Naar een voldoende inname van
vitamines en mineralen
Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp : aanbieding advies Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Uw kenmerk : VGP/VV 2646726
Ons kenmerk : I-169/RW/db/822-O
Bijlagen : 1
Datum : 27 april 2009
Geachte minister,
Op 26 januari 2006 heeft uw voorganger de Gezondheidsraad om advies gevraagd bij de
heroverweging van het huidige beleid voor microvoedingsstoffen. Graag bied ik u hierbij
het afsluitende advies aan over deze voedingsstoffen. Vorig jaar heeft de Gezondheidsraad u
al geïnformeerd over foliumzuur, vitamines A en D en jodium.
Om u te adviseren over het realiseren van een voldoende inname van microvoedingsstoffen
heeft een commissie van deskundigen zich over het onderzoek naar de inname en status van
de overige microvoedingsstoffen gebogen en de implicaties voor het beleid beoordeeld,
mede in het licht van de eerdere adviezen en nieuwe Europese regelgeving. Twee vaste
colleges van advies binnen de raad, de Beraadsgroep Geneeskunde en de Beraadsgroep
Voeding, hebben de bevindingen getoetst.
De commissie concludeert dat een goede en gevarieerde voeding in principe volstaat om de
algemene, gezonde bevolking voldoende microvoedingsstoffen te leveren en het gevaar op
een te hoge inname uit te sluiten. Maatregelen als suppletieadviezen en verrijking dienen
een gezondheidswinst op te leveren; daarom hebben alleen bepaalde risicogroepen in
aanvulling op een gevarieerde voeding van sommige microvoedingsstoffen extra nodig. In
het bijzonder foliumzuur voor vrouwen rond de conceptie, vitamine D voor jonge kinderen,
mensen met een donkere huidskleur of die onvoldoende buitenkomen, vrouwen die
zwanger zijn of borstvoeding geven, vrouwen die een sluier dragen, vrouwen vanaf 50 jaar
en mannen vanaf 70 jaar, vitamine K voor pasgeborenen en tenslotte vitamine B12 voor
veganisten.
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 340 70 18 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: rianne.weggemans@gr.nl www.gr.nl
Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp : Aanbieding advies Naar een voldoende inname van
vitamines en mineralen
Ons kenmerk : I-169/RW/db/822-O
Pagina : 2
Datum : 27 april 2009
De commissie signaleert verder de afwezigheid van een monitoringsysteem voor verrijkte
voedingsmiddelen. Met het oog op de Europese wetgeving op het gebied van vrijwillige
verrijking, is zo'n systeem echter noodzakelijk om de inname van microvoedingsstoffen
goed te monitoren.
Of daarmee voorlopig alles gezegd is over de microvoedingsstoffeninname in ons land, is
nog niet duidelijk. Over de inname van microvoedingsstoffen door mensen met een Turkse,
Marokkaanse of Surinaamse achtergrond is nog te weinig bekend, evenals over de inname
van deze stoffen door mensen met een lage energie-inname: met name ouderen. Ook is
onduidelijk of de lage ijzerstatus bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd (die al dan niet
zwanger zijn) gepaard gaat met nadelige gezondheidseffecten. Om over deze specifieke
groepen helderheid te krijgen, is meer onderzoek noodzakelijk.
Ik onderschrijf de conclusies van de commissie van harte.
Met vriendelijke groet,
Prof. dr. ir. D. Kromhout
vice-voorzitter
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 340 70 18 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: rianne.weggemans@gr.nl www.gr.nl
Naar een voldoende inname van
vitamines en mineralen
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2009/06, Den Haag, 27 april 2009
De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement `voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-
(zorg)onderzoek' (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening
& Milieubeheer; Sociale Zaken & Werkgelegenheid, Landbouw, Natuur & Voed-
selkwaliteit en Onderwijs, Cultuur & Wetenschap. De raad kan ook op eigen ini-
tiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van
belang zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van op persoonlijke titel
benoemde Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
adviesorganen.
De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
Technology Assessment (INAHTA), een internationaal samenwerkingsverband
van organisaties die zich bezig houden met health technology assessment.
INAHTA
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen.
Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/06.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Towards an adequate intake of vitamins and
minerals. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2009; publication no.
2009/06.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-90-5549-770-6
Het advies in het kort
Dit advies gaat in op de vraag hoe een voldoende inname van vitamines en minera-
len, de zogeheten microvoedingsstoffen, door de algemene, gezonde Nederlandse
bevolking kan worden gerealiseerd. Hierbij zijn ook de eerdere adviezen over foli-
umzuur, vitamines A en D en jodium betrokken.
Uitgangspunt bij een voldoende inname van microvoedingsstoffen is een gevarieerde
voeding
Uitgangspunt bij het realiseren van een voldoende inname van microvoedingsstoffen
is een gevarieerde voeding. Dit volstaat voor de algemene, gezonde bevolking. De
commissie Microvoedingsstoffen is van mening dat maatregelen als een suppletiead-
vies of verrijking alleen wenselijk zijn indien deze gezondheidswinst opleveren. Op
grond hiervan hebben alleen bepaalde risicogroepen extra van bepaalde vitamines of
mineralen nodig, in het bijzonder vitamine K voor pasgeborenen, foliumzuur voor
vrouwen rond de conceptie, vitamine D voor jonge kinderen, mensen met een don-
kere huidskleur of die onvoldoende buitenkomen, vrouwen die zwanger zijn of
borstvoeding geven, vrouwen die een sluier dragen, vrouwen vanaf 50 jaar en man-
nen vanaf 70 jaar en tenslotte vitamine B12 voor veganisten.
Het voorkómen van een te hoge inname is essentieel
Om een te hoge inname te voorkomen, is het raadzaam mensen die supplementen of
verrijkte voedingsmiddelen willen gebruiken, te adviseren uit deze producten maxi-
maal één keer de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid van de microvoedingsstof(fen)
per dag te gebruiken in aanvulling op de uit de voeding verkregen microvoedings-
stoffen. Een inname hoger dan de aanbevolen hoeveelheid levert geen verdere
gezondheidswinst; een langdurige inname hoger dan de veilige bovengrens kan zelfs
schadelijk zijn voor de gezondheid. In dit kader adviseert de commissie de inname
van microvoedingsstoffen doorlopend te evalueren. Hiervoor is het noodzakelijk dat
er een monitoringssysteem komt voor de samenstelling van verrijkte voedingsmid-
delen en het gebruik ervan.
Andere maatregelen die prioriteit verdienen
De commissie vindt dat er onvoldoende bekend is over de inname van microvoe-
dingsstoffen door mensen met een Turkse, Marokkaanse of Surinaamse achtergrond.
Onderzoek hiernaar verdient hoge prioriteit. Dit geldt eveneens voor onderzoek naar
eventuele nadelige gezondheidseffecten van een lage ijzerstatus bij tienermeisjes en
vrouwen in de vruchtbare leeftijd die al dan niet zwanger zijn.
Het advies in het kort 9
10 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Inhoud
Samenvatting 13
Summary 19
1 Inleiding 25
1.1 Aanleiding voor de advisering 25
1.2 Verschillende maatregelen met hetzelfde doel 26
1.3 Het oorspronkelijke beleid op het gebied van microvoedingsstoffen 27
1.4 Ontwikkelingen die om nieuw beleid vragen 27
1.5 Vraagstelling 29
1.6 Afbakening 29
1.7 Werkwijze 30
1.8 Opzet van het advies 31
2 De voorziening van microvoedingsstoffen 33
2.1 Methoden om de voorziening van microvoedingsstoffen te bepalen 33
2.2 Gebruikte gegevens 39
2.3 De inname van microvoedingsstoffen, status en eventuele gezondheidseffecten 41
2.4 Inname uit supplementen 50
2.5 Risicogroepen waarvoor gegevens over inname en status ontoereikend zijn 51
2.6 Groepen met een verhoogd risico op tekorten van verschillende microvoedingsstoffen 52
2.7 Samenvatting en vervolgstappen 53
Inhoud 11
3 Maatregelen voor het realiseren van een voldoende inname 59
3.1 Methoden om maatregelen te selecteren 59
3.2 Een gevarieerde voeding 60
3.3 Onderzoek naar effecten van maatregelen 62
3.4 Selectie van maatregelen 65
3.5 Monitoring 67
3.6 Samenvatting 68
4 Conclusies en aanbevelingen 69
4.1 Conclusies 69
4.2 Aanbevelingen 72
Literatuur 77
Bijlagen 85
A De adviesaanvraag 87
B De commissie 91
C Beoordeling van methodologische kwaliteit en kracht van bewijsvoering 93
D Innamegegevens uit voedselconsumptiepeilingen 95
E Definities 99
12 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Samenvatting
De achtergrond van dit advies
Regelgeving en onderzoek zijn volop in ontwikkeling.
Europese wet- en regelgeving en onderzoek op het gebied van vitamines, minera-
len en spoorelementen, de zogenaamde microvoedingsstoffen, zijn volop in
beweging. Daarom heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de
Gezondheidsraad om advies gevraagd bij de heroverweging van het beleid op dit
gebied.
Het doel van dat beleid is dat een zo groot mogelijk deel van de bevolking
voldoende microvoedingsstoffen binnen krijgt. Tegelijkertijd mogen echter zo
min mogelijk mensen het risico lopen op een inname die hoger is dan de vastge-
stelde veilige bovengrens.
In dit afsluitende advies geeft de speciaal ingestelde commissie de Com-
missie Microvoedingsstoffen aan wat daar voor de algemene, gezonde bevol-
king voor nodig is. Hierbij betrekt zij ook haar eerdere adviezen over vitamines
A en D, foliumzuur en jodium. De inname van microvoedingsstoffen door
patiënten valt buiten het bestek van dit advies.
Samenvatting 13
Welke microvoedingsstoffen levert de dagelijkse voeding te weinig
of te veel?
Er zijn bevolkingsgroepen die mogelijk een te lage inname hebben van
bepaalde microvoedingsstoffen, al zijn de consequenties hiervan voor de
gezondheid veelal onduidelijk
De dagelijkse voeding van de meeste kinderen en volwassenen met een Neder-
landse achtergrond levert voldoende thiamine, riboflavine, vitamines B6 en C,
fosfor, kalium, magnesium, koper en zink.
Over de inname van microvoedingsstoffen door vrouwen die zwanger zijn of
borstvoeding geven, personen met een niet-westerse achtergrond, een lage ener-
gie-inname of een afwijkend voedingspatroon is veel minder bekend. Wel zijn er
aanwijzingen dat:
· de riboflavine- en calciuminname door personen met een Turkse, Marok-
kaanse of Surinaamse achtergrond mogelijk te laag is.
· de vitamine B12-status* bij 12 tot 25 procent van de ouderen te laag is,
· de ijzerstatus bij 20 procent van de asielzoekerskinderen, circa 35 procent
van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd en bijna 50 procent van de vrouwen
die zwanger zijn te laag is, en
· de inname van vitamine E en seleen door jonge kinderen mogelijk te laag is.
Het is onduidelijk of de te lage inname of status gepaard gaat met nadelige
gezondheidseffecten. Een lage status is iets anders dan een ernstig tekort aan
vitamines, mineralen of spoorelementen, dat dient te worden behandeld.
Verder is er een kleine groep in de bevolking die door het gebruik van supple-
menten met zeer hoge doseringen het risico loopt op een inname van microvoe-
dingsstoffen boven de veilige bovengrens van inname. Dergelijke niveaus van
inname kunnen nadelige gezondheidseffecten hebben.
* Bijvoorbeeld de concentratie van een microvoedingsstof in bloed.
14 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Waarmee dient rekening te worden gehouden bij het nemen van
maatregelen voor het realiseren van een voldoende inname van
microvoedingsstoffen?
Er is geen standaardbenadering, maar wel een stappenplan, om te bepa-
len op welke manier de inname van een microvoedingsstof gewaarborgd
kan worden
Uit de vier eerdere adviezen van de commissie komt naar voren dat er geen stan-
daardbenadering mogelijk is om de juiste maatregel voor een microvoedingsstof
te selecteren. Elk van de geëvalueerde microvoedingsstoffen is uniek wat betreft
het optreden van een te lage of te hoge inname en bijbehorende risico's voor de
verschillende bevolkingsgroepen. Wel is het mogelijk een stappenplan te volgen
bij de afweging van maatregelen (figuren 1 en 2).
Het uitgangspunt bij dit stappenplan is dat een voeding volgens de Richtlij-
nen Goede Voeding voor de bevolking in het algemeen voldoende microvoe-
dingsstoffen levert. Wel is hierop een aantal uitzonderingen: vrouwen hebben
extra foliumzuur nodig rond de conceptie; jonge kinderen, mensen die onvol-
doende buitenkomen of een donkere huidskleur hebben, vrouwen die zwanger
zijn of borstvoeding geven, vrouwen die een sluier dragen, vrouwen vanaf 50
jaar en mannen vanaf 70 jaar extra vitamine D; pasgeborenen extra vitamine K;
en veganisten extra vitamine B12 (tabellen 5 en 6).
Verder vindt de commissie dat maatregelen als een suppletieadvies of verrij-
king alleen zouden moeten worden toegepast als deze gezondheidswinst opleve-
ren.
Een inname hoger dan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid levert geen
gezondheidswinst.
Met de nieuwe Europese regelgeving is het mogelijk dat door het gebruik van
verrijkte voedingsmiddelen en supplementen personen een inname krijgen die in
sommige gevallen ver boven de aanbevolen inname ligt. Er zijn geen aanwijzin-
gen dat een dergelijke inname gezondheidswinst oplevert ten opzichte van de
aanbevolen inname.
Samenvatting 15
De huidige Europese regelgeving over vrijwillige verrijking kan een beper-
kende factor zijn bij de verrijking van basisvoedingsmiddelen
In de adviezen over foliumzuur en vitamine D is verrijking van slechts een
beperkt aantal basisvoedingsmiddelen als maatregel in overweging gegeven aan
de minister. De Europese regelgeving op het gebied van vrijwillige verrijking is
een mogelijke beperking bij de verrijking van basisvoedingsmiddelen met deze
en andere microvoedingsstoffen waarvan de aanbevolen inname en de veilige
bovengrens relatief dicht bij elkaar liggen: vitamine A, jodium, seleen, koper,
zink. Het is op dit moment namelijk niet mogelijk vrijwillig verrijkte voedings-
middelen van de markt te weren. Bij microvoedingsstoffen met een dergelijke
kleine marge verhoogt de combinatie van verrijkte basisvoedingsmiddelen met
vrijwillig verrijkte producten echter het risico op overschrijding van de veilige
bovengrens van inname.
Aan welke maatregelen moet prioriteit worden gegeven?
Geef in voorlichting aan welke risicogroepen extra microvoedingsstoffen
nodig hebben in aanvulling op een gevarieerde voeding
De commissie adviseert om bij voorlichting uit te gaan van een voeding volgens
de Richtlijnen Goede Voeding en daarbij aan te geven welke bevolkingsgroepen
in aanvulling hierop extra vitamines en mineralen nodig hebben.
Voorkom een te hoge inname van microvoedingsstoffen
De commissie adviseert mensen die supplementen of verrijkte voedingsmiddelen
willen gebruiken, uit deze producten maximaal eenmaal de aanbevolen dage-
lijkse hoeveelheid van microvoedingsstoffen per dag in te nemen in aanvulling
op de uit de voeding verkregen microvoedingsstoffen. Een hogere inname levert
tot het niveau van de veilige bovengrens geen gezondheidswinst op en een lang-
durige inname boven de veilige bovengrens kan zelfs schadelijk zijn.
Verder zou idealiter het aantal producten waaraan microvoedingsstoffen met
een kleine marge vitamines A en D, foliumzuur, jodium, seleen, koper, zink
mag worden toegevoegd, op Europees niveau beperkt moeten worden.
16 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Aan welke monitoring moet prioriteit worden gegeven?
Verleen hoge prioriteit aan het bepalen van de microvoedingsstoffenin-
name door kinderenen volwassenen met een Turkse, Marokkaanse of
Surinaamse achtergrond
De commissie beveelt aan hoge prioriteit te verlenen aan het bepalen van de
microvoedingsstoffeninname en status van kinderen en volwassenen met een
Turkse, Marokkaanse of Surinaamse achtergrond. Een van de onderwerpen die
hierbij specifiek aandacht verdient is de ijzerinname en ijzerstatus van jonge kin-
deren.
Andere groepen waarvan de microvoedingsstoffeninname dient te wor-
den onderzocht
De commissie vindt het verder wenselijk dat er meer gegevens komen over de
inname van microvoedingsstoffen door vrouwen die zwanger zijn of borstvoe-
ding geven, waar nodig aangevuld met statusonderzoek. Dit geldt eveneens voor
personen met een lage energie-inname, met name ouderen, en personen met een
afwijkend voedingspatroon. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM) zal de komende jaren voedselconsumptieonderzoeken uitvoeren bij
ondermeer mensen met een niet-westerse achtergrond, vrouwen die zwanger zijn
of borstvoeding geven en ouderen, eventueel gevolgd door statusonderzoek.
Monitor de inname van microvoedingsstoffen en de samenstelling van
verrijkte voedingsmiddelen doorlopend
Verder beveelt de commissie aan de microvoedingsstoffeninname en, waar nodig
de -status, doorlopend te evalueren, waarbij rekening wordt gehouden met
nieuwe ontwikkelingen in wetenschap en regelgeving. Het is hiervoor van belang
dat wordt onderzocht in welke mate verrijkte producten en supplementen aan de
inname van deze microvoedingsstoffen bijdragen. Hiertoe is het noodzakelijk dat
er een registratie komt van de samenstelling van verrijkte voedingsmiddelen en
het gebruik ervan.
Samenvatting 17
Aan welk aanvullend onderzoek moet prioriteit worden gegeven?
Verleen hoge prioriteit aan onderzoek naar de effecten van de lage ijzer-
status bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd op de gezondheid
De commissie beveelt aan hoge prioriteit te verlenen aan het onderzoeken of de
lage ijzerstatus bij tienermeisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd, die al dan
niet zwanger zijn, samenhangt met gezondheidsklachten.
Verder onderzoek
Andere zaken waarvan de commissie adviseert deze op de onderzoeksagenda te
zetten:
· Onderzoek naar: of de lage vitamine B12-status bij volwassenen en ouderen
ook gepaard gaat met gezondheidsklachten.
· Onderzoek naar: of een lage ijzerstatus bij kinderen ook gepaard gaat met
gezondheidsklachten.
· Onderzoek naar: of de mogelijk te lage inname van riboflavine en calcium
door personen met een Turkse, Marokkaanse of Surinaamse achtergrond en
vitamine E en seleen door kinderen in het algemeen wordt bevestigd door
statusonderzoek en, waar nodig, door onderzoek naar eventuele gezondheids-
effecten.
· Uitbreiding van het Nederlandse voedingsmiddelenbestand met gegevens
over het vitamine K-gehalte van voedingsmiddelen.
· Onderzoek naar de veilige bovengrenzen van microvoedingstoffen voor kin-
deren (hierover is tot nu toe geen of weinig onderzoek uitgevoerd).
· Evaluatie van de Nederlandse voedingsnormen voor microvoedingsstoffen
door de huidige te vergelijken met de Amerikaanse, Australische en Nieuw-
Zeelandse en met nieuwe voedingsnormen die mogelijk tegen die tijd zijn
vastgesteld binnen de Europese Unie en Scandinavië. In dit advies is hierop
al een voorschot genomen door meer recente Amerikaanse, Australische en
Nieuw-Zeelandse normen te hanteren voor de microvoedingsstoffen waarvan
de Nederlandse voedingsnormen uit 1989 stammen; ook zijn in dit advies de
veilige bovengrenzen gebruikt die in 2006 op Europees niveau zijn vastge-
steld.
18 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Summary
Health Council of the Netherlands. Towards an adequate intake of
vitamins and minerals. The Hague: Health Council of the Netherlands,
2009; publication no. 2009/06
The background to this advisory report
Regulations and research undergo rapid development
European legislation, regulations and research in the field of vitamins, minerals
and trace elements, known as micronutrients, undergo rapid development. That is
why the Minister for Health, Welfare and Sport has asked the Health Council of
the Netherlands for advice in connection with a review of policy in this area.
The aim of the policy is to ensure that as many people as possible consume
adequate quantities of micronutrients, while, at the same time, minimising the
risk that people exceed the safe upper level of intake.
In this final advisory report, the specially constituted committee (the Micro-
nutrients Committee) presents advice on what is needed for the general, healthy
population. The committee takes its earlier advisory reports on vitamins A and
D, folic acid and iodine into account. The micronutrient intake of people with
medical problems is not covered by this advisory report.
Summary 19
What micronutrients is the daily diet short of, or are supplied in
excess?
Some population groups may not obtain adequate quantities of certain
micronutrients, although the consequences of this for health are often
unclear.
The daily diet of most children and adults of Dutch origin supplies enough thia-
min, riboflavin, vitamins B6 and C, phosphorous, potassium, magnesium, copper
and zinc.
Much less is known about the micronutrient intake of women who are preg-
nant or breastfeeding, people of non-Western origin, individuals with a low
energy intake or with an unusual dietary pattern. However, there are indications
that:
· the riboflavin and calcium intake of people of Turkish, Moroccan or Suri-
namese background may be too low,
· the vitamin B12 status* of 12 to 25 per cent of elderly people is too low,
· the iron status of 20 per cent of children of asylum-seekers, approximately 35
per cent of women of childbearing age and almost 50 per cent of pregnant
women is too low, and
· the vitamin E and selenium intake of young children may be too low.
It is unclear whether excessively low intake or status are associated with adverse
effects on health. A low status is not the same as a deficiency of vitamins, miner-
als or trace elements, which needs to be treated.
There is also a small group of the population who are at risk of having a
micronutrient intake above the safe upper level of intake as a result of taking sup-
plements. These levels of intake can have adverse effects on health.
* For example, the concentration of a micronutrient in the blood.
20 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
What needs to be taken into account when adopting measures to
ensure adequate micronutrient intake?
There is no standard approach. A multi-stage plan can be used to deter-
mine how micronutrient intake can be guaranteed
The committee's four previous advisory reports show that it is impossible to
devise one standard approach to select the right measure for a micronutrient.
Each of the micronutrients examined is unique in respect of excessively low or
high intake and associated risks for the various population groups. A multi-stage
plan can be followed when considering measures (figures 1 and 2).
The underlying principle of this plan is that a diet in accordance with the
Guidelines for a Healthy Diet supplies enough micronutrients for the general
population. However, there are some exceptions to this: women need extra folic
acid around the time of conception; young children, people who do not go out-
doors enough or who have dark skin, women who are pregnant or breastfeeding,
women who wear a veil, women aged 50 and over and men aged 70 and over
need extra vitamin D; infants need extra vitamin K; and vegans need extra vita-
min B12 (tables 5 and 6).
The committee is also of the opinion that measures such as advice on supple-
ments or fortification should only be applied if they provide health benefits.
Intake above the recommended dietary allowance does not provide any
health benefits
The new European regulations mean that people who consume fortified foods
and supplements may in some cases have an intake well above the recommended
dietary allowance. There are no indications that intake at these levels is more
beneficial to health than the recommended intake.
The current European regulations on voluntary fortification may be a limit-
ing factor with regard to the fortification of staple foods
The advisory reports on folic acid and vitamin D recommended the Minister to
consider fortification of only a limited number of staple foods. The European
regulations on voluntary fortification may be a limiting factor with regard to the
fortification of staple foods with these and other micronutrients where the recom-
mended intake and the safe upper level of intake are relatively close together:
Summary 21
vitamin A, iodine, selenium, copper and zinc. It is not possible at present to pro-
hibit foods that have been fortified on a voluntary basis from the market. In the
case of micronutrients with such a narrow margin, the combination of fortified
staple foods with products that are fortified on a voluntary basis increases the
risk of exceeding the safe upper level of intake.
What measures should be given priority?
Providing information about the risk groups that need extra micronutrients
in addition to a varied diet.
The committee recommends taking a diet according to the Guidelines for a
Healthy Diet as the basis for information, and specifying which population
groups need extra vitamins and minerals in addition to this diet.
Preventing excessively high intake of micronutrients.
The committee advises people wishing to take supplements or consume fortified
foods to ensure that their intake of micronutrients from these products does not
exceed the recommended daily intake of micronutrients per day in addition to the
micronutrients obtained from the diet. Consuming amounts up to the safe upper
level of intake does not offer any health benefits and amounts in excess of the
safe upper level can even be harmful in the long term.
Ideally, restrictions should be set at European level on the number of prod-
ucts which can be fortified with micronutrients that have a narrow margin (vita-
mins A and D, folic acid, iodine, selenium, copper and zinc).
What monitoring activities should be given priority?
High priority should be accorded to determining micronutrient intake by
children and adults of Turkish, Moroccan or Surinamese background
The committee recommends that high priority be given to determining the micro-
nutrient intake and status of children and adults of Turkish, Moroccan or Suri-
namese background. One of the topics that needs to be addressed specifically is
the iron intake and status of young children.
22 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Other groups whose micronutrient intake should be investigated
The committee is also of the opinion that it would be desirable for more data to
be obtained regarding the micronutrient intake of women who are pregnant or
breastfeeding, with investigation into micronutrient status as well where neces-
sary. This also applies to people with a low energy intake, especially elderly peo-
ple, and individuals whose dietary pattern is unusual. The RIVM (Netherlands
National Institute for Public Health and the Environment) will over the coming
few years be conducting food consumption surveys of among others individuals
of non-western background, women who are pregnant or breastfeeding, and eld-
erly. This may be followed by additional status research.
Monitor the micronutrient intake and the composition of fortified foods
continuously
The committee also recommends continuous assessment of micronutrient intake
and, where necessary, status, taking account of new developments in science and
regulations. It is important to this end to investigate how far fortified products
and supplements contribute to the intake of these micronutrients. To this end it is
essential that records are kept of the composition and consumption of fortified
foods.
What additional research should be given priority?
High priority should be given to research into the effects of low iron status
on health among women of childbearing age
The committee recommends giving high priority to investigating whether low
iron status among teenage girls and women of childbearing age, whether preg-
nant or not, is associated with health problems.
Additional research
Other issues which the committee advises putting on the research agenda:
· Investigation as to whether low vitamin B12 status among adults and elderly
people is also associated with health problems.
· Investigation as to whether low iron status among children is also associated
with health problems.
Summary 23
· Investigation to ascertain whether the possibility that the intake of riboflavin
and calcium by people of Turkish, Moroccan or Surinamese background and
vitamin E and selenium by children in general is too low is confirmed by sta-
tus research and, where necessary, research into any health effects.
· Expanding the Dutch food composition database by adding information
about the vitamin K content of foods.
· Research into the safe upper intake levels of micronutrients for children (lit-
tle or no research has so far been carried out into this topic).
· Assessment of the Dutch micronutrient dietary reference values by compar-
ing the current values with those applied in the United States, Australia and
New Zealand and with new dietary reference values that may have been
established by then in the European Union and Scandinavia. A start has been
made on this point in this advisory report, which uses more recent American,
Australian and New Zealand dietary reference values for those micronutri-
ents with Dutch dietary reference values which had been drawn up in 1989.
The safe upper levels of intake used in this advisory report are those drawn
up at European level in 2006.
24 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Hoofdstuk 1
Inleiding
1.1 Aanleiding voor de advisering
Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) wil binnen het
kader van de Europese regelgeving een nieuw beleid ontwikkelen waardoor
een zo groot mogelijk deel van de bevolking voldoende microvoedingsstoffen
binnenkrijgt. Tegelijkertijd mogen echter zo min mogelijk mensen het risico
lopen op een inname die hoger is dan een vastgestelde veilige bovengrens. Met
dit dubbele doel voor ogen heeft de minister van VWS de Gezondheidsraad om
advies gevraagd bij de heroverweging van het beleid voor de verrijking van voe-
dingsmiddelen met microvoedingsstoffen zoals vitamines, mineralen en spoor-
elementen* (bijlage A). Dit advies is de laatste in een reeks van vijf adviezen
over microvoedingsstoffen en behandelt microvoedingsstoffen die nog niet eer-
der aan de orde zijn gekomen. De eerdere adviezen gaan over foliumzuur, vita-
mine D, jodium en vitamine A.1-4 In het advies is de inname onderzocht van de
algemene, gezonde bevolking; patiënten vallen buiten het bestek van dit advies.
Dit advies is opgesteld door de Commissie Microvoedingsstoffen (bijlage B);
deze commissie stelde eerder de bovengenoemde adviezen op. Het verschil met
de vorige adviezen is dat de commissie in dit advies vooral ingaat op de vraag:
aan welke maatregelen moet op basis van de stand van wetenschap, prioriteit
worden gegeven teneinde een voldoende inname van microvoedingsstoffen te
* Spoorelementen zijn mineralen waarvan minder dan enkele milligrammen per dag nodig zijn.
Inleiding 25
realiseren? Hierbij baseert de commissie zich op de adviesreeks over microvoe-
dingsstoffen.
1.2 Verschillende maatregelen met hetzelfde doel
Er zijn verschillende maatregelen om er voor te zorgen dat een zo groot mogelijk
deel van de bevolking voldoende microvoedingsstoffen binnenkrijgt, binnen vei-
lige marges. Voorop staat het gebruik van een gevarieerde voeding; iets waarover
de consument geïnformeerd kan worden via voorlichting en etikettering. Is deze
voeding niet toereikend, dan kan één of een combinatie van de volgende aanvul-
lende maatregelen worden overwogen, restauratie, substitutie, verrijking en sup-
pletie:5
· Restauratie is het toevoegen aan voedingsmiddelen van microvoedingsstof-
fen die verloren zijn gegaan tijdens het productieproces, de opslag en/of de
verhandeling. Toevoeging geschiedt dan tot het niveau dat oorspronkelijk
aanwezig was in het eetbare deel van het voedingsmiddel of van de grond-
stoffen daarvoor.
· Substitutie is het vervangen van een voedingsmiddel door een ander voe-
dingsmiddel dat qua uiterlijk, consistentie, smaak, kleur en geur zoveel
mogelijk overeenkomt met het te vervangen voedingsmiddel of hetzelfde
gebruikersdoel dient.
· Verrijking is het toevoegen aan voedingsmiddelen van één of meer microvoe-
dingsstoffen tot een gehalte hoger dan van nature voorkomt in het voedings-
middel of de grondstoffen daarvoor, ter preventie of correctie van een
aangetoond tekort aan één of meer microvoedingsstoffen bij (groepen van)
de bevolking. Verrijking kan in theorie vrijwillig of verplicht zijn. Bij vrijwil-
lige verrijking ligt de keuze om een product al dan niet te verrijken bij de pro-
ducent en worden dus specifieke producten verrijkt. De overheid kan in de
praktijk via overleg met de producent vrijwillige verrijking stimuleren. Bij
verplichte verrijking worden basisvoedingsmiddelen verrijkt. Verplichte ver-
rijking is in Nederland juridisch niet haalbaar, sinds een biologische bakker
midden jaren tachtig met succes het verplichte gebruik van gejodeerd zout bij
het bereiden van brood heeft aangevochten. De overheid kan verrijking ech-
ter wel regelen via een convenant met producenten. Hierbij wordt in de
Warenwet vastgelegd hoeveel van een bewuste microvoedingsstof aan welke
producten mag worden toegevoegd.6
· Suppletie is het gebruiken van een supplement met microvoedingsstoffen als
aanvulling op de voeding.
26 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
1.3 Het oorspronkelijke beleid op het gebied van microvoedingsstoffen
Tot 1994 was de toevoeging van microvoedingsstoffen aan voedingssupplemen-
ten in Nederland niet wettelijk geregeld. Het toevoegen van deze stoffen aan voe-
dingsmiddelen was tot 1996 verboden; jodium, vitamine A en vitamine D
vormden hierop een uitzondering.7
Begin jaren negentig van de vorige eeuw zag de Nederlandse overheid zich
genoodzaakt het beleid te herzien, voornamelijk vanwege de druk van de vrije
handel. Andere Europese landen stonden het toevoegen van vitamines aan voe-
dingsmiddelen al langer toe. Een tweede reden om het beleid aan te passen, was
dat de dagelijkse voeding* niet voor alle groepen in de bevolking toereikend
bleek om in de behoefte aan een aantal microvoedingsstoffen te voorzien. Daar
tegenover stond dat moest worden voorkomen dat men van bepaalde microvoe-
dingsstoffen te veel binnenkreeg. Dit geldt met name voor microvoedingsstoffen
met een `smalle marge', waarbij de voedingsnorm (of de aanbevolen hoeveel-
heid) én de veilige bovengrens van inname relatief dicht bij elkaar liggen; dit is
het geval bij foliumzuur, seleen, koper, zink, vitamines A en D en jodium.
Bovengenoemde ontwikkelingen hebben geleid tot invoering van de Waren-
wetregeling Vrijstelling vitaminepreparaten in 19948 en het Warenwetbesluit
Toevoeging microvoedingsstoffen in 1996.9 De Warenwetregeling Vrijstelling
vitaminepreparaten laat de doseringen van microvoedingsstoffen vrij onder voor-
waarde dat het niet in schadelijke hoeveelheden in het supplement voorkomt.8
Het Warenwetbesluit Toevoeging microvoedingsstoffen staat verrijking van voe-
dingsmiddelen met microvoedingsstoffen zonder smalle marge toe. Verrijking
met foliumzuur, seleen, koper, zink en vitamines A en D blijft verboden, terwijl
de verrijking met jodium voor een beperkt aantal producten blijft toegestaan.
Deze zeven microvoedingsstoffen mogen wel worden toegevoegd ter restauratie
of substitutie.** Ontheffing van deze bepalingen was alleen mogelijk indien kon
worden aangetoond dat de toevoeging niet schadelijk was voor de volksgezond-
heid en voorzag in een werkelijke behoefte.9,10
1.4 Ontwikkelingen die om nieuw beleid vragen
Nu anno 2009 zijn er opnieuw ontwikkelingen die een heroverweging van het
beleid op het gebied van microvoedingsstoffen noodzakelijk maken. Sinds 1996
* Tenzij nader gespecificeerd, wordt met voeding de inname uit voedingsmiddelen en supplementen bedoeld.
** Zie bijlage E voor definities.
Inleiding 27
mochten in Nederland voedingsmiddelen alleen verrijkt worden met microvoe-
dingsstoffen met een smalle marge wanneer daar een voedingskundige noodzaak
voor was. Sinds 2004 is deze noodzaak niet langer vereist.11 Verzoeken om ont-
heffing van het verbod op toevoeging van microvoedingsstoffen mogen alleen
worden geweigerd als aangetoond kan worden dat het op de markt brengen van
het specifieke product een gevaar voor de volksgezondheid oplevert.
In dit kader heeft Nederland het absolute verbod op verrijking met bijvoor-
beeld foliumzuur en vitamine D moeten loslaten.12,13 Het toevoegen van vita-
mine A aan voedingsmiddelen blijft verboden.14
Europese harmonisatie
Tussen 2009 en 2012 wordt het beleid voor supplementen en de vrijwillige ver-
rijking van voedingsmiddelen binnen de Europese Unie geharmoniseerd. Tegelij-
kertijd zullen ook een supplementenrichtlijn van de Europese Unie uit 2002 en
een verordening van de Europese Unie voor vrijwillige verrijking van voedings-
middelen uit 2006 worden ingevuld*.15-19 In beide gevallen gaat het om zogehe-
ten kaderwetgeving waarin de uitgangspunten zijn vastgelegd, maar niet de
details. In de verordening en richtlijn is onder meer reeds vastgesteld in welke
vormen microvoedingsstoffen aan supplementen en voedingsmiddelen mogen
worden toegevoegd.
Tijdens het opstellen van dit advies was nog niet bekend welke minimale en
maximale doses microvoedingsstoffen aan supplementen en voedingsmiddelen
mogen worden toegevoegd. Ook de op het etiket aan te bevelen dagelijkse hoe-
veelheid stond nog niet vast. Er komt een verordening die dit regelt plus bij
welke minimale dosis er op het etiket mag worden vermeld dat het voedingsmid-
del een bepaalde microvoedingsstof bevat of er rijk aan is**. Deze verordening
gaat over vrijwillige verrijking van voedingsmiddelen19, waardoor het probleem
van mogelijke tekorten niet per definitie is opgelost. De verordening blijft lidsta-
ten van de Europese Unie echter wel de mogelijkheid geven om verplichte verrij-
king van voedingsmiddelen te handhaven of te introduceren, zolang het maar
veilig is.
* De richtlijn voor voedingssupplementen is reeds opgenomen in het Warenwetbesluit Voedingssupplementen en de
Warenwetregeling Voedingssupplementen.15-17
** De nieuwe Europese claimsverordening geeft aan dat op het etiket mag worden vermeld dat een voedingsmiddel
een bron is van een microvoedingsstof wanneer het 15 % van de aanbevolen hoeveelheid van de microvoedings-
stof per 100 g of 100 ml of per portieverpakking bevat en dat het er rijk aan is bij een niveau van 30 %. Volgens de
Nederlandse wetgeving naar aanleiding van deze verordening mag de claim dat een voedingsmiddel rijk is aan een
microvoedingsstof wanneer het meer dan 20 % van de aanbevolen hoeveelheid per dagportie bevat nog worden
gebruikt zolang de overgangsperiode die is vastgesteld in de Europese verordening geldt.
28 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Nieuwe inzichten
Niet alleen veranderende Europese regelgeving, maar ook nieuwe wetenschappe-
lijke inzichten vragen om een heroverweging van het Nederlandse beleid. Er is
geopperd dat delen van de bevolking gezondheidswinst zouden kunnen boeken
door inname van bepaalde microvoedingsstoffen, waarbij de benodigde dosis
(ver) uitgaat boven het niveau van de huidige voedingsnormen. Dergelijke hoge
doseringen zouden echter kunnen leiden tot ongewenste bijwerkingen. Zowel
voor de groepen die profiteren van een hogere inname als voor andere groepen is
een risk-benefit afweging, waarin eventuele positieve en negatieve gezondheids-
effecten voor alle groepen in een bevolking met elkaar worden vergeleken,
essentieel.
1.5 Vraagstelling
In de adviesaanvraag die het ministerie aan de Gezondheidsraad richtte (zie bij-
lage A) werd aanvankelijk gevraagd een inventarisatie te maken van: (1) essenti-
ele microvoedingsstoffen waarin de dagelijkse voeding onvoldoende voorziet;
(2) het gewenste niveau van voorziening van die voedingsstoffen; en (3) de beste
manier waarop dit gewenste niveau van voorziening kan worden bereikt, restau-
ratie, substitutie, verrijking of suppletie (met een afweging van eventuele bijbe-
horende gezondheidseffecten).
Overleg tussen de Gezondheidsraad en het ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport heeft geleid tot een afbakening van de adviesaanvraag tot die
microvoedingsstoffen waarvan de voorziening mogelijk onvoldoende is voor de
hele bevolking als ze niet aan de dagelijkse voeding worden toegevoegd. Op
grond hiervan is in aparte adviezen ingegaan op foliumzuur, vitamine D, jodium
en vitamine A.1-4
In dit laatste advies uit de reeks van vijf geeft de commissie aan:
1 welke andere microvoedingsstoffen de dagelijkse voeding mogelijk te weinig
of te veel levert;
2 waarmee rekening dient te worden gehouden bij het nemen van maatregelen
voor het realiseren van een voldoende inname van microvoedingsstoffen; en
3 aan welke maatregelen in dat verband prioriteit moet worden gegeven.
1.6 Afbakening
In de adviesaanvraag (bijlage A) wordt gevraagd alle essentiële microvoedings-
stoffen waarvoor in Nederland voedingsnormen zijn vastgesteld, te evalueren.
Inleiding 29
Naast de reeds geëvalueerde microvoedingsstoffen vitamine A, vitamine D, foli-
umzuur en jodium zijn dit de B-vitamines thiamine, riboflavine, niacine, B6, B12,
biotine, pantotheenzuur, vitamines C en E, calcium, fosfor, ijzer, koper, magne-
sium, seleen en zink.
De commissie heeft er in eerste instantie voor gekozen zich niet te beperken
tot essentiële microvoedingsstoffen waarvoor in Nederland voedingsnormen zijn
vastgesteld, maar alle essentiële microvoedingsstoffen te betrekken bij de evalu-
atie. Voor vitamine K, kalium, natrium, chloride, chroom, fluoride, mangaan en
molybdeen zijn in Amerika tussen 1997 en 2004 en in Australië en Nieuw-Zee-
land in 2005 voedingsnormen vastgesteld.* 20-25 De commissie heeft dus geen
nieuwe voedingsnormen vastgesteld; iets wat in Europees verband mogelijk nog
wel gaat gebeuren (de European Food Safety Authority ontwikkelt hierover in
opdracht van de Europese Commissie voorstellen).
Verder wordt de inname van stoffen waarover recent is geadviseerd te
weten natrium in Richtlijnen Goede Voeding 2006 en foliumzuur, vitamine D,
jodium en vitamine A in eerdere adviezen over microvoedingsstoffen niet
opnieuw beoordeeld.1-4,26 Dit betekent dat in dit advies de inname van de vol-
gende microvoedingsstoffen wordt besproken: thiamine, riboflavine, niacine,
vitamines B6, B12, C, E en K, calcium, chloride, fosfor, kalium, magnesium,
chroom, fluoride, ijzer, koper, mangaan, molybdeen, seleen en zink.
Wel worden de eerder behandelde microvoedingsstoffen betrokken bij het
bespreken van maatregelen om een voldoende inname van microvoedingsstoffen
te realiseren én bij de conclusies en aanbevelingen.
Ten slotte richt dit advies zich op de inname van microvoedingsstoffen door
gezonde personen, patiënten worden buiten beschouwing gelaten.
1.7 Werkwijze
De commissie beoordeelt eerst de gegevens over de inname, status en mogelijke
gezondheidseffecten. Op grond hiervan geeft de commissie aan wat voor iedere
microvoedingsstof wenselijk is om te doen; dat kan bijvoorbeeld zijn: een afwe-
ging van maatregelen, aanvullend statusonderzoek óf onderzoek naar gezond-
heidseffecten als gevolg van een te lage of te hoge inname. Vervolgens behandelt
de commissie het afwegen van maatregelen om een voldoende inname van
microvoedingsstoffen in algemene zin te realiseren. Hierbij betrekt zij de in eer-
dere adviezen besproken afwegingen en nieuwe Europese ontwikkelingen op het
* Kobalt wordt niet geëvalueerd omdat innnamegegevens ontbreken en deze stof in Europa niet aan voedingsmidde-
len of supplementen mag worden toegevoegd.
30 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
gebied van regelgeving. De commissie eindigt met aanbevelingen over de priori-
teit van verschillende maatregelen om een adequate voorziening te realiseren van
microvoedingsstoffen in Nederland.
Het advies is ter toetsing voorgelegd aan de beraadsgroepen Voeding en Genees-
kunde van de Gezondheidsraad.
1.8 Opzet van het advies
Hoofdstuk 2 beschrijft op welke manier de voorziening van microvoedingsstof-
fen kan worden beoordeeld en hoe het is gesteld met de voorziening van micro-
voedingsstoffen in Nederland (adviesvraag 1). Hierbij wordt hoofdzakelijk
gebruik gemaakt van bestaande rapporten over de prioriteit van microvoedings-
stoffen voor statusonderzoek, aangevuld met meer recent Nederlands onderzoek.
Voor bevolkingsgroepen waarover in Nederland weinig bekend is, is gebruik
gemaakt van beschikbare (overzichts)artikelen uit het buitenland. Hoofdstuk 3
bespreekt met welke factoren rekening kan worden gehouden bij de afweging
van maatregelen op basis van de eerdere adviezen over foliumzuur, vitamine D,
jodium en vitamine A (adviesvraag 2). In hoofdstuk 4 presenteert de commissie
haar conclusies en aanbevelingen voor het realiseren van een voldoende inname
van microvoedingsstoffen (adviesvraag 3).
Inleiding 31
32 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Hoofdstuk 2
De voorziening van
microvoedingsstoffen
In dit hoofdstuk worden gegevens beoordeeld over de inname en status, ofwel de
voorziening, van microvoedingsstoffen waarover nog niet eerder is geadviseerd
(tabel 1) inclusief eventuele gezondheidseffecten. Eerst wordt aan de hand van
het stappenplan in figuur 1 toegelicht hoe de voorziening van microvoedings-
stoffen kan worden beoordeeld. Vervolgens wordt nagegaan welke gegevens er
voor welke bevolkingsgroepen in Nederland beschikbaar zijn en voor welke
groepen gebruik moet worden gemaakt van informatie uit andere Europese lan-
den. Vervolgens wordt bepaald van welke stoffen gehaltes in de dagelijkse voe-
ding bekend zijn, en van welke stoffen er alleen gegevens zijn over gehaltes in
supplementen; op grond hiervan wordt de voorziening beoordeeld. Dit hoofdstuk
wordt afgesloten met een overzicht over wat er over iedere microvoedingsstof
bekend is en welke vervolgstappen er nodig zijn.
2.1 Methoden om de voorziening van microvoedingsstoffen te bepalen
Om te bepalen of de voorziening van een bepaalde microvoedingsstof voldoende
is, zijn drie stappen nodig (figuur 1). Eerst wordt nagegaan of de voedingsnor-
men en aanvaardbare bovengrenzen van inname van recente datum zijn of dat
deze moeten worden bijgesteld op basis van nieuwe wetenschappelijke inzichten.
De voorziening van microvoedingsstoffen 33
Tabel 1 Overzicht van essentiële microvoedingsstoffen, bijbehorende voedingsnormen en aanvaardbare
bovengrenzen met indicatie of deze stoffen zijn opgenomen in het Nederlandse voedingsmiddelenbestand (NEVO-bestand).
Essentiële Nederlandse Europese aanvaardbare bovengrenzen en conclusie Opgenomen
microvoedingsstoffen voedingsnormen van de EFSA over schadelijke effecten bij in NEVO-
(jaar van publicatie) 27-29 hoge inname a 30 bestand31
Vitamines
Vitamine A 1989 2006 Ja
Thiamine (vitamine B1) 2000 Huidige inname uit voeding b vormt geen risico voor Ja
gezondheid a
Riboflavine (vitamine B2) 2000 Huidige inname uit voeding vormt geen risico voor Ja
gezondheid a
Niacine 2000 2006 Ja
Vitamine B6 2003 2006 Ja
Foliumzuur 2003 2006 Ja
Vitamine B12 2003 Huidige inname uit voeding vormt geen risico voor Ja
gezondheid a
Vitamine C 1989 Bij > 1 gram per dag kans op maag-darmklachten a Ja
Vitamine D 2000 2006 Ja
Vitamine E 1989 2006 Ja
Pantotheenzuur 2000 Inname beduidend hoger dan huidige inname uit Nee
voeding vormt geen risico voor gezondheid a,c
Biotine 2000 Huidige inname uit voeding vormt geen risico voor Nee
gezondheid a
Vitamine K Niet vastgesteld Bij doses tot 10 mg phylloquinon per dag uit Nee
supplementen gedurende een korte periode geen
nadelige effecten a
Mineralen
Calcium 2000 2006 a,d Ja
Fosfor 1989 Huidige inname uit voeding vormt geen risico voor Ja
gezondheid a,e
Kalium Niet vastgesteld Huidige inname uit voedingsmiddelen vormt bij Ja
normale, gezonde kinderen en volwassenen personen
geen risico voor gezondheid a,f
Magnesium 1989 2006 a,g Ja
Natrium Niet vastgesteld Huidige inname uit voeding is hoger dan behoefte en Ja
hangt samen met verhoogd risico op hoge bloeddruk a
Chloride Niet vastgesteld Huidige inname in de vorm van NaCl is hoger dan Nee
behoefte en hangt samen met verhoogd risico op hoge
bloeddruk a
Spoorelementen
IJzer 1989 50-60 milligram non-haem ijzer uit supplementen kan Ja
maag-darmklachten veroorzaken a,h
Jodium Niet vastgesteld 2006 Nee
Koper 1989 2006 Ja
Seleen 1989 2006 Ja
Zink 1989 2006 Ja
34 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Chroom Niet vastgesteld Bij doses tot 1 milligram per dag uit supplementen Nee
geen nadelige effecten a,i
Fluoride Niet vastgesteld 2006 Nee
Mangaan Niet vastgesteld Inname hoger dan huidige inname uit Nee
voedingsmiddelen mogelijk neurotoxisch a
Molybdeen Niet vastgesteld 2006 Nee
a Deze conclusie is overgenomen uit het rapport van de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid (EFSA)30 en niet
beoordeeld door de commissie Microvoedingsstoffen.
b Voeding omvat zowel voedingsmiddelen als supplementen.
c In enkele gevallen veroorzaakte doses van 10 tot 20 gram pantotheenzuur per dag diarree en het vasthouden van water.
d Voor calcium is er alleen een aanvaardbare bovengrens voor volwassenen afgeleid.
e Normale, gezonde volwassenen kunnen ten minste 3000 milligram fosfor per dag uit de voeding verdragen. In enkele
gevallen kan een inname van 750 milligram fosfor per dag uit supplementen tot maag-darmklachten leiden.
f In enkele gevallen veroorzaakte 5 tot 7 gram kalium per dag uit supplementen geleidingsstoornissen of een
gecompromitteerde hartfunctie in schijnbaar gezonde volwassenen. Ouderen en mensen die door zware inspanning veel
vocht zijn verloren, een verminderde nierfunctie hebben of medicijnen tegen hart- en vaatziekten gebruiken lopen een
verhoogd risico.
g Voor magnesium is geen aanvaardbare bovengrens voor kinderen van één tot en met drie jaar afgeleid.
h Met name wanneer de supplementen niet worden ingenomen in combinatie met voedingsmiddelen.
i Conclusie geldt niet voor chroompicolinaat.
1. Voedingsnormen (gemiddelde behoefte en aanbevolen hoeveelheid of adequate inname) en
aanvaardbare bovengrenzen
Zijn er voedingsnormen/bovengrenzen? Nee Stel voedingsnormen/bovengrenzen vast.
Ja
Zijn deze gebaseerd op de nieuwste weten- Nee Evalueer nieuwe wetenschappelijke
schappelijke ontwikkelingen? ontwikkelingen.
Ja
2. Vergelijk de inname met de voedingsnormen en bovengrenzen
Zijn er aanwijzingen voor een mogelijk te lage Nee Geen maatregelen nodig.
of te hoge inname?
Ja
3. Voer onderzoek uit naar status en gezondheidseffecten
Is er een goede indicator beschikbaar?
Ja Nee Ontwikkel een goede paramater.
Ga na of er gezondheidseffecten zijn.
Is de status te laag of te hoog?
Ja Nee Geen maatregelen nodig. Evalueer de
voedingsnormen of aanvaardbare
bovengrenzen.
Zijn er gezondheidseffecten? Nee Geen maatregelen nodig.
Ja
4. Afweging van maatregelen (zie figuur 2)
Figuur 1 Stappenplan om risicogroepen te karakteriseren in termen van: bevolkingsgroep;
percentage dat een te lage te lage of te hoge voorziening heeft; mate van overschrijding; en optreden
van gerelateerde gezondheidseffecten. Op grond van de uitkomsten is te bepalen of er maatregelen
nodig zijn om een lage inname van microvoedingsstoffen te verbeteren of een hoge inname te
verlagen.
De voorziening van microvoedingsstoffen 35
2.1.1 Stap 1: Voedingsnormen en hun toepassingen
De term `voedingsnormen' is een verzamelnaam voor verschillende referentie-
waarden voor energie en voedingsstoffen. De voedingsnormen zijn bedoeld voor
gezonde personen. Ze worden gebruikt voor:
· het programmeren van de voedselvoorziening van gezonde groepen;
· het opstellen van de voedingsrichtlijnen voor gezonde personen;
· het beoordelen van de innamegegevens van groepen gezonde personen;
· het evalueren van de inname van personen bij wie, aan de hand van bioche-
mische parameters, een slechte voedingsstatus is aangetoond;
· het opstellen van de zogeheten Richtlijnen Goede Voeding.
De voedingsnormen zijn in het verleden steeds opgesteld door de Commissie
Voedingsnormen van de Voedingsraad/Gezondheidsraad. De aanbevolen dage-
lijkse hoeveelheid van een voedingsstof werd afgeleid uit cijfers over de gemid-
delde behoefte aan die stof en de variatie in behoefte. Deze cijfers zijn
vastgesteld op basis van gegevens over de relatie tussen de inname, biochemi-
sche parameters en, indien mogelijk, gezondheidseffecten. Wanneer er onvol-
doende gegevens waren voor het vaststellen van een gemiddelde behoefte en
aanbevolen hoeveelheid zoals voor vitamine D beperkte de commissie zich
tot het noemen van een adequate inname. De aanbevolen en adequate inname
hebben dezelfde praktische betekenis: beide geven aan welk niveau van inname
om gezondheidskundige redenen wenselijk is.27
Naast deze voedingsnormen, zijn er ook aanvaardbare bovengrenzen vastge-
steld. Deze geven het hoogste niveau van langdurige, dagelijkse inname aan
waarbij geen nadelige gezondheidseffecten worden verwacht.30
Bij het evalueren van de voorziening moet eerst nagegaan worden of er sinds
de voedingsnormen en aanvaardbare bovengrenzen zijn afgeleid, nieuwe weten-
schappelijke ontwikkelingen plaats hebben gevonden die van invloed kunnen
zijn op de advisering over de inname van microvoedingsstoffen. Hiervoor is een
evaluatie van nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen nodig. In de vorige
adviezen zijn deze ontwikkelingen systematisch beoordeeld (bijlage C); de con-
clusies zijn bijvoorbeeld ingedeeld naar niveau van bewijskracht, waarbij wordt
verwezen naar de onderzoeken waarop de indeling is gebaseerd. De gebruikte
indeling komt in hoofdlijnen overeen met de systematiek die wordt gehanteerd
bij evidence-based richtlijnontwikkeling.32
36 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
2.1.2 Stap 2: het vergelijken van de innamegegevens met de voedingsnormen
Gegevens over de inname worden vergeleken met de voedingsnormen*, zoals
deze zijn vastgesteld voor de verschillende leeftijdsgroepen, geslachten en fysio-
logische condities als zwangerschap of het geven van borstvoeding. Voor het
bepalen of de inname niet te hoog is, worden de gegevens vergeleken met de aan-
vaardbare bovengrenzen van inname. De (Nederlandse) voedingsnormen dienen
actueel te zijn. Is dat niet het geval, dan kan gebruik worden gemaakt van recente
voedingsnormen uit het buitenland. Uit de vergelijking is af te leiden of de
inname van microvoedingsstoffen mogelijk goed, te laag of te hoog is en in
welke mate de grenzen worden overschreden. Voor een juiste beoordeling moet
hierbij rekening worden gehouden met de kwaliteit van de gegevens waarop de
vergelijking is gebaseerd. Specifiek gaat het hierbij om de kwaliteit van: schat-
ting van de inname van voedingsmiddelen; de gegevens in het NEVO-bestand**;
de voedingsnorm; en de variatie in de behoefte.31
De meeste innamegegevens waar dit advies zich op baseert, komen uit voed-
selconsumptiepeilingen onder de algemene bevolking (1987/1988, 1992 en
1997/1998) en onder jongvolwassenen (2003).33,34 Tot 2000 zijn deze innamege-
gevens op twee aaneengesloten dagen verzameld. Dergelijke gegevens zijn dus
niet onafhankelijk, maar geven wel inzicht in de dag-tot-dag variatie. Voor deze
variatie kan worden gecorrigeerd; de term `waargenomen inname' doelt op de
ongecorrigeerde innamegegevens, de term `gebruikelijke inname' op de gecorri-
geerde. Het gemiddelde van de gebruikelijke inname is vergelijkbaar met het
gemiddelde van de waargenomen inname, maar de variatie is kleiner.35 Voor het
vaststellen van het aantal mensen dat een te lage of te hoge inname heeft, hebben
gegevens over de gebruikelijke inname de voorkeur.
Voor het schatten van het percentage mensen in een bevolking dat het risico
loopt op een ongewenst niveau van inname kan voor microvoedingsstoffen waar-
voor een gemiddelde behoefte en aanbevolen hoeveelheid is vastgesteld een
grenswaardenbenadering worden gehanteerd. De grenswaardenbenadering geeft
informatie over welk percentage van de bevolking een inname boven of onder de
aanbevolen hoeveelheid of adequate inname heeft, maar houdt geen rekening
met de verdeling in de behoefte.
Voor microvoedingsstoffen waarvoor alleen een adequate inname is afgeleid,
is slechts een globale, kwalitatieve beoordeling van de innamegegevens moge-
* Hierin zouden idealiter nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen zijn verwerkt.
** NEVO-bestand, Nederlandse Voedingsmiddelenbestand.31
De voorziening van microvoedingsstoffen 37
lijk. Het is namelijk niet mogelijk om op basis van een adequate inname het per-
centage personen te schatten dat een ontoereikende inname heeft, doordat de
verdeling van de behoefte onbekend is. Het percentage personen met een medi-
ane inname lager dan de adequate inname heeft dan ook geringe betekenis. Het is
niet mogelijk te bepalen bij welk deel van deze groep de inname echt ontoerei-
kend is; wel is in het geval de mediane inname hoger is dan de adequate inname
de kans op een te lage inname gering.28
Bij de beoordeling van de inname is het van belang niet alleen te kijken naar
het percentage mensen dat een te lage of te hoge inname heeft, maar ook naar de
mate van overschrijding. Hierbij dient de sterkte van het bewijs voor een gezond-
heidseffect van een te lage of te hoge inname worden meegewogen.
2.1.3 Stap 3: statusonderzoek en onderzoek naar het optreden van gezond-
heidseffecten
In stap drie wordt de voedingsstatus* van een bepaalde groep personen onder-
zocht en eventuele gezondheidseffecten waarvoor sterke aanwijzingen zijn dat ze
samenhangen met een te lage of te hoge inname van de microvoedingsstof in
kwestie. Deze stap dient om uitsluitsel te geven over de schatting uit stap twee.
Wanneer de inname te laag of te hoog is, maar de status is voldoende, dan luidt
het advies de voedingsnormen of aanvaardbare bovengrenzen van inname te eva-
lueren.
Voor veel microvoedingsstoffen ontbreekt echter een goede statusparameter
of consensus over de afkapwaarde van een statusparameter. In deze gevallen,
wordt het advies gebaseerd op innamegegevens in combinatie met eventuele
gegevens over gezondheidseffecten**. Zolang er voor deze microvoedingsstoffen
geen aanwijzingen zijn dat er gezondheidseffecten in de bevolking optreden die
het gevolg zijn van een lage of hoge inname, is er geen wetenschappelijke basis
om maatregelen in overweging te nemen, anders dan het advies een gevarieerde
voeding te gebruiken. Dit geldt trouwens ook voor stoffen waarvan de status
onvoldoende is, maar waarbij onduidelijk is of een extra inname gezondheids-
winst zal opleveren.
In het geval een te lage of te hoge inname en/of status niet gepaard gaat met
nadelige gezondheidseffecten is er geen aanleiding de voedingsnormen te her-
zien. Het uitgangspunt van de commissie is dat maatregelen gezondheidswinst
* Biochemische indicator van de voorziening van een bepaalde microvoedingsstof.
** Het PASSCLAIM-project heeft criteria opgesteld om te bepalen of een gezondheidseffect is aangetoond.36
38 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
moeten opleveren; bij de voedingsnormen en aanvaardbare bovengrenzen zijn
naast gezondheidseffecten ook biochemische effecten* meegewogen.
2.2 Gebruikte gegevens
2.2.1 Voedingsnormen
Bij het beoordelen van de inname is de commissie uitgegaan van de Nederlandse
voedingsnormen (tabel 1).27-29 Omdat voor vitamines C en E, fosfor, magnesium,
ijzer, koper, seleen en zink de voedingsnormen uit 1989 stammen,29 heeft de
commissie voor dit advies de gemiddelde inname van deze stoffen en van kalium
waarvoor in Nederland geen voedingsnormen zijn vastgesteld vergeleken met
normen uit Amerika én Australië en Nieuw-Zeeland; dit waren de twee meest
recente normen ten tijde van het opstellen van dit advies.20-22,24,25
In dit advies heeft de commissie de aanvaardbare bovengrenzen gehanteerd
die op Europees niveau zijn vastgesteld (tabel 1).30
In tegenstelling tot de vier eerdere adviezen van de commissie, waarin gede-
tailleerd is ingegaan op nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen, heeft de com-
missie in het huidige advies niet per microvoedingsstof nieuwe
wetenschappelijke ontwikkelingen geëvalueerd. Een dergelijke evaluatie werd
niet tot haar adviestaak gerekend.
2.2.2 Onderzoeken en bevolkingsgroepen
Het meeste onderzoek naar inname van microvoedingsstoffen, voedingsstatus en
gezondheidseffecten is op bevolkingsniveau uitgevoerd bij gezonde personen
met een Nederlandse achtergrond. Dit onderzoek is in een RIVM-rapport samen-
gevat**.37 In bijlage D staat een overzicht van de innamegegevens uit voedsel-
consumptiepeilingen uit dit RIVM-rapport. Bij de derde
voedselconsumptiepeiling (1997/1998) is ook de microvoedingsstoffeninname
door vijftig zwangere vrouwen onderzocht. Gezien de kleine steekproef, hebben
* Effecten op bijvoorbeeld bloedparameters.
** Op grond van gegevens uit inname-onderzoek en in beperkte mate statusonderzoek is het RIVM nagegaan voor
welke microvoedingsstoffen statusonderzoek prioriteit heeft. De prioriteit is gegeven aan microvoedingsstoffen
waarvoor er aanwijzingen zijn dat de inname te laag of te hoog is en aan microvoedingsstoffen waarvan de inname
niet kan worden bepaald, terwijl er wel zorg is over een lage of hoge inname.37 Bij een lage prioriteit zijn er geen
aanwijzingen dat de voorziening van de betreffende microvoedingsstoffen een probleem vormt. Omdat deze prio-
riteitenstelling een ander doel diende dan het huidige advies, is de prioriteitstelling niet door de commissie overge-
nomen.
De voorziening van microvoedingsstoffen 39
deze gegevens geen sterkte bewijskracht; ze zijn daarom ook niet in bijlage D
opgenomen.38
Naast gegevens uit voedselconsumptiepeilingen heeft het RIVM ondermeer
gebruik gemaakt van gegevens over de inname van microvoedingsstoffen en
voedingsstatus van ouderen (SENECA-onderzoek)39 en van achtjarigen en hun
moeders met een Nederlandse of niet-westerse achtergrond.40,41 Sinds de publi-
catie van dit rapport is er nieuw Nederlands onderzoek beschikbaar gekomen
naar: de inname van veertien microvoedingsstoffen door negen, twaalf en acht-
tien maanden oude kinderen* 42,43 en door twee- tot en met zesjarige kinderen44;
en specifiek de inname van calcium en ijzer door kinderen van asielzoekers45,
door jongvolwassenen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond46 en door
volwassenen met een Surinaamse achtergrond.47 Ook is er nieuw onderzoek
beschikbaar gekomen naar: de vitamine B12-status van verschillende bevolkings-
groepen (tabel 2); en de ijzerstatus van twee- tot en met zesjarige kinderen, vrou-
wen die zwanger zijn48 en volwassenen mannen en vrouwen met een
Nederlandse of niet-westerse achtergrond.49 In aanvulling hierop is gebruik
gemaakt van gegevens uit andere Europese landen voor: vrouwen die zwanger
zijn of borstvoeding geven; personen met een niet-westerse achtergrond; oude-
ren; en personen met een lage sociaaleconomische status. Patiënten vallen buiten
het bestek van dit advies.
2.2.3 Innamegegevens en vergelijking met voedingsnormen
Over het gehalte in levensmiddelen is voor de ene microvoedingsstof meer
bekend dan voor de andere. Daarnaast verschillen de kwaliteit van de innamege-
gevens en de manier waarop de inname met de voedingsnormen is vergeleken
van onderzoek tot onderzoek.
Van een groot aantal essentiële microvoedingsstoffen zijn gehaltes in voe-
dingsmiddelen bekend (tabel 1).31 Stoffen waarvoor dit niet het geval is zijn: bio-
tine; pantotheenzuur; vitamine K; chloride; chroom; fluoride; mangaan; en
molybdeen**. De inname van deze stoffen uit de dagelijkse voeding is dus niet te
berekenen. De commissie is niet op de hoogte van het optreden van tekorten aan
* Dit onderzoek is door Nutricia Nederland B.V. geïnitieerd en door TNO uitgevoerd onder begeleiding van een
onafhankelijke adviescommissie.
** Voor seleen en magnesium waren de gegevens over de gehaltes in voedingsmiddelen voor respectievelijk ongeveer
75 en 50 procent compleet in 2003.37 Omdat de gehaltes aan magnesium in de belangrijkste bronnen bekend zijn,
vindt de commisie deze gegevens toereikend voor het beoordelen van de innamegegevens. Omdat de NEVO-tabel
sindsdien is aangevuld met seleengehaltes van andere voedingsmiddelen is de seleeninname in de voedselcon-
sumptiepeiling onder jonge kinderen geschat.44 Ook is informatie over de seleeninname uit duplicaatvoedingenon-
derzoek beschikbaar.37
40 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
deze stoffen, met uitzondering van pasgeborenen die extra vitamine K nodig heb-
ben om hersenbloedingen te voorkomen.* 50
Omdat er supplementen op de markt zijn die hoge doseringen van deze stof-
fen bevatten, wordt ook aan deze stoffen in dit advies aandacht besteed.
In de onderzoeken die zijn opgenomen in bovengenoemd RIVM-rapport en
andere onderzoeken naar de inname uit de dagelijkse voeding45-47 is gebruik
gemaakt van gegevens over de waargenomen inname. Zoals eerder aangegeven
geeft dit een overschatting van het aantal personen met een te lage of te hoge
inname. Alleen bij het onderzoek naar de inname van microvoedingsstoffen door
twee- tot en met zesjarige kinderen is wel de gebruikelijke inname berekend.44
2.3 De inname van microvoedingsstoffen, status en eventuele gezond-
heidseffecten
In deze paragraaf worden eerst de microvoedingsstoffen besproken, waarvan
bekend is wat de dagelijkse voeding levert. Dit zijn de stoffen die zijn opgeno-
men in het Nederlandse voedingsstoffenbestand (tabel 1).31 Vervolgens wordt de
inname van microvoedingsstoffen uit supplementen beschreven. Tenslotte wordt
aandacht besteed aan groepen waarvoor de innamegegevens ontoereikend zijn en
groepen met een verhoogd risico op tekorten aan meer dan één microvoedings-
stof.
2.3.1 Vitamines
Thiamine, niacine, vitamine B6 en vitamine C
Er zijn geen aanwijzingen dat de inname van thiamine, niacine, vitamine B6 of
vitamine C in Nederland te laag of te hoog is.37
Riboflavine
Er zijn aanwijzingen voor een mogelijk te lage riboflavine-inname door vrouwen
met een niet-westerse achtergrond.
In een onderzoek hadden alle Turkse en Marokkaanse moeders een riboflavine-
inname (gemiddeld 0,95 milligram per dag) die lag onder de aanbevolen dage-
* Alle pasgeborenen krijgen na de geboorte 1 milligram vitamine K toegediend om hersenbloedingen te voorkomen.
Daarnaast hebben borstgevoede zuigelingen gedurende de eerste drie maanden na de geboorte 25 microgram extra
vitamine K per dag nodig uit een supplement. Volledige flesvoeding bevat voldoende vitamine K.50
De voorziening van microvoedingsstoffen 41
lijkse hoeveelheid van 1,1 milligram per dag.40 De gemiddelde inname van ribo-
flavine lag in voedselconsumptiepeilingen wel boven de aanbevolen dagelijkse
hoeveelheid (bijlage D). Er is geen onderzoek beschikbaar naar de riboflavine-
status van deze vrouwen. Verder is de commissie niet op de hoogte van rapporta-
ges over gezondheidseffecten als gevolg van een lage riboflavine-inname bij
deze vrouwen.
Vitamine B12 (cobalamine)
Er zijn aanwijzingen dat 12 tot 25 procent van de ouderen een lage vitamine B12-
status heeft. De aanwijzingen dat de vitamine B12-status mogelijk te laag is bij
ongeveer 15 procent van de volwassen bevolking met een Nederlandse of niet-
westerse achtergrond zijn niet geverifieerd. Verder lopen veganisten het risico op
een te lage vitamine B12-inname als gevolg van een voeding met weinig tot geen
dierlijke producten.
Veganisten hebben een hoog risico op een lage vitamine B12-status door een te
lage vitamine B12-inname als gevolg van een voeding met weinig tot geen dier-
lijke producten. Borstgevoede zuigelingen met een moeder die veganistisch eet
en geen extra vitamine B12 gebruikt, lopen een zeer groot risico op ernstige neu-
rologische klachten als gevolg van een vitamine B12-tekort.51 Bij ouderen wordt
de lage vitamine B12-status meestal niet door een te lage inname veroorzaakt,
maar door een gestoorde absorptie.
In het advies Naar een optimaal gebruik van foliumzuur is een overzicht
gegeven van de vitamine B12-status van de Nederlandse bevolking (tabel 2).2 Uit
het overzicht blijkt dat ongeveer 12 tot 25 procent van de ouderen mogelijk een
vitamine B12-tekort heeft.
Een lage vitamine B12-status lijkt daarnaast ook mogelijk voor te komen
onder de volwassenen met een Nederlandse, Turkse of Marokkaanse achter-
grond. Percentages variëren van 6 procent van de Marokkaanse mannen tot 32
procent van de Turkse vrouwen. De oorzaak hiervan is nog onduidelijk.52
Deze getallen kunnen zowel een overschatting als een onderschatting zijn
van het werkelijke aantal personen met een lage vitamine B12-status, doordat er
nog altijd discussie bestaat over de afkapwaarde voor het serum vitamine B12-
gehalte. Aanvullende bepalingen van het methylmalonzuur- en homocysteïnege-
halte leveren een specifiekere diagnose.53
42 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Tabel 2 Overzicht van onderzoeken naar de vitamine B12 status.
Lage vitamine B12 status
Onderzoek N, geslacht, leeftijd Definitie %
Algemene Gezondheidsmonitor onderzoek Amsterdam52
201 Nederlandse mannen 18+ jaar Serum cobalamine 189 Turkse mannen 18+ jaar 16
181 Marokkaanse mannen 18+ jaar 6
289 Nederlandse vrouwen 18+ jaar 10
212 Turkse vrouwen 18+ jaar 32
145 Marokkaanse vrouwen 18+ jaar 11
Van Asselt 199854
105 mannen en vrouwen 74-80 jaar Plasma cobalamine 0,32 micromol/l
Van Asselt 200155
189 mannen en vrouwen 64-89 jaar Plasma cobalamine
615 mannen en vrouwen 70+ jaara Serum cobalamine 100-300 & methylmalonzuur 18
> 0,30 micromol/l
Eussen 200657
896 mannen en vrouwen 70+ jaar Serum cobalamine 100-200 of 25
200-300 & methylmalonzuur > 0,32 micromol/l &
creatinine
43 mannen en vrouwen 65+ jaara Serum cobalamine
130 mannen en vrouwen 70+ jaarb Serum cobalamine
b Kwetsbare ouderen (frail elderly).
Vitamine E (tocoferol)
Er zijn aanwijzingen dat ongeveer 16 tot 27 procent van de kinderen mogelijk
een te lage inname van vitamine E heeft.
In de voedselconsumptiepeilingen lag de gemiddelde inname van vitamine E
boven de adequate inname die in 1989 is vastgesteld (bijlage D).37 In vergelij-
king met meer recente voedingsnormen ligt de gemiddelde inname door tiener-
meisjes (12 milligram per dag) en volwassen vrouwen (11 à 11,6 milligram per
dag) onder de Amerikaanse aanbevolen hoeveelheden (15 milligram per dag) 21,
maar boven de adequate inname die is vastgesteld in Australië en Nieuw-Zeeland
(voor meisjes 8 milligram per dag en voor vrouwen 7 milligram per dag).20
De voorziening van microvoedingsstoffen 43
In meer recent onderzoek is op basis van de verdeling van de gebruikelijke
inname berekend dat 16 tot 27 procent van de twee- tot en met zesjarigen een
vitamine E-inname heeft die lager is dan de - Amerikaanse - gemiddelde
behoefte van 5 tot 6 milligram per dag. Het vijfde percentiel van vitamine E-
inname van kinderen lag 1 tot 1,7 milligram per dag lager dan deze gemiddelde
behoefte.21,44 Er is geen onderzoek beschikbaar naar de vitamine E-status van
deze kinderen. Verder is de commissie niet op de hoogte van rapportages over
gezondheidseffecten als gevolg van een lage vitamine E-inname bij deze groep.
2.3.2 Mineralen
Fosfor en kalium
Er zijn geen aanwijzingen dat de inname van fosfor (bijlage D) of kalium te laag
of te hoog is.37
Calcium
Er zijn aanwijzingen voor een mogelijk te lage calciuminname door personen
met een niet-Nederlandse achtergrond.
Voor kinderen van zeven tot en met dertien jaar, jongeren van veertien tot en met
negentien jaar, volwassen vrouwen van negentien tot en met vijfenzestig jaar en
personen vanaf vijfenzestig jaar ligt de gemiddelde inname van calcium (onge-
veer 900 milligram calcium per dag) onder de adequate inname (1,0 tot 1,2 gram
per dag afhankelijk van leeftijd en geslacht) (bijlage D).37 In vergelijking met de
inname door personen met een Nederlandse achtergrond lag de gemiddelde
inname van calcium door Turkse en Marokkaanse vrouwen en hun achtjarige
kinderen (ongeveer 600 milligram per dag) aanzienlijk lager.40,41 Dit geldt ook
voor jongvolwassen mannen (ongeveer 870 milligram per dag) en vrouwen
(ongeveer 500 milligram per dag) met een Turkse, Marokkaanse of Surinaamse
achtergrond.46,47 Verder lag de inname van calcium bij 42 procent van de kinde-
ren van asielzoekers onder 80 procent van de aanbevolen dagelijkse hoeveel-
heid.45
De Nederlandse calciumnormen komen nagenoeg overeen met de adequate
inname die is vastgesteld in Amerika en de aanbevolen hoeveelheid die is vastge-
steld in Australië en Nieuw-Zeeland.20,24 De Nederlandse normen zijn gebaseerd
op het bereiken van een zo hoog mogelijke piekbotmassa rond de leeftijd van
dertig jaar en het minimaliseren van de vermindering van de botmassa met de
44 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
leeftijd. Gezien het relatief kleine verschil tussen de gemiddelde inname van cal-
cium door personen met een Nederlandse achtergrond en de adequate inname,
verwacht de commissie geen nadelige gezondheidseffecten van de huidige
inname. Of dit wel het geval is bij personen met een niet-Nederlandse achter-
grond is de vraag. Onderzoek wijst uit dat pas bij een inname van 400 milligram
calcium per dag of minder het risico op botbreuken toeneemt bij mensen met een
verhoogd risico op osteoporose.60
Magnesium
Er zijn geen aanwijzingen dat de magnesiuminname te laag of te hoog is.
Voedselconsumptiepeilingen laten zien dat de gemiddelde magnesiuminname
boven het adequate gebied van inname ligt, zoals vastgesteld in 1989 (bijlage
D).37 Wanneer meer recente normen worden gehanteerd, dan ligt de gemiddelde
magnesiuminname door kinderen vanaf dertien jaar en volwassenen tot maxi-
maal 110 milligram per dag onder de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (VS:
310 à 420 milligram per dag, Australië en Nieuw-Zeeland 320 à 420 milligram
per dag). Het verschil tussen inname en aanbeveling was in tieners het
grootst.20,24,61 De magnesiuminname is in de voedselconsumptiepeilingen enigs-
zins onderschat, doordat toentertijd voor ongeveer driekwart van de producten in
het NEVO-bestand maar wel voor de belangrijkste producten het magnesi-
umgehalte bekend was. Daarom vormen bovenstaande gegevens geen sterk
bewijs voor een te lage magnesiuminname in Nederland. Daarnaast zijn er geen
rapportages bekend over het optreden van gezondheidseffecten als gevolg van
een lage magnesiuminname in Nederland.
2.3.3 Spoorelementen
IJzer
Er zijn aanwijzingen dat een lage ijzerstatus bij bijna 50 procent van de zwan-
gere vrouwen, circa 35 procent van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd en bij 20
procent van de asielzoekerskinderen voorkomt. Daarentegen komt ijzerstapeling
voor bij een klein percentage van de kinderen, vrouwen vanaf 50 jaar en mannen.
In de voedselconsumptiepeilingen lag de gemiddelde ijzerinname door kinderen
van één tot en met drie jaar, meisjes van vier tot en met tien jaar, jongens en
meisjes van tien tot en met negentien jaar, vrouwen van negentien tot en met vijf-
De voorziening van microvoedingsstoffen 45
tig jaar en zwangere vrouwen onder de adequate inname (7,0 à 16,0 microgram
per dag afhankelijk van leeftijd en geslacht) (bijlage D).37,38 In het Europese
SENECA-onderzoek had 23 procent van vrouwen in de zeventig een te lage
ijzerinname.39 De ijzerinname verschilt tussen vrouwen met een verschillende
etnische achtergrond: vrouwen met een Marokkaanse achtergrond hadden de
laagste ijzerinname (7,2 milligram per dag) en vrouwen met een Nederlandse
achtergrond de hoogste (10,3 milligram per dag), terwijl vrouwen met een
Turkse achtergrond er tussenin zaten (8,8 milligram per dag). 40,41
Deze bevindingen gelden ook wanneer meer recente normen vastgesteld in
Amerika of Australië gehanteerd worden.20,22 Verder worden de bevindingen
bij jonge kinderen en vrouwen bevestigd door meer recent onderzoek naar de
ijzerinname.45-47,62,63 In het voedingsstoffeninname-onderzoek lag de gemid-
delde ijzerinname van negen en twaalf maanden oude kinderen boven de ade-
quate inname, terwijl die van achttien maanden oude kinderen 0,5 milligram per
dag lager was dan de Amerikaanse aanbevolen hoeveelheid van 7,0 milligram
per dag.42,43 Verder lag de inname van ijzer voor ongeveer de helft van de kinde-
ren van asielzoekers onder 80 procent van de aanbevolen dagelijkse hoeveel-
heid.45 Ook hadden vrouwen met een Surinaamse achtergrond een lage
ijzerinname, vergelijkbaar met de inname door Turkse vrouwen.47
Een belangrijke kanttekening bij de bevindingen uit onderzoek naar de
inname is dat de ijzerbehoefte van vrouwen in de vruchtbare leeftijd sterk vari-
eert. Doordat het bloedverlies tijdens de menstruatie sterk verschilt tussen vrou-
wen, bestaat er ook een grote variatie in de behoefte. Zo is de gemiddelde
behoefte vastgesteld op 8 milligram per dag, terwijl de aanbevolen hoeveelheid
op 18 milligram per dag ligt.20,22 Dit betekent dat een gemiddelde inname onder
de aanbevolen hoeveelheid niet noodzakelijkerwijs op een probleem hoeft te dui-
den.
In het RIVM-rapport wordt geconcludeerd dat beperkt beschikbaar statuson-
derzoek de bevindingen lijkt te bevestigen (het gebruik van uiteenlopende status-
parameters bemoeilijkt de interpretatie).37,40,64,65 De bepaling van het
hemoglobinegehalte heeft een lage sensitiviteit en specificiteit. Wanneer er geen
ontstekingen in het lichaam zijn, dan is een sensitieve methode om de ijzerstatus
te bepalen de combinatie van de bepaling van het serum ferritinegehalte (als indi-
cator van de ijzervoorraad in het lichaam) met de bepaling van het serum trans-
ferrine receptorgehalte (als indicator van ijzertekort in weefsels).66
Meer recent statusonderzoek (samengevat in tabel 3) vormt geen bevestiging
dat de ijzerinname door de tweejarigen met een Nederlandse achtergrond te laag
is.48 Bij kinderen van asielzoekers is dit een ander verhaal: nader onderzoek gaf
46 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
aan dat 20 procent een lage ijzerstatus had; 20 procent van deze subgroep (4 pro-
cent van de hele groep) had bloedarmoede als gevolg van een ijzertekort.67
Het aanvullende statusonderzoek bevestigt verder de bevinding voor een
mogelijk te lage inname van ijzer door vrouwen in de vruchtbare leeftijd en vrou-
wen die zwanger zijn.48,49 Hierbij zijn voor vrouwen die zwanger zijn de nor-
maalwaarden voor niet-zwangere vrouwen gehanteerd.
Zoals de auteurs al aangeven, is het de vraag of de lage status bij zwangere
vrouwen het gevolg is van een toegenomen bloedvolume (hemodilutie) of dat het
werkelijk een functioneel tekort aangeeft.48
Bij vrouwen ouder dan vijftig jaar en mannen kwam ijzertekort nagenoeg
niet voor. Wel kwam bij 8 procent van deze mannen en vrouwen met een Neder-
landse of een andere niet-Turkse of -Marokkaanse achtergrond ijzerstapeling
voor. Bij de deelnemers met een Turkse of Marokkaanse achtergrond was dit
minder dan 2 procent.49 In het KOALA-onderzoek had één van 553 tweejarige
kinderen ijzerstapeling.48
In deze onderzoeken is niet onderzocht of de lage ijzerinname bij achttien
maanden oude kinderen of de lage ijzerstatus bij vrouwen in de vruchtbare leef-
tijd en vrouwen die zwanger zijn, ook gezondheidsklachten geven.
Tabel 3 Overzicht van onderzoeken naar de ijzerstatus.
Lage ijzerstatus
Onderzoek N, geslacht, leeftijd Definitie %
Algemene Gezondheidsmonitor onderzoek Amsterdam49
201 Nederlandse mannen 18+ jaar Ratio transferrine receptor / ferritine > 2,8 3
189 Turkse mannen 18+ jaar 3
181 Marokkaanse mannen 18+ jaar 8
289 Nederlandse vrouwen 18+ jaar 14
212 Turkse vrouwen 18+ jaar 30
145 Marokkaanse vrouwen 18+ jaar 35
KOALA studie48
580 kinderen 2 jaar Plasma ferritine 552 vrouwen, 34-36 weken zwanger 48
Stellinga-Boelen 200768
122 kinderen, 2-12 jaar Plasma ferritine
2.3.4 Koper
Er zijn geen aanwijzingen voor een te lage of te hoge koperinname door de
Nederlandse bevolking.
In de derde voedselconsumptiepeiling (1997/1998) lag de gemiddelde koperin-
name door meisjes van tien tot en met dertien jaar, tieners van dertien tot en met
negentien jaar en volwassenen onder het adequate gebied van inname (bijlage D),
terwijl deze in de voedselconsumptiepeiling onder jongvolwassenen (2003) er
boven lag. Van 62 procent van de producten in het NEVO-bestand was ten tijde
van het opstellen van het RIVM-rapport37 het kopergehalte bekend. De werke-
lijke inname zal dan ook hoger uitvallen. Wanneer de innamegegevens worden
vergeleken met meer recente voedingsnormen, dan ligt de gemiddelde koperin-
name boven de aanbevolen hoeveelheid zoals die is vastgesteld in Amerika,22
maar voor alle bevolkingsgroepen onder de adequate inname die is vastgesteld in
Australië en Nieuw-Zeeland.61 De commissie verwacht niet dat dit laatste een
probleem voor de volksgezondheid betekent, doordat de koperinname is onder-
schat, en bij het vaststellen van een adequate inname een grotere onzekerheids-
factor wordt gehanteerd dan bij het vaststellen van een aanbevolen dagelijkse
hoeveelheid.
Onderzoek dat sindsdien beschikbaar is, levert alleen aanwijzingen voor een
te hoge inname. 48 en 37 procent van de twee- en driejarige jongens en meisjes
die deelnamen aan de voedselconsumptiepeiling onder jonge kinderen en 6 tot 8
procent van de vier- tot en met zesjarigen heeft een inname van koper uit voe-
dingsmiddelen en supplementen die hoger is dan de aanvaardbare bovengrenzen,
vastgesteld door de EU Scientific Committee on Food.30,44 Het is echter waar-
schijnlijk dat deze bevindingen zijn veroorzaakt door zeer hoge kopergehaltes in
bepaalde chocoladeproducten in het NEVO-bestand.31 Op dit moment vinden
nieuwe chemische analyses plaats; zodra deze gegevens bekend zijn, is het
mogelijk de inname opnieuw te beoordelen.
2.3.5 Seleen
Er zijn aanwijzingen voor een mogelijk te lage seleeninname door jonge kinde-
ren.
Er zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar over de seleeninname in Neder-
land. In vergelijking met de voedingsnormen uit 1989 is de seleeninname door
48 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
achttienjarige mannen en jonge kinderen voldoende.29,44,69 Wanneer meer
recente normen worden toegepast, geldt dit niet langer voor de jonge kinderen.
Ongeveer 7 tot 12 procent van de twee- en driejarige en 35 tot 53 procent van de
vier- tot en met zesjarige jongens en meisjes hebben een inname van seleen uit
voedingsmiddelen* die lager is dan hun gemiddelde behoefte, vastgesteld door
het Amerikaanse Institute of Medicine.21,44 Het vijfde percentiel van inname uit
voedingsmiddelen en supplementen was bij twee- en driejarigen 1 tot 2 micro-
gram per dag lager dan de gemiddelde behoefte van 17 microgram per dag, en bij
vier- tot en met zesjarigen 6 tot 7 milligram per dag lager dan de gemiddelde
behoefte van 23 microgram per dag**.21 De mogelijk lage inname is bevestigd
door duplicaatvoedingenonderzoek onder jonge kinderen.70 Het is onzeker in
welke mate deze innamegegevens de werkelijke seleeninname weergeven,
gezien de lage correlatie tussen seleeninname en het seleengehalte van teenna-
gels of plasma***.71,72 Hoe het is gesteld met de seleeninname van andere bevol-
kingsgroepen is niet onderzocht. De commissie is niet op de hoogte van
rapportages over het optreden van gezondheidseffecten als gevolg van een lage
seleeninname in Nederland.
2.3.6 Zink
Er zijn geen aanwijzingen voor een te lage zinkinname.
Innamegevens uit 1997/98 geven aan dat de gemiddelde inname van zink door
adolescenten 0,3 à 0,9 milligram per dag onder de adequate inname ligt (9,0 à
11,0 milligram per dag afhankelijk van de leeftijd en geslacht; zie bijlage D). In
die tijd is ook bij een kleine groep zwangere vrouwen de zinkinname onderzocht.
De gemiddelde zinkinname van deze vrouwen was met 9,5 milligram per dag
lager dan de adequate inname van 12 (1e trimester) tot 15 (3e trimester) milligram
per dag.37,38 De mate van onderschrijding bij deze vrouwen is kleiner wanneer
meer recent vastgestelde normen worden gehanteerd: een adequate inname van
11 milligram per dag. 22 Wel ligt bij het hanteren van meer recent vastgestelde
normen de gemiddelde inname door mannelijke vijfenzestigplussers 1 milligram
onder de Amerikaanse aanbevolen hoeveelheid van 11 milligram per dag****.22
* Het percentage kinderen met een inname van seleen uit voedingsmiddelen en supplementen lager dan de gemid-
delde behoefte is niet gerapporteerd.
** De Australische en Nieuw-Zeelandse gemiddelde behoefte voor twee- en driejarigen is 20 microgram per dag en
voor drie- tot en met zesjarigen 25 microgram per dag.20
*** Omdat plasma en serum seleniumgehaltes niet verschillen, wordt in het hele advies over plasma seleniumgehaltes
gesproken, ook wanneer het seleniumgehalte in serum is bepaald.
De voorziening van microvoedingsstoffen 49
Een kanttekening: doordat voor 30 procent van de producten in de voedingsmid-
delentabel toentertijd geen gehalte bekend was, is de inname enigszins onder-
schat.34 Er zijn geen rapportages bekend van het optreden van
gezondheidseffecten als gevolg van een lage zinkinname bij deze groep.
In voedselconsumptie-onderzoek dat na de publicatie van het RIVM-
rapport37 beschikbaar is gekomen, is op basis van de gebruikelijke inname
geschat dat rond 28 tot 43 procent van de vier- tot en met zesjarigen een zinkin-
name uit voedingsmiddelen* heeft die lager is dan hun gemiddelde behoefte uit-
gaande van de voedingsnormen van het Amerikaanse Institute of Medicine.** Het
verschil tussen de inname en behoefte is echter beperkt. Zo ligt het vijfde percen-
tiel van zinkinname uit voedingsmiddelen en supplementen 0,3 tot 0,4 milligram
lager dan de gemiddelde behoefte van 4 milligram per dag.22,44 Daarnaast is op
basis van statusonderzoek bij kinderen met klachten die optreden bij een zinkte-
kort (bijvoorbeeld diarree, herhaalde infectie en groeiachterstand) geschat, dat
ongeveer 1 procent van de Nederlandse kinderen met milde klachten een zinkte-
kort heeft.73 De commissie verwacht op de zinkstatus of gezondheid dan ook
geen grootschalige effecten van de mogelijk enigszins te lage inname.
Tenslotte heeft ongeveer 12 procent van de twee- en driejarige kinderen een
inname van zink uit voedingsmiddelen én supplementen die hoger is dan de
Europese aanvaardbare bovengrenzen: de P95 van inname is 7,8 tot 7,9 milli-
gram zink per dag, terwijl de aanvaardbare bovengrens op 7 milligram zink per
dag ligt. Doordat het niveau van overschrijding beperkt is, verwacht de com-
missie hiervan eveneens geen gezondheidseffecten.30,44
2.4 Inname uit supplementen
Binnen de voedselconsumptiepeilingen is tot nu toe de inname van microvoe-
dingsstoffen uit supplementen niet uitgebreid onderzocht. Dit is wel het geval in
het onderzoek naar de inname van twee- tot en met zesjarigen, wat in paragraaf
2.3 reeds is besproken.
Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over het gehalte microvoedingsstoffen
in supplementen.31,74,75 De dosering van microvoedingsstoffen in supplementen
varieert aanzienlijk en ligt voor een deel van de supplementen boven de aan-
vaardbare bovengrens van inname. De mate waarin de aanvaardbare bovengrens
wordt overschreden, loopt eveneens sterk uiteen. De overschrijding bij voedings-
**** De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid is 14 milligram per dag in Australië en Nieuw-Zeeland.20
* Het percentage kinderen met een inname van zink uit voedingsmiddelen en supplementen lager dan de gemiddelde
behoefte is niet gerapporteerd.
** De Australische normen voor kinderen van 2 tot en met 6 jaar zijn nagenoeg gelijk aan de Amerikaanse normen.
50 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
supplementen met mineralen is over het algemeen groter dan bij supplementen
met vitamines.74,75
Supplementen kunnen een grote bijdrage leveren aan de totale inname van
microvoedingsstoffen doordat personen die supplementen gebruiken gemiddeld
een 0,5 tot 2 supplementen per dag gebruiken. Er zijn echter weinig gegevens om
de inname te kwantificeren. Op basis van de beperkt beschikbare gegevens, lijkt
er weinig reden tot bezorgdheid over een te hoge inname van microvoedingstof-
fen uit supplementen voor de algemene bevolking. Echter, voor een klein deel
van de supplementengebruikers is een te hoge inname niet uit te sluiten.74 Deze
laatste conclusie is in lijn met scenarioberekeningen van het RIVM, gepubliceerd
in het rapport Ons eten gemeten.76
2.5 Risicogroepen waarvoor gegevens over inname en status ontoerei-
kend zijn
De commissie vindt dat gegevens over de inname van microvoedingsstoffen en
status van vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven én personen met een
niet-westerse achtergrond ontoereikend of niet volledig zijn.* Dit geldt eveneens
voor personen met een lage energie-inname, met name ouderen, of een afwijkend
voedingspatroon.
Los van de derde voedselconsumptiepeiling (1997/1998)38 hebben andere
Nederlandse onderzoeken bij zwangere vrouwen zich vooral gericht op het aflei-
den van referentiewaarden voor statusparameters en op effecten van de inname
of status van microvoedingsstoffen op de zwangerschapsuitkomst; hierbij zijn
nagenoeg alleen vrouwen met een Nederlandse achtergrond onderzocht.63,77,78
Onderzoeken uit andere Europese landen bevestigen het beeld van een lage
inname van calcium door zwangere vrouwen met een niet-westerse achtergrond
en de lage inname en status van ijzer bij zwangere vrouwen in het algemeen.79-86
De mogelijk lage zinkinname lijkt niet te worden bevestigd door onderzoek in
andere Europese landen. Wat betreft andere microvoedingsstoffen is het beeld
minder eenduidig. Sommige onderzoeken vinden dat de thiaminestatus79, de
riboflavine-83,86, vitamine E- 86, kalium-84 en/of magnesiuminname84,86 door
zwangere vrouwen mogelijk te laag is.
Mensen met een niet-westerse achtergrond lopen mogelijk het risico op een
te lage inname van bepaalde microvoedingsstoffen; twee verschillen spelen hier-
bij een rol: (1) die tussen hun en het `Nederlandse' voedingspatroon; (2) die tus-
* Uitzonderingen hierop zijn de ijzerstatus van vrouwen in de vruchtbare leeftijd en riboflavine-, calcium- en ijzerin-
name door personen met een niet-Nederlandse achtergrond.
De voorziening van microvoedingsstoffen 51
sen het aanbod van voedingsmiddelen in Nederland en hun land van herkomst.
Er is geen sprake van een eenduidig beeld van de microvoedingsstoffeninname
door groepen met uiteenlopende niet-westerse achtergrond. Uit het beperkt
beschikbaar onderzoek blijkt dat de inname van veel vitamines en mineralen
lager is bij vrouwen en kinderen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond
dan bij vrouwen en kinderen met een westerse achtergrond; de inname tussen de
Turkse en Marokkaanse groepen verschilt overigens ook.40,41 Andere onderzoe-
ken onder deze groepen hebben zich in Nederland beperkt tot een klein aantal
microvoedingsstoffen die eerder in dit en eerdere adviezen van de Gezondheids-
raad aan bod zijn gekomen.45-47 In Groot-Brittannië hadden vrouwen met een
Aziatische of Afrikaanse achtergrond een lagere calcium- en riboflavine-inname
dan vrouwen met een westerse achtergrond. Mannen met een Aziatische achter-
grond hadden eveneens een lagere calciuminname dan mannen met een westerse
achtergrond. Er waren geen duidelijke verschillen tussen deze groepen in de
inname van andere microvoedingsstoffen.87 In een ander, kleiner onderzoek had-
den personen met een Pakistaanse achtergrond een lagere calciuminname en per-
sonen met een Afrikaans-Caribische achtergrond een lagere ijzerinname dan
personen met een westerse achtergrond.88
Hoe het is gesteld met de inname van microvoedingsstoffen door personen
met bijvoorbeeld een Oost-Europese of Indische achtergrond, een lage energie-
inname of een afwijkend voedingspatroon* in Nederland is niet onderzocht.
2.6 Groepen met een verhoogd risico op tekorten van verschillende
microvoedingsstoffen
Twee groepen waarvan gedacht wordt dat zij een verhoogd risico hebben op een
lage inname van verschillende microvoedingsstoffen zijn ouderen en personen
met een lage sociaaleconomische status. Voor ouderen geldt hoe lager de ener-
gie-inname hoe groter het risico op een lage inname van microvoedingsstof-
fen.39,92 In het Europese SENECA-project bleek dat bij een energie-inname van
meer dan 1500 kilocalorieën per dag, 19 procent van de oudere mannen en 26
procent van de oudere vrouwen nog een te lage inname had van één of verschil-
lende microvoedingsstoffen.39
De invloed van de sociaaleconomische status op de inname van microvoe-
dingsstoffen lijkt beperkt te zijn. In de derde voedselconsumptiepeiling (1997/
1998) was de inname van calcium, ijzer, vitamine A en vitamine C lager bij per-
sonen met een lage sociaaleconomische status. De verschillen in inname waren
* Een uitzondering hierop is de inname van microvoedingsstoffen door macrobiotisch gevoede kinderen.89-91
52 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
echter niet heel groot tussen de groepen met een verschillende status. Hierbij
moet vermeld worden dat er voornamelijk mensen met een Nederlandse achter-
grond deelnamen aan dit onderzoek.93 Deze bevindingen komen overeen met
onderzoeken uit andere Europese landen87,94, al zijn er ook onderzoeken waarin
grotere verschillen zijn gevonden.95-97 In de Britse Low income diet and nutrition
survey was de inname van microvoedingsstoffen door groepen met een laag
inkomen vergelijkbaar met die van de algemene Britse bevolking, net als met de
groepen trouwens die een verhoogd risico hebben op een inname van een micro-
voedingsstof lager dan de aanbevolen hoeveelheid.87 Wel hadden personen met
een laag inkomen een groter risico op een laag hemoglobinegehalte dan de alge-
mene Britse bevolking, en hadden vrouwen met een laag inkomen een groter
risico op een laag serum transferrinegehalte.98 In het overzichtsartikel van
Darmon en collega's wordt daarentegen geconcludeerd dat personen met een
lage sociaaleconomische status een consistent lagere inname van vitamine C,
beta-caroteen, calcium en ijzer hebben dan personen met een hoge status. Status-
onderzoek voornamelijk uitgevoerd in risicogroepen als ouderen en vrouwen
die zwanger zijn of borstvoeding geven lijkt dit te bevestigen.95
2.7 Samenvatting en vervolgstappen
2.7.1 Samenvatting
Er zijn aanwijzingen dat de inname van thiamine, riboflavine, niacine, vitamines
B6 en C, fosfor, kalium, magnesium, chloride, koper en zink door de meeste
gezonde kinderen en volwassenen voldoende is. Bepaalde risicogroepen in de
bevolking hebben mogelijk een te lage inname van vitamine B12, ijzer, ribofla-
vine, vitamine E, calcium en/of seleen, hetgeen voor de eerste twee stoffen wordt
bevestigd door lage statuswaarden (tabel 4). Er zijn twee bevolkingsgroepen die
een risico lopen op een te lage inname van verschillende microvoedingsstoffen
tegelijk: ouderen (en dan met name degenen met een lage energie-inname) én
mogelijk ook personen met een lage sociaaleconomische status.
Verder is er een kleine groep in de bevolking die door het gebruik van supple-
menten met zeer hoge doseringen het risico loopt op een inname van microvoe-
dingsstoffen boven de aanvaardbare bovengrens van inname.
De commissie vindt tot slot dat er onvoldoende gegevens zijn over de inname
van microvoedingsstoffen en status van: kinderen en volwassenen met een niet-
westerse achtergrond, vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven en perso-
nen met een lage energie-inname, met name ouderen.
De voorziening van microvoedingsstoffen 53
2.7.2 Vervolgstappen
Naar gelang het beschikbare bewijsmateriaal zijn voor microvoedingsstoffen met
aanwijzingen voor een te lage inname of status verschillende vervolgstappen op
hun plaats (tabel 4). Dit kan onderzoek naar status en/of gezondheidseffecten zijn
of een herziening van de voedingsnormen. De in tabel 4 opgenomen suppletiead-
viezen zijn gebaseerd op eerdere adviezen over microvoedingsstoffen1-4, met uit-
zondering van vitamine K.50 Hieronder volgt een korte toelichting op de
voorgestelde vervolgstappen per microvoedingsstof.
Riboflavine
De inname van riboflavine door vrouwen met een Turkse of Marokkaanse ach-
tergrond is mogelijk te laag. Of deze te lage inname samenhangt met een lage
riboflavinestatus en een groter risico op bijbehorende gezondheidseffecten als
ontstekingen van de opperhuid bij de mondhoeken bij deze vrouwen is nog
onduidelijk.28
Vitamine B12
Voor vitamine B12 zijn er duidelijke aanwijzingen dat de status van ouderen te
laag is. Het is echter onduidelijk of de lage status ook nadelige gezondheidseffec-
ten bij deze groep veroorzaakt, en of suppletie met vitamine B12 daadwerkelijk
gezondheidswinst levert.99-102 Aanwijzingen dat ongeveer 15 procent van de vol-
wassenen met een Nederlandse, Turkse of Marokkaanse achtergrond een lage
vitamine B12-status heeft, zijn nog niet geverifieerd; ook de oorzaken zijn onbe-
kend.
Vitamine E
Er zijn aanwijzingen voor een mogelijk te lage vitamine E-inname door jonge
kinderen. Of de lage inname bij deze groep ook samenhangt met een lage vita-
mine E-status bij deze groep is niet onderzocht.
Calcium
De inname van calcium door personen met een Turkse, Marokkaanse of Suri-
naamse achtergrond is mogelijk te laag. Of dit bij hen tot een lagere botdichtheid
54 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
en groter risico op botbreuken leidt, is onbekend.28 Onderzoek wijst uit dat in
landen waar osteoporose veel voorkomt, personen vanaf een jaar of 50 of 60 met
een lage calciuminname (400 milligram per dag) een verhoogd risico op botbreu-
ken hebben. Een verhoging van hun calciuminname kan dit risico mogelijk verla-
gen.60,103,104 Onderzoek bij kinderen en jongvolwassenen naar de effecten van
extra calcium op de botdichtheid zijn ontoereikend.60
IJzer
In tegenstelling tot jonge kinderen met een Nederlandse achtergrond is de ijzer-
inname en ijzerstatus van asielzoekerskinderen te laag. Een lage ijzerstatus hangt
bij kinderen samen met een slechtere psychomotorische ontwikkeling.105-107 Een
systematisch overzichtsartikel uit 2005 concludeert dat extra ijzer de mentale
ontwikkeling enigszins kan verbeteren. Dit effect is in het bijzonder duidelijk
voor intelligentietesten vanaf 8 jaar en kinderen met bloedarmoede. Verder is er
geen overtuigend bewijs dat extra ijzer de mentale ontwikkeling verbetert van
kinderen onder de 27 maanden of de motorische ontwikkeling verbetert.105
Hoe het is gesteld met de ijzerinname van kinderen met een niet-westerse
achtergrond is niet onderzocht. Tot zes maanden levert borstvoeding voldoende
ijzer. Daarna hebben kinderen meer ijzer nodig dan borstvoeding levert. Hier-
voor is dus bijvoeding nodig.108 Kinderen die langer dan zes maanden uitsluitend
borstvoeding krijgen iets wat gebruikelijker is bij personen met een niet-wes-
terse achtergrond dan bij personen met een Nederlandse achtergrond of in het
eerste levensjaar in plaats van opvolgmelk gewone melk krijgen, hebben een ver-
hoogd risico op een lage ijzerinname en ijzerstatus.108
Het is onduidelijk of de lage ijzerinname en ijzerstatus van vrouwen in de
vruchtbare leeftijd en van vrouwen die zwanger zijn nadelige gezondheidseffec-
ten veroorzaakt. Bij een te lage ijzerinname zijn er namelijk in eerste instantie
doorgaans geen symptomen. Symptomen als vermoeidheid en een verminderd
uithoudings- en prestatievermogen ontstaan pas als er gedurende lange tijd een te
lage ijzervoorraad in het lichaam is. Bloedarmoede* treedt pas op bij ernstig
ijzergebrek.29 IJzersupplementen kunnen een ijzertekort verminderen, maar kun-
nen ook nadelige effecten als obstipatie geven.110,111
* Hemoglobine
Seleen
De inname van seleen door jonge kinderen is mogelijk aan de lage kant. Dit kan
worden geverifieerd met onderzoek naar het seleengehalte van teennagels of
plasma.71,72 Er bestaat echter geen consensus over de afkapwaarden voor een
lage seleenstatus.112,113 Daarom is men voor de verdere beoordeling van de voor-
ziening in theorie aangewezen op mogelijke gezondheidseffecten van een lage
seleeninname. Het probleem is echter dat een seleentekort alleen zelden tot nade-
lige gezondheidseffecten leidt; wel resulteert het in biochemische veranderingen
die een persoon mogelijk gevoeliger maken voor ziektes als gevolg van andere
factoren, bijvoorbeeld een infectie.21
Tabel 4 Overzicht van mogelijke knelpunten in de voorziening van microvoedingsstoffen bij de Nederlandse bevolking en
vervolgstappen.
Microvoedingsstof Bevolkingsgroep Inname % van groep met te Gezondheids- Vervolgstap
lage of te hoge effecten
status
Thiamine Kinderen en volwassenen Voldoende a
met Nederlandse of niet-
westerse achtergrond
Riboflavine Vrouwen met een niet- Mogelijk te laag a Onderzoek naar
westerse achtergrond status en
gezondheidseffecten
Niacine Kinderen en volwassenen Voldoende
met Nederlandse
achtergrond
Vitamine B6 Kinderen en volwassenen Voldoende
met Nederlandse of niet-
westerse achtergrond
Foliumzuur Vrouwen met Mogelijk te laag Ongeveer 50 % Kind met een Suppletieadvies en
Nederlandse of niet- te laag neurale eventueel verrijking
westerse achtergrond buisdefect van basisvoedings-
rond de conceptie middelen
Vitamine B12 Ouderen Voldoende a 12-25 % te laag Onderzoek naar
gezondheidseffecten
Veganisten Mogelijk te laag a n.g. b % te laag Aanbevolen
dagelijkse
hoeveelheid
vitamine B12 uit
supplementen of
verrijkte
voedingsmiddelen
Volwassenen met Voldoende a 15 % te laag Aanvullend
Nederlandse of niet- onderzoek naar
westerse achtergrond status en eventuele
oorzaken
56 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Vervolg tabel 4
Microvoedingsstof Bevolkingsgroep Inname % van groep met te Gezondheids- Vervolgstap
lage of te hoge effecten
status
Vitamine C Kinderen en volwassenen Voldoende a
met Nederlandse of niet-
westerse achtergrond
Vitamine D Jonge kinderen; kinderen Mogelijk te laag 5-85 % te laag Rachitis, Suppletieadvies en
en volwassenen met een osteomalacie, eventueel verrijking
niet-westerse achtergrond osteoporose van basisvoedings-
of die onvoldoende middelen
buitenkomen;
gesluierde vrouwen;
alle vrouwen vanaf 50
jaar; alle mannen vanaf
70 jaar
Vitamine E Jonge kinderen met Mogelijk te laag Onderzoek de
Nederlandse achtergrond vitamine E-status
Pantotheenzuur Onbekend a
Biotine Onbekend a
Vitamine K Pasgeborenen die Mogelijk te laag a Hersenbloeding Suppletieadvies
borstvoeding krijgen c
Calcium Personen met een niet- Mogelijk te laag Onderzoek naar
westerse achtergrond gezondheidseffecten
Fosfor Kinderen en volwassenen Voldoende a
met Nederlandse
achtergrond
Kalium Kinderen en volwassenen Voldoende a
met Nederlandse
achtergrond
Magnesium Kinderen en volwassenen Voldoende
met Nederlandse
achtergrond
Natrium Kinderen en volwassenen Te hoog a Hoge bloeddruk Advies zoutinname
met Nederlandse te beperken
achtergrond
IJzer Jonge kinderen met Mogelijk te laag a Voldoende Herzie
Nederlandse achtergrond voedingsnormen
Kinderen van Mogelijk te laag a 20 % te laag Verminderde Behandeling van het
asielzoekers psychomoto- ijzertekort
rische Onderzoek
ontwikkeling ijzerstatus jonge
kinderen met een
niet-westerse
achtergrond
Zwangere vrouwen met Mogelijk te laag a 50 % te laag Onderzoek
Nederlandse of niet- gezondheidseffecten
westerse achtergrond
De voorziening van microvoedingsstoffen 57
Vervolg tabel 4
Microvoedingsstof Bevolkingsgroep Inname % van groep met te Gezondheids- Vervolgstap
lage of te hoge effecten
status
Volwassen vrouwen met Mogelijk te laag a 35 % te laag Onderzoek
Nederlandse of niet- gezondheidseffecten
westerse achtergrond
Kinderen, mannen en Voldoende a Minder dan 2 % -8 % HemochromatoseMedische
volwassen vrouwen vanaf te hoog behandeling
50 jaar met Nederlandse
of niet-westerse
achtergrond
Jodium Kinderen en volwassenen Voldoende Voldoende Geen aanvullende
met Nederlandse maatregelen nodig
achtergrond
Koper Kinderen en volwassenen Voldoende Controleer gegevens
met Nederlandse NEVO-bestand
achtergrond
Seleen Jonge kinderen met Mogelijk te laag Onderzoek
Nederlandse achtergrond (afkapwaarden
voor) seleenstatus
Zink Kinderen en volwassenen Voldoende
met Nederlandse
achtergrond
Chroom Onbekend a
Fluoride Onbekend a
Mangaan Onbekend a
Molybdeen Onbekend a
a Voor deze stoffen zijn geen aanvaardbare bovengrenzen van inname vastgesteld, waardoor het mogelijk is zeer hoge
hoeveelheden van deze stoffen aan voedingsmiddelen en supplementen toe te voegen. Het is niet geheel uit te sluiten dat
gebruik van dergelijke producten nadelige gezondheidseffecten kan veroorzaken.
b N.g. = niet gerapporteerd.
c Alle pasgeborenen krijgen na de geboorte 1 milligram vitamine K toegediend om hersenbloedingen te voorkomen.
Daarnaast hebben borstgevoede zuigelingen gedurende de eerste drie maanden na de geboorte 25 microgram extra vitamine
K per dag nodig uit een supplement. Volledige flesvoeding bevat voldoende vitamine K.
58 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Hoofdstuk 3
Maatregelen voor het realiseren van
een voldoende inname
In dit hoofdstuk worden de maatregelen gevarieerde voeding, restauratie, sub-
stitutie, verrijking en suppletie besproken om een voldoende inname van
microvoedingsstoffen te realiseren, hierbij wordt teruggeblikt op eerdere advie-
zen over foliumzuur, vitamine D, jodium en vitamine A.
3.1 Methoden om maatregelen te selecteren
Bij het selecteren van maatregelen om de gezondheidseffecten van een te hoge of
te lage inname tegen te gaan, vormt een voeding volgens de Richtlijnen Goede
Voeding het uitgangspunt. Indien bij een te lage inname mensen hun voeding niet
aanpassen, is suppletie een optie. Indien het aanpassen van de voeding onvol-
doende is, komen restauratie, substitutie en verrijking in beeld (figuur 2).
De commissie heeft als leidraad bij het afwegen van maatregelen aangehou-
den dat deze moeten leiden tot gezondheidswinst. Dit is een ander uitgangspunt
dan dat van de Commissie Voedingsnormen, die bij het vaststellen van voedings-
normen naast gezondheidseffecten ook biochemische maatstaven (bloedwaar-
den) hanteert. Een te lage voedingsstatus gaat niet per definitie gepaard met
gezondheidsproblemen: deze worden vaak pas duidelijk wanneer een ernstig
tekort aan een microvoedingsstof bestaat.
Maatregelen voor het realiseren van een voldoende inname 59
1. Onderzoek of de te lage of te hoge inname te verhelpen is met een verbetering van de dagelijkse
voeding volgens de Richtlijnen Goede Voeding
Is de te lage of te hoge inname te Ja Geef (doelgroepspecifieke) voorlichting.
verhelpen? Voor mensen met een te lage inname die
hun voeding niet aanpassen, kan een
suppletieadvies worden overwogen.
Nee
2a. In het geval een verbetering van de dagelijkse voeding ontoereikend is om de te lage inname van
(groepen binnen) de bevolking te verbeteren: onderzoek effecten van onderstaande maatregelen op
basis van interventieonderzoek naar effect van maatregelen, eventueel aangevuld met
scenarioberekeningen en een risk-benefit analyse:
Restauratie;
Substitutie;
Verrijking;
Suppletie.
2b. In het geval een verbetering van de dagelijkse voeding ontoereikend is om de te hoge inname van
(groepen binnen) de bevolking te verlagen: onderzoek effecten van onderstaande maatregelen met
behulp van interventieonderzoek, eventueel aangevuld met scenarioberekeningen en een risk-benefit
analyse:
Ontraden van gebruik van specifieke voedingsmiddelen;
Ontraden van gebruik van supplementen.
3. Selecteer maatregelen om de inname te verlagen of verhogen.
4. Monitor de effecten van de geselecteerde maatregelen.
Figuur 2 Stappenplan voor selectie van maatregelen voor het verbeteren van de inname van
microvoedingsstoffen (zie figuur 1 voor het bepalen of voor een microvoedingsstof maatregelen nodig zijn
om een voldoende inname te realiseren.)
3.2 Een gevarieerde voeding
Richtlijnen Goede Voeding
De Richtlijnen Goede Voeding 2006 dienen, samen met de praktische haalbaar-
heid, als uitgangspunt bij het vaststellen van de zogeheten food-based dietary
guidelines ofwel Richtlijnen Voedselkeuze.26,114 Volgens berekeningen van het
Voedingscentrum levert een referentievoeding volgens de Richtlijnen Goede
Voeding voor bepaalde bevolkingsgroepen mogelijk te weinig ijzer, zink en
seleen*. Voor ijzer zijn dit jonge kinderen, tieners en vrouwen in de vruchtbare
leeftijd; voor zink en seleen worden de bevolkingsgroepen niet gespecificeerd.
De voorziening van de microvoedingsstoffen thiamine, riboflavine, vitamines
B6, B12, C en E, calcium, fosfor, koper en magnesium is wel toereikend voor de
bevolking in het algemeen.114
* Alleen de berekeningen voor volwassenen zijn gepubliceerd.
60 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Er zijn vijf referentievoedingen doorgerekend die onderling variëren in de
hoeveelheid producten uit de `bij voorkeurscategorie', de `middenwegcategorie'
en de `bij uitzonderingcategorie'. Er is een aantal kanttekeningen te plaatsen bij
de berekeningen. Zo zijn bij de berekeningen niet-basisvoedingsmiddelen niet
meegenomen, terwijl deze wel ongeveer in een kwart van de energie-inname
voorzien. Doordat deze ook een bijdrage kunnen leveren aan de inname van
microvoedingsstoffen, ligt de inname van microvoedingsstoffen in werkelijkheid
hoger dan berekend.114
De Richtlijnen Voedselkeuze zijn bedoeld voor de voedingsvoorlichting en
voedselplanning, ofwel het samenstellen van een gezonde voeding. Deze richtlij-
nen zijn gericht op het realiseren van de voedingsnormen door middel van een
gevarieerde voedselkeuze.
Verder zijn bij het vergelijken van de uitkomsten van de berekeningen met de
voedingsnormen in eerste instantie de Nederlandse voedingsnormen voor ijzer,
zink en seleen gebruikt.29 Deze zijn echter verouderd; het Voedingscentrum heeft
in haar rapport dan ook de meer recent vastgestelde, Amerikaanse normen
gehanteerd, waarin wel nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen zijn meege-
wogen.21,22 Op basis van deze normen levert een gezonde voeding voldoende
zink.
Zoals in het vorige hoofdstuk reeds aangegeven is, is het onduidelijk of de
berekende inname van ijzer en seleen daadwerkelijk te laag is. Zo is bijvoorbeeld
onbekend of de berekende ijzerinname daadwerkelijk tot nadelige gezondheids-
effecten leidt. Verder is het bij de schatting van de seleeninname onzeker in
welke mate deze gegevens de werkelijke seleeninname weergeven, gezien de
lage correlatie tussen seleeninname en het seleengehalte van teennagels of
plasma*.71,72 Verder bestaat er geen consensus over de afkapwaarden voor een
lage seleenstatus112,113 en leidt een seleentekort zelden tot nadelige gezondheids-
effecten.21
Overigens geldt voor ijzer, zink en seleen dat de berekende inname uit de
referentievoedingen hoger ligt dan de gemiddelde inname uit de dagelijkse voe-
ding door deelnemers van de voedselconsumptiepeilingen.
Ook wordt voor het vergroten van de ijzerabsorptie uit de voeding het
gebruik van een vitamine C-bron bij het eten aangeraden.114
Het is dus onzeker of een voeding volgens de Richtlijnen Goede Voeding
voldoende ijzer en seleen levert. Doordat een dergelijke voeding ongeveer drie-
kwart van de energiebehoefte levert, wordt uit andere voedingsmiddelen ook
* Omdat plasma en serum seleniumgehaltes niet verschillen, wordt in het hele advies over plasma seleniumgehaltes
gesproken, ook wanneer het seleniumgehalte in serum is bepaald.
Maatregelen voor het realiseren van een voldoende inname 61
ijzer en seleen verkregen; onzeker is alleen hoeveel precies. Dit neemt niet weg
dat een voeding volgens de Richtlijnen Goede Voeding meer ijzer en seleen
levert dan de dagelijkse voeding.114
Suppletieadviezen voor risicogroepen
Sommige groepen in de bevolking hebben een dermate hoge behoefte aan
bepaalde microvoedingsstoffen, dat een dagelijkse voeding hier niet in kan voor-
zien, laat staan een voeding volgens Richtlijnen Goede Voeding. Voorbeeld hier-
van zijn de vitamine D-behoefte van ouderen én de foliumzuurbehoefte van
vrouwen rond de conceptie.2,3 In de tabellen 5 en 6 staat een overzicht van de
huidige aanbevelingen voor de extra inname van microvoedingsstoffen bovenop
de dagelijkse voeding door respectievelijk kinderen en volwassenen. Een aparte
groep die hierin is opgenomen, zijn veganisten die geen dierlijke producten
gebruiken; een gevolg hiervan is dat een te lage vitamine B12-inname ontstaat;
veganisten hebben dus geen verhoogde behoefte, maar een te lage inname uit hun
dagelijkse voeding.
Voor bepaalde groepen patiënten gelden specifieke aanbevelingen. Deze val-
len buiten het bestek van dit advies.
3.3 Onderzoek naar effecten van maatregelen
De nota Gezonde voeding van begin tot eind van het ministerie van Volksgezond-
heid, Welzijn en Sport onderscheidt twee mogelijkheden om de gezondheid van
de bevolking te verbeteren, namelijk het bevorderen van: een gezonde voedsel-
keuze door de consument én van een gezond aanbod door het bedrijfsleven.116
Beide zijn van belang om een toereikende inname van microvoedingsstoffen
door de algemene bevolking te waarborgen.
De keuze van maatregelen in aanvulling op een gevarieerde voeding is afhan-
kelijk van: welk deel van de bevolking te weinig of te veel binnen krijgt van een
bepaalde microvoedingsstof; de verdeling van de behoefte; en het risico op een te
hoge inname. Als uitgangspunt bij het selecteren van maatregelen geldt dat deze
gezondheidswinst moeten opleveren (figuur 2). Omdat een langdurig te hoge
inname van bepaalde microvoedingsstoffen gezondheidsschade kan veroorza-
ken, geldt hierbij dus niet het principe hoe meer, hoe beter. De vraag is dus wat
het optimum is.
62 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Tabel 5 Microvoedingsstoffen die kinderen extra nodig hebben in aanvulling op de dagelijkse voeding.2,3,27,50,115
Bevolkingsgroep Microvoedingsstof Effect op gezondheid
Pasgeborenen die borstvoeding krijgen a 25 mcg vitamine K per dag gedurende de Voorkomen hersenbloedingen.
eerste 3 maanden
Alle kinderen tot 4 jaar 10 mcg vitamine D per dag Voorkomen van spierzwakte en zwakke,
pijnlijke botten als gevolg van vitamine D-
tekort.
Kinderen vanaf 4 jaar met een donkere 10 mcg vitamine D per dag Voorkomen van spierzwakte en zwakke,
huidskleur of die onvoldoende pijnlijke botten als gevolg van vitamine D-
buitenkomen tekort.
Veganisten Extra vitamine B12 volgens de voor de Voorkomen bloedarmoede als gevolg van
persoon geldende voedingsnorm vitamine B12-tekort.
a Alle pasgeborenen krijgen na de geboorte 1 milligram vitamine K toegediend om hersenbloedingen te voorkomen.
Volledige flesvoeding bevat voldoende vitamine K.
Tabel 6 Microvoedingsstoffen die volwassenen extra nodig hebben in aanvulling op de dagelijkse voeding.2,3,27,115
Bevolkingsgroep Microvoedingsstof Effect op gezondheid
Vrouwen die zwanger zijn 400 mcg foliumzuur per dag van minstens Verlagen risico op kind met een neurale
4 weken voor tot 8 weken na de conceptiebuisdefect
10 mcg vitamine D per dag Voorkomen van spierzwakte en zwakke,
pijnlijke botten als gevolg van vitamine D-
tekort.
Vrouwen die borstvoeding geven 10 mcg vitamine D per dag Voorkomen van spierzwakte en zwakke,
pijnlijke botten als gevolg van vitamine D-
tekort.
Vrouwen tot 50 en mannen tot 70 jaar met 10 mcg vitamine D per dag Voorkomen van spierzwakte en zwakke,
een donkere huidskleur of die pijnlijke botten als gevolg van vitamine D-
onvoldoende buitenkomen. Of vrouwen tekort.
tot 50 jaar die een sluier dragen
Vrouwen vanaf 50 en mannen vanaf 70 10 mcg vitamine D per dag Verlagen risico te vallen of een bot te
jaar met een lichte huidskleur die breken.
voldoende buitenkomen
Vrouwen vanaf 50 en mannen vanaf 70 20 mcg vitamine D per dag Verlagen risico te vallen of een bot te
jaar met een donkere huidskleur of die breken.
onvoldoende buitenkomen. Of vrouwen
vanaf 50 jaar die een sluier dragen
Ouderen in een verzorgings- of 20 mcg vitamine D per dag Verlagen risico te vallen of een bot te
verpleeghuis of met osteoporose breken.
Veganisten Extra vitamine B12 volgens de voor de Voorkomen bloedarmoede als gevolg van
persoon geldende voedingsnorm vitamine B12-tekort.
Maatregelen voor het realiseren van een voldoende inname 63
Voordat een keuze voor bepaalde maatregelen wordt genomen, moet idealiter
eerst worden onderzocht wat het effect is van die maatregelen, bij voorkeur met
interventieonderzoek. Een andere onderzoeksvorm die bij de afweging is te
gebruiken betreft scenarioberekeningen naar effecten van maatregelen op de
inname; deze onderzoeksvorm heeft echter een minder sterke bewijskracht dan
interventieonderzoek. Ook zijn de positieve en negatieve effecten op gezondheid
tegen elkaar af te wegen via een risk-benefit analyse. In het geval de negatieve
effecten ernstig en onzeker zijn (zoals de relatie tussen foliumzuur en darmkan-
ker), is een beslissing op basis van het voorzorgsprincipe goed te verdedigen.117
Restauratie, substitutie, verrijking en suppletie
Wanneer grote groepen in de bevolking een te lage inname hebben, kan worden
overwogen de microvoedingsstof aan basisvoedingsmiddelen toe te voegen. Dit
kan via restauratie, substitutie of verrijking. Met substitutie en restauratie zijn
kleinere veranderingen in de inname te bewerkstelligen dan met verrijking.
Verrijking kan in theorie `verplicht' of vrijwillig zin. Verplichte verrijking is
in Nederland juridisch niet haalbaar, sinds de verplichte toevoeging van gejo-
deerd zout aan brood midden jaren tachtig succesvol is aangevochten door een
biologische bakker. De overheid kan verrijking wel regelen via een convenant
met producenten. Hierbij wordt in de Warenwet vastgelegd hoeveel van een
bewuste microvoedingsstof aan welke producten mag worden toegevoegd.6
Wanneer verrijking via convenanten wordt geregeld, is het zeer waarschijnlijk
dat het merendeel van de personen in de risicogroepen de verrijkte voedselpro-
ducten gebruiken. Dit geldt eveneens voor basisvoedingsmiddelen die zijn geres-
taureerd of die als substitutieproduct dienen. Bij vrijwillige verrijking is dit
onwaarschijnlijk; de keuze om een product al dan niet te verrijken, ligt immers
bij de producent, zodat specifieke producten worden verrijkt. De overheid kan in
de praktijk via overleg met de producent vrijwillige verrijking stimuleren.
Alleen wanneer behoeftes van de verschillende groepen niet sterk uiteenlo-
pen zoals bij jodium, kan via het toevoegen van microvoedingsstoffen aan basis-
voedingsmiddelen een voldoende inname worden gerealiseerd. Dit geldt
bijvoorbeeld voor de verrijking van zout met jodium. In het geval de behoeftes
wel sterk uiteenlopen en de toereikende inname en de aanvaardbare bovengrens
van inname relatief dicht bij elkaar liggen, kan via verrijking niet volledig in de
behoefte van risicogroepen worden voorzien: andere groepen lopen namelijk
tegelijkertijd het risico op een te hoge inname. In deze situatie hebben de groepen
met de hoogste behoefte dus een supplement nodig. Dit geldt voor vrouwen rond
de conceptie als het gaat om foliumzuur én voor kinderen, personen met een don-
64 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
kere huidskleur of die onvoldoende buitenkomen en ouderen, als het gaat om
vitamine D.
3.4 Selectie van maatregelen
Op grond van informatie over de effectiviteit zijn maatregelen te selecteren die
het meest geschikt lijken te zijn om een voldoende inname van microvoedings-
stoffen te realiseren. Deze informatie alleen is echter niet voldoende om aanbe-
velingen te doen aan de minister over welke maatregel het meest geschikt is.
Hiervoor dient ook rekening te worden gehouden met Europese regelgeving en
ethische aspecten.
3.4.1 Europese wet- en regelgeving
Op Europees niveau worden er maximale niveaus voor toevoeging van micro-
voedingsstoffen aan supplementen en verrijkte voedingsmiddelen vastgesteld,
met als doel dat de aanvaardbare bovengrens van inname voor deze stoffen uit
supplementen en verrijkte voedingsmiddelen niet wordt overschreden.
Weren van vrijwillig verrijkte producten
De Europese wet- en regelgeving heeft tot gevolg dat Nederland geen vrijwillig
verrijkte voedingsmiddelen mag weren, tenzij is aan te tonen dat deze voedings-
middelen een gevaar voor de volksgezondheid vormen.11 Het weren van vrijwil-
lig verrijkte voedingsmiddelen is wel een voorwaarde bij de verrijking van
basisvoedingsmiddelen met stoffen met een kleine marge; stoffen dus waarbij de
aanbevolen inname en de aanvaardbare bovengrens relatief dicht bij elkaar lig-
gen. Anders bestaat het risico dat een deel van de bevolking een te hoge inname
krijgt. De huidige Europese regelgeving maakt het de minister van Volksgezond-
heid, Welzijn en Sport niet mogelijk gevolg te geven aan het advies van de
Gezondheidsraad om brood en broodvervangers te verrijken met foliumzuur en
daarbij vrijwillige verrijking van voedingsmiddelen met foliumzuur aan banden
te leggen. Hem resteert op dit moment naast de toegestane vrijwillige verrijking
alleen goede voorlichting over verrijkte voedingsmiddelen en supplementen.
Probleem hierbij is echter dat er geen goede registratie bestaat van verrijkte voe-
dingsmiddelen op de Nederlandse markt.
Het probleem is dat voedingskundige zorg over mogelijke nadelige effecten
niet overeenkomt met de juridische eis voor hard bewijs. Zo heeft de commissie
bijvoorbeeld de aanvaardbare bovengrenzen voor kinderen gehanteerd bij haar
Maatregelen voor het realiseren van een voldoende inname 65
advies over foliumzuur. Nu zijn er geen harde gegevens dat een inname van foli-
umzuur boven deze bovengrenzen schadelijk is voor kinderen, iets wat wel nodig
is om voedingsmiddelen met foliumzuur in Nederland te verbieden.
Op de langere termijn kunnen er mogelijk op Europees niveau wel vrijwillig
verrijkte producten worden geweerd. De Europese Commissie wil bij het vast-
stellen van de minimum- en maximumniveaus van verrijking voor de microvoe-
dingsstoffen met een kleine marge, het aantal productgroepen waaraan ze
vrijwillig mogen worden toegevoegd beperken. Welke dat precies zijn en hoe-
veel van elke microvoedingsstof aan deze producten mag worden toegevoegd,
was ten tijde van het opstellen van dit advies nog niet bekend. Het ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport geeft in de nota Gezonde voeding van begin
tot eind aan dat zij het advies van de Gezondheidsraad over foliumzuur hierbij
zal inbrengen.116 Mogelijk dat de Nederlandse overheid in het kader van deze
regelgeving de verrijking van bepaalde producten zodanig kan stimuleren dat
risicogroepen worden bereikt en er tegelijkertijd zo min mogelijk personen een te
hoge inname krijgen.
Tot die tijd lijkt suppletie dus de beste weg voor het realiseren van een vol-
doende inname van foliumzuur door vrouwen rond de conceptie.
Risico op hoge inname
Met de nieuwe Europese regeling is het mogelijk dat door het gebruik van ver-
rijkte voedingsmiddelen en supplementen personen een inname krijgen die in
sommige gevallen ver boven de aanbevolen inname ligt. Dit komt doordat bij de
berekeningen van de vrijstellingen zal worden uitgegaan van de aanvaardbare
bovengrenzen van inname en niet van de dagelijkse aanbevolen hoeveelheid. Het
is weliswaar onwaarschijnlijk dat een groot deel van de fabrikanten de maximaal
toegestane hoeveelheid microvoedingsstoffen aan hun producten toevoegt. Voor
een voedingsclaim (etikettering) is minder nodig, namelijk 15 procent of 30 pro-
cent van de dagelijkse aanbevolen hoeveelheid. Desondanks blijft het waar-
schijnlijk dat de aanbevolen hoeveelheid aanzienlijk kan worden overschreden.
Er zijn geen aanwijzingen dat een dergelijke inname gezondheidswinst oplevert
ten opzichte van de aanbevolen inname.118-124
Het is nog de vraag hoe op Europees niveau zal worden omgegaan met stof-
fen waarvoor geen aanvaardbare bovengrenzen zijn vastgesteld. Het is mogelijk
dat voor microvoedingsstoffen waarvoor wel aanwijzingen zijn dat een bepaald
niveau van inname mogelijk schadelijk is, eveneens minimum- en maximumni-
veaus van verrijking en suppletie worden vastgesteld. Het gaat hierbij om vita-
mine C, beta-caroteen, fosfor, kalium, ijzer en mangaan. Dit zal mogelijk niet
66 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
worden gedaan bij microvoedingsstoffen waarvoor geen of een laag risico op een
nadelig effect van een hoge inname bekend is, te weten vitamines B1, B2, B12 en
K, biotine, pantotheenzuur en chroom. Het niet kunnen vaststellen van aanvaard-
bare bovengrenzen is echter in een enkel geval niet het gevolg van sterke aanwij-
zingen dat deze doseringen veilig zijn, maar het gevolg van te weinig
systematisch onderzoek naar de gezondheidseffecten van dergelijke hoge dose-
ringen. Daarom is toxiciteit bij supplementen met zeer hoge doseringen van deze
microvoedingsstoffen in een enkel geval niet geheel uit te sluiten.
3.4.2 Ethische aspecten
Naast de vraag of het invoeren van de verrijking van basisvoedingsmiddelen juri-
disch mogelijk is, spelen ook ethische aspecten een rol. In het geval basisvoe-
dingsmiddelen als melk, brood of olie worden verrijkt, vindt er een inperking van
de persoonlijke keuzevrijheid plaats. Dit geldt minder of niet, wanneer er naast
het verrijkte product ook onverrijkte producten beschikbaar blijven. Hierbij is het
de vraag of de voordelen als het voorkómen van een te hoge inname de aantas-
ting rechtvaardigen. Daarnaast moet worden afgewogen of er geen alternatieve
maatregelen zijn die eveneens voldoende effect kunnen hebben.
Een andere vraag is of de bevolking als geheel mag worden blootgesteld,
wanneer slechts een kleine, kwetsbare groep er voordeel bij heeft en het onzeker
is of de rest van de bevolking er geen effecten op de gezondheid van ondervindt.
In het geval van onzekere effecten die ernstig kunnen zijn, is het mogelijk om bij
de uiteindelijke beslissing een strategie op basis van voorzorg te hanteren.117 Bij
deze strategie wordt in de beleidsvorming rekening gehouden met een worst-
case scenario, ook al is de onderbouwing van het daarin besloten risico niet hard.
3.5 Monitoring
De laatste stap is het controleren of met de geselecteerde maatregelen een vol-
doende inname van microvoedingsstoffen is gerealiseerd. Hiertoe kan de inname
en status worden onderzocht en eventueel de effecten op de gezondheid. Wat
betreft een goede schatting van de inname, is het van groot belang dat de samen-
stelling van verrijkte voedingsmiddelen in Nederland wordt geregistreerd, zoals
al gebeurd voor supplementen. Effecten van maatregelen op de gezondheid zul-
len moeilijk aan te tonen zijn gezien het grote aantal andere factoren dat mogelijk
van invloed is. Dat neemt niet weg dat bij voorkeur door aan te haken bij
bestaande registraties een indruk kan worden verkregen van veranderingen in
het optreden van gezondheidseffecten in de tijd.
Maatregelen voor het realiseren van een voldoende inname 67
3.6 Samenvatting
Bij de afweging van maatregelen voor het opheffen van een te lage of te hoge
inname van microvoedingsstoffen is de eerste keuze het aanpassen van de dage-
lijkse voeding. Wanneer in het geval van een te lage inname mensen hun dage-
lijkse voeding niet aanpassen, valt het gebruik van een suppletieadvies te
overwegen. Bepaalde bevolkingsgroepen hebben van sommige microvoedings-
stoffen een dermate hoge behoefte of, als gevolg van een specifiek dieet, een der-
mate lage inname, dat zij extra nodig hebben uit supplementen of verrijkte
voedingsmiddelen (zie tabellen 5 en 6).
Bij de selectie van maatregelen om in aanvulling op een gevarieerde voeding
een voldoende inname te realiseren, geldt als uitgangspunt dat de maatregelen
gezondheidswinst moeten opleveren. Dit dient bij voorkeur te worden onder-
zocht met interventieonderzoek, eventueel aangevuld met scenarioberekeningen
en een risk-benefit-afweging.
Bij de afweging van maatregelen speelt verder de Europese regelgeving op
het gebied van vrijwillige verrijking een rol. Door deze regelgeving is het op dit
moment niet mogelijk vrijwillig verrijkte voedingsmiddelen van de markt te
weren. Bij microvoedingsstoffen met een kleine marge tussen de aanbevolen
inname en de veilige bovengrens verhoogt de combinatie van verrijkte basisvoe-
dingsmiddelen met vrijwillig verrijkte producten het risico op overschrijding van
de aanvaardbare bovengrens van inname.
Op Europees niveau worden verder de minimum- en maximumniveaus voor
verrijking en suppletie geregeld. Doordat bij de berekeningen van de vrijstellin-
gen zal worden uitgegaan van de aanvaardbare bovengrenzen van inname en niet
van de dagelijkse aanbevolen hoeveelheid, bestaat er een kans dat de inname in
sommige gevallen ver boven de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid uitkomt. Een
dergelijke inname levert geen gezondheidswinst ten opzichte van de aanbevolen
dagelijkse hoeveelheid. Het is nog onduidelijk hoe de Europese regelgeving om
zal gaan met microvoedingsstoffen waarvoor geen aanvaardbare bovengrenzen
van inname zijn vastgesteld.
Naast Europese regelgeving, dienen bij de afweging van maatregelen ook
ethische aspecten in overweging te worden genomen, bijvoorbeeld weldoen, res-
pect voor autonomie, en niet-schaden.
Ten slotte dienen de effecten van de gekozen maatregelen op de inname en
gezondheid te worden gevolgd, waarvoor bij voorkeur bij bestaande registraties
wordt aangesloten.
68 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Hoofdstuk 4
Conclusies en aanbevelingen
Dit advies richt zich op hoe een voldoende inname van microvoedingsstoffen
kan worden gerealiseerd voor de algemene, gezonde bevolking. Hiervoor wor-
den de vragen beantwoord: (1) welke microvoedingsstoffen de dagelijkse voe-
ding te weinig of te veel levert; (2) waarmee rekening dient te worden gehouden
bij het nemen van maatregelen om een voldoende inname van microvoedings-
stoffen te realiseren; en (3) aan welke maatregelen in dat verband prioriteit moet
worden gegeven. De eerste twee vragen komen aan de orde in de conclusie, de
laatste vraag in de aanbevelingen.
4.1 Conclusies
Microvoedingsstoffen waarvan de inname mogelijk te laag of te
hoog is
De dagelijkse voeding van de meeste kinderen en volwassenen met een
Nederlandse achtergrond levert voldoende thiamine, riboflavine,
vitamines B6 en C, fosfor, kalium, magnesium, koper en zink
Voor thiamine, riboflavine, niacine, vitamines B6 en C, fosfor, kalium, magne-
sium, koper en zink zijn er aanwijzingen dat de inname door de meeste kinderen
en volwassenen met een Nederlandse achtergrond toereikend is. Voor deze groe-
pen bestaan er uitgebreide gegevens over de inname van microvoedingsstoffen.
Conclusies en aanbevelingen 69
Over de inname van deze stoffen door vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding
geven, personen met een niet-westerse achtergrond, een lage energie-inname,
met name ouderen, of een afwijkend voedingspatroon is veel minder bekend.
De dagelijkse voeding levert voor bepaalde groepen mogelijk te weinig
riboflavine, vitamine B12, vitamine E, calcium, ijzer of seleen
De riboflavine- en calciuminname door personen met een Turkse, Marokkaanse
of Surinaamse achtergrond is mogelijk te laag. De vitamine B12-status te laag bij
12 tot 25 procent van de ouderen. De ijzerstatus is te laag bij: 20 procent van de
asielzoekerskinderen; circa 35 procent van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd;
en bijna 50 procent van de vrouwen die zwanger zijn. Ten slotte is de inname van
vitamine E en seleen door jonge kinderen mogelijk te laag.
Het is veelal onduidelijk of de te lage inname of status gepaard gaat met
nadelige gezondheidseffecten
Het is niet onderzocht of de te lage inname van riboflavine en calcium door per-
sonen met een Turkse, Marokkaanse of Surinaamse achtergrond en de lage
inname van vitamine E en seleen door jonge kinderen samenhangt met een lage
status of nadelige gezondheidseffecten veroorzaakt.
Of de lage vitamine B12-status bij volwassenen en ouderen en de lage ijzer-
status bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd nadelige gezondheidseffecten veroor-
zaakt en of suppletie met respectievelijk vitamine B12 of ijzer daadwerkelijk
gezondheidswinst oplevert, is onduidelijk. Een lage status is iets anders dan een
ernstig tekort aan vitamine B12 of ijzer; een tekort dient te worden behandeld.
Factoren die een rol spelen bij het afleiden van beleidsmaatregelen
Een gevarieerde voeding vormt de basis voor een goede inname van
microvoedingsstoffen
Een voeding volgens de Richtlijnen Goede Voeding levert voor de bevolking in
het algemeen voldoende microvoedingsstoffen. Wel is hierop een aantal uitzon-
deringen (zie tabellen 5 en 6). Daarnaast hebben ouderen en mogelijk ook perso-
nen met een lage sociaaleconomische status een verhoogd risico op tekorten aan
verschillende microvoedingsstoffen tegelijk.
70 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Er is geen standaardbenadering, maar wel een stappenplan, om te
bepalen op welke manier de inname van een microvoedingsstof
gewaarborgd kan worden
Uit de vier eerdere adviezen van de commissie komt naar voren dat er geen stan-
daardbenadering mogelijk is om de juiste maatregel voor een microvoedingsstof
te selecteren. Elk van de geëvalueerde microvoedingsstoffen is uniek wat betreft
het optreden van een te lage of te hoge inname en de bijbehorende risico's voor
de verschillende bevolkingsgroepen. Wel is het mogelijk een stappenplan te vol-
gen bij de afweging van maatregelen (figuren 1 en 2). In dit stappenplan staat
centraal dat maatregelen als suppletie en verrijking gezondheidswinst moeten
opleveren; voor een afweging van maatregelen rond vitamine B12 of ijzer dient
bijvoorbeeld te worden nagegaan of personen met een lage status daadwerkelijk
gebaat zijn bij extra vitamine B12 of ijzer.
Wanneer grote groepen in de bevolking een te lage inname hebben en de
behoeftes niet sterk uiteen lopen, kan verrijking van basisvoedingsmiddelen wor-
den overwogen. Wanneer slechts een klein aantal groepen in de bevolking een te
lage inname heeft of de behoeftes tussen groepen sterk uiteenlopen, valt een sup-
pletieadvies te overwegen, eventueel in combinatie met verrijking.
Een inname van microvoedingsstoffen hoger dan de aanbevolen
dagelijkse hoeveelheid levert geen gezondheidswinst
Tengevolge van de nieuwe Europese regelgeving is het mogelijk dat door het
gebruik van verrijkte voedingsmiddelen en supplementen personen een inname
krijgen die in sommige gevallen ver boven de aanbevolen inname ligt. Dit komt
doordat bij het berekenen van de vrijstellingen wordt uitgegaan van de aanvaard-
bare bovengrenzen van inname, en niet van de dagelijkse aanbevolen hoeveel-
heid; er zijn geen aanwijzingen dat een dergelijke inname gezondheidswinst
oplevert ten opzichte van de aanbevolen inname.
Het is nog de vraag hoe op Europees niveau zal worden omgegaan met stof-
fen waarvoor geen aanvaardbare bovengrenzen zijn vastgesteld.
De huidige Europese regelgeving over vrijwillige verrijking kan een
beperkende factor zijn bij de verrijking van basisvoedingsmiddelen
In de adviezen over foliumzuur en vitamine D is verrijking van slechts een
beperkt aantal basisvoedingsmiddelen als maatregel in overweging gegeven aan
de minister. De Europese regelgeving op het gebied van vrijwillige verrijking
Conclusies en aanbevelingen 71
vormt een mogelijke beperking bij de verrijking van basisvoedingsmiddelen met
deze en andere microvoedingsstoffen met een kleine marge tussen de aanbevolen
inname en de veilige bovengrens: vitamine A; jodium; seleen; koper; zink. Het is
op dit moment namelijk niet mogelijk vrijwillig verrijkte voedingsmiddelen van
de markt te weren. Bij microvoedingsstoffen met een kleine marge verhoogt de
combinatie van verrijkte basisvoedingsmiddelen met vrijwillig verrijkte produc-
ten echter het risico op overschrijding van de aanvaardbare bovengrens van
inname.
4.2 Aanbevelingen
Advies om adequate voorziening van microvoedingsstoffen te
realiseren
Geef in voorlichting aan dat alleen bepaalde bevolkingsgroepen extra
vitamines en mineralen nodig hebben in aanvulling op een gevarieerde
voeding
Een voeding in lijn met de Richtlijnen Goede Voeding staat voorop bij het reali-
seren van een adequate voorziening met microvoedingsstoffen. Aanvullende
maatregelen als suppletieadviezen en verrijking zijn alleen gewenst wanneer ze
gezondheidswinst opleveren; om die reden hebben alleen bepaalde risicogroepen
extra microvoedingsstoffen nodig in aanvulling op een gevarieerde voeding. Het
gaat hierbij om: vitamine K voor pasgeborenen; foliumzuur voor vrouwen met
een zwangerschapswens; vitamine D voor kinderen tot 4 jaar, personen die een
donkere huidskleur hebben of die onvoldoende buitenkomen, vrouwen die een
sluier dragen, vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven, vrouwen vanaf
50 jaar, en mannen vanaf 70 jaar; en tenslotte vitamine B12 voor veganisten.
Voorkom een te hoge inname uit verrijkte voedingsmiddelen en
supplementen
De commissie adviseert mensen die verrijkte voedingsmiddelen of een supple-
ment willen gebruiken, uit deze producten maximaal één keer de aanbevolen
dagelijkse hoeveelheid per dag in te nemen in aanvulling op de uit de voeding
verkregen microvoedingsstoffen. Vanuit voedingskundig perspectief is er geen
noodzaak om meer van een microvoedingsstof te gebruiken dan wordt aanbevo-
len. Het levert geen extra gezondheidswinst. Daarnaast kan een langdurige
72 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
inname boven de veilige bovengrens van inname zelfs nadelig zijn voor de
gezondheid.
Beperk op Europees niveau het aantal producten waaraan
microvoedingsstoffen met een kleine marge mogen worden toegevoegd
De commissie vindt dat microvoedingsstoffen met een kleine marge tussen de
aanbevolen dagelijkse hoeveelheid en de aanvaardbare bovengrenzen van
inname vitamines A en D, foliumzuur, jodium, seleen, koper, zink aan een
beperkt aantal productgroepen zouden mogen worden toegevoegd. Op deze
manier kan het risico op een te hoge inname worden verlaagd.
Monitoring
Breng voor kinderen en volwassenen met een niet-westerse achtergrond
de inname van microvoedingsstoffen en status beter in beeld
De commissie beveelt aan hoge prioriteit te verlenen aan het beter in kaart bren-
gen van de voedselinname en voedingsstatus van kinderen en volwassenen met
een Turkse, Marokkaanse of Surinaamse achtergrond. Doel hiervan is een even-
tueel tekort of te hoge inname in deze groepen vaststellen en, indien nodig,
opheffen. De ijzerinname en ijzerstatus van jonge kinderen met een niet-westerse
achtergrond verdient hierbij specifieke aandacht. De commissie vindt het verder
wenselijk dat er meer gegevens komen over de inname van microvoedingsstoffen
en status door vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven evenals van per-
sonen met een lage energie-inname, met name ouderen, of met een afwijkend
voedingpatroon.
Het RIVM voert de komende jaren voedselconsumptieonderzoeken uit bij
een deel van bovenstaande groepen. Eén van de vragen bij dit aanvullende onder-
zoek is in welke mate hun voeding afwijkt van de voeding volgens de Richtlijnen
Goede Voeding, en of deze afwijking een te lage of te hoge inname veroorzaakt.
Op grond hiervan valt te bepalen of dit met een voedingsadvies te voorkomen is
of dat bepaalde groepen mensen extra van bepaalde microvoedingsstoffen nodig
hebben.*
* Dit komt op termijn naar verwachting uitgebreider aan de orde in een reeks adviezen, waarin de voeding en voe-
dingstoestand van kinderen, ouderen en personen met een niet-westerse achtergrond of een lage sociaaleconomi-
sche status zullen worden besproken op basis van gegevens die door het RIVM zullen worden verzameld.
Conclusies en aanbevelingen 73
Monitor de inname van microvoedingsstoffen en de samenstelling van
verrijkte voedingsmiddelen doorlopend
De commissie adviseert de inname van microvoedingsstoffen doorlopend te
monitoren. Met name wanneer het gaat om microvoedingsstoffen met een kleine
marge tussen de aanbevolen inname en de aanvaardbare bovengrens van inname;
de commissie vindt het wenselijk dat wordt geregistreerd in welke mate verrijkte
producten aan de inname van microvoedingsstoffen bijdragen. Hierbij is het van
belang ook de inname uit supplementen te betrekken. Verder is de aanbeveling
bij de monitoring rekening te houden met nieuwe ontwikkelingen in wetenschap
en regelgeving.
Verder onderzoek
Onderzoek gezondheidseffecten van de lage ijzerstatus bij tienermeisjes
en vrouwen in de vruchtbare leeftijd
De commissie beveelt aan hoge prioriteit te verlenen aan het onderzoeken of de
lage ijzerstatus bij tienermeisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd die al dan
niet zwanger zijn samenhangt met gezondheidsklachten. Verder adviseert zij na
te gaan of een lage ijzerstatus bij kinderen en de lage vitamine B12-status bij vol-
wassenen en ouderen ook met gezondheidsklachten gepaard gaat.
Verifieer de mogelijk te lage inname van riboflavine, vitamine E, calcium,
en seleen bij risicogroepen
De commissie adviseert aanwijzingen voor een te lage inname van microvoe-
dingsstoffen te verifiëren met statusonderzoek, indien beschikbaar, en waar
nodig met onderzoek naar eventuele gezondheidseffecten: riboflavine en calcium
bij personen met een Turkse, Marokkaanse of Surinaamse achtergrond; en vita-
mine E en seleen bij jonge kinderen in het algemeen.
Voeg gegevens over het gehalte vitamine K toe aan het Nederlandse
voedingsmiddelenbestand
De commissie adviseert het gehalte vitamine K van voedingsmiddelen op te
nemen in het NEVO-bestand, gezien de rol van vitamine K bij de bloedstolling
en botopbouw. Verder verdient kwaliteitscontrole van de gegevens in het NEVO-
bestand de aandacht.
74 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Verifieer de aanvaardbare bovengrenzen voor kinderen via aanvullend
onderzoek
Voor veel microvoedingsstoffen is er geen of weinig onderzoek uitgevoerd bij
kinderen naar de effecten van een inname boven de aanvaardbare bovengrenzen.
In de meeste gevallen zijn de waarden voor kinderen afgeleid van de aanvaard-
bare bovengrenzen bij volwassenen. Er is dus ook geen bewijs dat een (te) hoge
inname schadelijk of juist onschadelijk is. Daarom zijn aanvaardbare bovengren-
zen voor kinderen in veel gevallen juridisch niet houdbaar en moeten bijvoor-
beeld verrijkte producten worden toegelaten.
Om uit te sluiten dat bepaalde microvoedingsstoffen bij kinderen geen nade-
lige gezondheidseffecten hebben bij doses op of boven het niveau van de aan-
vaardbare bovengrens, vindt de commissie dat hiernaar observationeel
onderzoek moet worden uitgevoerd, waar nodig aangevuld met cellulair en dier-
experimenteel onderzoek.
Evalueer de voedingsnormen
De commissie adviseert de Nederlandse voedingsnormen voor microvoedings-
stoffen te evalueren of vast te stellen door de huidige te vergelijken met hetgeen
vastgesteld is in Amerika én Australië en Nieuw-Zeeland, en met nieuwe voe-
dingsnormen die mogelijk tegen die tijd zijn vastgesteld in Scandinavië en
Europa. In dit advies is hier een voorschot op genomen door voor de microvoe-
dingsstoffen waarvan de voedingsnormen uit 1989 stammen, meer recente Ame-
rikaanse, Australische en Nieuw-Zeelandse normen te hanteren. Ook zijn in dit
advies de aanvaardbare bovengrenzen die op Europees niveau zijn vastgesteld,
gebruikt.
Conclusies en aanbevelingen 75
76 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Literatuur
1 Gezondheidsraad. Naar behoud van een optimale jodiuminname. Den Haag: Gezondheidsraad; 2008:
publicatie nr. 2008/14.
2 Gezondheidsraad. Naar een optimaal gebruik van foliumzuur. Den Haag: Gezondheidsraad; 2008:
publicatie nr. 2008/02.
3 Gezondheidsraad. Naar een toereikende inname van vitamine D. Den Haag: Gezondheidsraad; 2008:
publicatie nr. 2008/15.
4 Gezondheidsraad. Naar een optimale inname van vitamine A. Den Haag: Gezondheidsraad; 2008:
publicatie nr. 2008/26.
5 Voedingsraad. Advies inzake het toevoegen van essentiële microvoedingsstoffen aan
voedingsmiddelen. Den Haag: Voorlichtingsbureau voor de Voeding; 1993.
6 Signalering ethiek en gezondheid 2005. Den Haag: Gezondheidsraad; 2005: publicatie nr. 2005/07.
7 Warenwetbesluit Bereiding en behandeling van levensmiddelen artikel 10. Staatsblad 1992; 678.
8 Warenwetregeling Vrijstelling vitaminepreparaten. Staatscourant 1994; 70.
9 Warenwetbesluit Toevoeging microvoedingsstoffen aan levensmiddelen. Staatsblad 1996; 311: 1-18.
10 Severs A. Voedingsmiddelen met extra vitamines: Hoe zijn ze wettelijk geregeld? Ned Tijdschr
Diëtisten 1996; 51(7/8): 131-133.
11 Hof van justitie van de Europese gemeenschappen. Arrest van het Hof (derde kamer) van 2 december
2004, in zaak C-41/02, betreffende het beroep wegens niet-nakoming artikelen 30 en 36 EG-verdrag.
http://eur-lex.europa.eu/. geraadpleegd: 16-1-2006.
12 Kloosterman J, Fransen HP, Rompelberg CJ. Advies risicobeoordeling verrijkte voedingsmiddelen:
maximale dosis vitamine D per 100 kilocalorieën. Bilthoven: RIVM; 2006.
Literatuur 77
13 Kloosterman J, Fransen HP, Pronk M, Rompelberg CJ. Rekenmodel voor veilige toevoeging van
vitamines en mineralen aan voedingsmiddelen: een model toegespitst op de Nederlandse situatie.
Bilthoven: RIVM; 2005.
14 Kloosterman J, Fransen HP, Rompelberg CJ. Advies risicobeoordeling verrijkte voedingsmiddelen:
maximale dosis vitamine A per 100 kilocalorieën. Bilthoven: RIVM; 2006.
15 Wijziging Warenwetregeling Vrijstelling vitaminepreparaten. Staatscourant 2005; 67.
16 Warenwetbesluit voedingssupplementen. Staatscourant 2003; 125.
17 Warenwetregeling voedingssupplementen. Staatscourant 2003; 66.
18 Richtlijn 2002/46/EG van het Europees Parlement en de Raad van 10 juni 2002 betreffende de
onderlinge aanpassing van de wetgevingen der lidstaten inzake voedingssupplementen. 2002.
19 Verordening (EG) nr. 1925/2006 van het Europees Parlement en de Raad van 20 december 2006
betreffende de toevoeging van vitaminen en mineralen en bepaalde andere stoffen aan
levensmiddelen. 2006.
20 Australian Government and Ministry of Health. Nutrient Reference Values for Australia and New
Zealand. Canberra: The National Health and Medical Research Council; 2005.
21 Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin C, vitamin E, selenium and carotenoids.
Washington, D.C.: National Academy Press; 2000.
22 Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium,
copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium and zinc: a report of the
Panel on Micronutrients. Washington, D.C.: National Academy Press; 2002.
23 Institute of Medicine. Dietary reference intakes for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate,
pantothenic acid, biotin and choline. Washington, D.C.: National Academy Press; 2000.
24 Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D and
fluoride. Washington, D.C.: National Academy Press; 1997.
25 Institute of Medicine. Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride and sulfate.
Washington, D.C.: National Academy Press; 2004.
26 Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2006. Den Haag: Gezondheidsraad; 2006: publicatie nr.
2006/21.
27 Gezondheidsraad. Voedingsnormen: vitamine B6, foliumzuur en vitamine B12. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2003: publicatie nr. 2003/04.
28 Gezondheidsraad. Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine,
pantotheenzuur en biotine. Den Haag: Gezondheidsraad; 2000: publicatie nr. 2000/12.
29 Voedingsraad. Nederlandse voedingsnormen 1989. Den Haag: Voorlichtingsbureau voor de Voeding;
1989.
30 Tolerable upper intake levels for vitamins and minerals. Parma: European Food Safety Authority;
2006.
31 NEVO-tabel, Nederlands voedingsstoffenbestand. Den Haag: Voedingscentum; 2006.
78 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
32 Evidence-based richtlijnontwikkeling. Handleiding voor werkgroepleden. Kwaliteitsinstituut voor de
Gezondheidszorg CBO 2007. http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/handleiding_ebro/default_view.
geraadpleegd: 4-3-2009.
33 Voedselconsumptiepeilingen in Nederland. VCP-3 1997/1998, VCP-2 1992, VCP-1 1987/1988.
Zeist: TNO Voeding; 1998: cd-rom.
34 Hulshof KFAM, Ocké MC, van Rossum CTM, Buurma-Rethans EJM, Brants HAM, Drijvers JJMM
e.a. Resultaten van de voedselconsumtiepeiling 2003. Bilthoven: RIVM; 2004: RIVM rapport
350030002/2004.
35 Jansen M, Hulshof KF, Konings E, Brussaard JH. Foliumzuur in Nederland: wat is de gebruikelijke
inneming? Voeding Nu 2002; Oktober(10): 25-28.
36 Aggett PJ, Antoine JM, Asp NG, Bellisle F, Contor L, Cummings JH e.a. PASSCLAIM: consensus on
criteria. Eur J Nutr 2005; 44 Suppl 1: i5-30.
37 Fransen HP, Waijers PMCM, Jansen EHJM, Ocké MC. Voedingsstatusonderzoek binnen het nieuwe
Nederlandse voedingspeilingsysteem. Bilthoven: RIVM; 2005: RIVM rapport 350050002/2005.
38 Berg H van der, Steegers-Theunissen RPM. De micronutriëntenvoorziening van vrouwen vóór en
tijdens de zwangerschap: is specifieke suppletie gewenst? Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2007;(juni):
26-30.
39 Groot CP de, van den BT, van SW. Energy intake and micronutrient intake in elderly Europeans:
seeking the minimum requirement in the SENECA study. Age Ageing 1999; 28(5): 469-474.
40 Brussaard JH, Brants HAM, van Erp-Baart AMJ, Hulshof KFAM, Kistemaker C. De voeding bij
allochtone bevolkingsgroepen. Deel 3: Voedselconsumptie en voedingstoestand bij Marokkaanse,
Turkse en Nederlandse 8-jarigen en hun moeders. Zeist: TNO; 1999: V99.993.
41 Brussaard JH, Brants HAM, van Erp-Baart AMJ, Hulshof KFAM, Kistemaker C. Bijlage bij rapport
V99.855 De voeding bij allochtone bevolkingsgroepen. Deel 3: Voedselconsumptie en
voedingstoestand bij Marokkaanse, Turkse en Nederlandse 8-jarigen en hun moeders. Zeist: TNO
Voeding; 1999: TNO-rapport V99.993.
42 Boer EJ de, Hulshof KFAM, ter Doest D. Voedselconsumptie van jonge peuters. Zeist: TNO; 2006:
V6269.
43 Voedingscentrum. Zo eten jonge peuters in Nederland. Resultaten van het Voedingsstoffen Inname
Onderzoek 2002. Den Haag: Voedingscentrum; 2006.
44 Ocké MC, van Rossum CTM, Fransen HP, Buurma EJM, de Boer EJ, Brants HAM e.a. Dutch
National Food Consumption Survey - Young Children 2005/2006. Bilthoven: RIVM; 2008: Rapport
nr. 350070001/2008.
45 Stellinga-Boelen AA, Wiegersma PA, Bijleveld CM. Dietary intake in asylum seeker children in The
Netherlands, strongly related to age and origin. Eur J Clin Nutr 2007; 61(1): 104-110.
46 Palsma AH, Nicolau M, van Dam RM, Stronks K. De voeding van Turkse en Marokkaanse
Nederlanders in de leeftijd van 18 - 30 jaar. Prioriteiten voor voedingsinterventies. Tijdchr Sociale
Geneesk 2006; 84: 415-421.
Literatuur 79
47 Dam RM van, Nicolau M, Stronks K. Voedingspatroon van Surinaamse Amsterdammers in kaart
gebracht. Ned Tijdschr Diëtisten 2005; 60(4): 98-102.
48 Jansen E, Thijs C. IJzerstatus van 2-jarige kinderen en hun moeders. Resultaten van de KOALA
studie. Bilthoven: RIVM; 2008.
49 Jansen EHJM, Ujcic-Voortman JK, Uitenbroek D, Ocké MC. IJzerstatus van de bevolking van
Amsterdam. Resultaten van de AGM studie. Bilthoven: RIVM; 2007.
50 Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-Standaard zwangerschap en kraamperiode. http://
nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/start.htm. geraadpleegd: 20-9-2007.
51 Dror DK, Allen LH. Effect of vitamin B12 deficiency on neurodevelopment in infants: current
knowledge and possible mechanisms. Nutr Rev 2008; 66(5): 250-255.
52 Jansen EHJM, Ujcic-Voortman JK, Uitenbroek DG, Ocké MC. Foliumzuur-, vitamine B12- en
homocysteïnestatus van de bevolking van Amsterdam. Bilthoven: RIVM; 2007.
53 Wiersinga WJ, de Rooij SE, Huijmans JG, Fischer C, Hoekstra JB. De diagnostiek van vitamine B12-
deficiëntie herzien. Ned Tijdschr Geneesk 2005; 149(50): 2789-2794.
54 Asselt DZ van, de Groot LC, van Staveren WA, Blom HJ, Wevers RA, Biemond I e.a. Role of
cobalamin intake and atrophic gastritis in mild cobalamin deficiency in older Dutch subjects. Am J
Clin Nutr 1998; 68(2): 328-334.
55 Asselt DZ van, Pasman JW, van Lier HJ, Vingerhoets DM, Poels PJ, Kuin Y e.a. Cobalamin
supplementation improves cognitive and cerebral function in older, cobalamin-deficient persons. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56(12): M775-M779.
56 Dhonukshe-Rutten RA, van Zutphen M, de Groot LC, Eussen SJ, Blom HJ, van Staveren WA. Effect
of supplementation with cobalamin carried either by a milk product or a capsule in mildly cobalamin-
deficient elderly Dutch persons. Am J Clin Nutr 2005; 82(3): 568-574.
57 Eussen SJ, de Groot LC, Joosten LW, Bloo RJ, Clarke R, Ueland PM e.a. Effect of oral vitamin B-12
with or without folic acid on cognitive function in older people with mild vitamin B-12 deficiency: a
randomized, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr 2006; 84(2): 361-370.
58 Manders M. Nutritional care in old age, the effect of supplementation on nutritional status and
performance . Wageningen: Wageningen University; 2006.
59 Jong N de, Chin A Paw M, de Groot LC, Rutten RA, Swinkels DW, Kok FJ e.a. Nutrient-dense foods
and exercise in frail elderly: effects on B vitamins, homocysteine, methylmalonic acid, and
neuropsychological functioning. Am J Clin Nutr 2001; 73(2): 338-346.
60 Prentice A. Diet, nutrition and the prevention of osteoporosis. Public Health Nutr 2004; 7(1A): 227-
243.
61 Department of Health. Dietary reference values for food energy and nutrients for the United
Kingdom. Report of the panel on dietary reference values of the committee on medical aspectst of
food policy. London: HMSO; 1991.
62 Jansen EHJM, Ocké MC. Dagelijkse inname van ijzer van jonge kinderen in Nederland. Resultaten
van een duplicaat voedingsstudie. Bilthoven: RIVM; 2007.
80 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
63 Krapels IP, van R, I, Ocké MC, West CE, van der Horst CM, Steegers-Theunissen RP. Maternal
nutritional status and the risk for orofacial cleft offspring in humans. J Nutr 2004; 134(11): 3106-
3113.
64 Brussaard JH, Brants HA, Bouman M, Löwik MR. Iron intake and iron status among adults in the
Netherlands. Eur J Clin Nutr 1997; 51 Suppl 3: S51-S58.
65 Poppel G van, Schneijder P, Löwik MR, Schrijver J, Kok FJ. Nutritional status and food consumption
in 10-11 year old Dutch boys (Dutch Nutrition Surveillance System). Br J Nutr 1991; 66(2): 161-169.
66 Zimmermann MB. Methods to assess iron and iodine status. Br J Nutr 2008; 99 Suppl 3: S2-S9.
67 Stellinga-Boelen AA, Storm H, Wiegersma PA, Bijleveld CM, Verkade HJ. Iron deficiency among
children of asylum seekers in the Netherlands. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 45(5): 591-595.
68 Stellinga-Boelen AA, Wiegersma PA, Storm H, Bijleveld CM, Verkade HJ. Vitamin D levels in
children of asylum seekers in The Netherlands in relation to season and dietary intake. Eur J Pediatr
2007; 166(3): 201-206.
69 Dokkum W van, de Vos RH, Muys T, Wesstra JA. Minerals and trace elements in total diets in The
Netherlands. Br J Nutr 1989; 61(1): 7-15.
70 Jansen EHJM, Ocké MC. Dagelijkse inname van selenium van jonge kinderen in Nederland.
Resultaten van een duplicaatvoedingsstudie. Bilthoven: RIVM; 2007.
71 Brandt PA van den, Goldbohm RA, van 't Veer P, Bode P, Hermus RJ, Sturmans F. Predictors of
toenail selenium levels in men and women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1993; 2(2): 107-112.
72 Satia JA, King IB, Morris JS, Stratton K, White E. Toenail and plasma levels as biomarkers of
selenium exposure. Ann Epidemiol 2006; 16(1): 53-58.
73 Wouwe JP van. Clinical and laboratory assessment of zinc deficiency in Dutch children. A review.
Biol Trace Elem Res 1995; 49(2-3): 211-225.
74 Ocké MC, Buurma-Rethans EJM, Fransen HP. Dietary supplement use in the Netherlands. Current
data and recommendations for future assessment. Bilthoven: RIVM; 2005: Report 350100001/2005.
75 Consumentenbond. Gezondgids. Den Haag: Consumentenbond; 2002.
76 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Ons eten gemeten. Gezonde voeding en veilig
voedsel in Nederland. Bilthoven: RIVM; 2004: RIVM-rapportnummer 270555007.
77 Weerd S de, Steegers-Theunissen RP, de Boo TM, Thomas CM, Steegers EA. Maternal
periconceptional biochemical and hematological parameters, vitamin profiles and pregnancy
outcome. Eur J Clin Nutr 2003; 57(9): 1128-1134.
78 Cikot RJ, Steegers-Theunissen RP, Thomas CM, de Boo TM, Merkus HM, Steegers EA.
Longitudinal vitamin and homocysteine levels in normal pregnancy. Br J Nutr 2001; 85(1): 49-58.
79 Rees G, Brooke Z, Doyle W, Costeloe K. The nutritional status of women in the first trimester of
pregnancy attending an inner-city antenatal department in the UK. J R Soc Health 2005; 125(5): 232-
238.
80 Rees GA, Doyle W, Srivastava A, Brooke ZM, Crawford MA, Costeloe KL. The nutrient intakes of
mothers of low birth weight babies - a comparison of ethnic groups in East London, UK. Matern
Child Nutr 2005; 1(2): 91-99.
Literatuur 81
81 Alevizos AG, Stamatiou KN, Lacroix RE, Natzar MA, Mihas CC, Bovis KD e.a. Dietary intake in
immigrant Arabian pregnant women. Saudi Med J 2006; 27(7): 1019-1021.
82 Petrakos G, Panagopoulos P, Koutras I, Kazis A, Panagiotakos D, Economou A e.a. A comparison of
the dietary and total intake of micronutrients in a group of pregnant Greek women with the Dietary
Reference Intakes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 127(2): 166-171.
83 Mouratidou T, Ford F, Prountzou F, Fraser R. Dietary assessment of a population of pregnant women
in Sheffield, UK. Br J Nutr 2006; 96(5): 929-935.
84 Rogers I, Emmett P. Diet during pregnancy in a population of pregnant women in South West
England. ALSPAC Study Team. Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood. Eur J Clin
Nutr 1998; 52(4): 246-250.
85 Moran VH. Nutritional status in pregnant adolescents: a systematic review of biochemical markers.
Matern Child Nutr 2007; 3(2): 74-93.
86 Moran VH. A systematic review of dietary assessments of pregnant adolescents in industrialised
countries. Br J Nutr 2007; 97(3): 411-425.
87 Nelson M, Erens B, Bates B, Chruch S, Boshier T. Low income diet and nutrition survey. Volume 2.
Food consumption and nutrient intake. London: The Stationery Office; 2007.
88 Vyas A, Greenhalgh A, Cade J, Sanghera B, Riste L, Sharma S e.a. Nutrient intakes of an adult
Pakistani, European and African-Caribbean community in inner city Britain. J Hum Nutr Diet 2003;
16(5): 327-337.
89 Dagnelie PC, van Staveren WA. Macrobiotic nutrition and child health: results of a population-based,
mixed-longitudinal cohort study in The Netherlands. Am J Clin Nutr 1994; 59(5 Suppl): 1187S-
1196S.
90 Dagnelie PC, van Staveren WA, Verschuren SA, Hautvast JG. Nutritional status of infants aged 4 to
18 months on macrobiotic diets and matched omnivorous control infants: a population-based mixed-
longitudinal study. I. Weaning pattern, energy and nutrient intake. Eur J Clin Nutr 1989; 43(5): 311-
323.
91 Dagnelie PC, van Staveren WA, Hautvast JG. Stunting and nutrient deficiencies in children on
alternative diets. Acta Paediatr Scand Suppl 1991; 374: 111-118.
92 Amorim Cruz JA, Moreiras O, Brzozowska A. Longitudinal changes in the intake of vitamins and
minerals of elderly Europeans. SENECA Investigators. Eur J Clin Nutr 1996; 50 Suppl 2: S77-S85.
93 Hulshof KF, Brussaard JH, Kruizinga AG, Telman J, Löwik MR. Socio-economic status, dietary
intake and 10 y trends: the Dutch National Food Consumption Survey. Eur J Clin Nutr 2003; 57(1):
128-137.
94 Tedstone A. The Low Income Diet and Nutrition Survey. Findings: nutritional science. Proc Nutr Soc
2008; 67(OCE): E91.
95 Darmon N, Drewnowski A. Does social class predict diet quality? Am J Clin Nutr 2008; 87(5): 1107-
1117.
96 Andrieu E, Darmon N, Drewnowski A. Low-cost diets: more energy, fewer nutrients. Eur J Clin Nutr
2006; 60(3): 434-436.
82 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
97 James WP, Nelson M, Ralph A, Leather S. Socioeconomic determinants of health. The contribution
of nutrition to inequalities in health. BMJ 1997; 314(7093): 1545-1549.
98 Nelson M, Erens B, Bates B, Chruch S, Boshier T. Low income diet and nutrition survey. Volume 3.
Nutritional status, physical acitivity, economic, social and other factors. London: The Stationery
Office; 2007.
99 Balk EM, Raman G, Tatsioni A, Chung M, Lau J, Rosenberg IH. Vitamin B6, B12, and folic acid
supplementation and cognitive function: a systematic review of randomized trials. Arch Intern Med
2007; 167(1): 21-30.
100 Kang JH, Cook N, Manson J, Buring JE, Albert CM, Grodstein F. A trial of B vitamins and cognitive
function among women at high risk of cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2008; 88(6): 1602-
1610.
101 Aisen PS, Schneider LS, Sano M, az-Arrastia R, van Dyck CH, Weiner MF e.a. High-dose B vitamin
supplementation and cognitive decline in Alzheimer disease: a randomized controlled trial. JAMA
2008; 300(15): 1774-1783.
102 Smith AD, Refsum H. Vitamin B12 and cognition in the elderly. Am J Clin Nutr 2009; 89(2): 707S-
711S.
103 Xu L, McElduff P, D'Este C, Attia J. Does dietary calcium have a protective effect on bone fractures
in women? A meta-analysis of observational studies. Br J Nutr 2004; 91(4): 625-634.
104 Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Baron JA, Burckhardt P, Li R, Spiegelman D e.a. Calcium
intake and hip fracture risk in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies and
randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2007; 86(6): 1780-1790.
105 Sachdev H, Gera T, Nestel P. Effect of iron supplementation on mental and motor development in
children: systematic review of randomised controlled trials. Public Health Nutr 2005; 8(2): 117-132.
106 Shafir T, Angulo-Barroso R, Jing Y, Angelilli ML, Jacobson SW, Lozoff B. Iron deficiency and infant
motor development. Early Hum Dev 2008; 84(7): 479-485.
107 Gunnarsson BS, Thorsdottir I, Palsson G, Gretarsson SJ. Iron status at 1 and 6 years versus
developmental scores at 6 years in a well-nourished affluent population. Acta Paediatr 2007; 96(3):
391-395.
108 Booth IW, Aukett MA. Iron deficiency anaemia in infancy and early childhood. Arch Dis Child 1997;
76(6): 549-553.
109 Wijk MAM van, Mel M, Muller PA, Silvertand WGJ, Kolnaar BGM. NHG-Standaard Anemie.
Huisarts Wet 2003; 46(1): 21-29.
110 Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects of routine oral iron supplementation with or without folic acid for
women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD004736.
111 Reveiz L, Gyte GM, Cuervo LG. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev 2007;(2): CD003094.
112 Thomson CD. Assessment of requirements for selenium and adequacy of selenium status: a review.
Eur J Clin Nutr 2004; 58(3): 391-402.
Literatuur 83
113 Sunde RA, Paterson E, Evenson JK, Barnes KM, Lovegrove JA, Gordon MH. Longitudinal selenium
status in healthy British adults: assessment using biochemical and molecular biomarkers. Br J Nutr
2008; 99 Suppl 3: S37-S47.
114 Voedingscentrum. Richtlijnen Voedselkeuze. http://www.voedingscentrum.nl/Voedingscentrum/
Nieuws/Richtlijnen+Voedselkeuze.htm. geraadpleegd: 4-3-2009.
115 Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, Groenendijk B, Lo Fo Wong SH, Wiersma Tj. NHG-
Standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003; 46(7): 369-387.
116 Gezonde voeding, van begin tot eind. Nota voeding en gezondheid. Den Haag: Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport en Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit; 2008.
117 Gezondheidsraad. Voorzorg met rede. Den Haag: Gezondheidsraad; 2008: publicatie nr. 2008/18.
118 Vivekananthan DP, Penn MS, Sapp SK, Hsu A, Topol EJ. Use of antioxidant vitamins for the
prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of randomised trials. Lancet 2003; 361(9374):
2017-2023.
119 Lee IM, Cook NR, Gaziano JM, Gordon D, Ridker PM, Manson JE e.a. Vitamin E in the primary
prevention of cardiovascular disease and cancer: the Women's Health Study: a randomized controlled
trial. JAMA 2005; 294(1): 56-65.
120 Sesso HD, Buring JE, Christen WG, Kurth T, Belanger C, MacFadyen J e.a. Vitamins E and C in the
prevention of cardiovascular disease in men: the Physicians' Health Study II randomized controlled
trial. JAMA 2008; 300(18): 2123-2133.
121 Gaziano JM, Glynn RJ, Christen WG, Kurth T, Belanger C, MacFadyen J e.a. Vitamins E and C in the
prevention of prostate and total cancer in men: the Physicians' Health Study II randomized controlled
trial. JAMA 2009; 301(1): 52-62.
122 World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical
activity, and the prevention of cancer: a global perspective. Washington D.C.: AICR; 2007.
123 Huang HY, Caballero B, Chang S, Alberg AJ, Semba RD, Schneyer C e.a. Multivitamin/Mineral
supplements and prevention of chronic disease. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006;
May(139): 1-117.
124 Neuhouser ML, Wassertheil-Smoller S, Thomson C, Aragaki A, Anderson GL, Manson JE e.a.
Multivitamin use and risk of cancer and cardiovascular disease in the Women's Health Initiative
cohorts. Arch Intern Med 2009; 169(3): 294-304.
125 SIGN 50: A guideline developers' handbook. Scottish Intercollegiate Guidelines Netwerk. http://
www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html. geraadpleegd: 4-5-2007.
84 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
A De adviesaanvraag
B De commissie
C Beoordeling van methodologische kwaliteit en kracht van bewijsvoering
D Innamegegevens uit voedselconsumptiepeilingen
E Definities
Bijlagen
85
86 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Bijlage A
De adviesaanvraag
Datum aanvraag: 26 januari 2006
Briefkenmerk: VGP/VV 2646726
Een adequate voorziening van de bevolking met essentiële microvoedingstoffen is van belang voor
de volksgezondheid. Van een aantal van deze essentiële microvoedingsstoffen is bekend dat de nor-
male voeding er te weinig van bevat om in de behoefte van (bepaalde groepen van) de bevolking te
kunnen voorzien. Daarom voert VWS een actief beleid met betrekking tot deze essentiële microvoe-
dingsstoffen. Dit beleid omvat zowel het gebied van supplementgebruik (vitamine D door peuters,
foliumzuur door zwangere vrouwen en vrouwen met een kinderwens) als het gebied van de verrijking
van levensmiddelen. Zo is de toevoeging van vitamine A en D aan broodsmeersels en bak- en braad-
producten toegestaan en wordt deze toevoeging gestimuleerd door het Convenant vitaminering
smeerbare vetten. Ook de toevoeging jodium aan keukenzout(vervangers), brood en broodvervangers
(via broodzout) en vleeswaren (via nitrietpekelzout) is toegestaan.
Aan de andere kant moet voorkomen worden dat men van bepaalde essentiële microvoedingsstoffen
teveel binnenkrijgt, omdat dit schadelijk kan zijn voor de gezondheid. Daarom is verrijking van
levensmiddelen met essentiële microvoedingsstoffen die een zogenaamde 'smalle marge' hebben,
namelijk vitamine A en D, foliumzuur, seleen, koper en zink, in principe verboden. Een 'smalle
marge' betekent in dit geval dat de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) en de veilige boven-
grens van inname relatief dicht bij elkaar liggen, waardoor er snel het risico kan ontstaan dat men
teveel van een bepaalde vitamine, mineraal of spoorelement binnenkrijgt. Om dezelfde reden is de
De adviesaanvraag 87
toevoeging van jodium aan levensmiddelen verboden. Er zijn echter uitzonderingen op deze regels,
namelijk de bovengenoemde toevoeging van jodium aan (brood en nitrietpekel)zout en vitamine A en
D aan smeerbare vetten. Door gecontroleerde toevoegingen wordt getracht te voorkómen dat de con-
sument te weinig of teveel binnen krijgt. Voor de overige essentiële microvoedingsstoffen, die geen
smalle marge hebben, is verrijking van levensmiddelen toegestaan tot maximaal 100% van de aanbe-
volen dagelijkse hoeveelheid per dagdosering.
Er zijn op dit moment 3 ontwikkelingen gaande die een heroverweging van het microvoedingsstof-
fenbeleid noodzakelijk maken. Deze ontwikkelingen zijn de volgende:
Als gevolg van het arrest van het Hof (2 december 2004, Commissie Nederland, C-41 102) heeft
Nederland het absolute verbod op verrijking met bijv. foliumzuur moeten loslaten. Verzoeken om
ontheffing van het verbod op toevoeging microvoedingstoffen mogen alleen worden geweigerd als
aangetoond kan worden dat het op de markt brengen van het specifieke product een gevaar voor de
volksgezondheid oplevert. Het ontbreken van een voedingskundige noodzaak voor de verrijking van
levensmiddelen (tot voor kort voor Nederland een belangrijk argument om ontheffingsverzoeken af
te wijzen), mag hierbij volgens het Arrest van het Hof geen argument meer zijn. Over 1-2 jaar zal de
EU verordening voor vrijwillige verrijking van levensmiddelen met vitamines, mineralen en
bepaalde andere stoffen van kracht worden. Het beleid van verrijking van levensmiddelen met micro-
nutriënten zal daarmee geharmoniseerd zijn binnen de EU. In deze verordening zullen minimum en
maximum hoeveelheden van toegevoegde vitamines en mineralen worden vastgesteld. Tegelijk zal
dit ook gebeuren voor de voedingssupplementen, waarmee het gevaar van overdosering van micro-
voedingsstoffen als gevolg van zowel het gebruik van verrijkte voedingsmiddelen als van voedings-
supplementen is geminimaliseerd. De verordening gaat echter over vrijwillige verrijking, waardoor
het probleem van mogelijke tekorten in de voorziening met essentiële microvoedingsstoffen niet per
definitie is opgelost. De verordening geeft lidstaten van de EU echter wel de mogelijkheid om ver-
plichte verrijking van levensmiddelen te handhaven of te introduceren, als dat nodig is voor de volks-
gezondheid. De vraag is of Nederland de huidige vrijwillige verrijking van smeerbare vetten met
vitamine A en D, en de verrijking met jodium van keukenzout, broodzout en nitrietpekelzout, zou
moeten handhaven of zou moeten omzetten in een verplichte verrijking. Daarnaast staat de weten-
schap niet stil. Positieve gezondheidseffecten van een voorziening met bepaalde microvoedingsstof-
fen die (ver) uitgaat boven het niveau van de huidige voedingsnormen, komen steeds vaker aan het
licht. Omdat hierdoor ook mogelijk een risico ontstaat op een, t.a.v. andere effecten, te hoge inname,
zou een zogenaamde `risk- benefit' afweging de basis kunnen vormen voor het VWS beleid. Model-
len voor `risk-benefit' analyses zijn in ontwikkeling. Een voorbeeld is de vermeende rol van folium-
zuur in de preventie van hart- en vaatziekten. In de Verenigde Staten is een afweging gemaakt van de
voor en nadelen van extra foliumzuur voorziening, en is besloten tot verplichte verrijking van meel
(voor gebruik in o.a. brood). Ierland en het Verenigd Koninkrijk overwegen op dit moment of ze de
verrijking van meel met foliumzuur verplicht zullen stellen.
88 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
De uitdaging waar ik voor sta is het ontwikkelen van een beleid, binnen het kader van de nieuwe
Europese regelgeving. waardoor een zo groot mogelijk deel van de bevolking voldoende essentiële
microvoedingsstoffen binnenkrijgt, terwijl tegelijkertijd een zo klein mogelijk deel van de bevolking
het risico loopt op een inname die hoger is dan de veilige bovengrens.
In het licht van het bovenstaande vraag ik advies van de GR met betrekking tot de volgende vragen:
Voor welke essentiële microvoedingsstoffen waarvoor in Nederland een voedingsnorm is vastgesteld,
en in welke situatie, biedt de normale voeding onvoldoende garanties voor een adequate voorziening
van de bevolking of groepen daarvan? Maak hierbij gebruik van voedselconsumptiegegevens, voe-
dingsstatusgegevens, en andere relevante wetenschappelijke informatie. Wat is de beste manier om in
die situaties een adequate voorziening met essentiële microvoedingsstoffen te waarborgen? De raad
wordt verzocht hierbij per essentiële voedingsstof alle beschikbare beleidsinstrumenten in de overwe-
gingen te betrekken. Wat zou op basis van een `risk-benefit' analyse voor essentiële microvoedings-
stoffen zoals foliumzuur en vitamine D (en eventuele andere relevante vitamines enlof mineralen) de
gezondheidswinst kunnen zijn van een actief verrijkingsbeleid (al dan niet met verplichte toevoegin-
gen) voor (groepen van) onze bevolking?
Ik zou het zeer op prijs stellen als ik medio 2007 uw advies tegemoet kan zien.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
H. Hoogervorst
De adviesaanvraag 89
90 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Bijlage B
De commissie
· prof. dr. ir. G. Schaafsma, voorzitter
emeritus hoogleraar voeding en levensmiddelen, Wageningen Universiteit /
voormalig director food and health, TNO, Zeist
· dr. H. van den Berg
voedingskundige, Voedingscentrum, Den Haag
· drs. E.N. Blok, adviseur
beleidsmedewerker, ministerie van VWS, Den Haag
· dr. H.J. Blom
klinisch biochemisch geneticus, Vrije Universiteit Medisch Centrum,
Amsterdam
· prof. dr. ir. C.P.G.M. de Groot
hoogleraar voedingsfysiologie met bijzondere aandacht voor het veroude-
ringsproces en de oudere mens, Wageningen Universiteit
· dr. M. den Heijer
endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
· dr. K.F.A.M. Hulshof
voedingskundige, voorheen TNO, Zeist
· prof. dr. P.T.A.M. Lips
hoogleraar endocrinologie, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
· prof. dr. ir. I.M.C.M. Rietjens
hoogleraar toxicologie, Wageningen Universiteit
De commissie 91
· prof. dr. P.J.J. Sauer
hoogleraar kindergeneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen
· prof. dr. ir. P. van 't Veer
hoogleraar voeding en epidemiologie, Wageningen Universiteit
· dr. T. Vulsma
kinderarts en endocrinoloog, Universiteit van Amsterdam Medisch Centrum
· dr. ir. R.M. Weggemans, secretaris
Gezondheidsraad, Den Haag
De Gezondheidsraad en belangen
Leden van Gezondheidsraadcommissies waaronder sinds 1 februari 2008 ook
de leden van de RGO worden benoemd op persoonlijke titel, wegens hun bij-
zondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kunnen echter, dik-
wijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat behoeft op zich geen
bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezondheidsraadcommissie.
Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter belangrijk, zowel naar de
voorzitter en de overige leden van de commissie, als naar de voorzitter van de
Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de commissie toe te treden wordt
daarom aan commissieleden gevraagd door middel van het invullen van een for-
mulier inzicht te geven in de functies die zij bekleden, en andere materiële en
niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor het werk van de commis-
sie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of gemelde belangen reden
zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseurschap het dan mogelijk
maken van de expertise van de betrokken deskundige gebruik te maken. Tijdens
de installatievergadering vindt een bespreking plaats van de verklaringen die zijn
verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars eventuele belangen op de
hoogte zijn.
92 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Bijlage C
Beoordeling van methodologische
kwaliteit en kracht van bewijsvoering
Voor het beoordelen van de literatuur is uitgegaan van de systematiek die is
gehanteerd bij het opstellen van Richtlijnen Goede Voeding 2006.26 De systema-
tiek is in de adviezen over microvoedingstoffen echter explicieter gemaakt door
tabellen op te nemen waarin de conclusies zijn ingedeeld naar niveau van bewijs-
kracht, waarbij wordt verwezen naar de onderzoeken waarop de indeling is geba-
seerd.1-4 Dit komt in hoofdlijnen overeen met de systematiek die wordt
gehanteerd bij evidence-based richtlijn ontwikkeling.32 Verder is de systematiek
in onderhavig advies aangescherpt aan de hand van het SIGN grading system in
die zin dat het hoogste niveau van bewijskracht (A1) alleen systematische over-
zichtsartikelen van goede kwaliteit betreft.125
Het gehanteerde beoordelingssysteem heeft als doel relaties tussen factoren
te bepalen. Het is dan ook niet of zeer beperkt geschikt om gegevens over de
voorziening van microvoedingsstoffen van de Nederlandse bevolking te beoor-
delen of de effecten van het huidige Nederlandse beleid en is om die reden bij
deze onderwerpen niet toegepast.
Beoordeling van methodologische kwaliteit en kracht van bewijsvoering 93
Tabel 7 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken naar interventies met
foliumzuur of verbanden tussen foliumzuurinname of -status en het risico op aandoeningen.32,125
Niveau Type onderzoek
A1 Kwalitatief goede systematische overzichtsartikelen van tenminste twee onafhan-
kelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2 niveau.
A2 Gerandomiseerd, dubbelblind, vergelijkend interventieonderzoek van goede kwa-
liteit en voldoende omvang.
B1 Kwalitatief goede systematische overzichtsartikelen van tenminste twee onafhan-
kelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B2 niveau.
B2 Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken die zijn genoemd onder
A2 of kwalitatief goede cohortonderzoeken of patiëntcontrole onderzoeken.
C Niet-vergelijkend onderzoek.
D Mening van de commissie.
Tabel 8 Mate van bewijskracht van conclusies.26,32
Niveau
1: Overtuigend Gebaseerd op 1 systematisch overzichtsartikel (niveau A1) of tenminste 2, onaf-
hankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.
2: Aannemelijk Gebaseerd op 1 systematische overzichtsartikel (niveau B1) of tenminste 2 onaf-
hankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B2.
3: Onvoldoende Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B2 of onderzoek van niveau C.
4: Onvoldoende Gebaseerd op de mening van de commissie (niveau D).
94 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Bijlage D
Innamegegevens uit
voedselconsumptiepeilingen
Tabel 9 Gemiddelde en standaarddeviatie van de waargenomen inname van microvoedingstoffen onder deelnemers aan de
derde voedselconsumptiepeiling (1997/1998) en de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) of adequate inname (AI) per leef-
tijdsgroep en geslacht.37
1-4 4-7 7-10 10-13 13-16 16-19 19-22 22-50 50-65 > 65
jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar
Vitamine A (RE/dag)
Man ADH/AI 400 500 700 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000
inname 652 671 683 634 778 972 1000 1081 1198 1113
Vrouw ADH/AI 400 500 700 800 800 800 800 800 800 800
inname 534 582 686 660 724 754 741 803 870 797
Thiamine (mg/dag)
Man ADH/AI 0,3 0,5 0,8 0,8 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1
inname 0,68 0,73 0,89 1,16 1,25 1,26 1,40 1,47 1,42 1,37
Vrouw ADH/AI 0,3 0,5 0,8 0,8 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1
inname 0,67 0,72 0,87 0,97 1,04 1,15 1,14 1,22 1,30 1,13
Riboflavine (mg/dag)
Man ADH/AI 0,5 0,7 1,0 1,0 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5
inname 1,31 1,37 1,43 1,57 1,58 1,64 1,78 1,72 1,75 1,64
Vrouw ADH/AI 0,5 0,7 1,0 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1
inname 1,21 1,34 1,42 1,42 1,36 1,35 1,34 1,45 1,50 1,45
Vitamine B6 (mg/dag)
Man ADH/AI 0,4 0,7 1,1 1,1 1,5 1,5 1,5 1,5 1,8 1,8
inname 0,94 1,05 1,31 1,42 1,64 1,82 2,09 1,94 1,92 1,75
Vrouw ADH/AI 0,4 0,7 1,1 1,1 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5
inname 0,87 1,01 1,15 1,28 1,34 1,41 1,46 1,49 1,51 1,43
Innamegegevens uit voedselconsumptiepeilingen 95
Vervolg tabel 9
1-4 4-7 7-10 10-13 13-16 16-19 19-22 22-50 50-65 > 65
jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar
Vitamine C (mg/dag)
Man ADH/AI 40 45 50 55 65 70 70 70 70 70
inname 56 52 63 72 79 71 78 76 86 88
Vrouw ADH/AI 40 45 50 55 65 65 70 70 70 70
inname 53 57 57 75 81 81 77 81 94 95
Vitamine D (mcg/dag)
Man ADH/AI 5-10 2,5-5 2,5-5 2,5-5 2,5-5 2,5-5 2,5-5 2,5-5 5-10 12,5-15
inname 2,0 2,3 2,9 3,6 3,9 4,6 4,7 4,4 4,9 4,8
Vrouw ADH/AI 5-10 2,5-5 2,5-5 2,5-5 2,5-5 2,5-5 2,5-5 2,5-5 5-10 12,5-15
inname 2,2 2,2 2,8 3,1 3,4 3,2 2,8 3,2 3,3 3,6
Vitamine E (mg/dag)
Man ADH/AI 5,7 7,8 9,1 10,1 11,8 13,3 13 11,8 10,7 9,4
inname 7,6 9,1 11,2 12,4 15,4 16,4 15,6 14,8 14,6 13,7
Vrouw ADH/AI 5,5 7,1 8,3 9,5 10,6 11,0 9,9 9,3 8,7 8,3
inname 6,8 8,4 10,4 11,7 12,1 11,8 11,0 11,6 11,2 11,6
Calcium (mg/dag)
Man ADH/AI 500 700 1200 1200 1200 1200 1000 1000 1100 1100-
1200
inname 846 872 914 1006 1045 1095 1114 1068 1112 1024
Vrouw ADH/AI 500 700 1100 1100 1100 1100 1000 1000 1100 1100-
1200
inname 790 858 901 912 904 908 865 963 995 959
Fosfor (mg/dag)
Man ADH/AI 400-800 400-800 600-1200900-1800900-1800800-1600700-1400700-1400700-1150700-1150
inname 1005 1116 1273 1433 1572 1723 1847 1751 1740 1576
Vrouw ADH/AI 400-800 400-800 600-1200700-1400700-1400700-1400700-1400700-1400700-1150700-1150
inname 932 1073 1185 1289 1326 1359 1315 1387 1386 1338
IJzer (mcg/dag)
Man ADH/AI 7,0 7,0 8,0 10,0 15,0 15,0 11,0 9,0 9,0 9,0
inname 6,1 7,0 8,4 9,9 10,9 11,5 12,2 13,0 12,9 11,4
Vrouw ADH/AI 7,0 7,0 8,0 11,0 12,0 14,0 16,0 15,0 8,0 8,0
inname 5,8 6,6 7,8 9,1 9,0 9,9 9,5 10,7 10,7 10,1
Koper (mcg/dag)
Man ADH/AI 0,3-0,7 0,5-1,0 0,6-1,4 1,0-2,5 1,5-3,0 1,5-3,5 1,5-3,5 1,5-3,5 1,5-3,5 1,5-3,5
inname 0,62 0,74 0,91 1,04 1,17 1,24 1,28 1,27 1,25 1,12
Vrouw ADH/AI 0,3-0,7 0,5-1,0 0,6-1,4 1,0-2,5 1,5-3,0 1,5-3,5 1,5-3,5 1,5-3,5 1,5-3,5 1,5-3,5
inname 0,57 0,69 0,79 0,93 0,95 1,01 1,00 1,05 1,03 0,95
96 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Vervolg tabel 9
1-4 4-7 7-10 10-13 13-16 16-19 19-22 22-50 50-65 > 65
jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar
Magnesium (mg/dag)
Man ADH/AI 60-70 90-100 120-140 150-175 220-255 275-325 300-350 300-350 300-350 300-350
inname 192 210 247 276 301 336 365 381 379 332
Vrouw ADH/AI 60-70 90-100 120-140 155-185 210-250 225-275 250-300 250-300 250-300 250-300
inname 177 202 220 243 251 261 264 302 306 284
Seleen (mcg/dag)
Man ADH/AI 10-30 15-45 20-60 30-80 40-110 45-140 50-150 50-150 50-150 50-150
inname 26 27 34 37 42 45 50 51 53 48
Vrouw ADH/AI 10-30 15-45 20-60 30-85 40-110 45-110 50-150 50-150 50-150 50-150
inname 22 27 30 34 35 36 36 41 42 39
Zink (mg/dag)
Man ADH/AI 4,0 5,0 6,0 7,0 10,0 11,0 10,0 10,0 10,0 10,0
inname 5,8 6,5 7,5 8,9 9,7 10,5 11,4 11,2 11,4 10,0
Vrouw ADH/AI 4,0 5,0 6,0 7,0 10,0 9,0 9,0 9,0 9,0 9,0
inname 5,5 6,1 7,0 7,5 8,1 8,5 8,3 9,0 9,3 8,9
Innamegegevens uit voedselconsumptiepeilingen 97
Tabel 10 Gemiddelde en standaarddeviatie van de waargenomen inname van microvoedings-
stoffen door deelnemers (19-30 jaar) van de voedselconsumptiepeiling onder jongvolwassenen
en de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) of adequate inname (AI) per geslacht.37
ADH/AI Gemiddelde inname ± standaard deviatie
Vitamine A (RE/dag)
Man 1000 1176 ± 1092
Vrouw 800 856 ± 714
Thiamine (mg/dag)
Man 1,1 1,5 ± 0,6
Vrouw 1,1 1,1 ± 0,6
Riboflavine (mg/dag)
Man 1,5 1,8 ± 0,8
Vrouw 1,1 1,4 ± 0,7
Vitamine B6 (mg/dag)
Man 1,5 2,1 ± 0,9
Vrouw 1,5 1,6 ± 0,8
Foliumzuur (mcg/dag)
Man 300 220 ± 108
Vrouw 300 153 ± 56
Vitamine B12 (mcg/dag)
Man 2,8 4,8 ± 5,3
Vrouw 2,8 3,3 ± 2,0
Vitamine C (mg/dag)
Man 70 99 ± 66
Vrouw 70 93 ± 57
Vitamine D (mcg/dag)
Man 2,5 3,8 ± 2,2
Vrouw 2,5 2,7 ± 2,0
Vitamine E (mg/dag)
Man 12,4 13,6 ± 6,9
Vrouw 9,6 10,0 ± 5,4
Calcium (mg/dag)
Man 1000 1135 ± 493
Vrouw 1000 935 ± 411
IJzer (mg/dag)
Man 10 12,2 ± 3,6
Vrouw 15,5 9,4 ± 3,7
98 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen
Bijlage E
Definities
Aanbevolen hoeveelheid
De inname die voorziet in de behoefte aan een bepaalde voedingsstof
van 97,5 procent van de bevolking. Hierbij wordt verondersteld dat
deze behoefte normaal verdeeld is.28
Aanvaardbare bovengrens
Hoogste niveau van inname waarbij geen schadelijke effecten waarge-
nomen of te verwachten zijn.28
Adequate inname
Het laagste niveau van inname dat toereikend lijkt te zijn voor vrijwel
de hele bevolking. De adequate inname wordt geschat wanneer onder-
zoeksgegevens ontoereikend zijn om een gemiddelde behoefte en aan-
bevolen hoeveelheid vast te stellen.28
Gemiddelde behoefte
De inname die voorziet in de behoefte aan een bepaalde voedingsstof
van de helft van de bevolking. De aanbevolen hoeveelheid wordt afge-
leid van de gemiddelde behoefte waarbij wordt verondersteld dat de
behoefte normaal verdeeld is.28
Grenswaardebenadering
De grenswaardebenadering schat het percentage mensen in een bevol-
king dat een inname boven of onder een bepaalde voedingsnorm heeft.
Definities 99
Restauratie
Het toevoegen aan voedingsmiddelen van microvoedingsstoffen die
verloren zijn gegaan tijdens het productieproces, de opslag en/of de
verhandeling. Toevoeging geschiedt dan tot het niveau dat oorspron
kelijk aanwezig was in het eetbare deel van het voedingsmiddel of van
de grondstoffen daarvoor.5
Substitutie
Het vervangen van een voedingsmiddel door een ander voedingsmid-
del dat qua uiterlijk, consistentie, smaak, kleur en geur zoveel moge-
lijk overeenkomt of hetzelfde gebruikersdoel dient.5
Suppletie
Het gebruiken van een supplement met microvoedingsstoffen als aan-
vulling op de voeding.
Verrijking
Het toevoegen aan voedingsmiddelen van één of meer microvoedings-
stoffen tot een gehalte hoger dan van nature voorkomt in het voedings-
middel of de grondstoffen daarvoor, ter preventie of correctie van een
aangetoond tekort aan één of meer microvoedingsstoffen bij (groepen
van) de bevolking.5
Voeding
Tenzij nader gespecificeerd, wordt met voeding voedingsmiddelen en
supplementen bedoeld.
100 Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen