Partij voor de Vrijheid (PVV)
Inspectierapport over Huis in de Duinen te Zandvoort - Kamervragen
woensdag 15 juli 2009
Vervolgvragen van het lid Agema (PVV) aan de staatssecretaris van VWS
over het inspectierapport over Huis in de Duinen te Zandvoort.
1)
Bent u bekend met het rapport van de IGZ naar aanleiding van hun
inspectiebezoek van 13 maart jl. aan zorginstelling Huis in de Duinen
te Zandvoort?
2)
Waarom wordt in het rapport niet gespecificeerd op welke van de drie
afdelingen de bevindingen zijn gedaan met het oog op dat de aanleiding
van het bezoek ingegeven was door aanhoudende signalen over mogelijke
tekortkomingen op de afdeling De Branding?
3)
Onder 1.1 staat dat er drie dossiers steekproefsgewijs zijn ingezien,
maar in een dossier staan toch geen dingen zoals " Ik heb mevrouw
vandaag haar medicijnen niet gegeven" of " Ik heb meneer een klap
gegeven"? Welke conclusies kunnen er dan getrokken worden naar
aanleiding van dit dossieronderzoek?
4)
Onder 1.1 staat dat op de afdeling De Branding tweewekelijks
multidisciplinair overleg (MDO) wordt gehouden en dat zorgplannen
worden geëvalueerd maar volgens voormalige medewerkers geldt dit
telkens voor slechts 2 van de 26 bewoners, deelt u de mening dat
daardoor hetgeen onder 1.1 vermeldt staat in een ander perspectief
moet worden gezien?
5)
Zijn er dossiers in te zien van overledenen uit de periode dat er in
18 maanden tijd 26 van de 30 bewoners zijn overleden waaruit blijkt
dat er tweewekelijks een MDO werd gehouden?
6)
Onder 1.2 staat vermeldt dat tijdens het inspectiebezoek door
medewerkers respectvol met de bewoners werd omgegaan, nou is dat
natuurlijk niet zo verwonderlijk wanneer de betreffende inspecteur
bekend is, wanneer beginnen de inspectiebezoeken met de door u
toegezegde mystery guests?
7)
Onder 1.3 staat vermeldt dat bewoners het aantal gewenste
douchebeurten kenbaar kunnen maken en dat hier rekening mee wordt
gehouden, voormalige medewerkers herkennen zich hierin niet en melden
dat bewoners vaak niet eens eenmaal per week werden gedoucht omdat
daar geen tijd voor was, hoe controleert de Inspectie of waar is wat
er wordt gezegd of wordt dat wat wordt gezegd klakkeloos overgenomen?
8)
Onder 1.4 lezen we dat er een hoog tot zeer hoog risico is met
betrekking tot infectiepreventie en behandeling en dat er geen
infectieprotocol door Huis in de Duinen wordt gehanteerd, deelt u de
mening dat dit onacceptabel is mede omdat voormalige medewerkers zich
nog een situatie kunnen herinneren waarbij een mevrouw een doorligwond
had die binnen afzienbare tijd zodanig was verergerd waardoor het
algehele welzijn van deze mevrouw zodanig verslechterde dat deze
onnodig pijn heeft geleden? Wat zegt dit over de kwaliteit van zorg in
Huis in de Duinen?
9)
Waarom wordt er (nog steeds) in Huis in de Duinen niet structureel
gebruik gemaakt van wisselligging tegen decubitus?
10)
Waarom waren de verpleeghuisartsen voorheen niet betrokken bij
wondbehandelingen en wat zijn de gevolgen hiervan geweest voor de
toenmalige bewoners?
11)
Vanaf wanneer krijgt het personeel wel voldoende bijscholing voor
wondbehandeling? Ligt er een wondbehandelingsplan op de kamers van de
bewoners? Zo neen, waarom niet?
12)
Onder 1.4.2 wordt melding gemaakt dat nu alle bewoners maandelijks
allemaal worden gewogen, kan de inspectie nagaan of dat in voorgaande
jaren ook het geval was?
