4. Reactie op advies zwangerschapsimmunisatie door rode bloedcellen
Reactie op advies zwangerschapsimmunisatie door rode bloedcellen
Kamerstuk, 20 juli 2009
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
PG/OGZ-2940400
20 juli 2009
Geachte voorzitter,
Hierbij bied ik u mijn reactie aan op het advies over
zwangerschapsimmunisatie door rode bloedcellen dat de Gezondheidsraad
mij op 26 maart 2009 heeft aangeboden.
1. Het PSIE programma
Ons land kent een landelijk bevolkingsonderzoek waarbij alle zwangere
vrouwen rond de twaalfde week van hun zwangerschap een bloedonderzoek
krijgen aangeboden genaamd `Prenatale Screening Infectieziekten en
Erytrocytenimmunisatie (PSIE)'. In het PSIE programma wordt het bloed
van de zwangere onderzocht op bloedgroep, Rhesus D-factor, irregulaire
erytrocytenantistoffen (IEA) en op de infectieziekten syfilis,
hepatitis B en hiv.
Doel van dit bloedonderzoek is om een aantal ernstige aandoeningen bij
het ongeboren en het pasgeboren kind te voorkomen alsmede problemen
bij eventuele vervolgzwangerschappen.
Het RIVM/Centrum voor Bevolkingsonderzoek is, in opdracht van het
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, verantwoordelijk
voor de aansturing en de coördinatie van de landelijke
bevolkingsonderzoeken waaronder ook dit programma valt.
2. Adviesaanvraag
In 2000 heeft de toenmalige minister van VWS de Gezondheidsraad
verzocht om een advies over de preventie van zwangerschapsimmunisatie
door rode bloedcellen.
De adviesvraag richt zich dus niet op het gehele PSIE programma maar
beperkt zich tot het onderdeel zwangerschapsimmunisatie. Dat is het
verschijnsel waarbij zwangere vrouwen antistoffen (IEA) vormen tegen
voor hen vreemde rode bloedcellen, bijvoorbeeld als gevolg van een
zwangerschap of een bloedtransfusie. Als deze antistoffen uit het
bloed van de moeder bijvoorbeeld via de placenta in de bloedbaan van
het kind komen kan er bloedafbraak bij het kind plaatsvinden. Dat kan
vervolgens leiden tot ernstige Hemolytische Ziekte van de Foetus en
het Pasgeboren kind (HZFP). Er zijn veel verschillende antistoffen
bekend. De bekendste is de Rhesus D-antistof. Andere veelvoorkomende
IEA zijn anti-E, anti-K (Kell) en anti-c.
Nadat het adviestraject in overleg is stilgelegd omdat aan andere
adviesonderwerpen een hogere prioriteit moest worden gegeven, is aan
de Gezondheidsraad op 28 maart 2008 een actualisatie van de
adviesvraag gestuurd met het verzoek om ook nieuwe ontwikkelingen te
betrekken bij het advies.
Een van die ontwikkelingen was de publicatie van de studie Opsporing &
Preventie Zwangerschapsimmunisatie, de zogenaamde OPZI studie. De OPZI
studie is een omvangrijke populatiestudie (2008) en bevat een
evaluatie van de screening op IEA en van de antenatale
anti-D-profylaxe.
De adviesvraag uit 2008 gaat over D-IEA en over niet-D-IEA en spitst
zich toe op de volgende vragen:
* Zijn aanpassingen noodzakelijk ten aanzien van de screening op
irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA)?
* Zijn er mogelijkheden voor primaire preventie door aanpassing van
het transfusiebeleid bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd?
* Zijn aanpassingen noodzakelijk ten aanzien van de antenatale
anti-D profylaxe?
* Is het wenselijk om het programma uit te breiden met non-invasieve
prenatale Rhesus-D-typering?
3. Het advies
Op 26 maart 2009 heeft de Gezondheidsraad mij zijn advies aangeboden.
De verschillende onderdelen van het advies worden hieronder besproken.
De Raad baseert zijn advies in belangrijke mate op de resultaten van
de OPZI studie.
De screening op niet-D-irregulaire erytrocytenantistoffen (niet-D-IEA)
De Raad beoordeelt de gezondheidswinst die met deze screening wordt
behaald als belangrijk en beveelt een verbetering aan van dit
onderdeel van het programma, te weten een selectieve screening alsmede
een selectief vervolgonderzoek bij deze geselecteerde groep. Het
advies komt erop neer dat alleen die vrouwen zouden moeten worden
gescreend die een daadwerkelijk risico lopen op
zwangerschapsimmunisatie ten gevolge van niet-D-IEA. Dat betreft de
groep vrouwen die in het verleden een zwangerschap hebben doorgemaakt
dan wel een bloedtransfusie hebben ontvangen.
Vervolgens beveelt de Raad aan alleen vervolgonderzoek uit te voeren
bij vrouwen bij wie tijdens de screening c-IEA, E-IEA of K-IEA is
aangetoond, volgens een stappenplan dat in het advies wordt
beschreven.
Tot slot beveelt de Raad aan om bij de eerste screening van alle
zwangeren ook de aanwezigheid van het c-antigeen te bepalen en
vervolgens bij alle c-negatieve zwangeren (het betreft op jaarbasis in
totaal ongeveer 36.000 vrouwen) de screening op c-IEA te herhalen in
de 30e week van de zwangerschap om alsnog maatregelen te kunnen nemen
bij eventuele laat ontstane vorming van c-IEA.
Transfusiebeleid bij meisjes en vrouwen in en voor de vruchtbare
leeftijd
Een van de belangrijke risicofactoren voor zwangerschapsimmunisatie en
daarmee van HZFP als gevolg van niet-D-IEA is een in het verleden
ontvangen bloedtransfusie. Daarom komt de Raad tot het advies om bij
bloedtransfusies van vrouwen in en voor de vruchtbare leeftijd tot 45
jaar erytrocyten te geven die compatibel zijn met betrekking tot de
antigenen die deze veroorzaken, te weten de antigenen c, E en K. Voor
een deel gebeurt dat al in de praktijk, maar nog niet in alle
gevallen.
Antenatale profylaxe
In het huidige programma wordt bij alle zwangeren de Rhesus D-status
bepaald. Alle D-negatieve zwangeren krijgen in de 30e week van de
zwangerschap anti-D-immunoglobulinen (anti-D-Ig) toegediend om de
vorming van D- irregulaire erytrocytenantistoffen tegen te gaan en
daarmee HZFP te voorkomen. Direct na de geboorte van een kind van een
D-negatieve moeder wordt vervolgens de Rhesus D-status van het kind
bepaald via onderzoek van het navelstrengbloed (postnatale
D-typering). Indien het kind D-positief is krijgt de moeder opnieuw,
maar nu postnataal, anti-D-Ig toegediend. Deze maatregel beoogt de
eerder gegeven profylaxe met anti-D-Ig te ondersteunen met als doel om
immunisatie van de moeder en problemen die dat veroorzaakt bij een
eventuele volgende zwangerschap te voorkomen.
In het kader van de OPZI studie zijn nu recente gegevens bekend over
de effecten van de reeds in ons land toegepaste antenatale profylaxe.
Op basis van deze gegevens concludeert de Gezondheidsraad dat het
wenselijk en verantwoord is om de antenatale profylaxe te handhaven.
Overigens is met de antenatale profylaxe de immunisatie en daarmee
HZFP als gevolg van D-IEA niet geheel verdwenen. De Raad schaart zich
in deze achter de aanbeveling van de OPZI studie dat op dit punt nog
(gezondheids)winst behaald kan worden wanneer strakker de hand wordt
gehouden aan de bestaande richtlijnen.
Prenatale typering van het Rhesus D-antigeen
In de huidige setting ontvangen, zoals hierboven aangegeven, alle
D-negatieve vrouwen antenatale profylaxe terwijl alleen de D-negatieve
vrouwen die zwanger zijn van een D-positief kind er baat bij hebben.
In ons land krijgt ongeveer zestig procent van alle zwangere
D-negatieve vrouwen een D-positief kind. Door vóór de geboorte de
Rhesus D-status van het kind via bloedonderzoek van de moeder te
bepalen, kan de Rhesus D-status van het ongeboren kind vast worden
gesteld. Op basis hiervan kan de antenatale profylaxe selectief worden
toegediend aan D-negatieve moeders die zwanger zijn van een D-positief
kind. Het voordeel hiervan is dat een aanzienlijke groep zwangere
vrouwen niet onnodig wordt blootgesteld aan een bloedproduct.
Bovendien vindt er een kostenbesparing plaats van veertig procent van
het huidige gebruik van anti-D-Ig dat vóór de geboorte wordt
toegediend. Het gebruik van anti-D-Ig na de geboorte blijft
ongewijzigd: de D-negatieve moeder van een D-positief kind krijgt
profylaxe toegediend ter ondersteuning van de eerdere dosis. Bovendien
kan met een goed functionerende prenatale typering de postnatale
typering achterwege blijven. De Gezondheidsraad adviseert op basis van
de resultaten van de OPZI-studie en ander literatuuronderzoek om deze
prenatale typering in te voeren, maar vindt het wel wenselijk om
gedurende een nader te bepalen periode beide typeringen naast elkaar
te laten bestaan.
4. Standpunt
De Gezondheidsraad heeft de nieuwste inzichten en relevante kennis
rondom zwangerschapsimmunisatie door rode bloedcellen op een rij
gezet. Ik dank de Gezondheidsraad voor het advies.
Mijn reactie op de hierboven beschreven aanbevelingen van de Raad
luidt als volgt.
De screening op niet-D-irregulaire erytrocytenantistoffen (niet-D-IEA)
Met betrekking tot de huidige preventie van niet-D-irregulaire
erytrocytenantistoffen (niet-D-IEA) stelt de Gezondheidsraad een
selectieve screening en op basis daarvan een selectief
vervolgonderzoek voor (zie 3.1).
De selectieve screening kan deel uitmaken van het PSIE programma, het
selectieve vervolgonderzoek gebeurt buiten de kaders van het
screeningsprogramma in de zorg. Ik beperk mij in mijn reactie tot het
advies om een selectieve screening toe te passen bij vrouwen die al
een zwangerschap hebben doorgemaakt of een bloedtransfusie hebben
ontvangen. Het advies van de Raad op dit punt is wetenschappelijk
gezien gefundeerd. Echter, mij is gebleken dat de uitvoering ervan
nogal wat gevolgen heeft voor de organisatie en de vormgeving van het
PSIE programma op dit onderdeel, aangezien het screeningsproces in
meerdere opzichten een stuk complexer zou worden. Ondermeer betekent
de selectieve screening een belasting van de anamnese en de
voorlichting door de verloskundig hulpverlener. Ook stelt de selectie
nadere eisen aan de deskundigheid van de verloskundig hulpverlener. Op
niveau van het laboratoriumonderzoek zijn ook diverse aanpassingen
noodzakelijk om de beoogde selectie adequaat te kunnen uitvoeren.
Ik heb het RIVM gevraagd om mij nader te adviseren over de maatregelen
die nodig zijn om deze aanpassing op betrouwbare en doelmatige wijze
in te kunnen voeren en over de haalbaarheid ervan. Op basis daarvan
zal ik een definitieve afweging maken en een besluit nemen. Datzelfde
geldt voor het advies van de Raad om een test naar de aanwezigheid van
het c-antigeen toe te voegen aan de screening.
Transfusiebeleid bij meisjes en vrouwen in en voor de vruchtbare
leeftijd
De aanbeveling over het transfusiebeleid (zie 3.2) adresseert Sanguin
voor de bloedvoorziening en de ziekenhuizen voor de uitvoering. Ik heb
begrepen dat er terzake een nieuwe CBO richtlijn in voorbereiding is
die in 2010 definitief zal worden. Ik zal het advies ter kennis
brengen van genoemde partijen zodat bezien kan worden of het advies
een plaats kan krijgen in de relevante richtlijnen.
Antenatale profylaxe en prenatale typering van het Rhesus D-antigeen
Ik onderschrijf het advies ten aanzien van het invoeren van de
prenatale typering (zie 3.4) in combinatie met de selectieve
antenatale profylaxe (zie 3.3). Op basis van de door de Raad
gepresenteerde gegevens lijkt deze aanpassing van het programma vooral
voordelen op te leveren en zijn de nadelen van de prenatale typering
op basis van de nu bekende testprestaties uiterst gering te noemen.
Over de wenselijkheid om desondanks de postnatale D-typering tijdelijk
te handhaven naast de antenatale D-typering en de vraag wat daarvoor
een verstandige termijn zou zijn, wil ik mij nader beraden in overleg
met het RIVM.
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport