Reactie NZa op 3 rapporten inzake huisartsenzorg en functionele bekostiging
Bezoekadres:
Parnassusplein 5
2511 VX Den Haag
T 070 340 79 11
F 070 340 78 34
www.minvws.nl
Ons kenmerk
CZ/EKZ/2927245
Bijlagen
Uw brief
Correspondentie uitsluitend
richten aan het retouradres
met vermelding van de datum
en het kenmerk van deze
brief.
Pagina 1 van 4
> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
Datum 22 april 2009
Betreft Reactie NZa op 3 rapporten inzake huisartsenzorg en functionele
bekostiging
Geachte voorzitter,
Hierbij stuur ik u mijn reactie aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) op de drie
rapporten die de NZa de afgelopen periode uitbracht. De rapporten zend ik als
bijlage mee. Het gaat om:
1. De Monitor Huisartsenzorg 2008
2. Het kostenonderzoek huisartsenzorg
3. De visie 'functionele bekostiging': vier niet-complexe chronische
zorgvormen.
De NZa gaat in deze rapporten nader in op de markt van de huisartsenzorg, maar
ook op de mogelijkheden en de voorwaarden voor de invoering van functionele
bekostiging voor de vier chronische zorgvormen per 2010. Ik heb u in mijn brief
'de patiënt centraal door omslag naar functionele bekostiging' van 22 december
2008 aangegeven welke hervormingen in de zorg nodig zijn om in dienst te staan
van de kwaliteit, de samenhang en de nabijheid van met name de chronische
zorg.
Deze hervormingen zijn nodig om patiënten langer gezond te laten leven en
daarmee de druk op het zorgstelsel door de demografische ontwikkelingen te
kunnen ondervangen. Het aantal mensen dat zorg ontvangt, zal door de
vergrijzing alleen maar toenemen. Inmiddels heeft ruim een kwart van de
Nederlandse bevolking een of meer chronische aandoeningen. Dit komt neer op
bijna 4,5 miljoen chronisch zieken1. Bij gelijkblijvend beleid gaat de te
verwachten groei gepaard met toenemende ziektelast, sterfte en forse toename
van ziekenhuis- en verpleeghuiszorg. Ook al blijven de kosten aan het levenseinde
min of meer stabiel, toch zal het aantal chronische aandoeningen fors stijgen en
tot extra kosten leiden. Om die reden is het van belang de doelmatigheid in de
zorg goed in de gaten te houden en daarin te investeren.
1 Hoeymans N (RIVM), Schellevis FC (NIVEL), Wolters I (NIVEL). Hoeveel mensen hebben
één of meer chronische ziekten? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal
Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM,
Ons kenmerk
Pagina 2 van 4
Empowerment patiënt
Om patiënten gezonder te laten te leven en daarmee de gezondheidswinst te
vergroten, is het van groot belang om de integrale benadering van de zorg voor
patiënten met chronische ziekten te ondersteunen en verder uit te bouwen.
Integrale zorgverlening betekent dat er niet vanuit een reactief perspectief, maar
veel meer vanuit een pro-actief perspectief zorg wordt verleend. Empowerment
van de patiënt zal meer moeten worden gestimuleerd en ontwikkeld zodat de
patiënt centraal staat in de behandeling en actief deelneemt aan het zorgproces.
Door educatie en zelfmanagement krijgt de patiënt beter inzicht in zijn ziekte en
wordt daarmee in staat gesteld zijn eigen gezondheid helpen te verbeteren of
stabiliseren. Door ook sterk in te zetten op vroegsignalering, secundaire preventie
en goede begeleiding verbetert de gezondheid van de patiënt. Dit betekent dat
een multidisciplinaire aanpak met kortere lijnen tussen hulpverleners en adequaat
diseasemanagement noodzakelijk is. Zo ontstaat er meer kennis van elkaars
kwaliteiten, een betere door- en terugverwijzing en betere onderlinge
communicatie en informatievoorziening. Het Electronisch Patiënten Dossier kan
zorgverleners ondersteunen om veilig en betrouwbaar relevante medische
gegevens met elkaar te delen. Dat maakt de kans op medische fouten kleiner en
ondersteunt de samenwerking tussen artsen.
De effecten van deze benadering van zorg zijn niet alleen terug te zien in de
patiënttevredenheid, maar ook in gezondheidswinst en gezondheidskosten. Zo
blijkt laagdrempelige begeleiding van hartfalenpatiënten in de thuissituatie te
leiden tot een forse daling in het aantal sterfgevallen, heropnames in het
ziekenhuis (35%) en in de zorgkosten (40%)2. In Duitsland zorgt een nieuwe
(meer op de secundaire preventie en begeleiding gerichte) diseasemanagementaanpak
bij diabetespatiënten voor spectaculaire resulaten: gemiddeld 50% minder
amputaties, bijna 20% minder ziekenhuisopnames, 30% minder beroertes en ca.
20% minder kosten3. Ook in Nederland worden in voorloperregio's dergelijke
resultaten geboekt, waarover de eerste publicaties binnenkort zullen verschijnen.
Goede ketenzorg heeft zelfs effecten op de acute zorg. Bij goede COPD-zorg
bijvoorbeeld onderkennen patiënt en professional een exacerbatie eerder en
weten daarmee de zorgvraag bij de huisartsenpost of spoedeisende hulpafdeling
van ziekenhuizen te voorkomen.
Krachtige organisatie van ketenzorg noodzakelijk
Het is in bovenstaand licht belangrijk te investeren in ketenzorg en de
eerstelijnszorg. Door het krachtig organiseren van deze zorg, ontstaat
laagdrempelige, integrale zorg dicht bij de burger, waarbij onnodig gebruik van
dure medisch-specialistische voorzieningen wordt vermeden. Een verbetering van
de logistiek en een betere afstemming tussen zorgverleners zijn daarmee
belangrijke elementen om de zorg doelmatiger te maken.
Door de invoering van vier keten-DBCs chronische zorg bied ik het veld een eerste
mogelijkheid te investeren in ketenzorg. De huisarts heeft hierin een belangrijke
rol. Ze is poortwachter voor specialistische zorg: door alleen die patiënten door te
verwijzen die meer specialistische zorg nodig hebben wordt onnodige medische
zorg voorkomen. Indien de patiënt wordt doorverwezen blijft de eerste lijn een
2 Leatherman & McCarthy, Quality of Health Care for Medicare Benificiaries: A Chartbook,
2005. The Commonwealth fund
3 Ullrich,W, U. Marschall & C. Graf. Versorgungsmerkmale des Diabetes Mellitus in Disease
Management Programmen. Diabetes, Stoffwechsel und Herz. Band 16,6:407-414
Ons kenmerk
Pagina 3 van 4
essentiële coördinerende rol vervullen om de eenheid en samenhang van zorg
voor de patiënt te borgen, dicht bij huis. De komst van de zorggroepen geven aan
dat er een ontwikkeling is richting meer samenhangende zorgverlening. Ook op
andere fronten is een taakverzwaring bij de huisartsen te zien. Met de komst van
de module Modernisering en Innovatie (M&I) is zichtbaar geworden dat huisartsen
een pro-actievere rol te hebben opgenomen. Zij hebben hun extra inspanningen
mede hierdoor kunnen financieren. Het is van belang dat die veranderingen met
grote urgentie voortgang vinden: meer, proactieve basis huisartsgeneeskundige
zorg, met meer op substitutie-gerichte activiteiten, en ruimte voor zorg voor
fragiele ouderen, palliatieve zorg, ziekenhuis-verplaatste zorg, enzovoort. Met een
goede integrale organisatie van het proces kan de zorg doelmatiger worden
georganiseerd maar dat vraagt wel investeringen. Zo kan met dezelfde personele
en materiële inzet een omvangrijker en kwalitatief beter resultaat worden
behaald. Een belangrijke effect van deze aandoeningen is dat de frequentie en
duur van ziekenhuisopnames worden verminderd.
Ik acht het van belang dat de Nederlandse Zorgautoriteit de investeringen die
nodig zijn voor goede samenhangende zorg mee te nemen de eventuele
maatregelen die zij neemt naar aanleiding van het kostenonderzoek.
Dit geldt overigens niet alleen voor zorg voor chronisch zieken, maar ook voor de
zorg rondom de acute basiszorg. Ook daarbij is het van belang de zorg zo te
organiseren en contracteren dat deze wordt gesubstitueerd en dat voor de patient
de kwaliteit en doelmatigheid worden bevorderd. Ik ben van mening dat ook in de
acute basiszorg de bekostiging dit soort ontwikkelingen moet kunnen
ondersteunen. Het is om die reden belangrijk te investeren in ontwikkelingen
waarin innovatie in ketenzorg wordt aangemoedigd maar ook loont. Dit om de
groeiende zorgvraag en de daarmee verbonden kostenstijging in te bedden in een
hogere arbeidsproductiviteit en doelmatiger zorg. Vanuit het bredere perspectief
van goede zorg voor de patient en voor de betaalbaarheid is dat van wezenlijke
betekenis. Patienten blijven langer gezond, waarmee de arbeidsparticipatie
toeneemt en de verzuimkosten dalen.
Zorg over de muren heen
Voor de klassieke organisatie en uitvoering van de medische zorgverlening heeft
deze integrale zorgverlening die over de muren van de bestaande organisaties
heen gaat, consequenties. Het onderscheid tussen eerste - en tweedelijnszorg
vervaagt en taken van medici kunnen ten dele worden gedelegeerd aan
verpleegkundigen. De keten DBCs doorkruisen dus het 'oude', niet-functionele
denken in 'eerste' en 'tweedelijns' aanbieders. In de keten DBCs vindt ambulante,
vraaggerichte zorg plaats, waarin huidige eerstelijnsaanbieders met onder andere
medisch specialisten samenwerken aan zorg rondom de patiënt met bijvoorbeeld
hartfalen of diabetes. Toch is het denken in 'lijnen' niet obsoleet. Er zal altijd een
verschil blijven tussen zorg 'dichter bij de burger' en meer technisch
hoogwaardige zorg drijvend op meer gespecialiseerde kennis geconcentreerd in
een kleiner aantal (klinische) centra. Ook zal de poortwachtersrol een essentieel
onderdeel blijven van een kwalitatief hoogwaardig, duurzaam zorgstelsel. Dit is
belangrijk mede in het licht van het toenemende aantal zelfverwijzers dat zonder
verwijzing van de zorg in de tweede lijn gebruik maakt (zowel in acute als in niet
acute situaties). De 'lijnen' vormen echter niet meer de scheidslijn tussen de
domeinen van individuele beroepsgroepen: de cardioloog werkt mee aan de
ambulante zorg voor de patiënt met hartfalen, en de huisarts zal in de toekomst
Ons kenmerk
Pagina 4 van 4
samen met de longarts vorm kunnen geven aan intensievere vormen van zorg
voor een COPD patiënt.
Het is mijn overtuiging dat een krachtige eerstelijn die investeert in goede
ketenzorg een noodzakelijke voorwaarde is voor een houdbaar zorgstelsel. Het is
daarom nogmaals essentieel deze ontwikkelingen te ondersteunen en te
stimuleren. In de reactie aan de NZa geef ik systeemtechnisch ook aan hoe deze
ontwikkelingen verder gestimuleerd worden. Daarbij vind ik loon naar prestatie
een voorwaarde om de kwaliteit van zorg voor de patiënt te verbeteren. Op deze
wijze wordt voor de patiënt en samenleving (poortwachter, preventie, basale zorg,
coördinatie van zorg) invulling gegeven aan de meerwaarde van de geleverde
zorg.
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport