Inspectie voor de Gezondheidszorg
Overlijden na maagverkleiningsoperaties in het Scheperziekenhuis. De feiten
op een rij.
Nieuwsbericht, 29 april 2009
Naar aanleiding van het overlijden van meerdere patiënten, die een
maagverkleiningsoperatie ondergingen, is een onderzoek ingesteld naar
het handelen van een chirurg in het Scheperziekenhuis. Het overlijden
van deze patiënten is mogelijk het gevolg van foutief handelen van
deze chirurg. Het Scheperziekenhuis heeft daarom zelf melding gedaan
bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), van drie sterfgevallen
direct na het overlijden en van één een aantal maanden na het
overlijden.
Onderzoek
Het onderzoek naar de maagverkleiningsoperaties en naar het handelen
van de chirurg wordt uitgevoerd door een ziekenhuiscommissie waarbij
een onafhankelijke deskundige is betrokken van de Werkgroep
Bariatrische Chirurgie van de Nederlandse Vereniging van
Gastro-Intestinale Chirurgie. Het onderzoek gaat tevens na of het
overlijden van twee andere patiënten ook verband houdt met het
handelen van de chirurg.
De IGZ is betrokken bij de opzet van het onderzoek en volgt het
onderzoek nauwlettend. In totaal worden ongeveer vijfhonderd dossiers
van geopereerde patiënten beoordeeld. De IGZ zal steekproefsgewijs
patiëntendossiers opnieuw beoordelen. Met deze opzet van het onderzoek
is voldoende onafhankelijkheid en objectiviteit verzekerd. De IGZ zal
het afgeronde onderzoek van het Scheperziekenhuis beoordelen en dan
besluiten welke maatregelen nodig zijn.
Geen complexe maagverkleiningsoperaties
De betrokken chirurg voert volgens afspraak met de Raad van Bestuur
van het ziekenhuis en met de IGZ op dit moment geen operaties uit. Ook
de andere chirurgen in het Scheperziekenhuis voeren geen complexe
maagverkleiningsoperaties meer uit. Pas als de resultaten van het
onderzoek bekend zijn, kunnen de operaties mogelijk weer worden
hervat. Door deze afspraken tussen de chirurg, het ziekenhuis en de
inspectie is de veiligheid van patiënten gewaarborgd. Alhoewel de
chirurg vanwege zijn medisch handelen eerder veroordeeld is geweest
toen hij in Duitsland werkzaam was, zijn hem toen geen
bevoegdheidsbeperkende maatregelen opgelegd.
Calamiteiten gemeld
Bij de IGZ zijn momenteel zes sterfgevallen bekend als gevolg van
maagverkleiningsoperaties in het Scheperziekenhuis. Het
Scheperziekenhuis meldde vier sterfgevallen bij de IGZ als calamiteit.
Van een calamiteit is sprake als er een sterk vermoeden bestaat van
een verband tussen de geleverde zorg en het overlijden van de patiënt.
Nadat de vier calamiteiten bekend waren geworden, stelde het
Scheperziekenhuis de IGZ op de hoogte van het overlijden van nog twee
patiënten die het afgelopen anderhalf jaar een
maagverkleiningsoperatie ondergingen en zijn overleden. Van deze
sterfgevallen is tot nu toe aangenomen dat het overlijden niet is
veroorzaakt door onvoldoende zorg.
Maagverkleiningsoperaties zijn operaties die meerdere risico's met
zich meebrengen waaronder bijverschijnselen (bij ongeveer veertig
procent) en complicaties (bij ongeveer vijftien procent) en waarbij
jaarlijks één procent van de patiënten overlijdt. Het ziekenhuis had
deze sterfgevallen dan ook niet gemeld als calamiteit. Uiteraard wordt
tijdens het onderzoek ook opnieuw kritisch gekeken naar de oorzaak van
het overlijden van deze patiënten.