Schriftelijk overleg over de patient centraal door omslag naar functionele bekostiging
> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag
Bezoekadres:
De Voorzitter van de Tweede Kamer Parnassusplein 5
der Staten-Generaal 2511 VX Den Haag
Postbus 20018 T 070 340 79 11
F 070 340 78 34
2500 EA DEN HAAG www.minvws.nl
Ons kenmerk
CZ-CB-U-2913471
Bijlagen
Uw brief
Datum 31 maart 2009
Betreft Schriftelijk overleg over de patient centraal door omslag naar Correspondentie uitsluitend
functionele bekostiging (29 247, nr. 84) richten aan het retouradres
met vermelding van de datum
en het kenmerk van deze
brief.
Geachte voorzitter,
Hierbij zend ik de antwoorden op de vragen van de diverse fracties over
de brief van 22 december 2008 `de patiënt centraal door omslag naar
functionele bekostiging'.
Ik vertrouw erop u hiermee voldoende geinformeerd te hebben.
Hoogachtend,
de minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
Pagina 1 van 21
Antwoorden op vragen van CDA-fractie Ons kenmerk
CZ-CB-U-2913471
1.
U vraagt of er een belemmering is voor de zorgverzekeraars om mee te
werken aan geïntegreerde eerstelijnszorg omdat de nacalculatie van
andere delen van de zorgkosten in het A-segment blijven bestaan.
Verzekeraars zijn ten aanzien van het B segment medisch specialistische
zorg vanaf 2010 volledig risicodragend. In hetzelfde jaar wil ik het
mogelijk maken dat er vier keten-DBCs voor COPD, diabetes, hartfalen en
CVR komen. Ten aanzien van deze zorg bestaat alleen voor COPD en
opnamen voor acuut hartfalen een ongelijkheid in de risicodragendheid.
Deze zorg zit nu nog in het A-segment. Ik ben de mogelijkheid aan het
verkennen om in ieder geval COPD naar het B segment over te hevelen
per 2010. Op termijn wil ik bezien of de DBC opname voor acuut hartfalen
ook naar het B-segment kan worden overgeheveld. Daarmee wordt de
risicodragendheid van de vier aandoeningen gelijk in de eerste lijn en in
de tweedelijn. Overigens geldt ook voor het A segment dat de ex-post
risicoverevening de komende jaren zal worden afgebouwd. De overige
aandoeningen of zorg, waarvan het wellicht wenselijk is in de toekomst
via keten-DBCs te bekostigen, zal ik mijn brief in augustus over
toekomstige ketens het punt van de risicodragendheid meenemen.
2.
U vraagt of verzekeraars wel willen deel nemen in de
functiegerichtebenadering, omdat zij doordat verzekerden elke jaar van
verzekeraar kunnen veranderen nu ook niet willen investeren in
preventieprogramma's.
Ik merk bij verzekeraars een positieve houding ten aanzien van
preventieve zorg. Ik ben voornemens preventieve zorg te verankeren in
de Zvw. U kent mijn ambities als het gaat om stoppen met roken, meer
bewegen en betere voeding en bij het vroegtijdig behandelen van
depressie. Deze interventies zijn zeer relevant voor de groepen
chronische zieken ter verbetering van de kwaliteit van leven. Als deze
preventieve interventies onderdeel zijn van het wettelijk verzekerde
pakket is het geen vraag meer of verzekeraars hier in gaan investeren
maar hoe. Per 1 januari 2010 wil ik de ondersteuning voor het stoppen
met roken in het verzekerde pakket opnemen. De andere interventies
volgen zo spoedig mogelijk daarna.
3.
U vraagt wie de zorgstandaarden en de prestatie-indicatoren vaststellen.
De ontwikkeling van zorgstandaarden is een verantwoordelijkheid van het
veld zelf en wordt gedaan door patiëntenvertegenwoordigers en
zorgaanbieders. De zorgverzekeraars zijn daar ook bij betrokken. Voor
draagvlak voor de zorgstandaard is een georganiseerd verband van
belang, waarin naast patiëntenvertegenwoordigers de relevante partijen
die zorg leveren voor een bepaalde aandoening allemaal
vertegenwoordigd zijn. De Diabetes zorgstandaard is bijvoorbeeld Pagina 2 van 21
vastgesteld door de Nederlandse Diabetes Federatie en de recent Ons kenmerk
opgerichte Long Alliantie Nederland zal de COPD zorgstandaard CZ-CB-U-2913471
vaststellen. Na de initiële ontwikkeling en vaststelling worden de
zorgstandaarden ook up-to-date gehouden via deze federaties/allianties.
Zo kunnen nieuwe inzichten, waaronder de resultaten van innovaties,
worden verankerd in deze zorgstandaard.
Ook voor de ontwikkeling van de prestatie-indicatoren zijn veldpartijen
zelf verantwoordelijk, onder regie van Zichtbare Zorg (VWS). Proces- en
prestatie-indicatoren kunnen onder andere aan de zorgstandaarden
worden ontleend. Zichtbare Zorg ondersteunde de veldpartijen bij de
ontwikkeling voor indicatoren in eerste instantie sectorgewijs
(ziekenhuizen, huisartsen, fysiotherapeuten, etc.), maar heeft nu ook
ketenzorg tot prioriteit verheven. De vier genoemde aandoeningen zijn
door Zichtbare Zorg nadrukkelijk op de agenda gezet.
Patiënten hebben soms meerdere aandoeningen tegelijk en zorgverleners
behandelen vaak verschillende patiëntengroepen. Daarom is het van
belang dat de zorgstandaarden zoveel mogelijk op elkaar zijn afgestemd
en dat waar mogelijk dezelfde prestatie-indicatoren worden afgesproken.
Hiertoe moeten de zorgstandaarden voldoen aan een gemeenschappelijk
raamwerk. Het raamwerk zal naast inhoud en proces, ook vereisten voor
implementatie bevatten. Aan ZonMw heb ik gevraagd een
coördinatieplatform Zorgstandaarden op te richten om raamwerk te
ontwikkelen voor mensen met comorbiditeit.
4.
U vraagt of er een risico van gedwongen koppelverkoop basisverzekering
en aanvullend pakket kan ontstaan doordat bepaalde ketens niet geheel
onder de basisverzekering vallen.
Voor diabetes heeft het CVZ via een zogenaamde pakketscan in beeld
gebracht welke delen van de diabeteszorg niet onder de Zvw vallen. Ik
heb het CVZ gevraagd hetzelfde te doen voor de andere drie
aandoeningen. Op deze wijze brengen wij in kaart welke leemtes in de
Zvw nog moeten worden ingevuld. Voor diabeteszorg weten we
bijvoorbeeld nu al dat fysiotherapie zo'n leemte is. Vermoedelijk zal dit
ook opgaan voor een of meer andere chronische aandoeningen. Ik vind
het voor effectief betere zorg voor chronisch zieken niet wenselijk dat
bepaalde delen van de noodzakelijk zorg niet tot het wettelijk pakket
zouden behoren. Echter, het onder dekking brengen van bijvoorbeeld
fysiotherapeutische zorg voor deze chronische groepen vereist maatwerk.
Immers, voor iedereen zijn de eerste negen behandelingen uitgezonderd.
Ik voorzie dat ik daarvoor niet eerder dan 2011 een oplossing heb. Voor
die oplossing wil ik ook aanhaken bij het traject dat al voor beweegkuur is
uitgestippeld.
5.
U vraagt op welke wijze de relatie met de tweedelijnsbekostiging en de
eerstelijnsbekostiging in het oog wordt gehouden bij de invoering van de
ketenzorg-bekostiging. Pagina 3 van 21
Ons kenmerk
In de eerste plaats is het van belang te zeggen dat bij de ketenzorg het CZ-CB-U-2913471
uitgangspunt de zorgvraag van de patiënt is. Die zorg wordt door de
eerste lijn, de tweede lijn of (vaak) door beide uitgevoerd. Uiteindelijk zal
het onderscheid in `lijnen' vervagen. Dit is ook het uitgangspunt van de
functionele bekostiging. Echter, de bekostiging van de vier keten-DBCs
moet in nauwe samenhang met de bestaande tweedelijns- en
eerstelijnsbekostiging moeten bekeken. Zonder nadere maatregelen kan
invoering van de vier keten-DBCs inderdaad dubbele bekostiging in de
hand werken. Dit vergt onder andere aanpassing van de
huisartsenbekostiging. Uit het huidige inschrijftarief en consulttarief van
de huisartsenzorg wordt namelijk ook chronische zorg vergoed. Indien
deze tarieven niet geschoond worden, zal dubbele bekostiging
plaatsvinden. Ook kunnen per 2010 via de keten DBC de kosten van de
zorgprofessionals en de organisatiekosten van die betreffende aandoening
worden gedeclareerd. Dit betekent dat bekostiging van de vier keten-
DBCs inclusief de eventuele kosten wordt van een praktijkondersteuner
huisartsen (POH), de Nurse Practitioner (NP) en medisch specialist (de
consultatie, maar ook bijvoorbeeld oogonderzoek bij diabetes), diëtist en
andere professionals. In dat licht zal bijvoorbeeld gekeken moeten worden
naar wat dat betekent voor bijvoorbeeld de huidige module POH van de
huisartsenzorg. Uit deze module wordt namelijk ook chronische zorg
betaald. Uitgangspunt is dus dat er geen dubbele bekostiging in de
toekomst mogelijk moet zijn. Ik ben hierover samen met de NZa- met
de Landelijke Huisartsen Vereniging in gesprek. Dit geldt ook voor de
module Modernisering en Innovatie (M&I). Op dit moment worden ook
verrichtingen voor chronische zorg uit deze module betaald. In de
toekomst zal dit via de vier keten-DBCs gaan lopen. Een schoning van de
module M&I is in dit licht noodzakelijk. Ik wil per 2010 de bekostiging van
de huisartsen aanpassen ten einde dubbele bekostiging te voorkomen.
Voor wat betreft de tweedelijnszorg is in eerste instantie de nacalculatie in
de risicoverevening een aandachtspunt. Ik ben daar in een eerder
antwoord al nader op ingegaan. Ten aanzien van de dubbele declaratie
met betrekking tot de tweedelijns-DBCs ben ik met de Nederlandse
Zorgautoriteit aan het verkennen of de beleidsregels van de vier keten-
DBCs kunnen verwijzen naar in- en exclusiecriteria van de
zorgstandaarden (of de onderliggende richtlijnen) voor chronische zorg.
Deze standaarden geven namelijk bruikbare aanknopingspunten voor wie
wel en niet onder de voor deze aandoeningen te definiëren keten-dbc's
vallen. Indien een patiënt volgens de standaard in de keten-DBC valt, is
het niet mogelijk om in de tweedelijnszorg nog een DBC te openen voor
dezelfde zorg voor diezelfde patiënt. Op het moment dat de patiënt
geexcludeerd wordt van de keten-DBC diabetes, omdat hij volgens de
richtlijnen cq. de zorgstandaard in een zwaardere zorgcategorie valt, zal
hij worden verwezen naar het ziekenhuis. De medisch-specialist opent
vervolgens een nieuwe `zwaardere' DBC voor deze patiënt. Zodoende
wordt dubbele bekostiging voorkomen. De `lichtere' DBCs in het
ziekenhuis, zoals bijvoorbeeld de oogcontrole van een oogarts, worden
niet meer geopend aangezien die zorg binnen de keten-DBC komt te
vallen. Degene die de oogcontrole dan uitvoert en daarvoor gekwalificeerd
is volgens de wet-BIG wordt dan via de keten-DBC bekostigd. Pagina 4 van 21
Ons kenmerk
6. CZ-CB-U-2913471
U vraagt welke prikkel er is om in de eerste lijn te blijven of zo snel
mogelijk weer uit de tweedelijn naar de eerste lijn terug te gaan.
Eerder bij vraag 5. heb ik het onderscheid eerste lijn en tweede lijn
genuanceerd. In de beantwoording van deze vragen ga ik er even van uit
dat in de tweede lijn de zwaardere medische zorg wordt geleverd en dat
de basiszorg voornamelijk in de eerste lijn wordt geleverd. Het
generalistische karakter van de eerstelijnszorg met het kenmerk van
`dicht bij huis' zal verzekeraars er eerder toe aan moeten zetten de zorg
in de eerste lijn in te kopen. De eerstelijnszorg, zoals wij die nu kennen,
kan deze zorg waarschijnlijk doelmatiger organiseren dan de tweede lijn.
Dit is ook een antwoord op uw vraag welke prikkel er is om de eerste lijn
te blijven of zo snel mogelijk weer uit de tweedelijn naar de eerste lijn
terug te gaan. De prikkel zit hem onder andere bij de zorgverzekeraar die
de zorg wil inkopen tegen een goede prijs-/ kwaliteitverhouding. Doordat
de zorgaanbieder cq. hoofdcontractant in staat wordt gesteld de zorg in
zijn geheel, dus integraal te declareren tegen een marktconforme prijs
wordt hij in staat gesteld de zorg meer in samenhang te organiseren.
Hiermee verbetert de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg aanzienlijk.
Zorgaanbieders worden door de integrale prijs per patiënt gestimuleerd
patiënten adequaat te behandelen en de patiënt daarmee ook in de eerste
lijn te behouden. Immers, als zij geen goede zorg leveren voor de patiënt,
verslechtert de kwaliteit van leven van de patiënt en wordt de kans groter
dat de patiënt in de tweede lijn moet worden behandeld. Als dat gebeurt,
kan de keten-DBC (`in de eerste lijn') niet meer worden gedeclareerd. Het
moment van overdracht van de eerste- naar de tweedelijnszorg wordt
namelijk bepaald aan de hand van de in vraag 5 genoemde in- en
exclusiecriteria (uit de richtlijnen). Zowel patiënten, als aanbieders als
verzekeraars hebben er dus baat bij om de patiënt in de eerste lijn te
houden. Overigens is ook hier het onderscheid tussen de lijnen uiteindelijk
niet van belang.
De prikkel om de patiënt van de tweedelijn naar de eerste lijn terug te
laten gaan is wellicht wat lastiger. Ik kan mij zo voorstellen dat het voor
een medisch specialist in beginsel aantrekkelijk is een patiënt die geen
zware problematiek heeft, toch in de tweedelijn te blijven behandelen
voor een duurdere DBC. Zorgverzekeraars zullen hierop toe zien: zij zijn
voor deze zorg risicodragend, dus hebben een belang om onnodig dure
zorg tegen te gaan. Bovendien vergt goede zorg voor chronisch zieken
multidisciplinaire samenwerking om te komen tot goede
kwaliteitsuitkomsten. Ook bijvoorbeeld de fysiotherapeut en andere
hulpverleners hebben daarin een rol. Al gauw belandt deze patiënt dan bij
een zorgverlener die is aangesloten bij een aanbieder van ketenzorg,
waarmee de zorg dan weer overgaat naar de `eerste lijn'. Dit betekent wel
dat de zorgverzekeraar ook via prestatie-indicatoren (zowel proces- of
uitkomstindicatoren) de zorg die geboden wordt door een medisch-
specialist voor een chronische patiënt moet meten. Aan de hand hiervan
kan de zorgverzekeraar bepalen of de zorg die de patiënt krijgt toereikend
is.
Pagina 5 van 21
7. Ons kenmerk
U vraagt hoe het in de praktijk werkt als een prijskaartje aan de prestatie CZ-CB-U-2913471
hangt, ongeacht wie deze verricht.
Bij de vier keten-DBCs die per 2010 worden ingevoerd is het in feite een
hoofdcontractant die het bedrag voor de keten-DBC declareert. Dit
gebeurt nu ook al in de praktijk met betrekking tot de diabeteszorg die
via de module innovatie wordt geleverd. De prijs (wellicht met een
wettelijk maximum) voor de keten-DBC per patiënt wordt bepaald door
onderhandeling van de zorgverzekeraar met de aanbieder over de te
leveren zorg voor die betreffende chronische patiënt. Voor het
afgesproken bedrag worden dus de kosten van de organisatie, het
materiaal etc en inkomen van de hulpverleners betaald. Dit zijn dus de
professionals die zorg leveren voor die betreffende patiënt in de keten,
zoals bijvoorbeeld de huisarts, de diëtist, de longarts of een POH of NP.
Uiteraard wordt er niet per keten-DBC op patiëntniveau onderhandeld. Er
wordt in principe uitgegaan van gemiddelde in kosten. Een nieuwe patiënt
zal altijd in eerste instantie iets meer kosten dan een patiënt die al langer
in het diseasemanagement cq ketenprogramma meeloopt. Op basis van
het aantal chronische patiënten en de kosten die de organisatie moet
maken zal een gemiddelde prijs per patiënt worden afgesproken. Degene
die de onderhandeling doet met de zorgverzekeraars is in feite een
hoofdcontractant. De hoofdcontractant kan ieder zijn die bereid is de
organisatie van de ketens op zich nemen. De professionals die de zorg
leveren voor de chronische patiënt zijn als het ware onderaannemers en
spreken met de hoofdcontractant een bedrag af als inkomen. In de
praktijk is dat nu heel divers. Soms is een groep huisartsen die als
coöperatie hoofdcontractant worden van ketenzorg. Soms wordt er een
stichting opgezet waarin het ziekenhuis, de huisarts of de fysiotherapeut
onderdeel is. Ook het ziekenhuis of verpleeghuis kan in feite
hoofdcontractant alleen zijn, mits zij maar via prestatie-indicatoren-
kunnen aantonen dat zij kwalitatief goede ketenzorg leveren.
8.
U vraagt hoe de huidige huisartsenbekostiging ingepast kan worden in de
functionele bekostiging van de vier genoemde categorieën van chronische
ziekten.
Ik heb al eerder in het antwoord op vraag 5 aangegeven dat deze
tarieven geschoond moeten worden. Hoe dit precies voor het
inschrijftarief van de huisartsen zal gaan uitpakken bespreek ik op dit
moment met de Landelijke Huisartsen Vereniging en de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa). Dit hangt in feite ook samen met de wijze waarop
het consulttarief in de toekomst zal worden vormgegeven. Ik ben van
mening dat transparantie over de geleverde prestaties een essentiële
voorwaarde is om inzicht in substitutie van zorg en de daarmee gemoeide
geldstromen te kunnen krijgen. Een ongelabeld consulttarief komt hier
niet aan tegemoet. Echter, ook met handhaving van een consulttarief kan
dubbele bekostiging worden voorkomen. De verzekeraar kan bijvoorbeeld
afspreken dat voor een diabetes patiënt geen consulten door de huisarts Pagina 6 van 21
worden gedeclareerd, maar dat er in de prijs van de keten-DBC rekening Ons kenmerk
wordt gehouden met een gemiddeld aantal consulten die een patiënt CZ-CB-U-2913471
ongeveer dat jaar bij de huisarts ontvangt. Dit kan een oplossing zijn voor
het feit dat het soms moeilijk is een onderscheid te maken tussen de
zorgvragen die de huisarts levert voor de ziekte diabeteszorg of dat het
een zorgvraag is die daar niet mee samenhangt. Een verzekeraar kan ook
besluiten goed te monitoren op het aantal consulten bij de verschillende
huisartsen. Op basis van verschillen kan een schatting worden gemaakt
van het aantal `onjuiste' declaraties.
9.
U vraagt hoe erop kan worden ingespeeld dat bij de multi-morbiditeit er
een parallelle keten-functionele bekostiging moet worden opgesteld. En
hoe dit in de praktijk gaat.
Veel chronische patiënten lijden aan meer dan één aandoening. Er zullen
spelregels dienen te worden opgesteld voor het openen van een parallele
keten-DBC. In sommige gevallen liggen deze spelregels voor de hand,
bijvoorbeeld in het geval van `cardiovasculair risicomanagement' dat
feitelijk een integraal onderdeel is van goede Diabeteszorg en zorg voor
patiënten met hartfalen. Deze twee ketens kunnen dan niet parallel
worden geopend. COPD en Diabetes kunnen echter wel naast elkaar
bestaan, en dienen ook beiden adequaat te worden behandeld. Omdat
hiervoor bepaalde infrastructuur en zorginhoud zal overlappen, zal in
dergelijke gevallen niet twee keer de `reguliere' keten-prijs betaald dienen
te worden. Met de NZa en de veldpartijen overleg ik over de beste
technische invulling hiervoor. Indien er sprake is van dusdanig veel multi-
morbiditeit dat er van `disease-management' van de betreffende
aandoeningen geen sprake meer kan zijn, is het bekostigingsvraagstuk
dienovereenkomstig lastiger. Ik ben van mening dat voor deze groep
patiënten ook een adequate integrale bekostiging moet bestaan. Hoe dat
precies moet worden vormgegeven zal ik samen met veldpartijen en de
NZa verkennen. Ik heb u toegezegd in augustus met een vervolgbrief te
komen over de wijze waarop ik met het vraagstuk multimorbiditeit in de
bekostiging wil omgaan.
10.
De volgende vraag gaat over de AWBZ-zorg die ook in de vier ketens
geleverd kan worden. U geeft bijvoorbeeld aan dat thuiszorg ook in de
eerste lijn werkt en zeer waarschijnlijk ook binnen de keten van de
chronische aandoeningen, waarover in de brief wordt gesproken. U vraagt
hoe de bekostiging dan plaatsvindt en of dat ook problemen oplevert en
zo ja, hoe deze opgelost kunnen worden. U wijst daarop omdat ook de
indicatiestelling (CIZ) hierbij een rol speelt. U stelt terecht dat het
meestal zal gaan om wijkverpleegkundige zorg. U vraagt of het dan ook
wenselijk is (specialistische) verpleegkundige zorg via de Zvw te
financieren. Uw uitgangspunt is dat als de zorgvrager centraal staat, hij
geen last mag hebben van de manier waarop de zorgbehoefte
gefinancierd wordt. Dat kan vanuit de Zvw zijn of vanuit de AWBZ.
Pagina 7 van 21
Ik ben het met u eens dat de huidige diversiteit van zorgsystemen niet in Ons kenmerk
de weg mag staan van het leveren van goede zorg. Immers, dit zou voor CZ-CB-U-2913471
de patient met één van deze aandoeningen niet mogen uitmaken. Ik deel
de filosofie dat een eenduidig sturingsmechanisme voor een integrale
zorgketen een bijdrage kan leveren voor het bieden van goede,
doelmatige samenhangende zorg. Immers, de hoofdcontractant en de
zorgverzekeraar hebben in zo'n situatie baat bij het leveren van
doelmatige kwalitatief goede zorg. Dit zou immers ten onrechte een druk
leggen op de nominale premie, of op het eigen vermogen van een
hoofdcontractant, indien hij de zorg niet kan organiseren.
U stelt in dat licht de vraag of de wijkverpleegkundige niet overgeheveld
moet worden naar de Zvw ten einde het sturingsmechanisme binnen
bepaalde ketens eenduidig te houden. De wijkverpleegkundige wordt dan
onderdeel van de aanspraken in de Zvw en via de keten-DBC door een
hoofdcontractant gecontracteerd voor de prijs die hij heeft afgesproken
met de verzekeraar. De hoofdcontractant zal dan de zorg die
wijkverpleegkundige levert doelmatig organiseren.
Echter, de vraag is vrij complex. Cliënten in de langdurige zorg hebben
vaak een of meerdere aandoeningen. Er zijn ook cliënten met andere
problemen in hun zelfredzaamheid veroorzaakt door een aandoening of
een andere beperking. Met name bij multi-morbiditeit speelt de
wijkverpleegkundige een cruciale rol in zorgcoördinatie over de systemen
heen. Daarom vergt een overheveling van zorg van de AWBZ naar de Zvw
een fundamentele visie op het geheel van de zorg, de AWBZ in het
bijzonder en de effecten die deze wijzigingen met zich meebrengen. De
wijkverpleegkundige verricht namelijk werkzaamheden die te maken heeft
met eerste lijnszorg, met ziekenhuisverplaatste zorg en met verzorging
van cliënten die langdurig zorg nodig hebben om opname in een
(awbz)instelling te voorkomen. De vraag of de wijkverpleegkundige
gefinancierd zou moeten worden vanuit de zorgverzekeringswet is
daarmee niet direct beantwoord. Het gaat derhalve niet over de vraag
welke aanbieder waar hoort, maar welke diensten worden verricht. Als de
wijkverpleegkundige op genezing gerichte zorg verleend is dit onderdeel
van de zorgverzekeringswet, wanneer dit zich richt op een cliënt in de
langdurige zorg behoort het tot de AWBZ. De functies zullen worden
bekostigd, niet de aanbieders.
Ik wil daarom in dat licht op dit moment geen uitspraken doen over
eventuele overheveling van zorg naar de Zvw. De vier keten-DBCs die per
2010 mogelijk worden gemaakt hebben dus in eerste instantie betrekking
op de zorg die vanuit de Zvw wordt geleverd.
Het is overigens met de module Innovatie nu al mogelijk Zvw-prestaties
te declareren die tevens een klein deel ABWZ-zorg betreffen. Het gaat
hier om innovatieve projecten. Voor de gedachtevorming over de
toekomst van de indeling en de bekostiging van de zorg zal de informatie
uit deze projecten worden meegenomen voor een toekomstige visie op
ketenzorg.
Pagina 8 van 21
11. Ons kenmerk
U vraagt ook hoe de bijdrage van de zorgvrager wordt geregeld? CZ-CB-U-2913471
In feite is de zorg die geleverd wordt uit de keten-DBC reguliere
basiszorg. De zorg wordt volledig vergoed. Daar waar er onderdelen zijn
in de keten die thans niet onder de aanspraak basisverzekering vallen,
dient de patiënt die vooralsnog zelf te betalen, respectievelijk kan de
patiënt zijn aanvullende verzekering er op aanspreken. Ik zal in ieder
geval nagaan in hoeverre het mogelijk cq wenselijk is de zorg die volgens
de zorgstandaard nodig is voor het leveren van kwalitatief goede
chronische zorg in de toekomst volledig onder het basispakket kan vallen.
Ik ben voornemens een eerste stap te maken met het consult voor
stoppen met roken. Dergelijke plannen heb ik ook voor de beweegkuur. Ik
verwijs u hierbij ook naar vraag 2. Ik zal u aan het eind van dit jaar
informeren over mijn plannen ten aanzien van dit onderwerp. Een
belangrijk criterium daarbij zal ook zijn welke bijdrage dit levert aan
meetbare gezondheidswinst en daarmee de doelmatigheid van de totale
zorgverlening.
12.
U vraagt tevens hoe ik ervoor kan zorgen dat de zorgvrager die gebruik
zal maken van de ketenzorg met betrekking tot de vier genoemde
aandoeningen, niet verzandt in een administratief moeras. Voor de Zvw
geldt een eigen risico, voor de AWBZ en de Wmo een eigen bijdrage
De terreinen van Zvw, AWBZ en WMO vullen elkaar aan maar hebben elk
hun eigen, wettelijke verankerde financiering. Ik ben met u van mening
dat patiënten en cliënten hier zo min mogelijk van moeten merken. We
zijn dan ook op heel veel plaatsen bezig met experimenten om onnodige
administratieve lasten te doen verdwijnen, maar ook om te kijken hoe de
zorg voor de patiënt integraler kan worden vormgegeven. Wat de
invoering van de keten DBCs per 2010 betreft, verwacht ik niet veel
andere administratieve belasting dan nu het geval is. De vier keten DBCs
vallen naar verwachting geheel onder de Zvw en ook onder het eigen
risico. De zorg die patiënten met deze chronische aandoeningen nodig
hebben vanuit de AWBZ en Wmo wordt op dezelfde wijze bekostigd en
geregeld als nu het geval is.
Antwoorden op vragen van PVDA-fractie
1.
U geeft aan dat er duidelijkheid ontbreekt in de brief van december in de
motivatie voor het kiezen van vier ziektebeelden; de minister geeft aan
dat `hiervoor (binnenkort) zorgstandaarden beschikbaar zijn', maar dat
roept de vraag op of deze standaarden op tijd klaar zullen zijn.
De keuze voor de aandoeningen is gebaseerd op
volksgezondheidsoverwegingen (epidemiologische ontwikkelingen), maar
ook inderdaad op de aanwezigheid van zorgstandaarden. Om integrale
zorg voor een bepaalde aandoening via een keten-DBC's te kunnen
leveren, is immers overeenstemming nodig (tussen patiënten en alle Pagina 9 van 21
betrokken zorgaanbieders) over waar goede zorg voor die aandoening aan Ons kenmerk
moet voldoen. Dit is vastgelegd in een zorgstandaard. De stand van zaken CZ-CB-U-2913471
rondom de ontwikkeling van zorgstandaarden voor de vier genoemde
aandoeningen varieert sterk: van al enkele jaren in gebruik (diabetes) tot
grotendeels afgerond (COPD en Cardiovasculair risicomanagement) tot
recent gestart (hartfalen). Echter de zorgstandaard hartfalen zal
waarschijnlijk in conceptvorm wel op 1 januari 2010 klaar zijn. Indien
noodzakelijk (indien de zorgstandaard overhoopt nog niet gereed is) kan
uit de huidige richtlijnen voor hartfalenzorg worden afgeleid hoe goede
ketenzorg eruit dient te zien.
2.
U vraagt ook hoe de werkwijze is om tot een zorgstandaard te komen en
door wie wordt deze zorgstandaard bepaald?
Graag wil ik hierbij kortheidshalve verwijzen naar mijn antwoord op vraag
3 van de CDA-fractie.
3.
U vraagt ook of het niet wenselijk en mogelijk is dat meer belangrijke
ziektebeelden een nauwe aansluiting op functionele bekostiging
verdienen. Met betrekking tot het financiële plaatje vraagt u: zal de keuze
voor deze vier ziektebeelden niet de financiële accommodatie van
patiënten met andere aandoeningen in de weg staan, gezien het feit dat
alles binnen het budgettair kader zorg zal blijven vallen?
Het budgettair `vullen' van de nieuwe ketens voor chronische zorg per
2010 zal inderdaad moeten komen door verschuivingen binnen de
bestaande kaders in de curatieve zorg. Dit is zowel het kader van de
tweedelijnszorg, als de relevante kaders in de eerstelijnszorg zoals het
huisartsenkader of het kader dietetiek. Bij de antwoorden aan de CDA-
fractie heb ik al enigszins aangegeven welke budgettaire verschuivingen
er ongeveer plaats zullen vinden. In feite wordt alle zorg voor de
chronische zieken op dit moment al geleverd, maar middels diverse
bekostigingssystemen gefinancierd. Deze bekostigingssystematiek wil ik
door de invoering van de ketenbekostiging- nu gaan veranderen. Dezelfde
zorg wordt dus straks in samenhang bekostigd via andere tarieven. Voor
de aandoeningen waar nog geen ketenbekostiging per 2010 bestaat,
blijven de bestaande bekostigingsmethodieken van toepassing. Net zoals
nu ook al gebeurt. De patiënten met andere aandoeningen en die niet in
de keten-DBCs vallen, kunnen dus ook in de toekomst worden behandeld.
De nieuwe bekostiging staat dat niet in de weg. In augustus informeer ik
u welke aandoeningen of zorgvragen wenselijk zijn om in de toekomst ook
integraal te bekostigen. Voor deze aandoeningen zullen dan ook
zorgstandaarden worden opgesteld.
4.
Een andere vraag die u heeft, betreft de geografische spreiding van
gezondheidszorg. Het komt volgens u voor dat, als artsen verenigd
worden in patiëntgerichte centra, niet meer aanwezig kunnen zijn in hun
eigen praktijk. U vraagt zich af hoe ik aan kijk tegen dit potentiële gevaar
van uitkleding van eerstelijnszorg in dunbevolkte gebieden? Pagina 10 van 21
Ons kenmerk
De ontwikkeling rondom de functionele bekostiging kan inderdaad CZ-CB-U-2913471
verschuivingen geven ten aanzien van de huidige geografische spreiding
van de gezondheidszorg. In dun bevolkte gebieden kan dit betekenen dat
mensen verder moeten reizen om hun zorg goed te kunnen ontvangen.
Iets verder reizen is dan noodzakelijk om veel hogere kwaliteit van zorg
te kunnen ontvangen. Voor wat betreft de gewone `basiszorg vragen' zou
het kunnen gebeuren dat patiënten dan verder moeten reizen dan
wanneer de huisarts als solist in een praktijk het dorp zit. Toch zie ik
mogelijkheden om als aanbieder van zorg daarin de patiënt tegemoet te
komen. In Soest bijvoorbeeld gaan de huisartsen en ander professionals
die zich bezig houden met chronische zorg naar een centrum in de kern
van de stad voor het leveren van zorg aan deze patiënten. Voor de
overige zorgvragen houden zij gewoon hun eigen praktijk, dichter bij de
patiënt. Echter, ik verwacht dat zowel aanbieders, patiënten als
verzekeraars gestimuleerd zijn om de zorg dicht bij de burger brengen. Ik
ben van mening dat de huisartsenbekostiging dit ook moet faciliteren. De
NZa komt in april met een onderzoek naar de effecten van ketenzorg op
de markt. Aan de hand van deze analyse zal ik bezien of een nader
standpunt op dit onderwerp noodzakelijk is.
5.
U geeft aan dat in de brief staat dat veel financiële vergoedingssystemen
nog ingericht zijn op basis van zorgaanbieder, niet op aandoening. U
vraagt welke problemen er mogelijk zijn te voorzien als het aankomt op
het laten doorwerken van `patiënt centraal' in de verzekeringssector?
Kortheidshalve verwijs ik u naar het antwoord op vraag 2 van de CDA-
fractie.
U vraagt ook hoe de verzekeringssector staat tegenover het hanteren van
eenzelfde tarief voor eenzelfde handeling, ook als deze wordt uitgevoerd
door een `goedkoper' personeelslid?
In principe is het zo dat als de kwaliteit van zorg geboden wordt, het niet
uit maakt wie de zorg levert. Uiteraard zullen verzekeraars bij de
prijsonderhandeling rekening houden met de mogelijkheid voor
taakdifferentiatie naar goedkopere personeelsleden.
Meer in het algemeen vragen genoemde leden in hoeverre de
verzekeringssector is geconsulteerd bij het ontwikkelen van deze aanpak,
bijvoorbeeld ook bij de effecten op de gangbare praktijk van
risicoverevening.
ZN wordt nauw betrokken in het traject en daarmee ga ik er van uit dat
ook de zorgverzekeraars betrokken zijn. Ook wordt vanuit het
projectteam dat is opgezet in het ministerie voor dit traject individuele
gesprekken gevoerd met verzekeraars.
6.
U vraagt mijn plannen ten aanzien van de mensen met meerdere
chronische aandoeningen. Pagina 11 van 21
Ons kenmerk
Ik ben hier nader op ingegaan in de beantwoording van vraag 9 van de CZ-CB-U-2913471
CDA-fractie. Graag verwijs ik naar deze antwoorden.
7.
Meer in het algemeen zijn deze leden benieuwd naar ervaringen met
soortgelijke vernieuwingen in dit veld; welke initiatieven op basis van de
beleidsregels geïntegreerde eerstelijnszorg en innovatie bestaan er op dit
moment? Hoe worden de ervaringen van bestaande initiatieven betrokken
bij de vormgeving van een nieuwe bekostiging en organisatie van de
eerstelijnszorg? Kan aangegeven worden welke punten binnen al lopende
experimenten overgenomen zullen worden en welke punten juist anders
vormgegeven moeten worden?
Er zijn al veel initiatieven rondom diabeteszorg en ook rondom COPD-
zorg, die worden bekostigd op basis van de beleidsregels die u noemde.
In november 2008 waren er al 86 experimenten diabeteszorg
geregistreerd onder de beleidsregel innovatie. In juni komen de resultaten
van de RIVM evaluatie van de 10 diabeteszorg projecten die sinds 2007
binnen een ZonMw programma werken met de diabetes keten-DBC. De
bevindingen van dit onderzoek worden uiteraard gebruikt voor de
implementatie en ontwikkeling van de vier keten-DBCs per 2010. Ik wil
echter nog niet vooruit lopen op de resultaten van dit onderzoek. Wel kan
ik u melden dat het departement intensief contact heeft met de
onderzoekers van het RIVM zodat de (eerste) resultaten van de evaluatie
zo goed mogelijk gebruikt worden bij de invoering van de vier keten-
DBCs. Ik verwacht geen grote onverwachte verrassingen ten aanzien van
de resultaten van dat onderzoek die de invoering per 2010 in de weg
zullen staan.
8.
Een verder punt van zorg is volgens u de rol die patiënten, vaak
afhankelijk van kennis van de zorgverlener, krijgen in de
kwaliteitswaarborging van hun eigen behandeling. De leden van de fractie
van de PvdA vragen in hoeverre patiënten na invoering van functionele
bekostiging op basis van zorgstandaarden méér verantwoordelijkheid
krijgen ten aanzien van hun eigen bijdrage aan de behandeling van hun
ziekte en in hoeverre deze verantwoordelijkheid door de zorgverzekeraar
mag worden geëist.
Belangrijk is het principe dat patiënten zelf meewerken aan de uitvoering
van het afgesproken persoonlijk behandelplan. Dat betekent dus dat ook
zij meer verantwoordelijkheid dragen voor het behalen van de
overeengekomen doelen van het plan. Dat vraagt dus meer zelfdiscipline,
therapietrouw en een passende leefstijl. De module zelfmanagement in de
zorgstandaard biedt daarvoor de nodige inzichten en gereedschap.
Uiteraard gaat het daarbij om mensen die deze inspanning
willen leveren en ook in staat zijn om die verantwoordelijkheid te dragen.
Bij het opstellen van het behandelplan zal hiermee dan ook terdege
rekening moeten worden gehouden. Deze principes zijn verankerd in de
zorgstandaarden van de betrokken aandoeningen. Als de verzekeraar bij Pagina 12 van 21
het contracteren uitgaat van de zorgstandaard zijn er op dit punt geen Ons kenmerk
specifieke aanvullende eisen van de zorgverzekeraar. CZ-CB-U-2913471
9.
De laatste onduidelijkheid volgens u zit in de uitrol van de functionele
benadering van de eerstelijnszorg. De minister geeft aan dat de financiële
kant van de zaak nog aandacht behoeft en komt in de zomer met een
`grove schets', maar wil per 1 januari 2010 van start gaan met de vier
genoemde ziektegroepen. Hier lijkt een zekere spanning in te zitten. De
leden van de PvdA-fractie vragen dan ook om een meer uitgebreide
toelichting op het tijdpad en de te nemen stappen. Ook horen zij hoe er
aansluiting bewerkstelligd wordt tussen Zvw en AWBZ en Wmo-zorg in de
nieuwe aanpak.
Per 1 januari 2010 wil ik inderdaad van start gaan met vier keten-DBCs.
In de beantwoording van de vraag 1 van de VVD-fractie geef ik aan
waarom ik kies voor invoering per 2010 om het traject rondom ketenzorg
en chronisch zieken.
Voor wat betreft de lange termijn visie heb ik in mijn brief van december
2008 inderdaad aangegeven dat verdere gedachtevorming voor de
langere termijn noodzakelijk is voor de vraagstukken rondom de andere
domeinen die ook raken aan de ketens. Hierbij valt te denken aan de
keten dementie, depressie, verloskundige keten etc. Ook andersoortige
zorgproducten, zoals palliatieve zorg thuis etc zullen meegenomen
moeten worden. De effecten van het bekostigen van de als voorbeeld
genoemde zorgvormen zullen goed in kaart moeten worden gebracht. Het
raakt namelijk ook aan de andere domeinen, zoals de AWBZ en de Wmo.
Ik ben hier ook nader ingegaan in de antwoorden op vragen van de CDA-
fractie. Ik wil daar op dit moment nog niet te veel op vooruit lopen. Ik heb
u toegezegd in augustus hierover met een brief te informeren. Daarbij zal
ik ook wat dieper ingaan over hoe preventieve activiteiten en genees- en
hulpmiddelen en diagnostiek in de toekomst integraal onderdeel van de
ketenprestaties kunnen worden en binnen welke termijn ik denk dat dit
mogelijk is. Uitgangspunten van de brief zijn het verbeteren van de
kwaliteit, samenhang en regie in de ketens, waaruit zorg wordt geleverd
die uit verschillende aanspraken worden betaald, zoals de AWBZ, Wmo en
Zvw. Zorgprocessen moeten vanuit de behoeften van de patiënten
worden georganiseerd. Niet de instelling is dan het vertrekpunt voor de
bekostiging, maar de cliënt met een bepaalde zorgvraag. Dit traject richt
ik samen in met de staatssecretaris die verantwoordelijk is voor de AWBZ
en de Wmo. In deze brief van augustus zal ik u informeren over de
stappen die wij hierin gaan nemen.
Antwoorden op vragen van de VVD-fractie
1.
U vraagt zich af of de ambitie om per 2010 vier modules in te voeren niet
te hoog is en of het genoemde tijdpad wel reëel is. Zeker ook gezien de
opmerking die in de brief wordt gemaakt dat in de zomer van 2009 een
brief komt met een 'grove schets' voor de toekomst. U vraagt in dit Pagina 13 van 21
verband de reactie op het onderzoek van de Diabetes Vereniging Ons kenmerk
Nederland (DVN) van december 2008 waaruit blijkt dat de kennis onder CZ-CB-U-2913471
artsen van de zorgstandaarden nog veel te laag is, waardoor de kwaliteit
nog onvoldoende is? De volgende probleempunten zijn hierbij
geconstateerd:
· 43% van de ondervraagden heeft geen zorgplan (behandelplan)
waarin individuele behandeldoelen en -afspraken voor diabetes
worden vastgelegd of weet niet dat hij het heeft;
· 1 op de 3 patiënten kent de eigen streefwaarde voor bloedsuiker
niet; deze waarde speelt een belangrijke factor bij complicaties,
zoals hart- en vaatziekten en problemen met de ogen, de
zenuwen, de voeten en de nieren;
· 20% weet niet wat de Hba1c-waarde is; volgens DVN is dit één
van de belangrijkste waarden die gemeten moet worden. (HbA1c
geeft een indruk van de bloedsuikerwaarden gedurende de laatste
zes tot acht weken);
· 85% van de respondenten wordt jaarlijks uitgebreider onderzocht,
maar ogen, nieren, voeten, hart en vaten, bloedwaarden en
spuitplaatsen worden niet altijd standaard gecontroleerd;
· Slechts bij 4 op de 10 mensen wordt daadwerkelijk aandacht
besteed aan aanpassing van het beweegpatroon, voor eten en
roken is nog minder aandacht;
· 1 op de 3 patiënten heeft moeite met het aanpassen van de
leefgewoonten en wordt hierbij in het merendeel van de gevallen
niet adequaat ondersteund;
· Indien bij onderzoeken de streefwaarden niet gehaald worden,
passen patiënt en zorgverlener slechts in 55% van de gevallen het
zorgplan aan om de waarden wél te halen.
Mijn reactie op bovenstaande opmerkingen is als volgt. Zoals ik al eerder
bij de beantwoording van de vraag 1 van de PVDA- fractie aangaf, zijn in
2010 de zorgstandaarden COPD, diabetes en CVR klaar. Voor hartfalen is
de verwachting dat het concept ook op tijd klaar zal zijn. Dat de kennis
onder artsen van de zorgstandaarden nog laag is, is begrijpelijk. De
zorgstandaarden zijn een betrekkelijk nieuw fenomeen, die niet alleen de
zorginhoudelijke kant van bepaalde aandoeningen beschrijven, maar ook
de wijze waarop de zorg georganiseerd kan worden.
Echter, ik wil benadrukken dat de zorgstandaarden verwijzen naar en
gebaseerd zijn op de vigerende (multidisciplinaire) richtlijnen omtrent de
genoemde aandoeningen. Artsen werken in feite al met deze richtlijnen,
ook zonder zorgstandaard. Bovengenoemde probleempunten die door de
DVN zijn benoemd, worden in feite veroorzaakt doordat zorgverleners nog
onvoldoende goede samenhangende zorg leveren volgens de richtlijnen.
De reden dat ik heb gekozen voor de invoering van de vier keten-DBCs
per 1 januari 2010 is om het proces van deze samenhang in de zorg te
versnellen ter verbetering van de kwaliteit van de zorg voor deze
chronische zieken. Zoals ik ook in de brief van 22 december over de
functionele bekostiging aangaf, maakt de invoering van de vier keten-
DBCs het mogelijk de zorg als hoofdcontractant integraal in te kopen.
Door deze wijze van bekostigen worden zorgaanbieders gestimuleerd de Pagina 14 van 21
zorg samenhangend te organiseren rondom de zorgvraag van de patiënt. Ons kenmerk
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars spreken een bepaalde (wellicht CZ-CB-U-2913471
maximum) prijs af voor keten-DBC. Zoals ik ook al aan de CDA-fractie
antwoordde, wordt die prijs bepaald aan de hand van de kosten die nodig
zijn voor het leveren van de zorg voor een patiënt. De zorgstandaard is
een standaard die zorgaanbieders en zorgverzekeraars ondersteunt bij het
bepalen wat nodig is voor het leveren van goede ketenzorg. De
zorgstandaard is geen blauwdruk die gedetailleerd voorschrijft hoe het
zorgaanbod eruit moet zien, maar omschrijft de componenten en
randvoorwaarden waar de zorg aan moet voldoen. Aan de hand van
(landelijk vastgestelde) prestatie-indicatoren kunnen zorgverzekeraars
beoordelen of de afgesproken kwaliteit van zorg ook daadwerkelijk wordt
geleverd. De best-practices in Nederland en in het buitenland bewijzen
dat laagdrempelige begeleiding van hartfalenpatiënten in de thuissituatie
kan leiden tot een forse daling in het aantal sterfgevallen, heropnames in
het ziekenhuis (35%) en in de zorgkosten (40%)1. In Duitsland zorgt een
nieuwe (meer op de secundaire preventie en begeleiding gerichte)
diseasemanagement-aanpak bij diabetespatiënten voor spectaculaire
resultaten: gemiddeld 50% minder amputaties, bijna 20% minder
ziekenhuisopnames, 30% minder beroertes en ca. 20% minder kosten2.
De behoefte vanuit het veld is in dat licht groot om de zorg op integrale
wijze in te kopen. Door per 2010 dit voor vier chronische aandoeningen in
de bekostiging mogelijk te maken, ondersteun en stimuleer ik deze
ontwikkeling. Partijen zullen hierdoor nog meer gemotiveerd raken de
zorg samenhangend te organiseren, waardoor de kwaliteit van de zorg
verbetert. Een latere invoering van de functionele bekostiging zou het
proces naar kwalitatief betere zorgverlening juist vertragen.
2.
U vraagt mij tevens hoe ik de huidige inzichten in de kwaliteit beoordeel
van de zorgverzekeraars.
Ik deel uw mening dat zorgverzekeraars zich de komende periode steeds
vaker zullen moeten gaan onderscheiden door zorg in te kopen die beter
aansluit op de zorgvraag van de patiënt. En daarbij is het van belang dat
zorgverzekeraars zich onderscheiden op de verhouding prijs/ kwaliteit en
niet alleen op prijs. Dit vergt de nodige inzichten van zorgverzekeraars in
de kwaliteit van de zorg, zodat goed inkoopbeleid kan worden gevoerd
naar de meest doelmatige zorg.
De zorginkoopfunctie van de zorgverzekeraars zal daarom verbeterd en
uitgebreid moeten worden. Het is daarom van belang dat de
transparantie ten aanzien van de kwaliteit van zorg wordt vergroot.
Heldere, eenduidige landelijk vast te stellen prestatie-indicatoren helpen
zorgverzekeraars en patiënten om beter inzicht in de kwaliteit van zorg te
krijgen. Daarom ben ik ook het veld via mijn programma Zichtbare Zorg
aan het stimuleren om te komen tot een landelijk set prestatie-indicatoren
1 Leatherman & McCarthy, Quality of Health Care for Meciare Benificiaries: A
Chartbook, 2005. The Commonwealth fund
2 Ullrich,W, U. Marschall & C. Graf. Versorgungsmerkmale des Diabetes Mellitus in
Disease Management Programmen. Diabetes, Stoffwechsel und Herz. Band
16,6:407-414 Pagina 15 van 21
voor chronische ziekten. Deze lijn is ook beschreven in mijn brief `de Ons kenmerk
patiënt centraal door omslag naar functionele bekostiging' van 22 CZ-CB-U-2913471
december jongstleden.
In de praktijk blijkt dat zorgverzekeraars inderdaad over het algemeen
nog zoekende zijn naar de wijze waarop zij hun inkooprol kunnen
verbeteren en inzicht kunnen krijgen in de kwaliteit van de geleverde zorg
in relatie met de prijs. Sommige zorgverzekeraars zijn hier verder mee
dan andere zorgverzekeraars. Ik ben in dat licht aan het verkennen of het
zinvol is de zorgverzekeraars te helpen met de ontwikkeling van een
zorginkoopgids. Met behulp van de zorginkoopgids kunnen
zorgverzekeraars worden ondersteund bij alle ontwikkelingen die de
komende jaren zullen zijn rondom het traject functionele bekostiging. In
combinatie met het gelijktrekken van de risicodragendheid tussen de
eerste lijn en de tweede lijn en het ontwikkelen van integrale prestatie-
indicatoren, verwacht ik dat de komende jaren kwaliteits- en
doelmatigheidswinst kan worden bereikt.
3.
U vraagt wat is de prikkel om de zorg zo kostenefficiënt mogelijk aan te
bieden?
De grootste vier zorgverzekeraars vertegenwoordigen samen reeds 88%
van de markt. Om het marktaandeel uit te breiden moet een verzekeraar
zich van anderen onderscheiden. Zoals ik in mijn vorige vraag al aangaf
kan dat door de consument een betere prijs/ kwaliteit verhouding te
bieden. Risicodragendheid van verzekeraars is daarbij belangrijk om dit
ook daadwerkelijk te stimuleren. Verzekeraars zijn ten aanzien van het B
segment medisch specialistische zorg vanaf 2010 volledig risicodragend:
er wordt dan niet meer nagecalculeerd. Zorgverzekeraars zijn voor
hartfalen, diabetes en CVR 100% risicodragend, alleen voor COPD nog
niet. Zij worden daarmee gestimuleerd de zorg in te kopen bij die
aanbieder/ hoofdcontractant die de keten het meest doelmatig en met de
beste kwalitatieve uitkomsten kan organiseren. De hoofdcontractant van
de keten wordt gestimuleerd deze zorg doelmatiger te organiseren dan
andere aanbieders van ketenzorg. Hij kan in principe hiermee patiënten
naar zich toe trekken. Hij spreekt een (wellicht maximum) prijs af met de
zorgverzekeraar en met behulp van landelijk af te spreken prestatie-
indicatoren kunnen kwaliteitsuitkomsten worden vastgesteld. Dit leidt tot
betere kwaliteit van zorg en uiteindelijk tot bijvoorbeeld minder opnames
en minder zorg voor complicaties in de tweede lijn. Het is voor
zorgverzekeraars dus aantrekkelijk om de zorg doelmatig via een
integrale keten-DBC bij een hoofdcontractant die verantwoordelijk is voor
het ketenproces in te kopen.
4.
U vraagt ook hoe ik de rol van de patiëntenverenigingen in het proces zie.
Ik zie voor de patiëntenverenigingen meerdere rollen in het proces om te
komen tot een patiëntgerichte ketenzorg. Het doel van de omslag naar
functionele bekostiging is het centraal stellen van de patiënt in het Pagina 16 van 21
zorgproces. Deze omslag kan daarom niet plaatsvinden zonder dat de Ons kenmerk
wensen en behoeften van patiënten ten aanzien van hun zorg bekend CZ-CB-U-2913471
zijn. Patiëntenorganisaties hebben door het contact met hun achterban
die kennis in huis. Ik wil daarom, naast de CG-Raad en de NPCF, de
organisaties van patiënten met diabetes, COPD en cardiovasculaire
problemen betrekken bij de verdere beleidsontwikkeling ten aanzien van
de functionele bekostiging. Daarnaast zie ik een belangrijke rol voor hen
weggelegd bij het tot stand komen en communiceren over de
zorgstandaarden. De kennis van de wensen van de achterban zijn
essentieel voor het vastleggen van afspraken over de wijze waarop zorg
rondom de patiënt georganiseerd moet worden. Om te zorgen dat
patiënten zelf weten wat ze mogen verwachten van hun zorgverleners,
moet de zorgstandaard een patiëntenversie hebben. Patiëntenorganisatie
kunnen, naast het mede opstellen van die versie, een rol spelen bij de
communicatie daarover. Ten slotte zie ik een belangrijke rol weggelegd
voor patiëntenorganisaties in het kritisch volgen van de zorgverzekeraars
en zorgaanbieders. Mede door gebruik van instrumenten zoals de CQ-
index komt er steeds meer informatie over de kwaliteit van de geleverde
zorg. Patiëntenorganisaties kunnen met die gegevens in de hand de
belangen van hun achterban nog beter behartigen. Om de organisaties
daarin te ondersteunen hebben de staatssecretaris en ik vorig jaar een
nieuwe subsidiesystematiek gepubliceerd.
5.
U vraagt tevens of ik kan aangeven hoe er omgegaan wordt met
patiënten die een behandeling willen die in een andere regio wordt
aangeboden dan waar zij wonen, omdat zij zich prettiger voelen bij de
`koppen' op de zorgstandaard. En of ik overweeg een bijbetaling te
regelen voor patiënten die een duurdere behandeling willen.
De zorgverzekeraars maken contracten met zorgaanbieders over de te
leveren zorg in een bepaald gebied. Patiënten zijn te allen tijde vrij in een
andere regio zorg te `halen' indien zij dat wenselijk vinden. Als de
verzekerde patiënt een natura-polis heeft, kan het zo zijn dat hij/zij dan
moet bijbetalen, omdat de verzekeraar die aanbieder niet
gecontracteerd heeft. Bij een restitutie-polis wordt in feite altijd alle zorg
vergoed. Deze polissen zijn daardoor vaak ook iets duurder.
6.
Op uw vraag over de multimorbiditeit ben ik nader ingegaan tijdens mijn
beantwoording van vraag 9 van de CDA-fractie.
7.
U vraagt mij nog een en ander over hulpmiddelen: In december 2007 is
met algemene stemmen een motie van de VVD-fractie (Kamerstuk 28
439, nr. 21) aangenomen. Deze motie verzoekt de regering de voor- en
nadelen te onderzoeken van de functiegerichte omschrijving van
medische hulpmiddelen in de Zorgverzekeringswet, wat de mogelijkheden
zijn om tot functiegerichte omschrijving over te gaan, wat de
belemmeringen daarvoor zijn, hoe die kunnen worden opgelost en de Pagina 17 van 21
conclusies van dit onderzoek binnen drie maanden aan de Kamer te doen Ons kenmerk
toekomen. De minister heeft indertijd aangegeven deze motie te gaan CZ-CB-U-2913471
uitvoeren. In deze brief over de functionele bekostiging zegt de minister
dat hij gaat bezien of en op welke termijn de kosten voor hulpmiddelen
via de functionele tarieven kunnen worden bekostigd. Betekent dit er nog
geen begin van uitvoering aan de motie is gegeven? Kan de minister
nader toelichten wat er wel gebeurd is met de uitvoering van de motie?
In de motie van het Lid Schippers (TK 28 439, nr 21) heeft de Kamer mij
verzocht om de mogelijkheden van een functiegerichte omschrijving van
hulpmiddelen in de Zorgverzekeringswet (Zvw) te onderzoeken. Met mijn
brief3 van 16 april 2008 heb ik op de genoemde motie gereageerd. In die
brief kondig ik aan dat ik met een stapsgewijze aanpak wil bereiken dat
de aanspraak op hulpmiddelenzorg per 2012 zo volledig mogelijk op basis
van functioneringproblemen is omschreven. Vanaf 2009 is de aanspraak
op oogprothesen, orthesen en gezichtshulpmiddelen inmiddels op deze
manier geregeld. In afwachting van het Pakketadvies 2009 van het Cvz
ben ik van plan om de aanspraak op een aantal andere
hulpmiddelcategorieën vanaf 2010 te wijzigen. Op basis van de
Pakketadviezen van het CVZ in 2010 en 2011 verwacht ik per 2012 mijn
doelstelling bereikt te hebben.
Hier speelt overigens potentieel een terminologische verwarring: het begrip
`functie' wordt hier op twee verschillende manieren gebruikt. `Functiegericht' is
een begrip dat betrekking heeft op de rolverdeling binnen ons zorgstelsel. Zo
zijn in de Zvw alle verzekerde prestaties functiegericht omschreven waarmee
inhoud, omvang en indicatiegebied van de aanspraak wettelijk zijn vastgesteld.
Binnen dit functiegericht systeem is het vervolgens de verantwoordelijkheid van
de zorgverzekeraar om met de verzekerde afspraken te maken over wie de zorg
verleent en waar die wordt verleend. In de Zvw is het recht op verantwoorde
zorg daarbij het uitgangspunt. Verantwoorde zorg is zorg die behoort tot de
stand van wetenschap en praktijk of die door het betrokken vakgebied als
verantwoorde en adequate zorg wordt beschouwd. Ook hulpmiddelenzorg is als
verzekerde prestatie in de Zvw opgenomen. In het Besluit en Regeling
Zorgverzekering is de huidige aanspraak op hulpmiddelen op basis van een
limitatieve productenlijst nader omschreven.
In mijn brief van 16 april 2008 meldde ik u al dat ik toe wil naar een aanspraak
die gebaseerd is op het opheffen of verminderen van een
functioneringsprobleem. Het begrip functioneringsprobleem is afkomstig uit de
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). De ICF is
een internationaal eenduidig begrippenkader waarmee het mogelijk is om de
problemen die mensen in het functioneren ervaren te beschrijven. De
aanduiding vervangt bij voorkeur de aanduiding "mensen met een handicap".
Het oplossen van een functioneringsprobleem moet sturend zijn in een de
hulpmiddelenzorg.
Functionele bekostiging heeft geen betrekking op de aanspraak maar
geeft aan hoe zorgvormen binnen die aanspraak in het zorgstelsel
3 TK 2007-2008, 29 689, nr 186 Pagina 18 van 21
gefinancierd worden. Zowel in een functionele bekostiging als in een Ons kenmerk
functionele aanspraak staat de zorgvraag van de patiënt centraal. Een CZ-CB-U-2913471
functionele bekostiging stimuleert een integrale zorginkoop en is bedoeld
om de samenhang tussen de verschillende zorgvormen te bevorderen.
Zoals ik in mijn brief van december 2008 reeds heb aangekondigd, ben ik
voornemens te bezien of en hoe de hulpmiddelen in de toekomst integraal
via functionele tarieven bekostigd kunnen worden. In mijn brief van
augustus over toekomstige ketens kom ik hier nader op terug.
8.
Een algemene vraag is of ik de term functionele bekostiging nader kan
toelichten. En in het antwoord hierbij te betrekken wat de verschillen zijn
met een functiegerichte aanspraak.
Ik verwijs hierbij naar het antwoord op de vorige vraag.
9.
U vraagt wat ik vindt van de Cliq systematiek die door Nictiz en CVZ is
ontwikkeld om een functiegerichte aanspraak te koppelen aan een
verzekerde prestatie? Ook vraagt u of ik kan aangeven hoe de
aangehaalde uitspraak zich verhoudt tot het lopende programma van het
omzetten naar een functiegerichte aanspraak op hulpmiddelen, zoals in de
zomer van 2008 nog is gebeurd voor zaken omtrent het oog. Juist omdat
er hier een grote meerwaarde voor de patiënt ligt.
Cliq is een productclassificatie voor hulpmiddelen op basis van ISO 9999
en ICF. Hierdoor kunnen functioneringsproblemen van de gebruiker
gekoppeld worden aan de eigenschappen van een bepaald hulpmiddel,
zoals functionaliteit, technische specificaties, uiterlijke kenmerken en
gebruikersgemak. Met dit coderingsysteem beschikken voorschrijvers,
adviseurs en leveranciers over een "zoeksysteem" om probleem en
oplossing aan elkaar te kunnen koppelen. Ik sta positief tegenover de
ontwikkeling van een dergelijk systeem omdat het aansluit op mijn
streven naar een meer vraaggestuurde hulpmiddelenzorg.
Vandaar dat ik in 2008 het Nationaal Instituut ICT in de Zorg (NICTIZ)
financieel heb ondersteund voor het opstellen van een implementatieplan,
inclusief randvoorwaarde en activiteiten. Inmiddels ligt er een
intentieverklaring die door een groot aantal belangrijke veldpartijen is
ondertekend. Voor 2009 heb ik de ondersteuning voortgezet. In 2009 zal
echter moeten blijken of er binnen veldpartijen genoeg draagvlak is voor
een landelijke invoering waarbij zowel onderhoud, beheer als bekostiging
van dit systeem zijn zeker gesteld. Ik vind een productcodering geen
structurele verantwoordelijkheid van de overheid.
10.
U vraagt hoe ik omga met de verschillen tussen de AWBZ (functies) en de
Zvw (zorgvormen en functiegerichte aanspraken) en hoe ik de premies
verreken..
Pagina 19 van 21
De in te voeren keten-DBCs per 2010 beslaan alleen de zorg die via de Ons kenmerk
Zvw aan de patiënt wordt geleverd. Er wordt geen AWBZ-zorg betaald uit CZ-CB-U-2913471
deze keten-DBCs. Zoals ik al in eerdere antwoorden heb aangegeven kan
op dit moment alleen in de module innovatie een klein deel van de AWBZ
worden meegenomen in een keten-experiment.
11.
Een andere algemene vraag is wat er gebeurt met de hulpmiddelen die
noodzakelijk zijn vanuit een medische achtergrond, maar niet onder
medische hulpmiddelen gerekend kunnen worden, of een goed alternatief
zijn hiervoor.
Alleen de hulpmiddelen die volgens de Regeling Zorgverzekering tot de
aanspraak behoren, worden door de zorgverzekeraar vergoed.
Vragen en opmerkingen van de PVV-fractie
1.
Deze leden vragen of het de bedoeling is dat de zorg georganiseerd gaat
worden rondom een ziektebeeld in plaats van rond de patiënt.
De bedoeling is dat de zorg rondom de zorgvraag en daarmee rondom de
patiënt wordt georganiseerd. De zorgstandaarden gelden als basis en
moeten vertaald worden in een individueel behandelplan. Voor patiënten
die alleen diabetes hebben, is een diabetesprogramma voldoende om in
de behoeften van de patiënt te voorzien. Voor iemand met twee
verschillende aandoeningen kan o.b.v. die twee zorgstandaarden een
individueel behandelplan worden uitgewerkt. Bij meerdere chronische
aandoeningen en andere beperkingen (fragiele ouderen bijvoorbeeld) is
het diseasemanagementconcept niet van toepassing. In de brief van
augustus ga ik nader in op hoe we hier in onder meer de bekostiging mee
omgaan. Uiteraard is juist ook voor deze groep samenhangende
patiëntgerichte zorg van groot belang.
2.
Hoe vindt bekostiging plaats als een patiënt zich meldt met klachten die
pas in een later stadium, na de nodige onderzoeken, tot een van de vier
genoemde chronische aandoeningen blijken te behoren?
Zolang de patiënt niet gediagnosticeerd is voor de vier genoemde
chronische aandoeningen, zal de hulpverlener net als nu het geval is-
worden betaald via de bestaande bekostiging. In de eerstelijnszorg is dit
bijvoorbeeld de zitting bij de fysiotherapeut of het inschrijftarief van de
huisarts. Het kan ook een DBC uit het ziekenhuis zijn.
3.
De inkoopfunctie van bijvoorbeeld een consult bij een specialist of
diagnostiek is in dit voorstel verschoven van de zorgverzekeraar naar de
zorgaanbieder. Hierbij wordt het risico gelopen dat er vanwege financiële
prikkels te lang wordt gewacht met het eventueel noodzakelijk
Pagina 20 van 21
doorverwijzen naar een specialist. Ook bestaat de angst dat er een vorm Ons kenmerk
van risicoselectie door zorgaanbieders plaats gaat vinden. CZ-CB-U-2913471
Mijn uiteindelijke doel is om door middel van de functionele bekostiging in
combinatie met de verdere ontwikkelingen van prestatie-indicatoren in de
zorg de juiste prikkels voor transparantie en doelmatigheid van zorg te
faciliteren. Een integraal tarief voor ketenzorg, waarbij de diagnostiek, de
farmacie en de diensten van een medisch specialist zijn betrokken
stimuleert de hoofdcontractant de zorg doelmatig te organiseren. De
hoofdcontractant is er bij gebaat dat de met de zorgverzekeraar
afgesproken prestatie-indicatoren positief scoren en dat het tarief voor de
integrale zorg niet onnodig hoog is. Anders prijst hij zichzelf uit de markt.
Voor de basis huisartsgeneeskundige zorg is voorschrijf- en verwijsgedrag
van huisartsen een belangrijke indicator voor het leveren van goede zorg.
Door ook in de tarieven voor de basis huisartsgeneeskundige zorg de
diagnostiek en farmacie te integreren, wordt de huisarts of de aanbieder
van huisartsenzorg verantwoordelijk voor doelmatige zorg inkoop. Voor
wat betreft de verwijzing naar de tweede lijn zouden ook prikkels
ingebouwd kunnen worden in de bekostiging. Het tarief voor
huisartsgeneeskundige zorg kan bijvoorbeeld differentiëren afhankelijk
van de score op een aantal nader af te spreken prestatie-indicatoren,
zoals `aantal verwijzingen naar de tweede lijn.
Pagina 21 van 21
---- --
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport