Inspectie voor de Gezondheidszorg


Preventie effectiever maken

Algemeen, 8 april 2009

Toespraak Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal voor het congres van de NCVGZ: 'Over bruggen en grenzen: beleid, onderzoek en praktijk'.

Dames en heren,

Laat ik maar meteen met de deur in huis vallen: Op het gebied van preventie staan we in Nederland voor een grote opgave. Dit ondanks het gegeven dat preventie hoog op de politieke en maatschappelijke agenda staat.
De kabinetsnota "Kiezen voor gezond leven" heeft veel in beweging gezet. Het is mooi dat er bijvoorbeeld weer meer aandacht is voor intersectoraal beleid en hoe we preventie beter in de zorg kunnen integreren.
Preventie effectiever maken is ook één van de vier prioriteiten van de inspectie.
U allen bent er eveneens dagelijks mee bezig.

Er gebeurt dus al veel, maar toch...

Zoals u weet hebben we de epidemie van overgewicht niet onder controle. Het is de vraag of we de doelstelling om het aantal rokers te laten dalen tot twintig procent zullen halen. En we zien dat op steeds jongere leeftijd alcohol wordt gedronken.

De Volksgezondheidtoekomstverkenning van het RIVM bracht in 2006 de gezondheid van de Nederlander in kaart. Ik noem een paar verontrustende trends:
Meer overgewicht leidt tot een forse toename van diabetes en hart-en vaatziekten.
De sociaal economische gezondheidsverschillen in Nederland zijn aanzienlijk en worden niet minder.
De vergrijzing zal het aantal chronisch zieken doen stijgen. De lichamelijke en psychische ongezondheid van jongeren is zorgwekkend.

Het is nog niet zo lang geleden dat we in Nederland langer leefden dan in de meeste andere landen. Die voorsprong is verdwenen. We zijn afgezakt naar de middenmoot van Europa.

We staan dus voor een grote maatschappelijke opgave om deze trends te keren. Hebben we een idee hoe we dat gaan oplossen?

In de Staat van de Gezondheidszorg van 2005 constateerden we als inspectie dat de openbare gezondheidszorg was verbeterd. Toch was het nog niet genoeg. De openbare gezondheidszorg was onvoldoende voorbereid op dreigende gezondheidsproblemen.
Wij vonden toen bijvoorbeeld de aanpak van overgewicht ontoereikend. Er werd te weinig gebruik gemaakt van bewezen effectieve interventies.

In 2005 zagen we ook dat het lokale gezondheidsbeleid onvoldoende sturing gaf aan de openbare gezondheidszorg. Slechts de helft van de gemeenten had zicht op de gezondheidstoestand van hun inwoners. Hierdoor was het ontwikkelen van gerichte beleidsmaatregelen en interventies niet goed mogelijk.

We hebben de knelpunten in 2005 gesignaleerd. Is de situatie nu verbeterd? Is het systeem nu wel krachtig genoeg om de problemen op te lossen? Weten we zeker dat de preventiecyclus werkt? Dit heeft de inspectie in de afgelopen jaren onderzocht en dit is ook een belangrijk onderwerp voor ons.

De Inspectie is er immers niet alleen om de zorg voor patiënten veiliger en beter te maken. De inspectie is er ook voor het toezicht op activiteiten om mensen gezond te houden. Wij hebben daarom het effectiever maken van preventie opgenomen als topprioriteit in ons meerjarenbeleidsplan.

In ons toezicht op de openbare gezondheidszorg kijken we niet alleen naar het functioneren van bijvoorbeeld de jeugdgezondheidszorg of GGD-en, maar we kijken ook naar het functioneren van het systeem als geheel.

We hebben de werking van de preventiecyclus onderzocht. Dit is zoals u weet de cyclus die het landelijke en lokale gezondheidsbeleid verbindt. In de cyclus komen beleid, praktijk en onderzoek van preventie samen. De landelijke speerpunten overgewicht, roken, schadelijk alcoholgebruik en depressie staan daarbij centraal.

Terzijde merk ik op dat we daarmee alleen gekeken hebben naar gezondheidsbevordering. Andere onderdelen van preventie, ziektepreventie en gezondheidsbescherming hebben we niet onderzocht. Daar is ook minder reden toe omdat Nederland het internationaal gezien op deze onderdelen goed doet, denkt u maar aan de traditioneel hoge vaccinatiegraad.

Zorgen zijn er op het gebied van de gezondheidsbevordering. We hebben vorig jaar onderzoek gedaan in alle GGD-regio's. Dit is de eerste keer dat we de preventiecyclus op deze manier hebben getoetst. De onderzoeksresultaten komen pas officieel in 2010 naar buiten. Maar ik zal u hier vast vertellen wat onze eerste bevindingen zijn.

Onze belangrijkste constatering is dat de preventiecyclus niet werkt!

We zagen al in 2005 dat gemeenten onvoldoende werk maken van lokaal gezondheidsbeleid. Maar uit ons recente onderzoek blijkt ook dat de lokale vertaling van het landelijke beleid te wensen over laat.

Er is wel enige vooruitgang.
Volgens de Wet Publieke Gezondheid moeten gemeenten eens per vier jaar een gemeentelijke gezondheidsnota opstellen. Hierin staat het lokale beleid om de gezondheid van de burgers te verbeteren. Onderzoek van ons in 2005 naar deze gemeentelijke nota's liet zien dat nog maar een kwart van de gemeenten een dergelijke nota had opgesteld, maar in 2007 zien we dat nagenoeg alle gemeenten dat hebben gedaan. We zien nu veel meer dan voorheen dat lokale bestuurders vinden dat ze medeverantwoordelijk zijn voor de gezondheid van hun inwoners.

Een hele vooruitgang inderdaad! Maar het is nog lang niet genoeg.

Gemeenten omarmen de landelijke speerpunten in wisselende mate. Ze zetten vooral in op de preventie van schadelijk alcoholgebruik en overgewicht bij jongeren. Voor het speerpunt roken hebben gemeenten minder aandacht. Gemeentelijke bestuurders vinden dat de landelijke activiteiten om roken te verminderen - zoals de accijnsverhogingen en het horeca verbod - belangrijker zijn dan lokale interventies.

Ook ontbreken nog concrete doelstellingen in de lokale gezondheidsnota's. En als er al concrete doelstellingen zijn is er onvoldoende samenhang met het aanbod van interventies. Het aanbod lijkt vaak willekeurig en het effect van de inspanningen is niet te voorspellen.

Ik wil er wel bij zeggen dat gemeenten voor effectief lokaal gezondheidsbeleid mede afhankelijk zijn van andere sectoren. Het is bijvoorbeeld belangrijk dat scholen werk maken van een gezonde omgeving en dat de gezondheidszorg bereid is samen te werken met gemeenten. Vooral de samenwerking met huisartsen ervaren de gemeenten als problematisch.

De Wet Publieke Gezondheid is ook weinig verplichtend van karakter. Gemeenten zijn volgens deze wet alleen verplicht een gemeentelijke gezondheidsnota vast te stellen.
De landelijke speerpunten met de daaraan gekoppelde doelen zijn nu slechts richtinggevend. Er is een spanning tussen de gemeentelijke beleidsvrijheid en de landelijke ambities. Toch veronderstelt het systeem dat het lokale gezondheidsbeleid een belangrijke bijdrage moet leveren aan het halen van de landelijke doelstellingen. Uit het onderzoek van de inspectie blijkt dat het onduidelijk is welke bijdrage we van de gemeenten kunnen verwachten.

Dan de interventies
Uit ons onderzoek blijkt dat GGD'en nog onvoldoende beeld hebben welke interventies in hun regio worden uitgevoerd om de speerpunten uit de Preventienota aan te pakken, en wat het bereik van deze activiteiten is. Het schort bij de GGD-en vooral aan een overzicht van interventies in de eerstelijn. GGD-en hebben vaak geen idee wat de huisartsen aan preventie doen.

De inspectie vindt een overzicht van het aanbod en het bereik van interventies nodig om goed gezondheidbeleid vorm te geven. Het is aan de GGD-en om een dergelijk overzicht voor hun regio op te stellen. De gemeenten moeten op hun beurt dit overzicht gebruiken bij het opstellen en evalueren van hun gezondheidsnota's.

Verder hebben we gekeken of de aanbevolen mix van activiteiten die de Gezondheidsbevorderende instituten aangeven ook daadwerkelijk wordt aangeboden. Zo geeft Stivoro aan dat je zowel moet inzetten op het voorkomen dat mensen gaan roken, als op het helpen met stoppen met roken en op het voorkomen van meeroken. Vaak zetten gemeenten alleen in op het voorkomen van roken. In de leeflijn over alcohol staat dat je moet inzetten op verschillende pijlers zoals publiek draagvlak, regelgeving, handhaving en vroegtijdig signaleren. Ook dat blijkt niet het geval te zijn.

Het effect van uitgevoerde interventies lijkt niet groot. Interventies zijn vaak niet gekoppeld aan een gewenste uitkomst. Als gemeenten weten dat veel mensen roken in een bepaalde wijk, dan zouden gemeenten juist in die wijken acties moeten ondernemen om mensen te helpen met stoppen met roken. Dat gebeurt vaak niet.

Verder lijkt er weinig verband te bestaan tussen de omvang van het probleem en het aantal aangeboden interventies. Dit is goed te illustreren met het gebrek aan samenhang tussen het percentage overgewicht bij 10 jarigen en het aantal interventies per GGD regio.

Wij hebben in ons onderzoek expliciet gevraagd aan de GGD-en en wethouders wat zij voor effect verwachten van de interventies. Ook zij zijn niet erg optimistisch over de effectiviteit van de inspanningen.

Tijdens ons onderzoek zijn we tegen een aantal zaken aangelopen waardoor goed lokaal beleid ook lastig is uit te voeren. Ik noemde al de afhankelijkheid van andere sectoren maar ook is er nog te weinig bekend over de effectiviteit van preventiemaatregelen. De gebrekkige werking van de preventiecyclus is daarom niet alleen een probleem van gemeenten maar stelt ons voor een gemeenschappelijke opgave.

Om preventie beter te maken moeten we gebruik maken van wetenschappelijk beproefde interventies. Interventies waarvan het nut bewezen is. Er zijn veel interventies ontwikkeld en er is veel ervaring opgedaan. weten alleen niet goed van al die interventies welke wel en welke niet effectief zijn.

Ook in de leeflijnen die voor het lokale gezondheidsbeleid ontwikkeld zijn, stranden we op het probleem van effectiviteit. Slechts een kwart van de interventies uit de leeflijnen is bewezen effectief. In de leeflijnen wordt ook niet altijd goed aangegeven wat een goede mix is van activiteiten. De leeflijnen over roken en alcohol bieden nog het meeste houvast. In de leeflijn over depressie staat niets beschreven over een afgewogen mix van interventies.
Slechts een heel beperkt deel van de meest aangeboden interventies zijn door het CGL gecertificeerd

Dames en heren, uit ons onderzoek blijkt dat er nog veel moet gebeuren is om de preventiecyclus te laten slagen. Als de preventiecyclus niet werkt, is de kans klein dat we de volksgezondheidsproblemen oplossen. Dan zijn we met illusiepolitiek bezig. We moeten het effectiever doen. Anders slaan we met z'n allen nog geen deuk in het spreekwoordelijke pakje boter.

Het congres draait vandaag om bruggen en grenzen in onderzoek, beleid en praktijk. Met ons onderzoek hebben we laten zien waar beleid en praktijk tegen grenzen aanlopen. Laat ik dan eindigen met het bouwen van bruggen.

Ik roep de wetenschap op er voor te zorgen dat van de interventies die veel gebruikt worden sneller bekend is wat het effect is. Ook moeten zij inzicht bieden in wat een goede mix van interventies is om effectief bij te dragen aan het halen van de doelstellingen uit de Preventienota. Wacht daarbij niet jaren totdat eindelijk onderzocht is of een interventie ook in Nederland effectief is. Maar ga ook uit van internationaal bewijs.

De kwaliteit van de leeflijnen moet de komende tijd sterk verbeteren om het lokaal gezondheidsbeleid te ondersteunen. Pas als dit instrument een goede kwaliteit heeft kunnen lokale bestuurders afgewogen beslissingen nemen welke interventies zij moeten inzetten in relatie tot de doelen die zij stellen.

Er zijn 4000 interventies bekend bij het Centrum van Gezond Leven Daarvan zijn er net iets meer dan 10 gecertficeerd. We moeten meer investeren in het certificeren van de interventies die veel gebruikt worden in Nederland. Zodat duidelijkheid bestaat welke interventies wel en welke niet effectief zijn - en dus wel of niet gebruikt moeten worden.

Ik vind dat Rijk en gemeenten afspraken moeten maken over de doelstellingen uit de Preventienota. Duidelijk moet in elk geval worden welke bijdrage het lokale gezondheidsbeleid kan en wil leveren aan het bereiken van de landelijke doelstellingen.

Van gemeenten en de instanties die de interventies uitvoeren, zoals GGD-en, maar ook andere instellingen verwacht ik dat zij alleen effectieve interventies uitvoeren. Interventies uitvoeren zonder dat ze bewezen effectief zijn, is verspilling van kostbare tijd, mensen en middelen. De Inspectie gaat handhaven op het gebruik van effectieve interventies en wil de verbeterde leeflijnen als basis gebruiken. Mocht u toch een eigen interventie hebben ontwikkeld, zorg er dan voor dat die gecerfifceerd wordt en in de leeflijn opgenomen wordt. Wanneer wel actie nodig is maar er echt geen bewezen effectieve interventies zijn gebruik dan tenminste de deskundigheid van professionals en ervaringsdeskundigen.

Dames en heren, ik ga afronden.
De inspectie gaat voor het uitkomen van de vierde Preventienota in 2014 de preventiecyclus opnieuw onder de loep nemen. Ik hoop dat onze aanbevelingen dan zijn doorgevoerd en dat preventie daadwerkelijk effectiever is geworden!