Ministerie van Defensie
Datum 1 juli 2009
Ons kenmerk S2009008965
Onderwerp Reactie op verzoek 2009Z02413/2009D08149
In mijn brief van 5 maart jl. (kamerstuk 31700 X, nr. 94) heb ik aangegeven u voor het
zomerreces te informeren over mijn reactie op het rapport "Draadaanvaring Apache
helikopter" van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Met deze brief bied ik u mijn reactie aan.
De Onderzoeksraad beveelt aan de algemene (basis)vliegvaardigheid en vliegveiligheid te
waarborgen door zorg te dragen:
· voor een adequaat systeem van supervisie met bijbehorende controles en evaluaties;
· dat door middel van audits integraal inzicht wordt verkregen in de (vlieg)veiligheid en de
wijze waarop deze wordt beheerst.
Ik heb de aanbevelingen van de Onderzoeksraad overgenomen en ter uitvoering daarvan de
volgende maatregelen genomen. Ter uitvoering van de eerste aanbeveling (supervisie) is de
staf van de helikoptersquadrons uitgebreid met extra ondersteunend personeel, waardoor
voor squadroncommandanten ruimte is gecreëerd om invulling te geven aan supervisie.
Daarnaast is op het gebied van opleidingen de Helicopter Flying Supervisor Course vanaf
december 2008 hervat. Dit is een maatregel die versneld is voortgekomen uit het
werkverband Helicopter Threat and Error Management Program. Dit werkverband is
halverwege 2007 gestart met als doel om de diverse trainingen voor de bemanningen op het
gebied van onder andere communicatie, coördinatie en supervisie te verbeteren en beter op
elkaar af te stemmen. Door deze maatregelen is de (inhoudelijke) controle op
vluchtvoorbereiding en uitvoering door de supervisor sterk verbeterd. Door directe feedback
op vluchtvoorbereiding wordt de kwaliteit nu beter bewaakt. Dit zal ook resulteren in een
betere vliegveiligheidbewustwording.
Supervisie is tevens een standaard onderdeel in de Crew Resource Management trainingen
en de Mission Qualification Training. Om de verbetering van supervisie vervolgens blijvend te
borgen zal het onderwerp supervisie een standaard onderdeel zijn van audits en interne
onderzoeken. De nu bij de helikoptersquadrons genomen maatregelen worden eveneens
bezien op toepasbaarheid en noodzakelijkheid binnen het gehele militair vliegbedrijf.
Bij de uitwerking van de tweede aanbeveling (audits) maak ik een onderscheid tussen audits
die specifiek zijn gericht op vliegveiligheid en audits op het gebied van veiligheid in brede zin.
Audits op het gebied van vliegveiligheid worden in het kader van de Militaire Luchtvaarteisen
uitgevoerd. Nadat in de afgelopen jaren de technische kwaliteitseisen en de kwaliteitseisen
met betrekking tot opleidingen zijn ingevoerd, zijn momenteel op operationeel gebied de
eerste luchtvaarteisen door de Militaire Luchtvaart Autoriteit (MLA) vastgesteld en zijn diverse
aanvullende eisen in ontwikkeling. Daarnaast moeten de vastgestelde eisen worden
geïmplementeerd door de Operationele Commando's en de Defensie Materieel Organisatie.
Daarmee heeft de MLA, naast de audits op technisch gebied, ook een relevante toetssteen
voor het uitvoeren van operationele goedkeuring- en continuïteit-audits. Om deze periode te
overbruggen, zal de Commandant Luchtstrijdkrachten audits op het gebied van
vliegveiligheid met prioriteit op de militaire vliegvelden uitvoeren. Tevens voert de MLA op ad-
hoc basis reeds operationele inspecties uit.
Audits op het gebied van veiligheid in brede zin maken deel uit van het
Veiligheidsmanagementsysteem Defensie (VMS Def). De implementatie van het VMS Def is
momenteel in volle gang en wordt naar verwachting medio 2011 afgerond. Vóór dat tijdstip
zullen met (externe) audits de veiligheidsmanagementsystemen van de defensieonderdelen
worden beoordeeld.
Zoals aangegeven in mijn brief van 5 maart jl. is direct na het voorval een operationele
beoordeling uitgevoerd om vast te stellen of hervatting van de vliegoefeningen verantwoord
zou zijn. Deze beoordeling leidde tot hervatting van de vliegoefeningen onder beperkende
voorwaarden. Daarnaast heb ik aangegeven dat de aanbevelingen van de Onderzoeksraad
nauwgezette bestudering vergen, onder meer waar het de afweging van het al dan niet
handhaven van de beperkende voorwaarden betreft. Na bestudering van het rapport en op
basis van de reeds genomen maatregelen kom ik tot de conclusie dat op het gebied van
(vlieg)veiligheid er geen redenen zijn de beperkende voorwaarden voor vliegoefeningen te
handhaven. Ik stel het besluit tot opheffen van deze beperkende voorwaarden echter uit tot
na het afronden van de schadeloosstelling aan de betrokkenen in de Bommelerwaard.
DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE
drs. J.G. de Vries