verwachte aantal STS-passages weer voor de
gevolgen in 2008.

19 Bij een klein aantal STS-passages is twee oorzaken aangegeven, namelijk een escalatievorm (bijv. botsen,
ontsporen) en Beschadiging infra. Om de totaaltelling gelijk te houden aan het aantal STS-passages is het gevolg
"Beschadiging infra" in deze gevallen niet extra meegeteld.

20 Bij de opstelling van de foutenboom zijn alleen STS-passages meegenomen waarvan zowel de gevolgen als de
ernst konden worden vastgesteld. Dit aantal is 1212 (zie ook paragraaf 5.3).
Pagina 36 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

120

es 100

ssa 80

p-S 60

S 40

alt 20

anA 0

Alleen vertraging
Geen gevolgen
Infrastructuur
Open overweg BotsingOntsporing
Aantal STS-passages 2008 Verwacht aantal STS-passages

Figuur 17: Verdeling gevolgen voor het werkelijk en verwacht aantal STS-passages
in 2008

Figuur 17 laat zien dat er in 2008 weinig afwijkingen zijn van de verdeling van
gevolgen. Wel zijn in 2008 drie ontsporingen geweest ten opzichte van de vier
voorafgaande jaren.

Zie voor de uitsplitsing over jaren Tabel 34 in Bijlage 5.

5.3 Ernst van de STS-passage

Van het totale aantal STS-passages is van 1243 voorvallen "de ernst" bekend.

In paragraaf 5.2 is de gevolgenboom weergegeven in de vorm zoals deze uit het
vlinderdasmodel volgt. Een dergelijke gevolgenboom is ook op te bouwen aan de
hand van de variabele "Ernst van de STS-passage". Deze variabele geeft in
algemene termen de ernst van de gevolgen van een STS-passage weer. De
gebruikte indeling is weergegeven in Tabel 9.
Tabel 9: Indeling ernstcategorie STS-passages
A: STS leidt tot dodelijk letsel

B: STS leidt tot letsel, geen dodelijke slachtoffers
C: STS leidt tot botsing (met/zonder ontsporing) geen letsel
D: STS leidt tot ontsporing geen botsing geen letsel
E: STS leidt tot beschadiging infra geen letsel
F: na STS voorbij gevaarpunt tot stilstand gekomen
G: >100m voorbij STS tot stilstand gevaarpunt niet bereikt
H: 26-100 m voorbij STS tot stilstand gevaarpunt niet bereikt
I: 0-25m voorbij STS tot stilstand gevaarpunt niet bereikt

Pagina 37 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

110

100

se 80

gas 70

sa 60

S-p 50

STlat 40

na 30

I H G F E D C B A
Aantal STS-passages 2008 Verwacht aantal STS-passages

Figuur 18: Verdeling aantal STS-passages naar ernstcategorie in vergelijking met
de totale database

Figuur 18 laat zien dat de verdeling van ernstcategorieën in 2008 afwijkt dan die
van de totale database. Het aantal STS-passages dat voorbij het gevaarpunt tot
stilstand is gekomen ligt in 2008 significant hoger evenals het aantal STS-passages
met ontsporing (geen botsing, geen letsel). Het aantal STS-passages waarbij tussen
de 26 en 100 meter voorbij stoptonend sein is gereden (en het gevaarpunt niet is
bereikt) is juist gedaald. In Figuur 19 is een gevolgenboom op basis van de
ernstcategorieën weergegeven.

De ernstcategorieën zijn in vier groepen te delen:

1. STS-passage leidt tot letsel (categorie A en B, rood in Figuur 19);

2. STS-passage leidt tot beschadiging van infra en/of materieel (categorie C, D en
E, oranje in Figuur 19);

3. STS-passage leidt tot bereiken van het gevaarpunt, er is echter geen letsel of
schade (categorie F, geel in Figuur 19);

4. na STS-passage is het gevaarpunt niet bereikt (categorie G, H en I, blauw in
Figuur 19).

In Figuur 19 zijn alle STS-passages nader uitgespecificeerd in de ernstcategorieën.
Er valt af te lezen dat in 39% van de gevallen het gevaarpunt wordt bereikt. Indien
het gevaarpunt is bereikt leidt een STS-passage in slechts 2% van de gevallen tot
letsel. In 33% van de STS-passages die voorbij het gevaarpunt komen (categorieën
C, D en E) is er sprake van beschadiging aan de infrastructuur en in veel mindere
mate een botsing of ontsporing.

Figuur 19 geeft een andere gevolgclassificatie dan die in Figuur 16 gebruikt is. De
relatie tussen deze twee gevolgenbomen is af te lezen uit Tabel 10.

Pagina 38 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Figuur 19: Gevolgen op basis van ernstcategorieën

Tabel 10: Gevolgen vergeleken met ernstcategorieën
I: 0- H: 26- G: F: na E: STS D: STS C: STS B: STS A: STS Totaal

25m 100 m >100m STS leidt tot leidt tot leidt tot leidt tot leidt
voorbij voorbij voorbij voorbij bescha- ontspo- botsing letsel, tot
STS tot STS tot gevaar- diging ring (met/zon geen dode-
STS tot

stilstand stilstand punt tot infra geen der ont- dodelijk lijk
stilstand
gevaar- gevaar- stilstand geen botsing sporing) e slacht- letsel
gevaarpu
punt punt geko- letsel geen geen offers
nt niet

niet niet men letsel letsel
bereikt

bereikt bereikt

Geen gevolgen 207 82 14 112 0 0 0 0 0 415
Alleen vertraging 334 84 17 150 2 0 0 0 0 587
Infrastructuur 0 0 0 22 133 0 0 0 0 155
Ontsporing 0 0 0 0 0 4 0 0 0 4
Botsing 0 0 0 0 0 0 13 5 0 18
Open overweg 1 1 0 26 5 0 0 0 0 33
Totaal 542 167 31 310 140 4 13 5 0 1212

Pagina 39 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

5.4 Letsel na STS passage

Tabel 11 geeft een overzicht van de STS-passages in de periode 2004-2008 waarbij
doden en/of gewonden zijn gevallen.

Tabel 11 laat zien dat er 5 STS-passages hebben plaatsgevonden in de periode

2004-2008 waarbij sprake was van letsel. In totaal zijn er onder de reizigers 128
lichtgewonden en 8 zwaargewonden gevallen. Er waren geen dodelijke slachtoffers
onder de reizigers. Bij het personeel waren er alleen 8 lichtgewonden. Slachtoffers
onder derden zijn niet voorgekomen.

Tabel 11: Overzicht van STS-passages met letsel
Aantal
Aantal Aantal Aantal licht zwaar Aantal
licht zwaar gewonden gewonden doden
gewonde gewonde onder onder onder
Plaats Seinnr Datum reizigers reizigers personeel personeel personeel
AMSTERDAM CS 278 21 mei 2004 11 6 2 0 0
ROOSENDAAL 216 30 sept. 2004 44 1 1 0 0
AMERSFOORT 120 5 sept. 2006 16 0 1 0 0
ARNHEM 1238 21 nov. 2006 57 1 3 0 0
MUIDERPOORT 440 12 maart 2007 0 0 1 0 0
Totaal 128 8 8 0 0

Tabel 12: Gemiddeld aantal letsels per jaar ten gevolge van STS-passages voor de
periode 2004 - 2008

Licht gewonden Zwaar gewonden Doden
Reizigers 25,6 1,6(21) 0
Personeel 1,6 0 0
Overige risicodragers 0 0 0

In Tabel 12 is het aantal doden en gewonden over de periode 2004-2008 nogmaals
weergegeven maar dan als gemiddeld aantal per jaar.
In 2008 hebben zich géén STS-passage voorgedaan met letsel, noch onder reizigers
noch onder het treinpersoneel.

21 1,6 zwaar gewonden komt neer op 8 zwaar gewonden in vijf jaar (2004-2008).
Pagina 40 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

5.5 Samenvatting van de resultaten

In 2008 hebben geen grote wijzigingen plaatsgevonden met betrekking tot de
gevolgen van STS-passages.

Iets meer dan 1/3 van de STS-passages (39%) bereikt het gevaarpunt, maar
slechts 1% leidt tot letsel.

Het aantal STS-passages waarbij sprake is van ontsporing (maar geen botsing en
geen letsel) ligt in 2008 significant hoger.

In 2008 hebben zich geen STS-passages voorgedaan met letsel.

Pagina 41 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

6 Risico

Om het risico van een STS-passage te bepalen, is gebruik gemaakt van een
beoordelingsmethode, die is ontwikkeld door de Rail Safety and Standards Board
(RSSB) . Deze methode is vervolgens vertaald naar de Nederlandse situatie .
Deze risicobeoordelingsmethode geeft een maat voor het risico van een STS-
passage.

6.1 Betekenis van de risicoscore

Onder "risico van een STS-passage" wordt een score verstaan die het werkelijk
gelopen risico en de mogelijke gevolgen van de gegeven STS-passage combineert.
De score van het kwantitatieve deel van de STS risicobeoordeling loopt van 0 tot en
met 28. Het verschil tussen twee opeenvolgende scores betekent een verdubbeling
van het risico. Bijvoorbeeld, een risicoscore van 20 betekent een twee keer groot
risico als een risicoscore van 19 en een risicoscore van 21 betekent een vier keer zo
groot risico als een risicoscore van 19, enz.

Het hoogste niveau risicoscore van 28 is vergelijkbaar met een STS-passage,
waarbij het eerstvolgende gevaarpunt bereikt is en er een kans is op een frontale
botsing met hoge snelheid tussen een overvolle sneltrein en een reizigerstrein met
de locomotief voorop. Het mogelijk aantal dodelijke slachtoffers wordt dan geschat
op 200 (zie ook bijlage 9).

6.2 Ontwikkeling risicoscore

Figuur 20 laat de ontwikkeling van de risicoscore zien vanaf 2003 (het referentiejaar
van de stuurgroep STS)(22) tot en met 2008. Per maand is een gemiddelde
risicoscore berekend. Deze berekende punten zijn met elkaar verbonden en op die
manier ontstaat er een trendlijn, die de verandering van het risico zichtbaar maakt.
De berekende risicoscore is een product van het aantal STS-passages en het
gemiddelde risico van deze STS-passages(23). Dit betekent dat de risicoscore stijgt
als de gemiddelde risicoscore per STS-passage gelijk blijft of meer wordt bij een
stijgend aantal STS-passages (zie ook bijlage 10).

In de figuur is met een rode lijn het risico van 2003 aangegeven en met de blauwe
lijn het gewenste niveau per 1 januari 2010 (d.w.z. een 75% reductie van het risico
ten opzichte van 2003).

Uit Figuur 20 blijkt dat ook in 2008 de risicoscore zich aanvankelijk negatief
ontwikkelde, maar dat de risicoscore eind 2008 onder het niveau van eind 2007
lag(24).

22 Pas met ingang van 2003 is gestart met het vaststellen van risicoscores, omdat dit jaar door de stuurgroep STS
als referentiejaar is bestempeld.

23 Hierbij is rekening gehouden dat twee opeenvolgende risicoscores een verdubbeling van het risico betekent.

24 Ten gevolge van een noodzakelijke herberekening van de risicoscore van een deel van de STS-passages (bij S-
borden, op goederenemplacementen en langs de vrije baan) is de absolute waarde van de percentages van de
grafiek lager dan de vorig jaar gepresenteerde waarden (127,18% i.p.v. 141,14%, maar de trend is niet veranderd.
Hierdoor zijn de conclusies van vorig jaar onverminderd van kracht.
Pagina 42 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

200%

180%
%)

100 160%
=(e itne 140%

116,10 %
erfer 120%
v ot e 100%
agt

enc 80%
er

s p

al 60%
ocisi

r 40%
STS 20%
0%
dec-03 apr-04aug-04 dec-04 apr-05 aug-05 dec-05apr-06 aug-06 dec-06 apr-07 aug-07 dec-07 apr-08 aug-08 dec-08
Periode
Risicoscore Referentie 2003 Streefwaarde eind 2009

Figuur 20: Ontwikkeling risicoscore ten opzichte van 2003
Het grillige verloop van de risicoscore in de afgelopen jaren wordt, naast de
kenmerken van de STS-passages zelf, mede veroorzaakt door het grillige verloop
van het aantal STS-passages per 12 maanden (zie Figuur 21).

330
se 310
g 290

270
assap- 250
ST 230
S 210
alt 190
anA 170

150
dec-03apr-04 g- ec-04

04 05
r-05 g- c-05 r-06 g-

06 -06 r-07 g-

07 -07 r-08 g-

08 -08
au c c c
d ap au de ap au de ap au de ap au de

12 maandelijks voortschrijdend aantal STS passages

Figuur 21: 12 maandelijks voortschrijdend aantal STS-passages

Pagina 43 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Figuur 22 laat zien dat de gemiddelde risicoscore per maand ook een wisselend
beeld geeft (het risico varieert van 2 tot 8 keer beter of slechter dan de vorige
maand). Daar tegenover staat dat het voortschrijdend 12 maandelijks gemiddelde
van de risicoscore weer een stabiel beeld geeft rondom risicoscore 17 (zie ook
bijlage 10).

20,00

er 19,00

sco 18,00

oc 17,00

sii 16,00

e r 15,00

d 14,00

eld 13,00

di 12,00

11,00

Gem 10,00

3 4 5 6 8
c-0 t-04 06 7 07 07 08
n-

04 -0

p c-04 t-05 n-0 p-05 c-05 t-06 n-0 p-06 t-07 n-0 p- c- rt-0 n-08 08 c-
de mr ju se de mr ju se de mr ju se dec- mr ju se de m ju sep- de
Gem. risicoscore per maand 12 maandelijks voortschrijdende gem. risicoscore

Figuur 22: Verloop gemiddelde risicoscore per maand en per 12 maanden
Uit deze informatie kan geconcludeerd worden, dat het grillige verloop van de totale
risicoscore vrijwel geheel verklaard wordt uit het grillige verloop van het aantal STS-
passages. De gemiddelde risicoscore van de STS-passages kent een veel constanter
verloop. De daling van het aantal STS-passages in 2005 heeft wel invloed gehad op
de risicoscore, maar omdat deze daling pas in 2008 een vervolg kreeg, terwijl de
gemiddelde risicoscore niet daalde, is het risico uiteindelijk hoger dan in 2003(25).

6.3 Classificatie van risicoscore

De RSSB heeft de risicoscores van de STS-passages in de volgende groepen
gedeeld:

Score tot en met 15: geen potentieel risico
Score 16 tot en met 19: potentieel risico
Score vanaf 20: potentieel ernstig risico

Er is een verband tussen de risicoscore en het aantal equivalente slachtoffers (zie
bijlage 9). Equivalente slachtoffers is een vertaling van alle mogelijke slachtoffers
(letaal of gewond) naar dezelfde eenheid(26).

25 In 2003 kon van 251 STS-passages een risicoscore berekend worden: dat resulteerde in een gemiddelde
risicoscore van 16,60; in 2008 kon van 219 STS-passages een risicoscore berekend worden: dat resulteerde in een
gemiddelde risicoscore van 17,01.

26 In dit kader staat 1 dode gelijk aan 10 zwaargewonden en gelijk aan 200 lichtgewonden. Een voorval met 1 dode,

20 zwaar gewonden en 80 lichtgewonden = 3,4 equivalente slachtoffers.
Pagina 44 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

6.4 STS-passages met een potentieel risico
In Figuur 23 wordt deze indeling op basis van de risicoscore weergegeven voor de
jaren 2004-2008. In de figuur zijn per jaar zowel de absolute getallen (in de staven)
als de relatieve getallen (langs de verticale as) gegeven.

100%

90% 79 60 75 71

80% 94

70%

60% 92

50% 110 127 88 88

40%

30%

20% 80 75 60

10% 58 65
0%

2004 2005 2006 2007 2008
STS-passages geen potentieel risico STS-passages potentieel risico
STS-passages potentieel ernstig risico

Figuur 23: Risico van STS-passages 2004 - 2008
Figuur 23 laat zien dat het deel van de STS-passages met een potentieel ernstig
risico rond de 30% ligt. Bij toetsing blijkt dat 2005 positief significant afwijkt van de
andere jaren. Het jaar 2008 wijkt niet af.

6.5 Relatie risicoscore en primaire hoofdoorzaken
In Figuur 24 is het risico weergegeven voor de primaire hoofdoorzaken tussen 2004
en 2008.

Pagina 45 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

100% 20 11 3

9 6

80% 85 58 79

80 19

60% 70 46 14 5

54 97 18

40% 92 71

20% 9

60 51 25 14

52 57 14

Verwachting

Waarnemen Afleiding

Procedure boord

Techn. omstandigheden
Rembediening machinist
Procedure wal
Miscommunicatie
Waarnemen voorafg. sein
Bedienen treindienstleider
STS-passages geen potentieel risico STS-passages potentieel risico
STS-passages potentieel ernstig risico

Figuur 24: Risico van primaire hoofdoorzaken in de periode 2004 - 2008
Uit Figuur 24 komt naar voren dat bij "Waarnemen" het aantal STS-passages met
een ernstig potentieel risico significant hoger is. Bij "Afleiding" is het aantal STS-
passages zonder potentieel risico hoger.

Bij "Technische omstandigheden", "Rembediening machinist" en "Bedienen
treindienstleider" is sprake van het volgende patroon: significant minder STS-
passages met een ernstig potentieel risico en significant meer STS-passages met
een potentieel risico en geen potentieel risico.

6.6 Samenvatting van de resultaten

De risicoscore heeft zich aanvankelijk negatief ontwikkeld, maar kwam eind 2008
onder het niveau van eind 2007.

De daling van het aantal STS-passages in 2005 heeft wel invloed gehad op de
risicoscore, maar omdat deze daling pas in 2008 een vervolg kreeg, terwijl de
gemiddelde risicoscore niet daalde, is het risico uiteindelijk slechter dan in 2003.

2008 kende geen STS-passages met significant meer of minder potentieel ernstig
risico.

Van de primaire hoofdoorzaken hebben STS-passages door "Waarnemen" een
significant hoger ernstig risico. en "Afleiding" een significant hoger risico en
"Afleiding", "Technische omstandigheden en "Bedienen treindienstleider" hebben
een significant lager ernstig risico.

Pagina 46 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

7 Context

7.1 Inleiding

Naast de oorzaken en de gevolgen van STS-passages is een groot aantal
contextvariabelen in kaart gebracht (zie ook Tabel 2). In dit hoofdstuk worden de
acht belangrijkste en meest interessante contextvariabelen gepresenteerd. Voor
iedere variabele wordt een vergelijking gemaakt van het verwachte en werkelijke
aantal STS-passages in 2008 (zie ook bijlage 7).

7.2 Remsituatie

De variabele "Remsituatie" geeft informatie over de beweging van de trein op het
moment van het passeren van het stoptonende sein. De classificatie is in
onderstaande tabel weergegeven.

Tabel 13: Toelichting bij classificatie van de remsituatie
Klasse Toelichting

Schieten De machinist zet de remming in vóór het rode sein, maar komt toch voorbij het sein tot
stilstand (niet ten gevolge van gladde spoorstaven).
Doorrijden De machinist remt niet bij het passeren van het stoptonende sein. Hij rijdt door of begint
de remming na het passeren van het stoptonende sein.
Glijden De machinist remt, maar ten gevolge van gladde spoorstaven glijdt de trein voorbij het
stoptonende sein.

Rollen De trein (of treindeel, losse wagen) is reeds tot stilstand gebracht voor het stop tonende
sein, maar omdat de (parkeer)rem niet of onvoldoende is aangetrokken, komt de trein ten
gevolge van wind en/of helling voorbij het stoptonende sein.

Van 1234 STS-passages is de remsituatie bij de STS-passage bekend. In Figuur 25
is de procentuele verdeling van de remsituatie weergeven. In Bijlage 5 (Tabel 39)
zijn de absolute aantallen per jaar terug te vinden(27).

27 Bij 7 STS-passages is de remsituatie anders dan "Schieten", "Rijden", "Glijden" of "Rollen". Deze STS-passages
zijn buiten de analyse gelaten.

Pagina 47 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

7% 1%

Schieten
Doorrijden

42%
Glijden
Rollen
Anders

44%

Figuur 25: Verdeling remsituatie

Uit Figuur 25 blijkt dat "Schieten" en "Doorrijden" de twee meest voorkomende
remsituaties zijn. Dit beeld is niet afwijkend voor 2008 (zie Figuur 35).

Bij "Doorrijden" is het aantal STS-passages met een potentieel ernstig risico relatief
hoog. Bij "Schieten" en "Glijden" is het aantal STS-passages met een potentieel
risico juist relatief laag (zie Figuur 36). Bij "Rollen" is het aantal STS-passages met
een potentieel risico significant hoger. De resultaten liggen in dezelfde lijn als de
analyses van voorgaande jaren.

7.3 Vertreksituatie

In deze paragraaf bekijken we de vertreksituatie. Tevens brengen we het risico van
de verschillende vertreksituaties in beeld.

Een aantal STS-passages ontstaat bij of vlak na het vertrek van de trein. Het gaat
hierbij om een vertreksituatie na een geplande stop tijdens de rit (d.w.z. vertrek
vanaf een perron). In dat geval kunnen de volgende mogelijkheden zich voordoen:
het kan zijn dat de trein vertrekt, terwijl het sein nog rood is ("Vertrek op rood").
Het kan ook zijn dat de trein vertrekt op geel en een STS-passage maakt bij het
volgende (rode) sein op het emplacement ("Vertrek op geel"). STS-passages
kunnen plaatsvinden bij vertrek anders dan bij seinen (bijvoorbeeld bij S-borden):
"Overig STS". Tenslotte kunnen STS-passages plaats vinden door herroepen van het
sein. Deze categorieën zijn apart zichtbaar gemaakt.
Van 1287 STS-passages is bekend of het een STS-passage bij vertrek op geel of
rood is, of dat het een STS-passage "Niet bij vertrek" is. Figuur 26 geeft de
verdeling van deze situaties weer (zie ook Tabel 40 in Bijlage 5).
Pagina 48 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

7% 17%
STS vertrek op rood

9% STS vertrek op geel
STS niet bij vertrek
Overig STS
Herroepen

62%

Figuur 26: Verdeling STS-passages bij vertrek op geel en rood, en STS-passages
niet bij vertrek

Figuur 26 laat zien dat 26% van de STS-passages bij vertrek plaatsvindt. Bij slechts
een klein deel van de STS-passages gaat het om een herroepen sein. 17% van STS-
passages vindt plaats bij vertrek op rood en 9% van de STS-passages gebeurt bij
vertrek op geel (waarbij de rijweg in stappen wordt aangeboden). 7% van de STS-
passages vindt plaats bij borden ("Overig STS").
Dit beeld is over de jaren heen vrij constant. In 2008 is er sprake van een kleine
daling van het aantal STS-passages dat op rood vertrekt (zie Figuur 37).

Wat betreft het risico blijkt dat STS-passages bij "Vertrek op rood" en "Vertrek op
geel" relatief zeer risicovol zijn. STS-passages bij herroepen seinen hebben minder
ernstig risico (zie Figuur 38).

7.4 "Vertrek op rood" en "Vertrek op geel"
Voor de vertreksituaties "Vertrek op rood" en "Vertrek op geel" is een aparte
analyse gedaan naar de primaire hoofdoorzaken en de gevolgen.

Bij "Vertrek op rood" komt de primaire hoofdoorzaak "Procedure boord" veel vaker
voor dan verwacht, evenals "Miscommunicatie".
"Verwachting", "Rembediening machinist", "Technische omstandigheden" en
"Bedienen treindienstleider" komen minder vaak voor (zie Figuur 39). Dit beeld is
voor niet afwijkend voor 2008 (Figuur 40).

De gevolgen van STS-passages bij vertrek op rood hebben vaker als gevolg schade
aan de infrastructuur evenals het gevolg berijden van een open overweg.
Ontsporingen komen in 2008 juist minder vaak voor bij vertrek op rood (zie Figuur

41).

Bij "Vertrek op geel" komen "Afleiding" en "Waarnemen" vaker voor dan verwacht
(zie Figuur 42). "Procedure boord" en "Rembediening machinist" komen minder
Pagina 49 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

vaak voor. In 2008 wijkt die beeld op twee punten af: "Procedure wal" en "Bedienen
treindienstleider" komen vaker voor (zie Figuur 43).
Bij "Vertrek op geel" is het aantal STS-passages in 2008 zonder gevolgen significant
lager, het aantal STS-passages met alleen gevolgen voor de infra hoger. Het aantal
STS-passages met als gevolg een botsing ligt eveneens hoger. Dit beeld komt
overeen met dat van vorig jaar.

7.5 Recidive seinen

Eén van de aandachtspunten uit de rapportages van vorige jaren waren de recidive
seinen. Als definitie voor recidive seinen wordt aangehouden: alle seinen die 3 keer
of vaker in een periode van 5 jaar stoptonend gepasseerd zijn. In Bijlage 8 wordt
aangetoond dat deze seinen significant vaker worden voorbijgereden dan verwacht
mag worden voor een gemiddeld sein in Nederland.

Er zijn in de onderzoeksperiode 83 recidive seinen geteld. In Tabel 14 staan de 9
seinen die de afgelopen vijf jaar het meest stoptonend voorbij zijn gereden. Tussen
haakjes staat aangegeven welke plaats ze vorig jaar in de top 10 van 2003-2007
innamen.

Tabel 15 geeft weer hoe vaak bepaalde passage aantallen voorkomen. In Tabel 36
(Bijlage 5) is een volledig overzicht van de 83 recidive seinen gegeven.

Tabel 14: Top 9 van recidive seinen over de periode 2004 - 2008
Plaats Seinnummer Aantal STS-passages

1 (-) Almere Oostvaarders 254 8

2 (4) Boxtel 1108 8

3 (2) Dordrecht 1280 8

4 (1) Arnhem 1200 7

5 (11) Eindhoven 26 7

6 (6) Hemtunnel aansluiting 326 7

7 (-) Rotterdam CS S-bord 6

8 (2) Weesp 76 6

9 (10) Zutphen 92 6

Tabel 15: Aantallen en STS-passages bij recidive seinen
Gepasseerd aantal seinen Aantal STS-passages per sein

3 8

3 7

3 6

8 5

18 4

48 3

In totaal hebben er in de periode 2004-2008 319 STS-passages plaatsgevonden bij
deze 83 recidive seinen. Dit is 24% van het totale aantal STS-passages in deze
periode. Het aantal recidive seinen is t.o.v. vorig jaar (zowel in absolute als relatieve
zin) gedaald.

Pagina 50 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Om meer inzicht te verkrijgen in het verloop in recidive seinen is een vergelijking
gemaakt tussen de lijst van recidive sein uit de rapportage van vorig jaar (periode

2003-2007) met de lijst van dit jaar (periode 2004-2008).

Van de 83 recidive seinen uit de periode 2004-2008 zijn 17 seinen "nieuwe" recidive
seinen, d.w.z. dat bijna een kwart van de recidive seinen recidief is geworden na
twee (of meer) STS-passages in 2008. 23 seinen hebben in 2008 niet meer de
status recidive sein.

Uit de analyse van de primaire oorzaken van STS-passages bij recidive seinen blijkt
dat "Procedure boord" minder vaak voorkomt (zie Figuur 45). Het aantal STS-
passages met als gevolg alleen vertraging is groter (zie Figuur 46). Het risico van
recidive seinen is niet hoger of lager dan bij niet-recidive seinen (zie Figuur 47).

7.6 Plaats en uitvoeringsvorm van het sein
De seinen die gepasseerd worden kunnen ingedeeld worden naar hun plaats in de
infrastructuur (bijvoorbeeld een sein bij het perron of een inrijsein vanaf de vrije
baan) en de uitvoeringsvorm van een sein (bijvoorbeeld hoog sein of dwergsein).

In Tabel 16 zijn de aantallen STS-passages naar de plaats in de infrastructuur en de
uitvoeringsvorm van het sein weergegeven.

Tabel 16: Aantal STS-passages naar plaats in de infrastructuur en uitvoeringsvorm
van een sein

Hoog sein Dwergsein S-bord SMB(28) Anders Totaal Percentage
Perronsein 155 180 0 0 0 335 25,9%

Inrijsein vanaf vrije baan 221 1 0 0 0 222 17,2%

Uitrijsein naar vrije baan 60 21 0 0 0 81 6,3%

P-sein (29) 16 0 0 0 0 16 1,3%

Emplacementsein 256 291 85 1 5 663 49,4%

Totaal 708 493 85 1 5 1292 100,0%

Percentage 54,8% 38,2% 6,6% 0,1% 0,4% 100 %

Uit Tabel 16 blijkt dat de meeste STS-passages plaatsvinden bij emplacement-
seinen. Een inrijsein is in principe een hoog sein. Wat betreft de uitvoeringsvorm
vinden de STS-passages plaats bij hoge seinen en dwergseinen. Vorig jaar was het

28 Een SMB is een sein op een ERTMS level 2 baanvak.

29 STS-passages bij P-seinen worden op dit moment niet door technische systemen geregistreerd.
Pagina 51 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

aandeel hoge seinen bij STS-passages al toegenomen ten opzichte van het aandeel
dwergseinen en deze trend zet zich dit jaar voort.

In 2008 zijn er voor de plaats en de uitvoeringsvorm van het sein geen grote
afwijkingen van dit beeld (zie Figuur 48 en Figuur 49).
Wat betreft het risico zien we bij de uitvoeringsvorm dat hoge seinen een relatief
laag aantal STS-passages hebben zonder potentieel risico. Dwergseinen hebben
daarnaast een relatief laag aantal STS-passages zonder potentieel risico en een
hoog aantal STS-passages met een potentieel ernstig risico (zie Figuur 50). Bij de
plaats van het sein zien we dat bij perronseinen het risico relatief hoog is en bij
inrijseinen van de vrije baan relatief laag (zie Figuur 51).

In Tabel 17 is de uitvoeringsvorm van een sein uitgezet tegenover de remsituatie
tijdens de STS-passage.

Tabel 17: Uitvoeringsvorm sein versus remsituatie tijdens STS-passage
Hoog sein Dwergsein S-bord SMB Anders Totaal Percentage
Schieten 367 146 4 0 0 517 42,1%
Doorrijden 233 241 72 1 6 552 44,9%
Glijden 60 11 0 0 0 71 5,8%
Rollen 18 63 1 0 0 82 6,7%
Anders 2 0 0 0 0 7 0,6%
Totaal 680 466 7 1 5 1229 100,0%
Percentage 55,3% 37,9% 4,6% 0.1% 0,5% 100,0%

In deze tabel valt op dat "Rollen" voornamelijk bij dwergseinen plaatsvindt en dat S-
borden bijna uitsluitend rijdend gepasseerd worden.

In Tabel 18 is de uitvoeringsvorm van een sein uitgezet tegenover de soort
vervoerder.

Tabel 18: Uitvoeringsvorm sein versus soort vervoerder
Hoog sein Dwergsein S-bord SMB Anders Totaal Percentage
Reizigers 539 308 26 0 0 873 67,1%
Goederen 67 99 48 1 4 219 16,8%
Aannemers 66 29 11 0 1 107 8,2%
Overig 5 35 2 0 0 42 3,2%
Herroepen 36 23 0 0 0 59 4,5%
Totaal 713 494 87 1 5 1300 100,0%
Percentage 54,8% 38,0% 6,7% 0.1% 0,4% 100,0%

Pagina 52 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Uit deze tabel valt op dat bij goederenvervoerders (anders dan reizigersvervoerders
en aannemers) het aandeel dwergseinen groter is dan het aandeel hoge seinen. Ook
valt bij goederenvervoerders het hoge aantal STS-passages bij S-borden op.

7.7 Soort treinbeweging en soort trein

De variabele "Soort treinbeweging" geeft aan welke `beweging' een trein maakte op
het moment dat een sein stoptonend voorbij werd gereden. Van 1270 STS-passages
is de treinbeweging bekend.

In Figuur 27 is een verdeling van de "Soort treinbeweging" gegeven.

Figuur 27 laat zien, dat 28% van de STS-passages bij binnenkomst plaats vindt en
dat 20% van de STS-passages bij een vertrekkende beweging plaats vindt. 41%
van de STS-passages valt in de klasse "Overige bewegingen". Dit zijn veelal STS-
passages op emplacementen. Hoewel lager dan vorig jaar (45%), bemoeilijkt deze
grote categorie "Overige" verdere analyses met deze variabele. De grootste
typerende groepen zijn: "STS bij binnenkomst en vertrek langs perron met een
perronsein en STS-passages bij het inrijsein bij binnenkomst vanaf vrije baan". Bij
"STS-passages naar en vanaf buiten dienst gesteld spoor" is er sprake van
werkzaamheden. Dit is 5% van het totale aantal STS-passages.

2% 3% 11% STS binnenkomst langs perron
STS binnenkomst vanaf vrije baan
(inrijder)
STS vertrek langs perron

17%
STS naar vrije baan (uitrijder)

41% STS rollen
STS overige bewegingen
STS naar bd gesteld spoor

14%
STS vanaf bd gesteld spoor

Figuur 27: Verdeling soort treinbeweging

In 2008 wijkt dit beeld af (zie Figuur 52). Het aantal STS-passages met de
beweging "STS naar de vrije baan (uitrijden)" is hoger. Verder blijkt dat het aantal
STS-passages naar buiten dienst gesteld spoor(30) hoger is en vanaf buiten dienst

30 Inclusief Niet Centraal Bediende Gebieden (NCBG).
Pagina 53 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

gesteld gebied lager. Het aantal STS-passages met "Overige bewegingen" is in 2008
ook lager.

Van 1278 STS-passages is de soort trein bekend. Figuur 28 toont een verdeling van
de soort treinen die een STS-passage hebben gemaakt.

4% 2% Reizigerstrein

Goederentrein

7% Leeg materieeltrein
Losse locomotief
Onderhoudsmachine

54%

19% Werktrein
Losse wagen
Rangeerdeel

Figuur 28: Verdeling soort trein

Figuur 28 laat zien, dat in iets meer dan de helft van het aantal STS-passages een
reizigerstrein betreft. Opvallend is dat in 19% van de gevallen een leeg
materieeltrein een STS-passage maakte. Samen met losse locomotieven en
rangeerdelen vormen zij de groep treinen met een bijzondere samenstelling. In
totaal is deze groep verantwoordelijk voor 28% van de STS-passages.

In 2008 wijkt dit beeld op een aantal punten af (zie Figuur 53). Het aantal STS-
passages met goederentreinen en losse locomotieven ligt in 2008 hoger. Het aantal
STS-passages bij werktreinen is lager.

In Tabel 19 is de soort trein uitgezet tegen de soort beweging tijdens de STS-
passage. Deze tabel is vooral interessant om meer inzicht te verkrijgen in de grote
categorie "Overige treinbewegingen".

Pagina 54 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Tabel 19: Soort trein versus soort treinbeweging tijdens STS-passage
reizigers- goederen- leeg losse onderhouds- werk- losse rangeer- aantal en
trein trein materieel locomotief trein trein wagen deel percentage
STS binnen- 125 1 12 1 0 1 0 1 141
komst langs (11,3%)
perron

STS binnen- 170 21 10 7 3 0 0 0 211
komst vanaf (16,9%)
vrije baan

STS vertrek 139 0 29 3 0 1 0 1 173
langs perron (13,9%)
STS naar 52 10 2 5 1 1 0 1 72
vrije baan (5,8%)
STS rollen 13 3 37 8 1 0 13 5 79
(6,3%)
STS overige 169 76 151 64 24 13 1 17 515
bewegingen (41,3%)
STS naar bd 2 2 1 3 8 5 0 0 21
gesteld spoor (1,7%)
STS vanaf bd 0 0 0 1 10 23 0 1 35
gesteld spoor (2,8%)
Aantal en 670 113 242 92 47 44 13 26 1247
percentage (53,7%) (9,1%) (19,4%) (7,4%) (3,8%) (3,5%) (1,0%) (2,1%) (100%)

De tabel laat zien dat bij de treinbewegingen "STS binnenkomst langs perron", "STS
vanaf vrije baan", "STS vertrek langs perron" en "STS naar vrije baan" vooral
reizigerstreinen de STS-passage maken. "Rollen" wordt voor een groot deel
veroorzaakt door leeg materieel.

Bij overige bewegingen wordt een groot deel van de STS-passages verklaard door
reizigerstreinen en leeg materieel. Bij STS-passages van en naar buitendienst
gesteld spoor en NCBG zijn vooral onderhouds- en werktreinen betrokken.

Wat betreft de risico's van de verschillende treinbewegingen zien we dat STS-
passages bij binnenkomst langs perron relatief potentieel meer risico hebben (maar
niet ernstig) en meer STS-passages zonder potentieel risico. STS-passages bij
binnenkomst vanaf vrije baan hebben juist relatief minder geen potentiële risico's.
Bij vertrek langs het perron ligt het aantal STS-passages met potentieel ernstig
risico hoger. Bij de treinbeweging "Rollen" is het aantal STS-passages met een
potentieel risico hoger, maar met een potentieel ernstig risico juist lager (zie Figuur

54). Wat de soort trein betreft blijken reizigerstreinen significant vaker een
potentieel ernstig risico te hebben en significant vaker geen potentieel risico. Een
Pagina 55 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

losse loc heeft significant minder STS-passages met een potentieel ernstig risico en
significant meer STS-passages zonder potentieel. Een losse wagen kent geen STS-
passages met een potentieel ernstig risico (zie Figuur 55).

7.8 Vervoerders

In de database wordt eveneens bijgehouden wie de betrokken vervoerder was,
terwijl de trein de STS-passage maakte. Van 1324 STS-passages is de vervoerder
bekend en daarmee eveneens het soort vervoer. In Figuur 29 is per soort vervoer
aangegeven bij welk deel van het totale aantal STS-passages zij betrokken zijn
geweest. In Tabel 35 in bijlage 5 is het aantal STS-passages per soort vervoer
uitgesplitst voor de jaren 2004-2008(31).

Reizigers
Goederen
Aannemers

17%

Overig
Herroepen

66%

Figuur 29: Verdeling soort vervoer

Figuur 29 laat duidelijk zien dat reizigersvervoerders in absolute zin de meeste STS-
passages maken. Goederenvervoerders en aannemers hebben in absolute zin
minder STS-passages.

In 2008 is een verandering zichtbaar. We zien dat reizigersvervoerders in dit jaar
minder STS-passages maakten dan in voorgaande jaren en goederenvervoerders
hadden meer STS-passages in vergelijking met 2007. STS-passages uit de categorie
"Overig" kwamen in 2008 significant vaker voor. De categorie "Overig" is relatief
nieuw en bestaat uit vervoerders die verantwoordelijk zijn voor een specifiek deel
van het vervoerproces, bijvoorbeeld de vervoerder NedTrain die o.a.
verantwoordelijk is voor rangeerbewegingen bij NSR.

31 70 STS-passages betroffen herroepen seinen die niet toegerekend worden aan een vervoerder.
Pagina 56 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Het absolute aantal STS-passages per vervoerder is geen goede vergelijking tussen
vervoerders onderling, omdat de vervoerders onderling sterk verschillen in aandeel
in het treinverkeer. Om de prestaties van de vervoerders met elkaar te kunnen
vergelijken is gekeken naar het aantal STS-passages per treinkilometer.
Nadere analyse goederen- en reizigerstreinen

Het vergelijken van goederen- en reizigersvervoerders is lastig, aangezien zowel
hun aandeel in het treinverkeer als de karakteristiek van het vervoerproces sterk
verschilt. In deze paragraaf worden de twee vervoerprocessen ieder afzonderlijk.

Aannemers zijn niet in deze analyses meegenomen, omdat door het lage aantal
treinkilometers van aannemers een vertekend beeld zou ontstaan.
Reizigerstreinen

Voor een vergelijking tussen reizigersvervoerders is in Tabel 20 het aantal STS-
passages per vervoerder weergegeven, het werkelijke aantal STS-passages en het
verwachte aantal wanneer wordt uitgegaan van het gemiddelde aantal STS-
passages over alle reizigersvervoerders.

In deze beschouwing zijn de specifieke rangeerprocessen (voor zover te traceren)
buiten beschouwing gelaten. In het bijzonder heeft dit betrekking op de processen
van NedTrain. NedTrain verricht t.b.v. NSR een groot deel van de
rangeerwerkzaamheden. Om die reden is NedTrain ingedeeld in de categorie
"Overig" en zal in deze analyse niet worden meegenomen.

Tabel 20: Overzicht STS-passages per reizigersvervoerder 2004 - 2008
Aantal STS-passages Verwacht
per miljoen Aantal STS- aantal STS- Totaal aantal
Vervoerder (32) treinkilometer passages passages treinkilometers
NSR 1,32 740 775,1 561.322.583
NoordNed/Arriva 1,12 34 42 30.438.440
Syntus 1,71 38 30,7 22.265.072
Thalys 0,92 3 4,5 3.263.527
Connexxion 5,95 16 3,7 2.688.840
Veolia Transport 4,55 36 10,9 7.916.603
Totaal 1,38 867 867 627.895.067

In Tabel 37 (Bijlage 5) is per vervoerder het aantal treinkilometers per jaar
weergegeven. Tabel 38 geeft een totaaloverzicht van het aantal STS-passages per
jaar per vervoerder.

Het gemiddelde aantal STS-passages per miljoen treinkilometers voor vervoerders
van reizigers is 1,38 STS-passages. Op basis van dit getal kan het aantal STS-
passages berekend worden dat een vervoerder zou maken indien deze een
gemiddeld aantal STS-passages maakt per treinkilometer.

Op basis van deze schattingen van aantallen verwachte en gemaakte STS-passages,
kan de significantie van de afwijking ten opzichte van het gemiddelde berekend

32 Connexxion en Veolia zijn sinds eind 2006 als vervoerder op het spoor actief.
Pagina 57 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

worden. Daaruit blijkt dat de nieuwe vervoerders Connexxion en Veolia Transport
significant meer STS-passages maakten dan gemiddeld. NSR maakte juist
significant minder STS-passages dan gemiddeld.

Goederentreinen

Voor een vergelijking tussen goederenvervoerders is in Tabel 21 het aantal STS-
passages per vervoerder weergegeven, het werkelijke aantal STS-passages en het
verwachte aantal wanneer wordt uitgegaan van het gemiddelde aantal STS-
passages over alle goederenvervoerders. De tabel laat alleen de
goederenvervoerders zien die de afgelopen vijf jaar meer dan drie maal door een
rood sein zijn gereden.

Omdat ook bij goederenvervoerders STS-passages plaats vinden tijdens het
rangeerproces, zijn de STS-passages bij rangeren met behulp van een specifieke
selectie(33) niet in Tabel 21 opgenomen.

Tabel 21: Overzicht STS-passages per goederenvervoerder 2004 - 2008
Aantal STS-

passages per Verwacht
miljoen Aantal STS- aantal STS- Totaal aantal
Vervoerder treinkilometer passages(34) passages treinkilometers
ERS 2,51 9 9,7 3.879.399
Railion / DB Schenker 2,50 91 98,4 38.171.936
ACTS 3,58 13 9,8 3.691.941
Shortlines/Rail4Chem BNL 3,56 11 8,3 3.640.222
RRF 8,67 3 0,9 345.939
Veolia/Connex Cargo 2,90 3 2,8 1.035.208
Totaal 2,71 130 126,3 48.056.664

Het gemiddelde voor goederenvervoerder is 2,71 STS-passages per miljoen
treinkilometers. Ook hier is het verwachtte aantal STS-passages bepaald aan de
hand van die gemiddelde waarde. Toetsing wijst uit dat RRF significant meer STS-
passages heeft gemaakt en Railion / DB Schenker significant minder. Overigens
blijkt uit Tabel 38 dat er nog zes goederenvervoerders zijn die de afgelopen jaar
minder dan 3 STS-passages hebben gemaakt.

In vergelijking met vorig jaar is het gemiddelde aantal STS-passages per miljoen
treinkilometers bij goederenvervoerders gelijk gebleven.

In Figuur 30 is per vervoerklasse het aandeel STS-passages weergegeven dat
volgens de berekening van de risicoscore als een (ernstig) potentieel risico kan
worden gezien.

33 Er is een selectie gemaakt van STS-passages van goederenvervoerders waarbij uitsluitend gekeken is naar losse
locomotieven, losse wagens en rangeerdelen. Vervolgens is weer geselecteerd op dwergsein en S-borden. 83 STS-
passages vallen onder deze selectie van rangeren en zijn geen onderdeel van Tabel 21.

34 Exclusief rangeerproces.

Pagina 58 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

100%

50 27 10

80% 290

60% 80 44

339 22

40%

20% 67

212 28 7
0%

Reizigers Goederen Aannemers Overig
STS-passages geen potentieel risico STS-passages potentieel risico
STS-passages potentieel ernstig risico

Figuur 30: Risico van verschillende soorten vervoerders

Toetsing wijst uit dat de verschillen tussen de verschillende soorten vervoerders niet
significant zijn.

7.9 Leeg materieel en goederentreinen

Uit paragraaf 7.7 komt naar voren dat het aandeel STS-passages met leeg
materieel(35) opvallend veel voorkomt. Daarom is naar deze soort treinen een aparte
analyse van oorzaken en gevolgen gemaakt. Ook voor goederentreinen hebben we
deze analyses uitgevoerd.

STS-passages bij leeg materieel wijken zowel op primaire hoofdoorzaken als
gevolgen afwijkingen zien. "Waarnemen" en "Rembediening machinist" kom vaker
voor, "Waarnemen voorafgaand sein" minder vaak (zie Figuur 57). Bij de gevolgen
blijkt dat er vaker geen gevolgen zijn, maar als er gevolgen zijn dan zijn deze
ernstiger dan alleen vertraging, namelijk schade aan de infrastructuur (zie Figuur

58).

Voor goederentreinen zien we geen grote afwijkingen voor de primaire
hoofdoorzaken (zie Figuur 59). Wel zijn er afwijkingen bij gevolgen. STS-passages
van goederenvervoerders hebben minder vaak alleen vertraging en meer STS-
passages waarbij een open overweg wordt bereden (zie Figuur 60).

35 Leeg materieel is materieel bestemd voor reizigers, maar rijdt op het moment van de STS-passage zonder
reizigers. Rangeerdelen en losse locomotieven vallen hier niet onder.
Pagina 59 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

7.10 Samenvatting van de resultaten

"Schieten" en "Doorrijden" zijn ook in 2008 nog steeds de meest voorkomende
remsituaties bij STS-passages;"Glijden" en "Rollen" komen veel minder vaak voor.
De risico's bij de remsituaties zijn vergelijkbaar met vorig jaar.

Met betrekking tot het onderwerp vertreksituatie is in 2008 het aantal STS-passages
bij vertrek op rood licht gedaald.

Bij vertrek op rood komen "Procedure boord" en "Miscommunicatie" significant
vaker voor. Ook in vergelijking met het totaal blijkt dat in 2008 "Procedure boord"
significant vaker voorkomt. Bij vertrek op geel komen "Afleiding" en "Waarnemen"
significant vaker voor. In 2008 komen "Procedure wal" en "Bedienen
treindienstleider" vaker voor dan men op basis van het totaal aantal STS-passages
zou verwachten en "Waarnemen" juist significant minder vaak.

Bij vertrek op rood komen meer STS-passages voor met een potentieel risico. Bij
vertrek op rood en bij vertrek op geel is het aantal STS-passages met schade aan
de infrastructuur groter. Bij vertrek op rood is het aantal STS-passages met als
gevolg het berijden van een open overweg significant hoger. Bij vertrek op geel is
het aantal STS-passages met een botsing tot gevolg significant hoger.

Ongeveer een kwart van de STS-passages vindt plaats bij recidive seinen. In 2008
zijn er wat minder nieuwe recidive seinen bijgekomen dan er zijn weggevallen (23
eraf, 17 erbij). De primaire hoofdoorzaak "Procedure boord" komt bij recidive seinen
significant minder vaak voor. Het risico van recidive seinen is niet hoger of lager.
STS-passages bij recidive seinen hebben vaker alleen vertraging tot gevolg.

De meeste STS-passages vinden plaats bij emplacementseinen. De uitvoeringsvorm
is in de meeste gevallen een hoog sein of een dwergsein. Dit beeld is niet afwijkend
voor 2008. Ten opzichte van het totaal van STS-passages hebben STS-passages bij
dwergseinen een significant hoger risico en hoge seinen een significant lager risico.

Met betrekking tot de uitvoeringsvorm blijkt verder dat "Rollen" vaak voorkomt bij
dwergseinen en dat goederenvervoerders relatief vaak een dwergsein passeren. Ook
S-borden komen bij goederenvervoerders vaak voor.

De meeste STS-passages vinden plaats bij treinbewegingen op emplacementen. Wat
betreft het risico blijken STS-passages bij "Binnenkomst langs perron" risicovoller.
STS-passages bij "Binnenkomst vanaf vrije baan" hebben juist een lager risico.

De meeste STS-passages (in absolute zin) worden gemaakt door reizigerstreinen. In

2008 is het aantal STS-passages bij reizigerstreinen significant lager. Het risico van
de verschillende soorten vervoerders wijkt niet significant af van elkaar. Ook het
risico tussen de verschillende soort treinen is ongeveer gelijk.

Het aantal STS-passages per miljoen treinkilometers bij goederenvervoerders is
t.o.v. vorig jaar gelijk gebleven.

De nieuwe reizigersvervoerders Connexxion en Veolia Transport maakten significant
meer STS-passages en vervoerder NSR juist minder. Bij de goederenvervoerders
Pagina 60 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

maakt RRF significant meer STS-passages en Railion / DB Schenker significant
minder. Het risico van STS-passages is bij goederenvervoerders significant lager.

Bij leeg materieel komen de hoofdoorzaken "Waarnemen" en "Rembediening
machinist" significant vaker voor en "Waarnemen voorafgaand sein" significant
minder vaak. Vaak hebben STS-passages met leeg materieel geen gevolgen, maar
als er gevolgen zijn is dat significant minder vaak alleen vertraging en significant
vaker schade aan de infrastructuur.

Een analyse van oorzaken en gevolgen voor goederentreinen laat geen verschillen
voor hoofdoorzaken zien. Bij gevolgen komen significant minder STS-passages met
alleen vertraging voor en significant meer STS-passages met als gevolg het berijden
van een open overweg.

Pagina 61 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

8 Eenmalige analyses

8.1 STS-passages per verkeersleidingpost

Nederland kent 13 verkeersleidingposten(36). Doel van deze analyse is om te kijken
of binnen het geografische gebied van deze verkeersleidingposten bepaalde
oorzaken, gevolgen en risico's van STS-passages opvallend zijn. Deze significanties
kunnen bij vervolganalyse verder uitgewerkt worden

In onderstaande figuren staan per verkeersleidingpost respectievelijk de oorzaken,
de gevolgen en het risico. In de figuren staan relatieve waarden, d.w.z. dat per
verkeersleidingpost afzonderlijk een verdeling is gemaakt.

100%

80%

60%

40%

20%

Arnhem

Amersfoort aar

Alkm

Amsterdam CS

Eindhoven

Groningen
Den Haag CS
Maastricht
Roosendaal
Rotterdam CS
Rotterdam Goederen
Utrecht CS Zwolle
Waarnemen Rembediening machinst Bedienen Trdl
Miscommunicatie Verwachting Afleiding
Procedure boord Procedure wal Technische omstandigheden
Waarnemen voorafg. sein

Figuur 31: Verdeling primaire hoofdoorzaken per verkeersleidingpost
Van iedere verkeersleidingpost is getoetst of de verdeling van de primaire
hoofdoorzaken afwijkt van de verwachte verdeling op grond van de verdeling van
het totale aantal.

Hieruit blijkt dat:

Bij Arnhem het aantal STS-passages met de primaire hoofdoorzaak "Afleiding"
significant lager is;

Bij Amersfoort het aantal STS-passages met "Rembediening machinist" en
"Afleiding" lager is en "Technische omstandigheden" hoger;

36 De verkeersleidingpost wordt in deze analyse gebruikt om de geografisch regio te duiden. Het gaat hier
nadrukkelijk niet om de werkwijze van de posten.
Pagina 62 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Bij Amsterdam het aantal STS-passages met "Procedure boord" significant hoger
is;

Bij Eindhoven het aantal STS-passages met "Technische omstandigheden"
significant lager is;

Bij Den Haag het aantal STS-passages met "Bedienen treindienstleider" significant
hoger is evenals "Procedure wal";

Bij Zwolle het aantal STS-passages met "Technische omstandigheden" significant
hoger is.

100%

80%

60%

40%

20%

Arnhem

Amersfoort

Alkmaar

Amsterdam CS

Eindhoven

Groningen

Den Haag CS
astricht CS Zwolle
Ma Roosendaal
Rotterdam Goederen
Utrecht CS
Rotterdam
Alleen vertraging Schade infra Ontsporing
Berijden open overweg Botsing Geen gevolgen

Figuur 32: Verdeling gevolgen per verkeersleidingpost

Uit de vergelijking van de verdeling van gevolgen per verkeersleidingpost met de
totale verdeling blijkt dat:

Bij Arnhem het aantal STS-passages met als gevolg "Botsing" significant vaker
voorkomen;

Bij Amersfoort het aantal STS-passages met "Berijden open overweg" en "Botsing"
significant vaker voorkomen;

Bij Amsterdam het aantal STS-passages met "Berijden open overweg" significant
minder vaak voorkomen;

Bij Eindhoven het aantal STS-passages met "Alleen vertraging" significant minder
vaak voorkomen en STS-passages met "Geen gevolgen" significant vaker;
Bij Den Haag significant vaker STS-passages voorkomen met "Alleen vertraging" en
minder vaak met "Schade infra";

Bij Roosendaal significant vaker STS-passages voorkomen met "Berijden open
overweg";

Bij Rotterdam significant vaker STS-passages met "Geen gevolgen" voorkomen;
Bij Rotterdam Goederen significant vaker STS-passages voorkomen met "Schade
infra" en "Botsing" en significant minder vaak "Alleen vertraging";
Bij Utrecht significant minder vaak STS-passsages voorkomen met "Schade infra".

Pagina 63 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

100%

42 12

80% 34 23 23 45 14 26 18 17 38 38

60% 24 60 55 28

22 44 15 57 50

40% 48 40 26 34

20% 30 49 56 18

23 16

14 10 23 12 29 29 29
0%

Arnhem

Amersfoort

Alkmaar

Amsterdam CS hoven

Zwolle
Eind Groningen
Den Haag CS tricht
Maas Roosendaal
Rotterdam CS
Rotterdam Goederen
Utrecht CS
STS-passages geen potentieel risico STS-passages potentieel risico
STS-passages potentieel ernstig risico

Figuur 33: Risico per verkeersleidingpost

Een vergelijking met het totaal maakt duidelijk dat:

Bij Eindhoven het aantal STS-passages zonder potentieel risico hoger is;
Bij Utrecht het aantal STS-passages met een potentieel ernstig risico hoger is.

8.2 Samenvatting van de resultaten

Het blijkt dat wanneer de verkeersleidingposten als startpunt voor de analyse van
STS-passages gebruikt worden, dat verkeersleidingposten onderling verschillen, niet
zozeer op risico maar wel op oorzaken en gevolgen. Deze verschillen geven
aanknopingspunten voor een meer gedifferentieerde en waarschijnlijk meer
effectieve inzet van maatregelen.

Pagina 64 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

9 Evaluatie STS doelstellingen Spoorbranche

9.1 Achtergrond

In hoofdstuk 1 is aangegeven welke maatregelen door de Spoorbranche in gang zijn
gezet om te komen tot een grote verbetering van de STS problematiek. Veel van
deze maatregelen zijn de afgelopen jaren gestart. Sommige maatregelen kunnen
direct geïmplementeerd worden en hebben ook direct effect. Andere daarentegen
vergen meer voorbereidingstijd en incubatietijd en zullen daarom niet meteen
zichtbaar zijn.

Eén maatregel zal pas eind 2009 op grote schaal actief zijn, namelijk ATB Vv.
Omdat deze maatregel één van de pijlers van de stuurgroep STS van de
spoorbranche is om te komen tot risicoreductie van STS-passages, wordt in dit
hoofdstuk gepoogd inzicht te geven in de verwachte effectiviteit van deze technische
maatregel. Daarnaast zal de maatregel ook effect hebben op het verminderen van
het aantal STS-passages.

Het werkelijke effect van ATB Vv zal pas vanaf 2010 zichtbaar zijn.

Invloeden van andere maatregelen, die ook onderdeel zijn van het pakket dat de
stuurgroep STS heeft geïnitieerd, zijn in feite verwerkt in de gegevens van de STS-
passages van 2008. De gegevens van 2008 laten in principe de resultaten zien van
de overige maatregelen, waarbij dus rekening gehouden moet worden dat niet alle
maatregelen al 100% actief zijn.

9.2 Aannames bij het verwachte effect van ATB Vv
Tegen het einde van 2008 is een start gemaakt met het uitrollen van de technische
maatregel ATB Vv (verbeterde versie) op 1164 locaties(37). Vanaf eind 2008 en in de
loop van 2009 wordt het materieel geschikt gemaakt voor ATB Vv.
De volgende stappen zijn doorlopen om te komen tot een berekening van de
risicoscore waarbij de invloed van ATB Vv is verwerkt:

1. Uitgangspunt is de risicoberekening van alle STS-passages tussen 2003 en

2008.

2. Aanname is dat met ingang van 1 januari 2004 alle 1164 locaties al voorzien
waren van ATB Vv.

3. Van deze 1164 locaties is gekeken waar ook daadwerkelijk een STS-passage
heeft plaatsgevonden; van de 1334 STS-passages tussen 2004 en 2008 waren
er 588 STS-passages op ATB Vv locaties (44,1%). Daarnaast hebben 54 STS-
passages plaats gevonden waar overige maatregelen(38) actief zijn, waardoor op
die locaties geen STS-passages meer mogelijk is. In totaal is dus bij 642 STS-
passages (48,1%) risicoreductie meetbaar.

4. Voor deze STS-passages is een worst case effect en een best case effect
berekend. Dit is gedaan omdat de werkelijke effectiviteit van ATB Vv nog niet

37 Deze 1164 locaties zijn geselecteerd met een vooraf vastgestelde selectiemethodiek. Alle seinen zijn op basis van
een groot aantal criteria op volgorde gezet, waarbij elk sein een rankinggetal heeft gekregen. Extra prioriteit hebben
de in 2006 bekende recidive seinen gekregen en de in 2006 bekende gevaarpunten met 100 km/h. Seinen op enkele
goederentrajecten worden ook voorzien van ATB Vv.

38 Onder overige maatregelen wordt verstaan: ATBNG, ERTMS, gesaneerde seinen en borden.
Pagina 65 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

nauwkeurig genoeg te voorspellen is, aangezien de metingen die tot nu toe ten
behoeve van ATB Vv zijn uitgevoerd nog niet representatief genoeg zijn voor
een effect beoordeling. Voor de betrouwbaarheid van ATB Vv als technisch
systeem gelden de metingen wel als representatief. Er is aangenomen dat ATB
Vv in alle treinen correct functioneert.

5. De onderliggende aannames voor het worst case effect zijn:

- STS-passages, waarbij de STS-trein minder dan 8 meter voorbij het sein tot

stilstand is gekomen, worden met ATB Vv niet meer stoptonend gepasseerd;

- STS-passages, waarbij de STS-trein het gevaarpunt heeft bereikt, maar

waarbij het gevaarpunt meer dan 20 meter voorbij het sein ligt, blijven met ATB
Vv nog wel STS-passages, maar het gevaarpunt wordt t.g.v. de snelremming
van ATB Vv niet meer bereikt; de risicoscore zal maximaal met 5 punten
verminderen (zie RSSB methode , , );

- STS-passages, waarbij de STS-trein het gevaarpunt heeft bereikt, en waarbij

het gevaarpunt minder dan 20 meter voorbij het sein ligt, zullen ondanks de
snelremming van ATB Vv geen voordeel halen met ATB Vv.

6. De onderliggende aanname voor het best case effect was:

- alle STS-passages bij ATB Vv seinen zullen profiteren van ATB Vv; dit

betekent dat de risicoscore van die STS-passages met maximaal 5 punten zal
verminderen (zie RSSB methode , , ).

9.3 Het verwachte effect van ATB Vv

De aannames van paragraaf 9.2 resulteren in de grafiek van Figuur 34.

In hoofdstuk 6 is toegelicht dat een deel van de stijging van het risico verklaard kan
worden uit het feit dat door de verbeterde registratie in de jaren 2005 2008 van
meer STS-passages de risicoscore berekend kon worden. Op het moment dat het
risico zelf niet daalt, levert dat een stijging op van de risicoscore. Dit verschijnsel
kan door ATB Vv niet gecompenseerd worden, hoogstens iets worden afgevlakt.

Figuur 34 laat de volgende informatie zien:

1. het verschil tussen `best case' en `worse case' effect van ATB Vv ligt afgerond
tussen de 4% en de 25%;

2. de winst ten opzichte van de risicoscore nu(39) ligt afgerond tussen de 58% en

68%;

3. de winst ten opzichte van het referentiejaar 2003 ligt afgerond tussen de 51%
en 63%.

De verschillen t.o.v. de prognose in de STS-rapportage van 2007 worden
veroorzaakt door de aangepaste berekening over gehele periode(40), de invloed van
de daling van het aantal STS-passages in 2008 in combinatie met het 12-
maandelijks voortschrijdend gemiddelde van de risicoscore.

39 2008 is in dit geval referentiejaar (100%).

40 Ook hier is de aanpassing in de risicoberekening over de gehele periode verwerkt (zie ook voetnoot 24 in
paragraaf 6.2).

Pagina 66 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

200%

180%
)%

001 160%
= (eit 140%
en 116,10 %
eref 120%
v rote gat 100%
enc 80%
er

s p 49,01 %

60%
alocisi

r 40%
STS 36,80 %

20%
0%
dec-03 apr-04 aug-04 dec-04 apr-05 aug-05 dec-05 apr-06 aug-06 dec-06 apr-07aug-07 dec-07 apr-08 aug-08 dec-08
Periode
Risicoscore ATB Vv 'worst case' Referentie 2003 Streefwaarde eind 2009 Risicoscore ATB Vv 'best case' Risicoscore nu

Figuur 34: Werkelijke risicoscore en verwachte risicoscore bij 1164 seinen met
`fictief' ATB Vv in 2003 - 2008
Op basis van de onderliggende berekeningen is ook bekend bij welke STS-passages
de risicoreductie van ATB Vv werkzaam zou zijn geweest (inclusief de seinen die
gesaneerd zijn of die middels andere maatregelen extra beschermd zijn, zoals b.v.
ERTMS).
Tabel 22: Aandeel ATB Vv seinen t.o.v. het totaal aantal seinen met STS-passage
ATB Vv voorzien Geen ATB Vv voorzien

2004 161 (56,69%) 123 (43,31%)

2005 146 (58,87%) 102 (41,13%)

2006 146 (50,87%) 141 (49,13%)

2007 101 (36,73%) 174 (63,27%)

2008 88 (36,67%) 152 (63,33%)

Tabel 22 laat zien dat zien, dat sinds 2007 het aandeel seinen dat voorzien zou zijn
van ATB Vv kleiner is dan het aandeel dat niet voorzien is van ATB Vv. In 2007 en

2008 is deze verhouding afgerond 1/3 t.o.v. 2/3(41).

41 Kleine verschillen t.o.v. de tabel uit het STS-rapport van 2007 worden veroorzaakt door foutcorrecties en
aanpassingen in het aantal seinen met ATB Vv.
Pagina 67 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

De effectiviteit van ATB Vv op aantal reductie is moeilijk te voorspellen. Het is
namelijk lastig in te schatten of ATB Vv bij de gegeven STS-passages van 2004 -

2008 100% effectief zou zijn geweest, d.w.z dat ATB Vv de STS-passages ook echt
voorkomen zou hebben. Op basis van de berekeningen die ten grondslag liggen aan
Figuur 34 blijkt in ieder geval een aantal reductie van ca. 40 STS-passages t.o.v.

2008 en 50-60 STS-passages t.o.v. 2003.

9.4 Samenvatting van de resultaten

Indien het verwachte effect wordt uitgerekend van de toepassing van ATB Vv, dan
worden de volgende resultaten zichtbaar:

1. de spreiding van het verwachte effect van ATB Vv ligt afgerond tussen de 4 en
de 25%;

2. de winst ten opzichte van de risicoscore nu ligt afgerond tussen de 58 en 68%;

3. de winst ten opzichte van het referentiejaar 2003 ligt afgerond tussen de 51 en

63%.

De voorspelde risicoreductie neemt toe. Dit wordt mede veroorzaakt door de daling
van het aantal STS-passages in 2008.

In 2007 en 2008 hebben minder STS-passages (t.o.v. voorgaande jaren) plaats
gevonden dan bij locaties waar ATB Vv voorzien is.

Op basis van het geprognotiseerde effect van ATB Vv blijkt een aantal reductie van
ca. 40 STS-passages t.o.v. 2008 en 50-60 STS-passages t.o.v. 2003.

Pagina 68 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

10 Conclusies

Het aantal STS-passages is in 2008 gedaald (12,7% t.o.v. 2007 en 9,4% t.o.v.
referentie jaar 2003). Om de doelstelling van 50% aantalreductie te halen zullen er
eind 2009 nog 107 STS-passages minder moeten zijn dan in 2008 (133 STS-
passages eind 2009). Het is niet de verwachting dat deze aantalvermindering in

2009 gerealiseerd zal worden.

Het risico van STS-passages is t.o.v. 2007 licht gedaald, maar is nog steeds hoger
dan het risico in het referentiejaar 2003. Om de doelstelling van 75% risicoreductie
te halen zal het risico eind 2009 met meer dan 75% moeten afnemen. Door de
toepassing van ATB Vv (en de uitrol in de loop van 2009) is de verwachting dat het
risico met 51 tot 63% daalt t.o.v. referentie jaar 2003.

De belangrijkste oorzaken van STS-passages zijn "Afleiding", "Procedure boord",
"Verwachting", "Waarnemen" en "Technische omstandigheden. In 2008 komen
minder STS-passages voor met oorzaak "Rembediening machinist". "Procedure wal"
en "Procedure boord" komen in 2008 vaker(42) voor. Bij "Procedure boord" (vaak
een "Onjuist vertrekbevel") is sprake van een toenemende trend.

De meeste STS-passages hebben geen gevolgen anders dan vertraging. Het jaar

2008 wijkt hier niet van af. Er hebben zich in 2008 geen STS-passages voorgedaan
met letsel.

Het aantal STS-passages bij recidive seinen is in 2008 afgenomen. In 2008 waren
meer STS-passages bij het uitrijden (treinbeweging naar de vrije baan). In 2008 is
het aantal STS-passages naar buitendienst gesteld spoor(43) hoger. Het aantal STS-
passages vanuit buitendienst gesteld spoor ligt in 2008 lager.

Net als vorig jaar blijkt dat reizigersvervoerders Connexxion en Veolia Transport
meer STS-passages hebben gemaakt dan gemiddeld en NSR juist minder.
In 2008 is het gemiddelde aantal STS-passages per miljoen treinkilometers bij
goederenvervoerders gelijk gebleven t.o.v 2007, maar in absolute zin is het aantal
toegenomen. Bij de goederenvervoerders presteert RRF slechter dan het gemiddelde
en Railion / DB Schenker juist beter.

Een analyse per verkeersleidingpost maakt duidelijk dat er per geografisch gebied
verschillen zijn in STS-passages. Zo komen bij de post Amsterdam vaker STS-
passages voor met als primaire oorzaak "Procedure boord", terwijl in Zwolle
"Technische omstandigheden" juist vaker voorkomt.

42 Met vaker (of minder vaak), beter e.d. wordt in dit hoofdstuk bedoeld dat de afwijkingen significant zijn t.o.v.
voorgaande jaren.

43 Inclusief Niet Centraal Bediende Gebieden (NCBG).
Pagina 69 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Bijlagen

Pagina 70 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

1. Bijlage: Begrippenlijst

Afgevallen sein Een sein dat door een technische storing in de infra, of door een andere trein
die een stoptonend sein passeert onverwacht van veilig naar stoptonend
gaat. Dit is een seinbeeldverandering die normaal niet voorkomt.
ATB-EG Automatische Trein Beïnvloeding Eerste Generatie. Een geautomatiseerd
systeem, dat codes leest uit het spoor die de maximale toegestane snelheid
aangeeft en de trein remt bij overschrijding van die snelheid.
Dwergsein Een klein type sein ter hoogte van het spoor geplaatst.
Emplacement- Een sein dat op een emplacement geplaatst is.
sein

Gevaarpunt Fysiek punt op het spoor waar een incident mogelijk is voor een trein die
een STS is gepasseerd, waarbij de trein geen veilige rijweg heeft. Dit kan
zijn een wissel (mogelijkheid van botsen met een andere trein), een
overweg (mogelijkheid van botsen met wegverkeer) of een beweegbare brug
(mogelijkheid van trein te water).
Hazard Een ongewenste toestand van een systeem of proces, die kan leiden tot een
ongeval (botsing, ontsporing met of zonder letsel).
Herroepen sein Een sein dat een veilig seinbeeld toont (en waarachter een rijweg is
ingesteld) wordt door de treindienstleider herroepen en komt daarmee
alsnog in de stand stop.

Hoog sein Een sein in grote uitvoering op een paal naast of boven de baan geplaatst.
Inrijsein vanaf Eerste sein vanaf de rijbaan gezien voor een emplacement. Dit sein beveiligt
vrije baan het achterliggende emplacement (wisselstraat).
Perronsein Een sein langs het perron dat bedoeld is voor een trein die bij dat perron
moet stoppen c.q. weer mag vertrekken.
Primaire De belangrijkste primaire oorzaak van een STS-passage, vastgesteld aan de
hoofdoorzaak hand van een hiërarchische ordening van primaire oorzaken.
Primaire Eerste niveau van ordening van oorzaken die bij een STS-passage een rol
oorzaak spelen; er kunnen meerdere primaire oorzaken tegelijkertijd een rol hebben
gespeeld.

Procesleiding Geautomatiseerd systeem van verkeersleiding, dat op basis van de
dienstregeling rijwegen instelt en daarmee de seinen bediend.
P-sein Een permissief sein, gebruikt in de automatische blokbeveiliging op de vrije
baan. Dit sein mag met toestemming van de treindienstleider gepasseerd
worden, indien het stoptonend is.
S-bord Een bord, in niet met lichtseinen beveiligd gebied, dat slechts na
toestemming van de treindienstleider gepasseerd mag worden.
Secundaire De belangrijkste secundaire oorzaak behorende bij een primaire oorzaak,
hoofdoorzaak vastgesteld aan de hand van een hiërarchische ordening van secundaire
oorzaken.

Secundaire Tweede niveau van ordening van oorzaken die bij een STS-passage een rol
oorzaak spelen; secundaire oorzaken zijn nadere specificaties van primaire oorzaken.
SMB Stop Merk Bord: Stopplaatsmarkering bij het einde van een rij-autorisatie
(EOA) op een baanvak met ERTMS (European Railway Traffic Management
System: het Europese treinbeïnvloedingsysteem).
STS-passage Stop Tonend Sein passage.
Uitrijsein naar Laatste sein op een emplacement voordat de vrije baan opgereden wordt.
vrije baan

Variabele Kenmerk van een STS-passage die in de analyse is opgenomen.
Pagina 71 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Vullinggraad De mate waarin de gegevens van een variabele compleet zijn; een
vullinggraad van 100% betekent dat van alle incidenten (records) de
variabele bekend is.

Pagina 72 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

2. Bijlage: Lijsten van figuren en tabellen
Figuren in dit document

Figuur 1: Vereenvoudigd STS risicomodel (STS vlinderdasmodel) ..........................18
Figuur 2: Aantal STS-passages 1996 - 2008() ........................................................21
Figuur 3: Verdeling van primaire hoofdoorzaken over de periode 2004 - 2008......25
Figuur 4: Verdeling van de primaire hoofdoorzaken voor werkelijk en verwacht
aantal STS-passages in 2008..........................................................................26
Figuur 5: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij primaire hoofdoorzaak
"Procedure boord"........................................................................................27
Figuur 6: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij "Procedure boord" voor werkelijk
en verwacht aantal STS-passages in 2008......................................................28
Figuur 7: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij primaire hoofdoorzaak
"Verwachting"..............................................................................................29
Figuur 8: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij "Verwachting" voor werkelijk en
verwacht aantal STS-passages in 2008...........................................................29
Figuur 9: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij primaire hoofdoorzaak
"Waarnemen"...............................................................................................30
Figuur 10: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij "Waarnemen" voor werkelijk en
verwacht aantal STS-passages in 2008...........................................................31
Figuur 11: Verdeling secundaire oorzaken bij primaire hoofdoorzaak "Afleiding"..32
Figuur 12: Verdeling secundaire hoofdoorzaken van de primaire hoofdoorzaak
"Afleiding" voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages in 2008.............32
Figuur 13: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij primaire hoofdoorzaak
"Technische omstandigheden"......................................................................33
Figuur 14: Verdeling secundaire oorzaken bij "Technische omstandigheden" voor
werkelijk en verwacht aantal STS-passages in 2008........................................34
Figuur 15: Verdeling van gevolgen over de periode 2004 - 2008().........................35
Figuur 16: Verdeling van gevolgen over de periode 2004 - 2008 volgens het
vlinderdasmodel()...........................................................................................36
Figuur 17: Verdeling gevolgen voor het werkelijk en verwacht aantal STS-passages
in 2008 .........................................................................................................37
Figuur 18: Verdeling aantal STS-passages naar ernstcategorie in vergelijking met de
totale database..............................................................................................38
Figuur 19: Gevolgen op basis van ernstcategorieën...............................................39
Figuur 20: Ontwikkeling risicoscore ten opzichte van 2003...................................43
Figuur 21: 12 maandelijks voortschrijdend aantal STS-passages ............................43
Figuur 22: Verloop gemiddelde risicoscore per maand en per 12 maanden............44
Figuur 23: Risico van STS-passages 2004 - 2008 ..................................................45
Figuur 24: Risico van primaire hoofdoorzaken in de periode 2004 - 2008 .............46
Figuur 25: Verdeling remsituatie...........................................................................48
Figuur 26: Verdeling STS-passages bij vertrek op geel en rood, en STS-passages niet
bij vertrek......................................................................................................49
Figuur 27: Verdeling soort treinbeweging.............................................................53
Figuur 28: Verdeling soort trein............................................................................54
Figuur 29: Verdeling soort vervoer .......................................................................56
Pagina 73 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Figuur 30: Risico van verschillende soorten vervoerders........................................59
Figuur 31: Verdeling primaire hoofdoorzaken per verkeersleidingpost...................62
Figuur 32: Verdeling gevolgen per verkeersleidingpost .........................................63
Figuur 33: Risico per verkeersleidingpost..............................................................64
Figuur 34: Werkelijke risicoscore en verwachte risicoscore bij 1164 seinen met
`fictief' ATB Vv in 2003 - 2008......................................................................67
Figuur 35: Verdeling remsituatie voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages in

2008.............................................................................................................90
Figuur 36: Risico van verschillende remsituaties....................................................90
Figuur 37: Verdeling STS-passages bij "Vertrek op geel en rood", en STS-passages
"Niet bij vertrek" tussen 2004 - 2008............................................................91
Figuur 38: Risico van verschillende vertrekprocessen.............................................91
Figuur 39: Primaire hoofdoorzaken bij "Vertrek op rood".....................................92
Figuur 40: Verdeling primaire hoofdoorzaken bij "Vertrek op rood" voor werkelijk
en verwacht aantal STS-passages in 2008......................................................92
Figuur 41: Verdeling gevolgen bij "Vertrek op rood" voor werkelijk en verwacht
aantal STS-passages in 2008..........................................................................93
Figuur 42: Primaire oorzaken bij "Vertrek op geel"...............................................93
Figuur 43: Verdeling hoofdoorzaken bij "Vertrek op geel" voor werkelijk en
verwacht aantal STS-passages in 2008...........................................................94
Figuur 44: Verdeling gevolgen bij "Vertrek op geel" voor werkelijk en verwacht
aantal STS-passages in 2008..........................................................................94
Figuur 45: Verdeling van primaire oorzaken bij recidive seinen..............................95
Figuur 46: Verdeling gevolgen voor recidive seinen ..............................................95
Figuur 47: Risico van recidive seinen ....................................................................96
Figuur 48: Verdeling van de uitvoeringsvorm van het sein voor werkelijk en
verwacht aantal STS-passages in 2008...........................................................96
Figuur 49: Verdeling van plaats van het sein voor werkelijk en verwacht aantal STS-
passages in 2008...........................................................................................97
Figuur 50: Risico van verschillende uitvoeringsvormen van sein ............................97
Figuur 51: Risico van de plaats van de infrastructuur ............................................98
Figuur 52: Verdeling treinbeweging voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages
in 2008 .........................................................................................................98
Figuur 53: Verdeling soort trein voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages in

2008.............................................................................................................99
Figuur 54: Risico van verschillende treinbewegingen.............................................99
Figuur 55: Risico van verschillende soorten treinen.............................................100
Figuur 56: Verdeling soort vervoer voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages
in 2008 .......................................................................................................100
Figuur 57: Primaire hoofdoorzaken voor leeg materieeltreinen............................101
Figuur 58: Gevolgen voor leeg materieeltreinen..................................................101
Figuur 59: Verdeling van primaire oorzaken voor goederentreinen......................102
Figuur 60: Verdeling gevolgen voor goederentreinen..........................................102
Figuur 61: Kansverdeling van aantal STS-passages bij een sein in 5 jaar ..............105
Figuur 62: De relatie tussen risicoscore en aantal STS-passages...........................107

Pagina 74 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Tabellen in dit document

Tabel 1 Definitie STS-passage...............................................................................13
Tabel 2: Overzicht van vullinggraad per groep variabelen.....................................20
Tabel 3: Definities van primaire oorzaken .............................................................23
Tabel 4: Aantal STS-passages per jaar voor de primaire hoofdoorzaak "Procedure
boord"..........................................................................................................27
Tabel 5: Aantal STS-passages per jaar voor de primaire hoofdoorzaak
"Verwachting"..............................................................................................28
Tabel 6: Aantal STS-passages per jaar voor de primaire hoofdoorzaak "Waarnemen"
.....................................................................................................................30
Tabel 7: Aantal STS-passages per jaar voor de primaire hoofdoorzaak "Afleiding" 31
Tabel 8: Aantal STS-passages per jaar voor de primaire hoofdoorzaak "Technische
omstandigheden"..........................................................................................33
Tabel 9: Indeling ernstcategorie STS-passages ......................................................37
Tabel 10: Gevolgen vergeleken met ernstcategorieën ...........................................39
Tabel 11: Overzicht van STS-passages met letsel ..................................................40
Tabel 12: Gemiddeld aantal letsels per jaar ten gevolge van STS-passages voor de
periode 2004 - 2008 .....................................................................................40
Tabel 13: Toelichting bij classificatie van de remsituatie........................................47
Tabel 14: Top 9 van recidive seinen over de periode 2004 - 2008.........................50
Tabel 15: Aantallen en STS-passages bij recidive seinen........................................50
Tabel 16: Aantal STS-passages naar plaats in de infrastructuur en uitvoeringsvorm
van een sein..................................................................................................51
Tabel 17: Uitvoeringsvorm sein versus remsituatie tijdens STS-passage .................52
Tabel 18: Uitvoeringsvorm sein versus soort vervoerder........................................52
Tabel 19: Soort trein versus soort treinbeweging tijdens STS-passage....................55
Tabel 20: Overzicht STS-passages per reizigersvervoerder 2004 - 2008.................57
Tabel 21: Overzicht STS-passages per goederenvervoerder 2004 - 2008...............58
Tabel 22: Aandeel ATB Vv seinen t.o.v. het totaal aantal seinen met STS-passage.67
Tabel 23: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak "Waarnemen" ......................79
Tabel 24: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak "Rembediening machinist"....80
Tabel 25: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak "Bedienen door
treindienstleider"...........................................................................................80
Tabel 26: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak "Miscommunicatie" ..............80
Tabel 27: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak "Verwachting"......................81
Tabel 28: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak "Afleiding" ...........................81
Tabel 29: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak "Procedure boord"................82
Tabel 30: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak "Procedure wal" ...................83
Tabel 31: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak "Technische omstandigheden"
.....................................................................................................................83
Tabel 32: Aantal STS-passages per jaar()()..............................................................84
Tabel 33: Verdeling primaire hoofdoorzaken per jaar............................................84
Tabel 34: Verdeling gevolgen van STS-passages per jaar.......................................84
Tabel 35: Verdeling STS-passages per soort vervoerder per jaar()...........................85
Tabel 36: Overzicht recidive seinen ......................................................................85
Tabel 37: Treinkilometers per vervoerder per jaar()................................................87
Pagina 75 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Tabel 38: Aantal STS-passages per vervoerder per jaar() ........................................88
Tabel 39: Remsituatie per jaar ..............................................................................89
Tabel 40: Verdeling STS-passages per jaar bij vertrek op geel en rood, en STS-
passages niet bij vertrek () ..............................................................................89

Pagina 76 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

3. Bijlage: Referenties

Spoorwegveiligheid, De Stand van Zaken, Publicatie Railned
Spoorwegveiligheid, J.F.E. Stuifmeel & W.W.J. Götz, kenmerk
RnV/01/M10.008.048 versie 1.0, 18 juni 2001.

Checklist STS voor de vervoerder, Inspectie Verkeer en Waterstaat.

Checklist STS voor de treindienstleider, Inspectie Verkeer en Waterstaat.

Veiligheid op de Rails, kamerstuk 29893, ISSN 0921-7371, 's-Gravenhage

2004.

Trendanalyse 2008, Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in
Nederland, Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail, 1 mei 2009.

RvTV-studie stoptonende seinen, Publicatie Railned Spoorwegveiligheid, drs.
E.Griffioen & ir. J.R. Vorderegger, kenmerk RnV/01/T42.004.100 versie 0.9, 16
november 2001.

STS-passages 2005, Oorzaken, gevolgen en trends over de periode 2001-2005,
Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail, 31 oktober 2006.

SPAD Risk Ranking Methodology, 004_Handbook_V6, September 2002, Arthur
D. Little.

Risico Beoordeling STS seinen, methode voor de beoordeling van het risico van
een STS passage, kenmerk VHU/MIL/20617206 versie 2.0, 16 november 2006.

Methode beoordeling risico STS-passages, analyse validiteit, documentnummer

0633-213-005. Lloyd's Register Rail B.V.,25 augustus 2006.

Werkwijze invoeren STS-passages in SPSS database, versie 2.6, 15 oktober

2008; intern rapport IVW.

STS-passages 2006, Analyse en resultaten over de periode 2002-2006,
Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail, 20 september 2007.

STS-passages 2007, Analyse en resultaten over de periode 2003-2007,
Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail, 1 september 2008.
Pagina 77 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

4. Bijlage: Toelichting oorzaken

Primaire oorzaken

Aan de oorzaak kant van de vlinderdas zijn primaire en secundaire oorzaken
gegeven. De secundaire oorzaken bevatten een nadere detaillering van de primaire
oorzaak. De definities van de primaire oorzaken zijn gegeven Tabel 3.

Bij het invullen van de oorzaken vult de analist alle oorzaken in waarvan uit de
rapportage blijkt dat deze een rol spelen bij deze STS-passage.

Vaak is het echter zo dat bij het aangeven van een oorzaak, een andere oorzaak
automatisch ook genoemd wordt.

Een voorbeeld is: het sein wordt niet waargenomen door een machinist omdat deze
wordt afgeleid. Dan zal de machinist niet of te laat de rem bedienen. In dat soort
gevallen worden de oorzaken "Afleiding", "Waarnemen" en "Rembediening"
gescoord. De oorzaak afleiding kan in dit geval als primaire oorzaak aangegeven
kunnen worden, omdat de andere oorzaken hiervan afgeleid zijn.

Voor deze analyse is alleen de primaire oorzaak van belang. De selectie van de
primaire oorzaak, wordt m.b.v. een hiërarchische ordening bepaalt welke als
primaire oorzaak wordt gezien. Van de oorzaken die voor een bepaalde STS-passage
aangegeven zijn wordt de oorzaak welke het hoogst in de ordening staat
aangemerkt als de primaire oorzaak voor deze STS-passage.

De hiërarchische volgorde is:

1. Procedure wal: procedures en regelgeving aan walzijde;

2. Procedure boord: procedures en regelgeving aan boord van de trein;

3. Technische omstandigheden;

4. Bedienen van treindienstleider;

5. Miscommunicatie: communiceren tussen boord en wal;

6. Verwachting;

7. Afleiding;

8. Waarnemen voorafgaand sein;

9. Waarnemen;

10. Rembediening machinist: bediening remsysteem door machinist.

Deze hiërarchische volgorde is op twee wijzen bepaald. Met behulp van data-analyse
is onderzocht of bepaalde combinaties van twee oorzaken een oorzaak gevolg
relatie hebben. Daarnaast hebben de experts een inschatting gemaakt van de
volgorde. Er is geconstateerd dat de volgorde die uit de data-analyse volgt niet in
tegenspraak is met de volgorde door experts bepaald.

De aldus gevonden hiërarchie is besproken met diverse stakeholders en in overleg
vastgesteld.

Pagina 78 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Secundaire oorzaken

Onder alle primaire oorzaken is een nadere detaillering gemaakt die meer informatie
geeft over de primaire oorzaak. In de onderstaande tabellen worden voor alle
gebruikte termen de definities weergegeven.

Voor een vijftal, meest voorkomende, groepen van secundaire oorzaken is ook een
hiërarchie in de secundaire oorzaken opgesteld.

Waarnemen

Tabel 23: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak "Waarnemen"
Belemmering door weer Machinist kan sein niet waarnemen t.g.v.
weersomstandigheden (inclusief laagstaande
zon).

Belemmering in de trein Machinist kan sein niet waarnemen t.g.v. een
belemmering in de cabine, of op de voorruit van
de trein.
Belemmering buiten Machinist kan het sein niet waarnemen t.g.v.
obstakels buiten de trein.
Onjuist waarnemen Machinist heeft van het voor hem bedoelde sein
een ander aspect dan getoond is, afgelezen.
Verkeerd waarnemen Machinist heeft een ander sein dan voor zijn
rijweg bedoeld afgelezen.
Te laat waarnemen Machinist heeft het sein te laat waargenomen,
waardoor tijdig remmen onmogelijk is.
Niet waarnemen Machinist heeft het voor zijn rijweg bedoelde
sein niet gezien.
Andere problemen waarnemen Waarneemprobleem die (deels) niet onder
bovenstaande te categoriseren is.

De gebruikte hiërarchie bij de secundaire oorzaken van "Waarnemen" is:

1. Belemmering door weer;

2. Belemmering in de trein;

3. Belemmering buiten;

4. Onjuist waarnemen;

5. Verkeerd waarnemen;

6. Te laat waarnemen;

7. Niet waarnemen;

8. Andere problemen waarnemen.

Waarnemen voorafgaand sein

De secundaire oorzaken bij waarnemen voorafgaand sein zijn dezelfde als die bij
waarnemen sein. Zie hiervoor Tabel 23.

Pagina 79 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Rembediening machinist

Tabel 24: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak "Rembediening machinist"
Te laat bedienen mcn De machinist bedient de rem te laat waardoor stoppen voor het
sein onmogelijk is.
Onvoldoende bedienen De machinist stelt onvoldoende remvermogen in om de trein op
mcn tijd tot stilstand te brengen (inschattingfout).
Niet bedienen mcn De machinist remt niet.
Onjuist bedienen mcn De machinist gebruikt de verkeerde rem of op een onjuiste
manier (b.v. niet gebruiken snelremming bij glad spoor).
Niet/onjuist plaatsen Een rangeerdeel wordt niet of onjuist tot stilstand gehouden,
remslof door niet of onjuist plaatsen remslof.
Andere problemen Een probleem met de bediening van de rem die (deels) niet
bedienen mcn onder bovenstaande te classificeren is.

Voor de secundaire oorzaken van "Rembediening machinist" is geen hiërarchische
indeling gemaakt.

Bedienen treindienstleider

Tabel 25: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak "Bedienen door
treindienstleider"

Herroepen sein(44) zonder De treindienstleider heeft het sein herroepen en hierover
communicatie niet gecommuniceerd met de machinist.
Herroepen sein met De treindienstleider heeft het sein herroepen en heeft dit
communicatie gecommuniceerd met de machinist.
Herroepen sein zonder De treindienstleider heeft het sein herroepen, niet bekend is
aanvullende info of er communicatie met de machinist is geweest.
Andere problemen bedienen Een probleem met de bediening van de treindienstleider dat
trdl (deels) niet in bovenstaande categorieën valt.

Voor de secundaire oorzaken van "Bedienen van treindienstleider" is geen
hiërarchische indeling gemaakt.

Miscommunicatie: communicatie tussen boord en wal

Tabel 26: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak "Miscommunicatie"
Onjuiste communicatie De ontvangen informatie is niet of onjuist begrepen en
wordt op eigen wijze geïnterpreteerd.
Verkeerde communicatie Verkeerde/onduidelijke/onvoldoende opdracht of informatie
gegeven.

Niet naleven De normale gespreksdiscipline wordt niet gebruikt (b.v.
gespreksdiscipline herhalen van doorgegeven informatie door ontvanger).

44 Het betreft hier herroepen seinen binnen remwegafstand van de trein; er moet dus sprake zijn van een STS-
passage.

Pagina 80 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Te laat/niet geven stopsein De rangeerder geeft niet of te laat een commando tot
door rgr stoppen, waardoor de trein een STS-passage maakt.
Geen communicatie Er is verzuimd informatie te geven/vragen in een situatie
waar dit wel zou moeten.
Andere problemen met Een communicatieprobleem dat (deels) niet in bovenstaande
communicatie categorieën valt.

Voor de secundaire oorzaken van "Miscommunicatie" is geen hiërarchische indeling
gemaakt.

Verwachting

Tabel 27: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak "Verwachting"
Afwijkend spoorgebruik De machinist verwacht geen stoptonend sein omdat het
spoorgebruik anders is dan in de normale dienstregeling.
Verwacht toestemming trdl De machinist verwacht toestemming (te hebben) van de
treindienstleider (trdl) om het stoptonende sein te passeren.
Geen rood t.g.v voorgaand De machinist verwacht het stoptonende sein niet t.g.v zijn
seinbeeld interpretatie van het voorgaande seinbeeld.
Verrast door seinbeeld Machinist wordt verrast door het seinbeeld t.g.v. zijn
verwachtingpatroon. Spoorgebruik is niet afwijkend.
Andere problemen met De verwachting van de machinist is (deels) niet te
verwachting categoriseren in één van bovenstaande categorieën.

De hiërarchie voor de secundaire oorzaken bij "Verwachting" is:

1. Afwijkend spoorgebruik;

2. Verwacht toestemming treindienstleider (trdl);

3. Geen rood t.g.v voorgaand seinbeeld;

4. Verrast door seinbeeld;

5. Andere problemen.

Afleiding

Tabel 28: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak "Afleiding"
Communicatiesystemen Machinist of treindienstleider is afgeleid doordat hij/zij gebruik
maakt van een communicatie-middel (telerail, GSM-R,
portofoon).

Materieeldefect Machinist is afgeleid door een defect in het materieel.
Tijdsdruk De aandacht van de machinist of treindienstleider wordt
afgeleid door tijdsdruk, de machinist probeert een vertraging
eruit te rijden of verricht handelingen om de vertraging in te
lopen (b.v. keertijd verkorten).
Personeel in cabine Machinist is afgeleid door andere personen in de cabine
(bevoegd of onbevoegd).
Cabine klimaat De machinist is afgeleid omdat zijn cabine te warm cq te koud
is.

Omgeving De aandacht van de machinist of treindienstleider is afgeleid
door zijn omgeving (raadplegen dienstkaartje is ook hieronder
gevangen).

Pagina 81 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Schokkende gebeurtenis De machinist of treindienstleider is afgeleid door een
schokkende gebeurtenis of door de herinnering aan een
schokkende gebeurtenis.
Privé omstandigheden De aandacht van de machinist of treindienstleider is afgeleid
door privé omstandigheden, of door b.v. ziekte, pijn,
medicijngebruik.

Anders Alle vormen van afleiding die (deels) niet in één van
bovenstaande categorieën in te delen is.

De hiërarchie voor de secundaire oorzaken bij de primaire oorzaak "Afleiding" is:

1. Communicatiesystemen;

2. Materieeldefect;

3. Tijdsdruk;

4. Personeel in cabine;

5. Cabine klimaat;

6. Omgeving;

7. Schokkende gebeurtenis;

8. Privé omstandigheden;

9. Anders.

Procedure boord: procedures en regelgeving aan boord van de trein
Tabel 29: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak "Procedure boord"
Opleiding boord Het treinpersoneel heeft onvoldoende opleiding gehad (b.v.
onvoldoende onvoldoende weg- of materieelbekendheid).
Onterecht vertrekbevel De hoofdconducteur (HC) geeft een vertrekbevel terwijl het
vertreklicht niet brandt c.q. het sein niet veilig toont. Of de
machinist volgt bij eenmansbediening niet de juiste
vertrekprocedure.

Regelgeving boord De regelgeving is onvoldoende duidelijk, waardoor deze niet
onvoldoende opgevolgd wordt, c.q. voor de ontstane situatie is geen
regelgeving.

Opvolgen regelgeving boord Het treinpersoneel volgt de regelgeving niet of onjuist op.
Andere problemen met Alle problemen met procedures aan boord van de trein die
regelgeving boord (deels) niet in één van bovenstaande categorieën in te delen
is.

De hiërarchie voor de secundaire oorzaken bij de primaire oorzaak "Procedure
boord" is:

1. Opleiding boord onvoldoende;

2. Onterecht vertrekbevel;

3. Regelgeving boord onvoldoende;

4. Opvolgen regelgeving boord;

5. Andere problemen met regelgeving boord.

Pagina 82 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Procedure Wal: procedures en regelgeving aan de walzijde
Tabel 30: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak "Procedure wal"
Opvolgen regelgeving wal De regelgeving aan de wal wordt onvoldoende opgevolgd, b.v.
procedure herroepen sein, afgeven lastgeving STS-passage,
of afwijken van de WBI.
Regelgeving wal onduidelijk De regelgeving is onvoldoende duidelijk, waardoor deze niet
opgevolgd wordt, c.q. voor de ontstane situatie is geen
regelgeving.

Opleiding wal onvoldoende De regelgeving is niet opgevolgd omdat het personeel
onvoldoende opgeleid is.
Andere problemen met Alle problemen met procedures aan de wal die (deels) niet in
regelgeving wal één van bovenstaande categorieën in te delen is.

Voor de secundaire oorzaken van "Procedure wal" is geen hiërarchische indeling
gemaakt.

Technische omstandigheden

Tabel 31: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak "Technische omstandigheden"
Glad spoor De machinist kan de trein niet voor het sein tot stilstand
brengen omdat deze doorglijd op glad spoor.
Rem problemen De machinist kan de trein niet voor het sein tot stilstand
brengen omdat er onvoldoende remvermogen is door b.v.
fouten in rembriefje, draaistellen afgesloten zijn of de
luchtdrukniveau te laag is.
Materiële problemen De machinist kan de trein niet of te laat voor het sein tot
stilstand brengen door problemen aan het materieel (b.v.defect
of weigerend remsysteem).
Seinplaatsing Sein is niet volgens ontwerpvoorschrift geplaatst of verwarring
scheppende seinplaatsing, waardoor volgens de machinist de
kans bestaat om naar het verkeerde sein te kijken.
Infra problemen Machinist heeft sein niet gezien door infra problemen (vervuild
of gedoofd sein, maar ook afgevallen seinen kunnen hieronder
vallen).

Communicatie problemen Er zijn technische problemen met de communicatie systemen
(b.v. onverwacht afbreken gesprek, of omschakelen kanaal).
Andere problemen met Alle problemen met technische omstandigheden die (deels)
technische omstandigheden niet in één van bovenstaande categorieën in te delen is.

De hiërarchie bij secundaire oorzaken bij "Technische omstandigheden" is:

1. Glad spoor;

2. Rem problemen;

3. Materiële problemen;

4. Seinplaatsing;

5. Infra problemen;

6. Communicatie problemen;

7. Andere problemen met technische omstandigheden.

Pagina 83 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

5. Bijlage: Tabellen met gegevens

Tabel 32: Aantal STS-passages per jaar(45)(46)

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Exclusief

afgevallen 264 256 265 284 248 287 275 240
seinen

Afgevallen 36 64 50 64 141 140 125 158
seinen

Inclusief

afgevallen 159 202 225 229 275 300 320 315 348 389 427 400 398
seinen

Tabel 33: Verdeling primaire hoofdoorzaken per jaar

2004 2005 2006 2007 2008 Totaal
Waarnemen 44 35 54 24 26 183
Rembediening machinist 22 16 27 14 3 82
Bedienen treindienstleider 3 9 4 14 7 37
Miscommunicatie 4 7 14 9 9 43
Verwachting 45 30 51 65 42 233
Afleiding 50 36 29 35 23 173
Procedure boord 44 56 32 57 61 250
Procedure wal 9 10 8 11 16 54
Technische omstandigheden 24 24 30 39 31 148
Waarnemen voorafg. sein 6 7 6 0 1 20
Totaal 251 230 255 268 219 1223

Tabel 34: Verdeling gevolgen van STS-passages per jaar

2004 2005 2006 2007 2008 Totaal
Geen gevolgen 96 93 83 71 85 428
Alleen vertraging 120 112 122 136 101 591
Gevolgen infra 30 24 34 42 25 155
Ontsporing 1 0 0 0 3 4
Botsing 3 2 6 3 4 18
Open overweg berijden 9 7 4 8 5 33
Totaal 259 238 249 260 223 1258

45 Inclusief onbekend.

46 Voor de jaren 1996 t/m 2000 is niet bijgehouden welke STS-passages afgevallen seinen zijn.
Pagina 84 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Tabel 35: Verdeling STS-passages per soort vervoerder per jaar(47)

2004 2005 2006 2007 2008 Totaal
Reizigers 205 164 179 187 144 879
Goederen 46 37 53 38 52 226
Aannemers 23 28 24 24 15 114
Overig 0 4 16 8 14 42
Herroepen 7 15 15 18 15 70
Onbekend 281 248 287 275 240 1331

Tabel 36: Overzicht recidive seinen

Plaats sein 2004 2005 2006 2007 2008 Totaal
ALMERE OOSTVAARDERS 254 3 1 4 8
AMERSFOORT 134 1 1 1 3
AMERSFOORT 200 1 2 3
AMSTERDAM CS 312 1 2 3
AMSTERDAM MUIDERPOORT 436 2 1 3
AMSTERDAM MUIDERPOORT 440 1 1 1 1 4
AMSTERDAM SLOTERDIJK 5108 1 1 1 1 4
AMSTERDAM WESTHAVEN S-bord 1 2 2 5
ARNHEM 1034 2 1 2 5
ARNHEM 1200 5 1 1 7
BARNEVELD AANSL 4 1 1 2 4
BILTHOVEN 857 1 1 1 3
BOXTEL 1104 2 1 3
BOXTEL 1108 3 1 3 1 8
COEVORDEN 382 2 2 4
DALFSEN 304 3 3

DEVENTER 118 1 2 3 DORDRECHT 1146 3 1 1 5 DORDRECHT 1184 1 1 2 4 DORDRECHT 1214 2 1 3 DORDRECHT 1278 1 2 3 DORDRECHT 1280 1 3 2 1 1 8 EINDHOVEN 108 5 5 EINDHOVEN 204 2 1 3 EINDHOVEN 24 3 1 1 5 EINDHOVEN 26 1 4 1 1 7 ELST 410 1 1 1 3

47 Onder "Overig" vallen rangeer- en onderhoudsbedrijven zoals NedTrain. Pagina 85 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Plaats sein 2004 2005 2006 2007 2008 Totaal GOUDA 176 1 1 1 3 GOUDA 224 1 1 1 2 5 GRONINGEN 172 1 2 3 HAAG (DEN) BINCKHORST S-bord 1 2 3 HAAG HS (DEN) 362 1 2 3 HAARLEM 34 1 1 1 3 HAARLEM 112 2 1 3 HEMTUNNEL AANSL 326 1 2 3 1 7 HENGELO 150 1 2 1 4 HENGELO 180 1 3 4 HERTOGENBOSCH 'S 248 1 3 4 HERTOGENBOSCH 'S 14 1 1 1 3 HERTOGENBOSCH 'S 96 1 2 3 HOOFDDORP 1118 1 2 3 HOOFDDORP OPSTELTER. 1166 1 1 1 3 LANDGRAAF 116 2 1 3 LEEUWARDEN 56 1 1 2 4 LEEUWARDEN SB30 3 3 LEIDEN 1050 3 3 LEIDSCHENDAM 74 1 2 3 LEIDSCHENDAM 86 2 1 3 MAASTRICHT RANDWYCK 42 1 1 1 3 MOORDRECHT AANSL 250 1 2 3 NIJMEGEN 162 1 2 2 5 ROOSENDAAL 150 2 1 1 4 ROOSENDAAL 218 1 2 3 ROTTERDAM BLAAK 664 2 1 3 ROTTERDAM CS 182 1 1 1 3 ROTTERDAM CS 386 1 2 3 ROTTERDAM CS 292 2 1 1 4 ROTTERDAM CS 238 2 1 3 ROTTERDAM CS S-bord 5 1 1 7 ROTTERDAM KLEIWEG 38 3 3 ROTTERDAM STADION 974 2 1 3 SCHAGEN 1182 2 1 3 SITTARD 342 2 1 3 SLOE EMPL S-bord 1 2 1 4 UITGEEST 192 2 1 3 UTRECHT CS 178 1 2 1 4 UTRECHT OVERVECHT 1062 1 1 2 4 Pagina 86 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Plaats sein 2004 2005 2006 2007 2008 Totaal VENLO 74 3 3 VENLO 76 1 1 1 3 VENLO 158 1 1 2 1 5 VENLO 102 2 1 1 4 VENLO 146 1 2 3 VENLO 164 1 3 1 5 VENLO 220 2 1 3 VENLO S-bord 2 1 3 WEESP 76 1 2 2 1 6 ZEVENAAR 4 1 2 1 4 ZUTPHEN 130 3 1 4 ZUTPHEN 128 1 2 3 ZUTPHEN 138 1 2 1 4 ZUTPHEN 92 1 2 3 6 ZUTPHEN S-bord 1 1 1 3 ZWOLLE 194 1 1 1 3

Tabel 37: Treinkilometers per vervoerder per jaar(48) Jaar 2004 2005 2006 2007 2008 Totaal Goederen vervoerders
ERS 370.000 750.000 920.000 896.338 649.929 3.586.267 Railion / DB Schenker 7.449.986 7.639.828 7.402.816 7.800.200 6.083.390 36.376.220 ACTS 400.000 400.000 898.432 940.064 988.665 3.627.161 Shortlines/Rail4ChemBNL 611.566 611.566 620.000 745.816 496.921 3.085.869 RRF - - - 148.922 197.017 345.939 Veolia/Connex Cargo - - 67.480 547.554 420.017 1.035.208 Totaal Goederen 8.831.552 9.401.394 9.908.728 11.078.894 8.836.096 48.056.664 Reizigers vervoerders
Connexxion - - 81.864 1.288.100 1.318.879 2.688.840 Veolia Transport - - 219.600 3.798.805 3.898.798 7.916.603 NSR 115.549.180 110.000.000 111.751.277 111.339.542 112.682.596 561.322.585 NoordNed/Arriva 5.334.407 5.317.445 5.620.850 7.048.4067 7.117.332 30.438.440 Syntus 3.753.898 4.432.702 4.552.910 4.709.094 4.846.468 22.265.072 Thalys 625.000 616.000 628.556 648.209 745.762 3.263.527 Totaal Reizigers 125.262.485 120.366.147 122.855.057 128.832.156 130.579.222 627.895.067 Totaal 134.094.037 129.767.541 132.763.785 139.911.050 139.415.318 675.951.731

48 streepje (-) betekent in dat jaar nog niet actief; nul (0) betekent in dat jaar niet betrokken bij een STS; dit geldt ook voor Tabel 38.
Pagina 87 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Tabel 38: Aantal STS-passages per vervoerder per jaar(49)
2004 2005 2006 2007 2008 Totaal Reizigers vervoerders
NMBS 1 0 0 0 0 1 Noordned / Arriva 4 8 3 10 9 34 NSR 188 148 160 142 102 740 NS Internationaal 1 0 2 0 0 3 NS Hispeed - - - 0 3 3 Syntus 11 7 10 5 5 38 Thalys 0 1 1 1 0 3 Connexxion - - 1 8 7 16 Veolia Transport - - 2 19 15 36 DB AutoZug - - - 1 2 3 Reizigers verv. onbekend 0 0 0 1 1 2 Goederen vervoerders
ACTS 3 1 5 3 6 18 Veolia / Connex Cargo - - 1 3 2 6 Corus 2 0 0 0 0 2 DB Goederen 0 1 0 0 0 1 ERS Railway 6 2 1 2 4 15 Railion / DB Schenker 32 29 41 19 25 146 Shortlines / Rail4Chem BNL 2 4 5 4 4 19 Rotterdam Rail Feeding BV - - - 2 4 6 Ruhrtalbahn - - - 1 2 3 Häfen und Gütterverkehr Köln - - - 2 1 3 Dillen & Le Jeune Cargo - - - 0 1 1 ITL - - - 0 3 3 Shunter Tractie - - - - 1 1 Goederen verv. onbekend 1 0 0 2 0 3 Aannemers
BAM-rail 5 0 4 5 4 18 Nedrail spoorwegbouw - - 2 1 0 3 Strukton 9 13 7 11 3 43 Volker Stevin 5 5 2 2 2 16 Eurailscout 1 1 1 2 4 9 HSL-infra 0 1 0 0 0 1 NBM-Rail 1 8 1 0 0 10 Spitze Spoorbouw bv - - - - 1 1 AVSH - - - - 1 1 Aannemer onbekend 2 0 7 3 0 12 Overige vervoerders
NedTrain 0 4 16 8 13 41 Totaal 277 248 287 275 240 1324

49 Exclusief herroepen seinen.
Pagina 88 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Tabel 39: Remsituatie per jaar
Jaar 2004 2005 2006 2007 2008 Totaal Schieten 109 105 98 106 101 519 Doorrijden 124 103 119 114 93 553 Glijden 14 14 19 13 11 71 Rollen 11 15 28 16 14 84 Anders 0 0 0 6 1 7 Totaal 258 237 264 255 220 1234

Tabel 40: Verdeling STS-passages per jaar bij vertrek op geel en rood, en STS- passages niet bij vertrek (50)
Jaar 2004 2005 2006 2007 2008 Totaal STS vertrek op rood 58 44 33 56 32 221 STS vertrek op geel 36 18 17 27 19 117 STS niet bij vertrek 144 150 217 173 152 786 Overig STS 16 15 22 18 2222 93 Herroepen 7 15 15 19 15 70 Totaal 261 229 282 275 240 1287

50 Exclusief "Onbekend".
Pagina 89 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

6. Bijlage: Figuren uit Hoofdstuk 7 "Context"

Remsituatie

120
s 100
geass 80
pa- 60
TS
Sla 40
ntaA 20
0
Schieten Doorrijden Rollen Glijden Anders Aantal STS-passages 2008 Verwacht aantal STS-passages

Figuur 35: Verdeling remsituatie voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages in 2008

100% 82 6 15 367
80% 264
34
60% 231

49 489
40%

175
20% 199 28 322
77 18 0%
Schieten Doorrijden Glijden Rollen Totaal STS-passages geen potentieel risico STS-passages potentieel risico STS-passages potentieel ernstig risico

Figuur 36: Risico van verschillende remsituaties Pagina 90 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Vertreksituatie

250
es 200
assag 150
p-ST 100
Salt
an 50
A
0

2004 2005 2006 2007 2008 STS vertrek op rood STS vertrek op geel STS niet bij vertrek Overig STS Herroepen

Figuur 37: Verdeling STS-passages bij "Vertrek op geel en rood", en STS-passages "Niet bij vertrek" tussen 2004 - 2008

100% 2
9
210 4 379
80% 100 54 20
60% 36 8
327 505
40% 76 38

24
20% 224 21 7 338
39 23
0%
STS vertrek op rood
STS vertrek op geel
STS niet bij vertrek S Overig ST rroepen Totaal He Onbekend STS-passages geen potentieel risico STS-passages potentieel risico STS-passages ernstig potentieel risico

Figuur 38: Risico van verschillende vertrekprocessen

Pagina 91 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

100 se
ag 80 ssap- 60 ST 40 Salt 20 anA
0 Procedure boord Waarnemen Afleiding Verwachting Miscommunicatie Techn. omstandigheden Procedure wal Rembediening machinist Waarnemen voorafg. sein Bedienen treindienstleider Aantal STS-passages Verwacht aantal STS-passages

Figuur 39: Primaire hoofdoorzaken bij "Vertrek op rood"

es 20 ag 16 assp- 12 ST 8 Salt 4 an 0 AProcedure boord Afleiding Verwachting arnemen Wa Miscommunicatie Techn. omstandigheden Procedure wal Rembediening machinist arnemen voorafg. sein Wa Bedienen treindienstleider Aantal STS-passages 2008 Verwacht aantal STS-passages

Figuur 40: Verdeling primaire hoofdoorzaken bij "Vertrek op rood" voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages in 2008

Pagina 92 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

120 es 100
assag 80
p-S 60
T
S 40
alt
an 20
A
0
Alleen vertragingGeen gevolgen Infrastructuur Open overweg Ontsporing Botsing Aantal STS-passages 2008 Verwacht aantal STS-passages

Figuur 41: Verdeling gevolgen bij "Vertrek op rood" voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages in 2008

40
se 30
ag
ssap- 20
ST
Salt

10
Aan
0
Afleiding Verwachting Waarnemen Procedure boord Techn. omstandigheden Procedure wal Miscommunicatie Bedienen treindienstleider Rembediening machinist Waarnemen voorafg. sein Aantal STS-passages Verwacht aantal STS-passages

Figuur 42: Primaire oorzaken bij "Vertrek op geel"

Pagina 93 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

se 7
6 ssaga 5 p- 4 ST 3 S 2 altna 1 A 0 Verwachting Waarnemen Bedienen treindienstleider Afleiding Procedure wal Miscommunicatie Procedure boord Rembediening machinist Techn. omstandigheden Aantal STS-passages 2008 Verwacht aantal STS-passages

Figuur 43: Verdeling hoofdoorzaken bij "Vertrek op geel" voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages in 2008

s 70
e 60
ag

50 assp- 40
ST 30
Salt 20
an 10
A 0
Alleen vertraging InfrastructuurGeen gevolgen Botsing Open overweg Ontsporing Aantal STS-passages 2008 Verwacht aantal STS-passages

Figuur 44: Verdeling gevolgen bij "Vertrek op geel" voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages in 2008
Pagina 94 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Recidive seinen

80 segassa 70
60 p 50 S- 40 STlat 30
20 na 10 A 0 Verwachting
Afleiding Waarnemen Procedure boord Techn. omstandigheden Rembediening machinist Miscommunicatie Waarnemen voorafg. sein Procedure wal Bedienen treindienstleider Aantal STS-passages Verwacht aantal STS-passages

Figuur 45: Verdeling van primaire oorzaken bij recidive seinen

s 35 ge 30 ass 25 pa- 20 TS 15 Sla 10 nta 5 A 0 Alleen vertraging Geen gevolgen Gevolgen infra Open overweg Botsing Ontsporing Aantal STS-passages Verwacht aantal STS-passages

Figuur 46: Verdeling gevolgen voor recidive seinen

Pagina 95 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

140
es 120
ag 100
assp- 80
ST 60
Salt 40
an 20
A 0
STS-passages geen STS-passages STS-passages ernstig potentieel risico potentieel risico potentieel risico Aantal STS-passages Verwacht aantal STS-passages

Figuur 47: Risico van recidive seinen

Plaats en uitvoeringsvorm van het sein

140

120
es
ag 100
ssap- 80
ST 60
Salt 40
anA 20
0
Hoog sein Dwergsein S-bord SMB Anders Aantal STS-passages 2008 Verwacht aantal STS-passages

Figuur 48: Verdeling van de uitvoeringsvorm van het sein voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages in 2008

Pagina 96 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

es 120
ag 100
ass 80
p-S 60
T
S 40
alt 20
an 0
A
Perronsein
Inrijsein vanaf vrije baan Uitrijsein naar vrije baan P-sein Emplacementsein Aantal STS-passages 2008 Verwacht aantal STS-passages

Figuur 49: Verdeling van plaats van het sein voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages in 2008

100% 8 1
191 377
80% 177
60% 35 2
269 1 504
40% 198
20% 2
217 19
98 337 0%
Hoog sein Dwergsein S-bord SMB Anders Totaal STS-passages geen potentieel risico STS-passages potentieel risico STS-passages potentiel ernstig risico

Figuur 50: Risico van verschillende uitvoeringsvormen van sein Pagina 97 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

100% 1
49 176
80% 123 27 376
60% 8
80
26 248 505
40% 143

20% 83 5
58 21 169 336 0%
Perronsein
Inrijsein vanaf vrije baan Uitrijsein naar vrije baan P-sein lacementsein Totaal Emp STS-passages geen potentieel risico STS-passages potentieel risico STS-passages potentieel ernstig risico

Figuur 51: Risico van de plaats van de infrastructuur

Soort treinbeweging en soort trein

es 100
ag
ssa 80
p- 60
ST 40
S 20
alt 0
anA STS vertrek langs perron STS binnenkomst langs perron STS naar vrije baan (uitrijder) STS vanaf bd gesteld spoor STS rollen STS naar bd gesteld spoor STS overige bewegingen Aantal STS-passages 2008 Verwacht aantal STS-passages

Figuur 52: Verdeling treinbeweging voor werkelijk en verwacht aantal STS- passages in 2008

Pagina 98 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

140
es 120
ag
ssa 100
p- 80
ST 60
S 40
alt 20
anA 0
Reizigerstrein
Leeg materieeltrein
Goederentrein Losse locomotief Onderhoudsmachine Werktrein Losse wagen Rangeerdeel Aantal STS-passages 2008 Verwacht aantal STS-passages

Figuur 53: Verdeling soort trein voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages in
2008

100%

5
49 15 4
46 151 376
80% 76 30
60% 72 15
46 201 8 499
40% 75 58 24
20% 85
147 11
39 16 18 337
3
18
0%
STS binnenkomst langs perron
STS binnenkomst vanaf vrije baan (inrijder)
STS vertrek langs perron STS naar vrije baan (uitrijder) STS overige bewegingen STS rollen STS naar bd gesteld spoor STS vanaf bd gesteld spoor Totaal STS-passages geen potentieel risico STS-passages potentieel risico STS-passages potentieel ernstig risico

Figuur 54: Risico van verschillende treinbewegingen Pagina 99 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

100%

17 6
80% 216 36 81 14 7 377
9
60% 39 17
271 37 97 18 501
40% 13
20% 32 15
176 38 57 10 4 335
3 0%
Reizigerstrein
Goederentrein
Leeg materieeltrein Losse locomotief chine Werktrein Losse wagen Rangeerdeel Totaal Onderhoudsma STS-passages geen potentieel risico STS-passages potentieel risico STS-passages potentieel ernstig risico

Figuur 55: Risico van verschillende soorten treinen Vervoerders

180

160
es 140
ag
ssa 120
p- 100
ST 80
Salt 60
an 40
A 20
0
Reizigers Goederen Aannemers Overig Herroepen Aantal STS-passages 2008 Verwacht aantal STS-passages

Figuur 56: Verdeling soort vervoer voor werkelijk en verwacht aantal STS- passages in 2008
Pagina 100 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Leeg materieel en goederentreinen

es 50
40 assag 30 p-S 20 T
S 10 alt 0 anAWaarnemen Procedure boord Verwachting Techn. omstandigheden Rembediening machinist Afleiding Bedienen treindienstleider Miscommunicatie Waarnemen voorafg. sein Procedure wal Aantal STS-passages Verwacht aantal STS-passages

Figuur 57: Primaire hoofdoorzaken voor leeg materieeltreinen

140 es 120
100 assagp- 80
ST 60
S 40
alt 20
anA 0
Geen gevolgen Alleen vertragingInfrastructuur Botsing Ontsporing Open overweg Aantal STS-passages Verwacht aantal STS-passages

Figuur 58: Gevolgen voor leeg materieeltreinen

Pagina 101 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

es 25
20 assagp- 15 ST 10 Salt 5 an 0 A
Procedure boord Verwachting Techn. omstandigheden Afleiding Rembediening machinist Procedure wal Bedienen treindienstleider Waarnemen voorafg. sein Aantal STS-passages Verwacht aantal STS-passages

Figuur 59: Verdeling van primaire oorzaken voor goederentreinen

70 se 60 ag

50 assp- 40 ST 30 Slat 20 an 10 A 0 Alleen vertraging Geen gevolgen Infrastructuur Botsing Open overweg Ontsporing Aantal STS-passages Verwacht aantal STS-passages

Figuur 60: Verdeling gevolgen voor goederentreinen

Pagina 102 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

7. Bijlage: Gebruikte statistische toetsing Significantie
In statistische analyse wordt gezocht naar afwijkingen in de gegevens die kunnen duiden op een achterliggende oorzaak. Door louter toeval kunnen echter ook afwijkingen in gegevens ontstaan.
Een afwijking in de gegevens wordt significant genoemd indien aangetoond kan worden dat de kans op toevallige afwijking klein genoeg is. In de statistische analyse wordt daarvoor de p-waarde van de data berekend. Dit is de kans dat bepaalde variaties op toeval berust. Gebruikelijke is om bij p-waarden van kleiner dan 0,05 (5% kans op toeval) of 0,01 (1% kans op toeval) te spreken over een significante afwijking.
Voor dit rapport is ervoor gekozen om bij p-waarde van minder dan 0,05 de afwijking significant te noemen en bij een p-waarde van minder dan 0,01 een gevonden afwijking zeer significant te noemen.

Chi-kwadraat toets
In diverse analyses wordt de verdeling van STS-passages over een bepaalde doorsnede van variabelen bepaald. De Chi-kwadraat toets wordt gebruikt om te bepalen of een verdeling van het voorkomen van het aantal STS-passages afwijkt van een verwachting. Verwacht kan b.v. worden dat in twee gelijke tijdsperioden een gelijk aantal STS-passages zal plaatsvinden. Indien dit niet het geval is kan dit toeval zijn, of wijzen op een achterliggende oorzaak. De Chi-kwadraat toets doet een uitspraak over de mate van toeval van een verdeling die afwijkt van de verwachting.
Het berekeningsprincipe
De rekenmethode wordt uitgelegd aan de hand van een voorbeeld: Stel dat over twee gelijke tijdsperiodes 42, respectievelijk 58 STS-passages gevonden worden. Dan kan de volgende tabel opgesteld worden.

Aantal STS-passages Aantal STS-passages periode 1 periode 2 gevonden 42 58
verwacht 50 50

Het verwachtte aantal kan bepaald worden door het totale aantal STS-passages te gelijk te verdelen. Soms kan op grond van bepaalde wegingsfactoren een andere verdeling over de verwachte aantallen bepaald worden. Op basis van deze gegevens (werkelijke en verwachtte) kan de grootheid Chi- kwadraat worden uitgerekend. Afhankelijk van het aantal vrijheidsgraden (in bovenstaand voorbeeld is dat er één) kan dan de kans op toeval berekend worden. Deze berekening wordt met SPSS of met Excel uitgevoerd. In dit geval blijkt dat de kans op toeval 11% is. De afwijking van de verwachte verdeling wordt niet significant geacht.
Indien de verdeling 40/60 STS-passages zou zijn geweest dan was de afwijking wel significant (p=0,046). Een verhouding 37/63 zou zeer significant afwijken van de verwachte waarde van 50/50. (p=0,009).
Pagina 103 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

Berekening bij meer dan twee klassen:
Stel dat over 3 even lange perioden onderstaande verdeling gevonden is:

Aantal STS- Aantal STS- Aantal STS- passages passages passages periode periode 1 periode 2 3 gevonden 53 62 35 verwacht 50 50 50

Nu kan op twee manieren een Chi-kwadraat toets opgezet worden. Allereerst kan getoetst worden of de gehele verdeling afwijkt van de verwachte verdeling. Dit is dan een Chi-kwadraat toets met twee vrijheidsgraden. Interessanter is echter om per individuele periode te kijken of deze afwijkt van de andere periode. Hiervoor wordt de volgende tabel opgezet:

Verwacht Aantal STS- Verwacht aantal STS- Aantal STS- passages in aantal STS- passages voor passages in overige passages in overige deze periode periodes deze periode periodes p-waarde Periode 1 53 97 50 100 60,3% Periode 2 62 88 50 100 3,8% Periode 3 35 115 50 100 0,9%

Op basis van deze tabel kunnen de volgende uitspraken gedaan worden:
1. het aantal STS-passages in periode 1 wijkt niet significant af van het verwachte aantal STS-passages,

2. het aantal STS-passages in periode 2 is significant hoger dan verwacht,
3. het aantal STS-passages in periode 3 is zeer significant lager dan verwacht.

Vergelijking STS passages
Voor de meeste variabelen is de verdeling van de STS-passages uit 2008 vergeleken met de verwachte verdeling voor 2008. Deze verwachte verdeling is berekend uit het totale aantal STS-passages (d.w.z. alle STS-passages van 2004-2008). Met een Chi-kwadraat toets wordt vastgesteld of de verdeling van het werkelijke aantal STS- passages afwijkt van het verwachte aantal STS-passages.

Pagina 104 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

8. Bijlage: Kans op recidive seinen

In Nederland zijn ongeveer 10000 seinen die in de afgelopen 5 jaar 1028 keer stop tonend gepasseerd zijn. Hierbij zijn de herroepen niet meegerekend en is ook gecorrigeerd voor het aantal seinen dat vaker dan één keer stop tonend gepasseerd is. Hieruit volgt dat de gemiddelde kans voor een sein om in 5 jaar tijd stop tonend gepasseerd te worden 0,1028 is.

Ervan uitgaande dat deze passeerkans een constante faalfrequentie in de tijd is (dus de kans op passeren in de tijd een negatief exponentiele verdeling heeft), wordt de kans op een aantal malen passeren van een sein weergegeven in een Poisson verdeling.

Dit geeft met de gemiddelde passeerfrequentie als resultaat:

100%

80%

60%
sn
Ka 40%

20%
0%
0 1 2 3 4 5 kans 90,23% 9,28% 0,48% 0,02% 0,000% 0,00001% Aantal STS-passages in 5 jaar

Figuur 61: Kansverdeling van aantal STS-passages bij een sein in 5 jaar Deze verdeling laat zien dat een willekeurig sein de grootste kans heeft om niet gepasseerd te worden in 5 jaar. De kans op één passage in 5 jaar is 9,28% en de kansen op meerdere passages nemen snel af. De totale kans op 0, 1 of 2 passages is samen 99,98%. De kans op 3 of meer passages in 5 jaar is dus kleiner dan 0,02%. Recidive seinen scoren dus significant slechter dan dat van een gemiddeld sein verwacht mag worden.
Pagina 105 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

9. Bijlage: Risicoscore en equivalente slachtoffers

Risicoscore Equivalente slachtoffers(51)
28 200
27 100
26 50
25 25
24 12,5
23 6(52)
22 3
21 1,5
20 1(53)
19 0,5
18 0,25
17 0,1
16

51 Equivalente slachtoffers is een vertaling van alle mogelijke slachtoffers (lethaal of gewond) naar dezelfde eenheid:
1 dode= 10 zwaar gewonden= 200 lichtgewonden; b.v. een voorval met 1 dode, 20 zwaar gewonden en 80 lichtgewonden = 3,4 equivalente slachtoffers.
52 Dit getal is bewust naar beneden afgerond om de leesbaarheid van de daaropvolgende getallen te borgen.
53 Dit getal is bewust naar boven afgerond om de leesbaarheid van de volgende getallen te borgen. Pagina 106 van 107

STS-passages 2008 | 19 augustus 2009

10. Bijlage: STS risicoscore versus aantal STS-passages

Grens van 75% risicoreductie t.o.v. 2003 Jaarlijks gemiddelde STS risico score Risicoprofiel 2003
20,00
STS risico score Fout gebied 2004 - 2008
19,00
STS risico score e 2007 cor 18,00 STS risico score STS risico score co si 2004 si 2006 rST 17,00
Gebied van verbetering de Sle t.o.v. 2003 ddi
m 16,00 STS risico score e STS risico score 2008 G 2005 Gebied waar 75%
15,00 risicoreductie en
50% aantal Gebied waar 75% reductie bereikt is risicoreductie bereikt is
14,00

50 100 150 200 250 300 Jaarlijks aantal STS passages

Figuur 62: De relatie tussen risicoscore en aantal STS-passages

Bovenstaande figuur toont drie belangrijke elementen m.b.t. het STS risico:

1. de relatie tussen STS risicoscore en aantal STS-passages;
2. de ontwikkeling van de STS risicoscore van 2003 naar 2007;
3. de gebieden van de doelstelling (zowel in risico als aantal) van de STS stuurgroep.

De figuur in deze bijlage is een aanvulling op Figuur 20 uit hoofdstuk 6, waarin de risicoscore per tijdseenheid is uitgezet. Essentieel in bovenstaande figuur is dat zichtbaar wordt dat bij een stijgend aantal STS-passages de gemiddelde risicoscore moeten dalen om een gelijkblijvend risico t.o.v. het referentiejaar te houden.

Pagina 107 van 107

maandag 7 september 2009