4. Van snijden naar begeleiden
Van snijden naar begeleiden
Toespraak, 3 juli 2009
De Nederlandse gezondheidszorg moet de omslag maken van snijden naar
begeleiden. Alleen door eerder en betere zorg te leveren kunnen we de
Nederlandse gezondheidszorg betaalbaar houden in de toekomst. Dat zei
minister Klink op het Nationale congres Ketenzorg in het UMC Utrecht
op 3 juli 2009. De zorgkosten lopen de komende jaren enorm op vanwege
de toename van het aantal chronisch zieken in Nederland. Oplossingen
zijn preventie, meer zorg door huisarts in plaats van door de duurdere
medisch specialist, doelmatiger medicijnen voorschrijven en innovatie.
Dames en heren,
Goedenmorgen. Ik wil u allereerst graag de film laten zien die
professor Bas Bloem heeft gemaakt vanwege zijn benoeming als
hoogleraar in de neurologische bewegingsstoornissen aan het
Universitair Medisch Centrum St. Radboud. U kent professor Bloem
wellicht als mede-oprichter van ParkinsonNet, een vernieuwend netwerk
van gespecialiseerde zorgverleners voor mensen met de chronische
ziekte Parkinson. De - voor deze gelegenheid iets ingekorte - film
schetst een mooi beeld van hoe de zorg aan chronisch zieken zou moeten
zijn georganiseerd. In Nijmegen komen ze hier al heel dichtbij.
Dames en heren,
Dit is waar de Nederlandse gezondheidszorg naar toe moet. Naar
samenhangende zorg dichtbij de patiënt, dichtbij huis. Want we kunnen
chronisch zieken zoals Hans Caris niet volledig genezen. Maar we
kunnen chronisch zieken wel begeleiden. Zodat mensen met diabetes,
COPD, hartfalen en hart- en vaatziekten méér kunnen zijn dan alleen
patiënt. Zodat ze zich goed genoeg voelen om te blijven werken. Zodat
ze zich goed genoeg voelen om voor hun kinderen te zorgen. Zodat Hans
Caris uit Nijmegen zijn voetbalclub kan blijven coachen.
Dat is nodig. Nu al heeft een kwart van de Nederlandse bevolking een
of meer chronische aandoeningen. Dat zijn 4, 5 miljoen mensen. Of te
wel een op de vier Nederlanders!
De komende jaren stijgt dit aantal fors. Bijvoorbeeld het aantal
diabetici. Dat neemt in vijftien jaar toe met zo'n 30 procent.
Nederland telt in 2025 naar verwachting dus 1,3 miljoen mensen met
diabetes!
De huidige gezondheidszorg in Nederland is hier nog onvoldoende op
toegesneden. Onze gezondheidszorg is nu vooral: snijden. Onze
gezondheidszorg is nog onvoldoende: begeleiden. Ik wil toe naar deze
omslag in denken in de zorg. We moeten in Nederland van snijden naar
begeleiden.
Dat heb ik niet zelf bedacht op de vijfde verdieping van het
VWS-gebouw in Den Haag. Ik krijg dat mee van de patiënten zelf. Van de
mensen waar het omgaat. Ik hoor dat van de zorgverzekeraars waarmee ik
om tafel zit. En ik hoor dat van u. De vernieuwers in de zorg. U bent
vaak zelf professional. En misschien heeft u zelf een chronisch zieke
in uw familie. U ziet dat de zorg vaak beter kan. U wilt dat ook
bereiken. En bent daar intensief en bevlogen mee bezig.
Maar u ervaart ook elke dag dat zo'n omslag niet uit de lucht komt
vallen. Daar moet veel voor gebeuren. Onze structuur is daar niet op
gebouwd. De zorg is complex. Gelukkig maar. Want ons complexe systeem
met veel wetten, regels, systemen, protocollen en instituten waarborgt
veiligheid en toegankelijkheid. Maar dat betekent ook dat je niet
zomaar even iets verandert in de zorg. Vernieuwing in de
gezondheidszorg vereist geduld en zorgvuldigheid. We zitten daar nu
midden in. We bevinden ons in het hart van ons
volksgezondheidsstelsel. We lezen dagelijks dikke pakken papier over
nieuwe standaarden, contracten en vergoedingen. Dat lijkt soms een
ondankbare taak, zo ver af van dat bed met die patiënt. Zo ver af van
Parkinsonpatiënt Hans Caris uit Nijmegen.
Ik kan erover meepraten. Als minister zit ik daar, net als u,
middenin. Wat dat betreft lijken onze rollen meer op elkaar dan u op
het eerste gezicht wellicht zou denken. We strijden in verschillende
arena's. Ik doe dat in de Tweede Kamer. Als politicus. U doet dat in
de ziekenhuizen, op huisartsenposten en in zorg- en gezondheidscentra.
Als zorgprofessional. Maar we strijden wél voor hetzelfde doel: mensen
op één lijn krijgen.
Mensen samen laten werken om een gezamenlijk doel te bereiken: betere
zorg. Voor patiënten als Hans Caris. Laten we dat einddoel altijd voor
ogen houden.
Ik zie uw inzet voor verbetering van de zorg aan chronisch zieken. En
ik waardeer die inzet zeer. Uw enthousiasme en professionaliteit
hebben we hard nodig. Zonder u, zonder uw inzet en zonder uw
enthousiasme komt de integrale zorg in Nederland niet van de grond.
Gelukkig zijn er overal in Nederland al voorbeelden te zien waar die
inzet toe kan leiden. Een fantastisch voorbeeld is het eerder genoemde
ParkinsonNet van professor Bloem. Door de zorg van ParkinsonNet,
inmiddels al bijna een landelijk netwerk, is het aantal patiënten
binnen de eerste lijn verdrievoudigd en daalden de zorgkosten met ruim
700 euro per patiënt. Richtlijnen worden vaker toegepast en -
misschien nog wel het belangrijkste - patiënten zijn veel meer
tevreden over de zorg. Vanwege de centrale rol die zij hebben in de
ketenzorg. Professor Bloem noemt dit overigens collaborative care.
Dat is géén verwenzorg waarbij de patiënt de dokter commandeert. Het
is wél zorg met respect voor ieders unieke bijdrage. Waarin expertise,
nabijheid - denk aan contacten via internet - en een actieve rol voor
de patiënt de belangrijkste ingrediënten zijn. Professor Bloem en de
zijnen besparen de samenleving hiermee 40 miljoen euro per jaar. Zoals
de Amerikaanse president Obama zegt: Saving lives and costs.
Diezelfde goede resultaten zien we ook bij de diabeteszorg. Het
project Diabeteszorg Beter in Zwolle laat forse dalingen zien in de
cijfers waar we die dalingen het liefst zien: 50 procent minder kans
op hartfalen, 50 procent minder amputaties, 20 procent minder
ziekenhuisopnamen en 30 procent minder beroertes.
Dit geldt ook voor hartfalenpatiënten. Ik was een paar weken geleden
op werkbezoek bij het Universitair Medisch Centrum te Maastricht. De
resultaten van integrale zorg zijn daar ronduit spectaculair. Het
aantal poliklinische contacten met de cardioloog liep terug met 72
procent. Het aantal heropnames wegens hartfalen nam af met 40 procent,
het aantal opnamedagen daalde met 50 procent.
Ook in het buitenland werken artsen, patiënten en verzekeraars volop
aan integrale zorg. In Amerika lopen heropnames van ouderen met
hartfalen fors terug, zo blijkt uit een onderzoek in zes ziekenhuizen
in Philadelphia. U kunt dat zien op de sheet hierachter mij. In
Duitsland zorgt diseasemanagement voor spectaculaire resultaten bij
diabetici: gemiddeld 50 procent minder amputaties, bijna 20 procent
minder ziekenhuisopnames, 30 procent minder beroertes en zo'n 20
procent minder kosten.
De patiënt wordt dus beter van integrale zorg. We gaan deze ketenzorg
de komende jaren dan ook flink op de kaart zetten. Sleutel hierbij is
de functionele bekostiging. Een financiële prikkel dus. We verlaten de
gedachte waarop ons zorgstelsel jarenlang was gebaseerd: geld betalen
aan een ziekenhuis of een groep professionals. En we omarmen de
gedachte waar ons zorgstelsel de komende jaren naar toe gaat: geld
betalen voor een zorgplan, voor een complete behandeling. We gaan dus
van het `wie' naar het `wat'. Ik vergelijk het wel eens met het kopen
van een auto. Die koop je ook niet in delen. De uitlaat bij garage X
en het stuur bij garage Y. Nee, je koopt je auto helemaal af, je
betaalt voor een werkende som der delen. Zo gaan we dat ook doen in de
zorg. Betalen voor de werkende som der delen. Deze manier van werken
hebben we de naam Ketendiagnosebehandelcombinaties meegegeven.
Ik denk dat ik hiermee thuis met Scrabbelen goed kan scoren overigens
...
De basis van elke ketendbc is de zorgstandaard. Hierin staat op welke
zorg de patiënt met deze chronische aandoening áltijd kan rekenen.
Een transparante zorgstandaard die goed te begrijpen is voor
patiënten, geeft hen meer regie. We werken daar hard aan, in het
project Zichtbare Zorg.
Maar de zorgstandaard kent nog een belangrijk element: preventie. Wie
er vroeg bij is, kan veel leed voorkomen. Wie snel weet dat hij
diabetes heeft, kan anders gaan eten. Kan meer gaan bewegen. En kan
zich preventief laten controleren op oog- en voetcomplicaties
bijvoorbeeld. Grote ingrepen als amputatie zijn dan minder snel nodig.
De kans op erger neemt af. Ik moet hierbij denken aan een bekende van
mij die op vrijdag naar haar huisarts belde omdat ze een zwart vlekje
op haar voet zag. Ze is ook diabetespatiënte. De huisarts zei: komt u
maandag maar terug. In het weekeinde ging ze op aandringen van iemand
naar het ziekenhuis. Daar was het nog maar de vraag of ze haar voet
konden redden. Uiteindelijk is besloten niet te amputeren. Maar had ze
een paar uur later gekomen, dan was haar voet afgezet. Dit is precies
hoe het niet moet.
Niet snijden, maar begeleiden.
Veldpartijen als NPCF en patiëntenorganisaties werken samen met ZonMw
en het kwaliteitsinstituut CBO aan projecten om ervaring op te doen
met dit zelfmanagement. Zorggroepen en gezondheidscentra worden in
hoog tempo opgericht in het hele land. Ook rond hartfalen komen de
eerste projecten nu van de grond, mede door de aangekondigde
keten-dbc's.
Ik wil hier uitspreken dat ik daar heel blij mee ben. Dat er zoveel
goede initiatieven in het land zijn waarin de patiënt wél centraal
staat. Dankzij inzet van zowel artsen, als verzekeraars als patiënten.
Deze koplopers in de zorg geven ons het goede voorbeeld. Wij erkennen
dat. En wij volgen dat. Wij in Den Haag maken van uw initiatieven een
duurzame ontwikkeling. Niet alleen voor patiënten in Noord-Limburg.
Voor patiënten in heel Nederland.
Daarom wil ik voor u de belangrijkste stappen in 2010, 2011 en de
jaren daarna overzichtelijk op een rij zetten. Zaken die u moet weten
voor uw dagelijkse werk de komende jaren.
o Het voorstel is om vanaf 2010 te werken met functionele bekostiging
voor vier aandoeningen: Diabetes, hartfalen, COPD en CVR. Er komen dus
vier ketendbc's. Inclusief medisch specialistisch consult. Vanmiddag
ligt hierover een brief in de ministerraad.
o We beginnen per 2010 met het registreren van de
prestatie-indicatoren. Maar om ook iedereen volgend jaar ook al echt
af te rekenen op deze indicatoren, dat gaat te snel. Om niet het
onmogelijke van u te vragen, heb ik een overgangsregeling ingesteld
van twee jaar. Het is dus de komende twee jaar níet verplicht om via
ketendbc's zorg al uit te voeren. Dat zou ook niet voor iedereen
kunnen. Ik denk dan bijvoorbeeld aan solisten die hun ict-systemen nog
moeten moderniseren. Zij krijgen dus nog twee jaar om zich voor te
bereiden. Maar beginnen per 2010 mag natuurlijk wel. Graag zelfs!
o Een jaar later, we hebben het dan dus over 2011, wil ik de
geneesmiddelen, hulpmiddelen en diagnostiek integreren in de genoemde
vier ketendbc's. Dit worden dus geen aparte dbc's. We onderzoeken nog
hoe we dit precies kunnen doen.
o Ik hoor ook uw geluiden dat ketenzorg te aandoeningsgericht zou
zijn. En dat dat niet werkt bij bijvoorbeeld patiënten met co- en
multimorbiditeit. Ik zie dit ook. Er zijn patiënten met zo'n complex
ziektebeeld dat dat niet te vangen is in de aandoeningsgerichte zorg.
Dit raakt overigens ook de AWBZ en de Wet Maatschappelijke Opvang.
Eind dit jaar komt de NZA met een advies over dit onderwerp. Begin
2010 stuur ik mijn visie hierop naar de Tweede Kamer. Dan wordt ook
duidelijk hoe we hier in 2011 mee verder gaan. Versnippering is in
ieder geval iets dat we moeten voorkomen. Communicatie tussen alle
zorgverleners is van groot belang.
En wat doen we na 2011? Hoe zie ik de functionele bekostiging op de
lange termijn? Ik zie vooral het ontstaan van meer ketendbc's. Maar
wel alléén daar, waar het ook echt nut heeft. Ik denk dan bijvoorbeeld
aan depressie, artrose en obesitas. En ik denk aan de al eerder
genoemde aanpak van co- en multimorbiditeit.
Maar er is nóg een voordeel aan ketenzorg en functionele bekostiging.
Een voordeel dat we hier nog niet hebben benoemd. Dat is de
betaalbaarheid van de zorg in de toekomst. Zoals ik in het begin van
mijn toespraak al zei, neemt het aantal chronisch zieken in Nederland
enorm toe. Dit komt door de vergrijzing. En door onze goede
gezondheidszorg. Ik noem dat de paradox van goede gezondheidszorg. Hoe
beter de zorg, hoe meer chronisch zieken. Immers, een ziekte waar je
vroeger niet oud mee werd, daar kun je nu gemakkelijk 80 mee worden.
Deze ontwikkelingen brengen hoge kosten met zich mee. Op dit moment
gaat 8 tot 9 procent van ons Bruto Nationaal Product naar de zorg. We
hebben het dan over een bedrag van 58 miljard euro per jaar. In 2040
zal dit 14 procent zijn. En deze schatting is nog aan de lage kant.
Want door de schaarste op de arbeidsmarkt zullen de loonkosten in de
zorg stijgen. Een groot deel van deze stijging komt door de groei van
het aantal chronisch zieken. Kanker hoort hier in toenemende mate ook
bij. 70 procent van de totale zorgverzekeringskosten gaat op aan
chronische ziekten. 70 procent van het geld voor 20 procent van de
verzekerden. Als we niets doen, kunnen de premies gemakkelijk
verdubbelen. Tel daar nog bij op de AWBZ-afdrachten en je komt op een
bedrag dat voor de gemiddelde burger erg hoog is.
We moeten dus in actie komen. Ketenzorg is niet alleen goed voor de
patiënt. Ketenzorg is ook bittere noodzaak als we ons solidaire
gezondheidszorg in stand willen houden. Want we hebben in Nederland
een uniek zorgstelsel. Waar ze in andere landen jaloers op zijn. Laten
we daar trots op zijn. Laten we daar zuinig op zijn. En laten we
zorgen dat we die solidaire gezondheidszorg over 20 jaar ook nog
hebben.
Ik hoop dan ook op veel ideeën en initiatieven van u, de vernieuwers
in de zorg. Want als de oplossing uit Den Haag moet komen, belooft dat
niet alleen maar goeds. Kijk naar de commissie Gerritse die is
ingesteld vanwege de economische crisis. Men wil de zorgtoeslag
omlaag, het pakket verkleinen en het eigen risico omhoog. Ombuigingen
die niets te maken hebben met de verbetering van de zorg! Als wij
werken aan therapietrouw en doelmatig voorschrijven, is er al 120
miljoen euro te winnen. Ook met taakherschikking, terugbrengen van
complicaties en meer huisartsenzorg in plaats van ziekenhuiszorg zijn
honderden miljoenen te winnen. Dat leidt niet alleen tot besparing van
geld, maar levert ook nog eens betere zorg op voor de patiënt. Dat heb
ik veel liever. Want ik wil niet snijden in de salarissen, ik wil geen
premieverhoging, ik wil geen pakketverkleining.
Ketenzorg is hiervoor onmisbaar. Immers, wie goed wordt geholpen door
huisarts, fysiotherapeut en diëtist, hoeft minder vaak voor een grote
ingreep naar de medisch specialist. Eerstelijnszorg brengt minder
kosten met zich mee dan een bezoek aan een relatief duur ziekenhuis.
Een grotere rol voor verzekeraars zorgt ervoor dat die substitutie er
ook daadwerkelijk komt. Verzekeraars kunnen door de
prestatie-indicatoren kritisch kijken naar de geleverde kwaliteit en
naar het prijskaartje dat daaraan hangt.
We verwachten dus nog al wat van de ketenzorg. We verwachten nog al
wat van u. Kan de ketenzorg die verwachtingen wel waarmaken? De eerste
resultaten zijn bemoedigend, zo hebben we kunnen zien in de cijfers.
Dames en heren,
Komend jaar wordt het jaar van de concrete stappen naar integrale
zorg. Komend jaar wordt ook het jaar dat patiënten de eerste concrete
resultaten gaan zien. Komend jaar wordt het jaar dat we écht
overstappen van snijden naar begeleiden.
Ik weet, daar kijkt u naar uit. En ik verzeker u, ik kijk daar ook
naar uit. Want daar doen we het tenslotte met z'n allen voor. We
werken niet in de zorg omdat we zo dol zijn op het ontwerpen van
nieuwe systemen, stelsels, contracten en regels. We werken in de zorg
omdat we mensen willen helpen. Omdat we mensen als Hans Caris uit
Nijmegen beter willen maken. Omdat we mensen als Hans Caris een
gezonder en prettiger leven willen bieden. Nu en over twintig jaar.
Dat geldt voor u. En dat geldt ook voor mij.
Ik dank u voor uw aandacht.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport