Inspectie voor de Gezondheidszorg
IGZ-reactie op rapport externe onderzoekscommissie MST naar
disfunctionerende neuroloog
Persbericht, 1 september 2009
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) vindt het heel erg dat de
situatie van de slecht functionerende neuroloog in het Medisch
Spectrum Twente jarenlang kon voortduren, zonder dat werd ingegrepen.
Hierdoor kregen veel patiënten een verkeerde diagnose. De IGZ heeft
zich afgevraagd of dit voorkomen had kunnen worden en wat haar rol
hierin was. De IGZ komt tot de conclusie dat - met de kennis van nu
over de patiëntenschade - we indertijd tot een andere inschatting van
de ernst van de situatie zouden zijn gekomen.
Beperkte kennis
De kennis van de IGZ van toen was echter zeer beperkt. Interne
partijen binnen het ziekenhuis, zoals de collega-artsen van de
neuroloog, maar ook het stafbestuur en de Raad van Bestuur, hebben hun
verantwoordelijkheid onvoldoende genomen om op tijd het
disfunctioneren van deze arts aan te pakken en de IGZ te informeren.
Dit terwijl zij meer informatie hadden over het disfunctioneren van de
neuroloog. De inspectie heeft - omdat zij geen aanwijzingen had voor
medisch-inhoudelijk disfunctioneren - vragen gesteld, maar geen nader
onderzoek ingesteld. De IGZ vertrouwde op de Raad van Bestuur, die
meermaals verzekerde dat de kwaliteit van zorg niet in het geding was.
Achteraf stelt de IGZ vast dat dit vertrouwen niet gerechtvaardigd
was. Het systeem dat de kwaliteit van zorg moet borgen heeft
onvoldoende gefunctioneerd. De IGZ is een lerende organisatie en
ontwikkelt zich al enige jaren van een traditionele toezichthouder
naar een moderne handhavingsorganisatie. De IGZ heeft acties
ondernomen om haar werkwijze verder te verbeteren, onder meer door
intern onderzoek te doen naar de het inspectiehandelen bij
gebeurtenissen rond de neuroloog, advies te vragen aan professor
Legemaate en op basis daarvan toekomstgerichte maatregelen te nemen.
De IGZ neemt de aanbeveling van de commissie Lemstra over om
richtlijnen op te stellen voor het eerder herkennen van
disfunctioneren.
Lees hieronder de uitgebreide reactie van de IGZ op het onderzoek
Hoe kijkt de IGZ terug op haar eigen handelen?
In 2000/2001 ontving de IGZ klachten van een patiënte over onvoldoende
dossiervorming, twijfel over de diagnose en bijbehorende
medicamenteuze behandeling en ongevraagd bloedonderzoek. De IGZ heeft
conform haar Leidraad Meldingen geen nader onderzoek ingesteld; er
leek geen sprake van een structureel probleem, maar van een
individuele klacht. De IGZ heeft geen wettelijke taak in de
behandeling van individuele klachten.
In 2004 vroeg de Telegraaf de IGZ naar een vermeend ontslag van de
neuroloog door het ziekenhuis wegens opiaatverslaving. De inspectie
was hierover door de Raad van Bestuur niet geïnformeerd. Bij navraag
verschafte de Raad van Bestuur de IGZ informatie over
medicijnendiefstal en receptvervalsing door de neuroloog. Het
ziekenhuis heeft daarom met de neuroloog afgesproken dat deze
vervroegd met pensioen ging.
De acties van de IGZ richtten zich vervolgens op beperking van de
werkzaamheden van de verslaafde arts elders. Retrospectief onderzoek
naar patiëntenzorg leek de inspectie op dat moment niet nodig. Doordat
het ziekenhuis de neuroloog op ziekteverlof stuurde vormde deze immers
geen bedreiging meer voor de patiëntenzorg. Patiënten werden door de
vakgroep geïnformeerd en/of behandeld en claims van patiënten werden
in behandeling genomen. Daardoor had de inspectie vertrouwen in de
aanpak van het ziekenhuis.
Met de kennis van nu komt de IGZ tot de conclusie dat de feiten zo
ernstig waren dat nader onderzoek gerechtvaardigd was geweest. De IGZ
beschikte toentertijd echter niet over signalen dat de neuroloog
medisch inhoudelijk disfunctioneerde. Het ziekenhuis had (in
verschillende rollen) deze signalen wel, maar meldde ze niet aan de
inspectie.
De IGZ was bekend met signalen over slechte werkverhoudingen binnen de
vakgroep, één casus van een twijfelachtige diagnose en ongevraagd
bloedonderzoek (meldingen van één patiënt in 2000 en 2001), slechte
dossiervoering (melding zorgverzekeraar in 2004), en
medicijnverslaving (antwoord RvB op inspectievragen in 2004, toen de
arts al niet meer werkte). De inspectie heeft diverse malen bij de
Raad van Bestuur navraag gedaan over mogelijke schadelijke gevolgen
voor patiënten, maar deze verzekerde de IGZ meermaals dat de kwaliteit
van zorg niet in het geding was. De IGZ heeft hierop vertrouwd.
Achteraf stelt de IGZ vast dat dit vertrouwen niet gerechtvaardigd
was.
Gaat de IGZ nu alsnog optreden tegen de neuroloog?
De inspectie heeft het onderzoek van de Commissie Lemstra afgewacht.
Op basis van de nieuwe feiten in dit rapport, komt de IGZ tot de
conclusie dat het onverantwoord is dat deze neuroloog nog ooit zijn
beroep uitoefent. Als het daarvoor nodig is dat de inspectie een
tuchtzaak aanspant, dan zal zij dat zeker doen. Overigens loopt er op
dit moment een gerechtelijk vooronderzoek door het Openbaar
Ministerie, waar de IGZ uiteraard zo nodig aan meewerkt.
Hoe ver reikt de verantwoordelijkheid van de inspectie?
Primaire verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en veiligheid van de
patiëntenzorg ligt bij de behandelend arts. De beste controle daarop
kan plaatsvinden bij de collegae waarmee hij iedere dag samenwerkt en
die hem waarnemen bij afwezigheid.
De medische staf en het stafbestuur zien toe op het functioneren van
het professionele kwaliteitsysteem in het ziekenhuis. Het is dan ook
zeer ernstig als een arts weet heeft van een disfunctionerende collega
en dit niet meldt aan de Raad van Bestuur.
De Raad van Bestuur is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en
veiligheid van de patiëntenzorg, legt hierover verantwoording af aan
de Raad van Toezicht en moet calamiteiten bij de inspectie melden.
De inspectie heeft een toezichthoudende taak op dit systeem. Zij is
daarbij deels afhankelijk van meldingen van zorgverleners, Raden van
Bestuur en patiënten. Daarnaast doet de inspectie ook zelf onderzoek
naar de kwaliteit en veiligheid van zorg in het algemeen, maar vooral
daar waar ze aanwijzingen heeft dat kwaliteit en veiligheid mogelijk
bedreigd zijn.
De inspectie moet uitgaan van vertrouwen in de handelings- en de
meldingsbereidheid van de Raad van Bestuur, totdat er concrete
signalen zijn dat dit vertrouwen niet gerechtvaardigd is. Dit is geen
waterdicht systeem. Het is het vak van de inspecteur om in te schatten
wanneer vertrouwen niet meer gerechtvaardigd is. Dat doet hij op basis
van harde feiten zoals kwaliteitsindicatoren, meldingen en resultaten
van onderzoek. Vanzelfsprekend doet hij dit ook op basis van zijn
kennis en ervaring van het zorgveld.
Hoe gaat de inspectie voorkomen dat zoiets weer gebeurt?
Leren van hoe het beter kan
De inspectie is een lerende organisatie. Ook naar aanleiding van deze
casus vraagt de inspectie zich af hoe zij eerder de ernst van een
dergelijke situatie kan inschatten, om vervolgens doeltreffend,
passend en proportioneel op te kunnen treden. Inmiddels is er door
verbetering van onze ICT beter zicht op signalen door de tijd heen. De
IGZ neemt de aanbeveling van de commissie Lemstra over om richtlijnen
op te stellen voor eerder herkennen van disfunctioneren.
Voorspelbaar inspectieoptreden door Handhavingskader
De inspectie moet altijd een afweging maken of, en zo ja welk
onderzoek nodig is en welke maatregel het meest effectief is om haar
doel te bereiken. Als hulpmiddel bij deze afweging heeft de inspectie
in 2008 haar Handhavingskader gepubliceerd. Op dit moment werkt de IGZ
per wettelijk handhavingsinstrument uit, welke maatregelen zij zal
nemen in welke situatie. Dit moet burgers en instellingen inzicht
geven in wat de inspectie doet en inspecteurs helpen consequent en
doeltreffend op te treden.
Beroepsbeperkende maatregelen bij voorkeur via wettelijke
handhavingsinstrumenten
Als BIG-geregistreerde zorgverleners (zoals artsen en
verpleegkundigen) aantoonbaar en blijvend disfunctioneren, dan moet de
inspectie ervoor zorgen dat zij geen gevaar meer kunnen zijn voor
patiënten. Uitgangspunt is dat de inspectie bij maatregelen die de
beroepsuitoefening beperken, zoveel mogelijk de 'koninklijke weg' van
bevel, tuchtrechter of College van Medisch Toezicht bewandelt.
Beroepsbeperkende afspraken met mate inzetten en centraal registreren
Een enkele keer is een vrijwillige beroepsbeperkende afspraak tussen
inspectie en een zorgverlener wenselijk. Het is immers een maatregel
die effectief en snel verder risico voor de patiëntenzorg voorkomt.
Soms moet de inspectie eerst nog nader onderzoek doen voordat zij de
wettelijke handhavingsinstrumenten kan inzetten en schriftelijk
geformuleerd, zorgvuldig onderbouwd en 'advocaat-proof' kan aantonen
dat een zorgverlener disfunctioneert. Dit kost tijd.
Een tijdelijke maatregel is soms op korte termijn de enige
mogelijkheid om ervoor te zorgen dat een zorgverlener geen patiënten
behandelt, een bepaalde ingreep niet meer uitvoert of alleen onder
supervisie werkt. De inspectie heeft, in navolging van het advies
Legemaate, afgesproken deze vrijwillige beroepsbeperkende afspraken
centraal binnen de inspectie te registreren. Verder ondersteunt de
inspectie het advies van professor Legemaate om de beroepsbeperkende
afspraken die de IGZ maakt op te nemen in een besloten deel van het
BIG-register, dat voor bepaalde belanghebbenden is in te zien.
Invoeren voorlopige voorziening bij de tuchtrechter
Inmiddels heeft de minister, op basis van het advies van professor
Legemaate, besloten dat het mogelijk wordt dat een tuchtrechter een
arts al tijdelijk schorst bij het indienen van een tuchtklacht. Dit
moet nog wettelijk geregeld worden. Op dit moment kan een arts pas
geschorst worden als de tuchtrechter daadwerkelijk een uitspraak heeft
gedaan, waarbij de schorsing als maatregel aan de arts wordt opgelegd.