13)
Onder 1.4.3. wordt gesproken over een non-fixatiebeleid dat juichen
wij natuurlijk toe maar hoe staat het met het drogeerbeleid op De
Branding? Verder staat er dat de verzorgenden op de hoogte zijn van de
inhoud van het non-fixatieprotocol maar hoe zit dat als er op een
groep van acht bewoners alleen een gastvrouw, gastheer of helpende
staat?
14)
Onder 1.4.5. wordt gemeld dat in 2008 (toen wij zijn begonnen met het
stellen van Kamervragen) Huis in de Duinen lager dan gemiddeld scoorde
voor wat betreft het kwaliteitskader en dat er nu verbeterplannen
worden ontwikkeld, dit betekent toch dat de kwaliteit van de zorg in
de periode dat er in 18 maanden tijd 26 bewoners zijn overleden (en
daarvoor) inderdaad onvoldoende was?
15)
Onder 1.5.1. wordt vermeld dat het woonzorgcentrum niet voldoet aan de
huidige normen, de kamers zijn krap en deels onvoldoende toegankelijk
voor rolstoelen en dat er nieuwbouw is gepland over vijf jaar, maar
als het huis niet voldoet aan de huidige normen waarom is het dan nog
vijf jaar in gebruik? Hoe zit het met de brandveiligheidsnormen?
16)
Onder 1.6.1 staat dat er een groot scala aan activiteiten wordt
georganiseerd in Huis in de Duinen, de voormalige medewerkers
herkennen zich hier niet in en verklaren zelfs dat er hoegenaamd geen
activiteiten waren in de periode 2007-2008 terwijl er wel geld van de
bewoners in werd gehouden, hoe kan dit worden verklaard?
17)
Onder 1.7.1 wordt vermeld dat De Branding slechter scoort dan het
landelijke gemiddelde op de indicator depressie, er staat niets over
verbeterplannen hoe gaat Huis in de Duinen dit verbeteren?
18)
Onder 1.8.1 wordt een hoog tot zeer hoog risico gemeld voor wat
betreft de veiligheid in Huis in de Duinen onder andere door het
stallen van hulpmiddelen op de gangen en dat schoonmaakkarren
onbeheerd worden achtergelaten, wat gaat Huis in de Duinen doen om dit
te verbeteren en hoe lang is de situatie al zo?
19)
Waarom staat er in het rapport niets over veiligheidseisen zoals
slotjes op deuren, kasten en lades (waarin ook messen e.d. bewaard
worden)?
20)
Onder 1.8.2 wordt vermeld dat de banden van de tilliften niet geheel
schoon waren, moeten we hieruit concluderen dat het waarschijnlijk om
ontlastingsresten gaat en dat hierdoor de kans op het Norovirus in
Huis in de Duinen hoger is?
21)
Onder 1.9.1. staat vermeld dat sinds een jaar de eerstverantwoordelijk
geneeskundigen op de afdeling De Branding de verpleeghuisartsen zijn,
hoe was dit geregeld in de periode dat er 26 bewoners in 18 maanden
tijd kwamen te overlijden?
22)
Onder 1.9.2 staat vermeld dat ten tijde van de Inspectie er twee
zorgmanagers aanwezig waren met een verpleegkundige achtergrond, maar
per 1 maart is de zorgmanager van Huis in de Duinen (die overigens
geen verpleegkundige achtergrond had) toch vertrokken? Hoe zit dat?
Normaliter is er binnen Zorgcontact toch maar 1 zorgmanager per
locatie van de drie locaties? Hoeveel zorgmanagers heeft zorgcontact
dan nu in dienst? En hoeveel met een verpleegkundige achtergrond?
23)
Onder 1.10 wordt vermeld dat door de huidige medewerkers niet wordt
ontkend dat er in het verleden problemen waren en dat de kwaliteit van
zorg beter kon, maar waarom heeft directeur G. Mulder dit dan tot nu
toe in alle toonaarden in de media ontkend?
24)
Onder 1.10 wordt gemeld dat er een loopcircuit is voor de bewoners van
De Branding en dat dit zou betekenen dat bewoners rond kunnen lopen
zonder gevaar voor verdwalen of inperken van hun vrijheid maar dit
loopcircuit is toch inclusief de glazen corridor die gebruikt wordt
als opslagruimte voor bedden, kastjes en allerhande meubilair?
25)
Toen wij vorig jaar in actie kwamen vanwege de signalen van slechte
zorg in Huis in de Duinen waren er in 18 maanden tijd 26 bewoners
overleden, wat door directeur Mulder als gemiddeld en acceptabel is
gepresenteerd, hoe veel bewoners van De Branding zijn er tot nu toe in
2009 overleden?
26)
Mogen we concluderen dat alle negatieve aandacht voor de afdeling De
Branding dan toch heeft geleid tot kwaliteitsverbetering en veel
betere zorg of is dit mogelijk van tijdelijke aard omdat nog steeds
dezelfde mensen dezelfde posities bekleden zoals directeur Mulder die
alle kritieken wegwimpelde?
27)
Schaamt u zich niet diep nu uit dit inspectierapport blijkt dat uw
antwoord op onze eerdere Kamervragen (2009Z08112) waarin u zonder
enige onderbouwing stelde dat de zorg in Huis in de Duinen op orde was
onjuist blijkt te zijn en dat u meeging in het verdoezelen van de
feiten met PvdA-wethouder Toonen en directeur Ger Mulder?
28)
Aangezien u tot op heden nog niet het fatsoen heeft gehad om met
voormalige medewerkers van De Branding te spreken en u kennelijk ook
hun verklaringen en brieven niet wil lezen of beantwoorden kunt u dan
op zijn minst op de volgende passages uit hun verklaringen uw reactie
geven:
o "Over mv. S. haar harige lichaam maakte J. geregeld nare
opmerkingen. Mv. schaamde zich ervoor en door haar afasie kwam zij
niet meer uit haar woorden."
o "Van 21 april tot 1 oktober is er geen afdelingshoofd geweest op
deze afdeling, omdat J. F. werd ontslagen nadat zij L. had
aangesproken op mishandeling."
o "Zo ook het gedrag naar bewoners toe, een oudere dementerende man
van 92 jaar, die van binnen naar buiten liep, en als hij weer
buiten was weer naar binnen, de man werd door sommige
personeelsleden als zeer onrustig bestempeld. Dit terwijl de man
heel vriendelijk en zeker niet agressief was maar gewoon vergeten
was dat hij net van binnen naar buiten was gegaan. Sommige
personeelsleden stoorden zich hier zo aan, dat zij wilden dat ik
deze man dipiperondruppels gaf, toen ik vroeg waarom zij dat vonden
zeiden ze dat ze nerveus van hem werden om zijn gedrag."
o "Bewoners worden hardhandig aangepakt, worden uitgescholden,
krijgen sarcastische opmerkingen, worden niet verschoond tussendoor
en worden in bed gegooid zonder gebruik van een lift. 's Avonds en
in de weekenden worden bewoners urenlang alleen gelaten wat
resulteert in hele gevaarlijke situaties. Medicijnen worden
weggegooid of liggen op de grond. (...) Als je in Huis in de Duinen
je mond opendoet kun je op het matje komen bij de zorgmanager mv. W
en een briefje ondertekenen met dreigend ontslag."
o "De zorgmanager mv. W. heeft al mijn klachten opgeschreven en van
mij ook nog een brief gekregen. Hier stonden de klachten die ik had
over twee medewerkers op de afdeling die bewoners mishandelden.
Mevrouw W. gaf aan dat er veel klachten zijn geweest. Mijn naam zou
nooit genoemd worden om dat ik dit anoniem met haar besproken had
mevrouw W. heeft mij beloofd dat dit binnen vier muren zou blijven
nog geen maand later werd ik echter getreiterd op de afdeling en
was mijn naam wel door haar bekend gemaakt. (...) Tijdens mijn
ziektewet werd er een groot onderzoek gedaan door bureau
pentascoop. Maar die wilden alleen maar weten met wie ik erover
gepraat had. Het onderzoeksbureau heeft mij nog laten weten dat
mevrouw W. de klachten die zij op een brief had gekregen kwijt was
geraakt."
o "De gebitten werden zelden gepoetst en bij sommige bewoners kreeg
je ze niet eens meer uit hun mond."
o "Met zijn tweetjes stonden wij aan het begin van onze opleiding
16 bewoners te verzorgen terwijl wij beiden geen verstand hadden
van zorg. Hierover heb ik een brief geschreven naar de afdeling
opleidingen op 14 april 2007. Tijdens een gesprek daarna werd mij
duidelijk gemaakt dat als ik nog eens commentaar zou hebben ik mijn
ontslag zou krijgen en mijn opleiding van 2000,00 euro kon
terugbetalen."
o "Ik moest een handdoek en een washand van de kar pakken en hoorde
mevrouw al schreeuwen: "Doe niet zo hard, vent", mevrouw kreeg toch
van hem een pyama aan terwijl mevrouw aangaf dit niet te willen ik
wilde naar binnen lopen en ik zag dat ze hardhandig in bed werd
getild. Mijn collega liep weg en ik ging bij mevrouw zitten omdat
zij vreselijk aan het huilen was en ze zei: "Waar heb ik dit toch
aan verdiend, waarom doet die vent zo hard met mij, ik ga morgen
met mijn kinderen praten want ik wil hier niet meer wonen als ik zo
behandeld wordt."
o "Meneer zei tegen ons: "Wat zijn jullie lief voor mij". Mijn
collega en ik schrokken ontzettend omdat de heer helemaal onder de
blauwe plekken zat wij vroegen aan hem: "Hoe komt u aan al die
blauwe plekken op uw arm", meneer raakte licht van slag en hij zei:
"Er kwam een grote man binnen en die heeft dit gedaan en ik weet
niet waarom of wat ik verkeerd heb gedaan" en gaf aan dat hij bang
was dat hij weer binnen zou komen."
o "Hij haalde mensen vol ongeduld uit bed, niet zelden zaten de
bewoners daarna onder de blauwe plekken. Hij liet mensen ook
overdag in de huiskamer in hun eigen uitwerpselen zitten, aan
toiletrondes deed hij niet. Je leest het goed, van het moment dat
hij in dienst kwam (7.30u.) tot dat zijn dienst erop zat
(16.00u.)."
o "De problemen op De Branding zijn niet van deze tijd maar
spelen al jaren. Juist daarom kun je je afvragen in hoeverre de
leiding, u en de locatiemanager, het e.e.a. op
zijn beloop hebben gelaten en alles maar met de mantel der liefde
toegedekt. Hier is sprake van mismanagement en om dit te verhullen
voor de media (aandacht verleggen) speelt u de zwarte Piet naar een
groep mensen die zich niet meer kunnen verdedigen. Alleen al het
feit dat een mannelijk personeelslid (waarvan vast is komen te
staan dat die zich wel schuldig heeft gemaakt aan "onheuse
bejegening"), elders binnen uw stichting, lees Zorgcontact, weer te
werk is gesteld toont dit mismanagement o.m. aan."
o "Een andere baan vinden in de zorg is niet zo moeilijk, maar de
misstanden die je hebt gezien op deze afdeling vergeet je
natuurlijk nooit. Natuurlijk is het makkelijk om te zeggen: "Nou
laat dan maar", maar dat is toch niet de bedoeling van de zorg?"
29)
Deelt u de mening dat het weliswaar positief is dat door alle aandacht
voor de afdeling De Branding van het afgelopen jaar de zorg wel een
stuk verbeterd schijnt te zijn maar dat dat geen recht doet aan wat er
in de voorgaande periode is gebeurd en dat er strafrechtelijk
onderzoek gedaan moet worden naar de periode dat er in 18 maanden tijd
26 van de 30 bewoners van De Branding kwamen te overlijden?