Gezondheidsraad Nederland
Zorg voor het ongeboren kind - Ethische en juridische aspecten van foetale
therapie
Sinds de Gezondheidsraad in 1990 advies uitbracht over `invasieve
diagnostiek en behandeling van de foetus' hebben zich op dit terrein
belangrijke ontwikkelingen voorgedaan, vooral door het beschikbaar
komen van nieuwe mogelijkheden op het gebied van de niet-invasieve
(medicamenteuze) en minimaal invasieve foetale therapie. In aanvulling
op de recent door de Gezondheidsraad gepubliceerde update van de stand
van de wetenschap (MTA-signalement, 2008)3, bevat dit signalement een
verkenning van de normatieve (ethische en juridische) aspecten van de
ontwikkeling van dit terrein van zorg en wetenschap.
De foetus als patiënt?
Bij de toegenomen mogelijkheden om foetale afwijkingen en
ontwikkelingsdefecten al vóór de geboorte te behandelen is niet
verwonderlijk dat de foetus door de bij dergelijke ingrepen
betrokkenen als `patiënt' wordt aangeduid. Daarmee hoeft dan niet meer
bedoeld te zijn dan dat de foetus voorwerp van medisch handelen is of
kan zijn. Maar `patiënt' is meer dan alleen een beschrijvende term;
onvermijdelijk klinken er normatieve betekenissen in mee, die een
eigen rol kunnen gaan spelen in het nog grotendeels te voeren debat
over wat op dit terrein van artsen en zwangeren verwacht mag worden.
Zo zou de nadruk op de foetus als een afzonderlijk te behandelen
individu er toe kunnen leiden dat de zwangere vooral wordt gezien als
een zo goed mogelijk te beheersen 'foetale omgeving'. De zwangere zelf
en haar beleving van de zwangerschap, de verbondenheid die ze voelt
met haar nog ongeboren kind, dat alles dreigt dan buiten beeld te
raken. Verder zou aan dat spreken over de foetus als patiënt zomaar de
conclusie verbonden kunnen worden dat de foetus er, zoals immers
iedere patiënt, recht op heeft behandeld te worden. Maar of dat zo is,
is een aparte vraag die nog niet beantwoord is met verwijzing naar de
toegenomen behandelingsmogelijkheden op dit terrein.
Duidelijk is in ieder geval dat artsen en andere hulpverleners in de
prenatale zorg niet alleen verantwoordelijk zijn voor de zwangere en
haar welzijn, maar ook voor het welzijn van haar nog ongeboren kind.
Als dat met het spreken over `de foetus als patiënt' bedoeld is, lijkt
dat een zinvolle boodschap. Met `verantwoordelijkheid voor het
ongeboren kind' kunnen echter twee dingen worden bedoeld die goed
moeten worden onderscheiden. Het kan gaan om het welzijn van het
toekomstige kind of dat van de foetus als foetus. Over het eerste
bestaat ethisch en juridisch overeenstemming: de hulpverlener moet
rekening houden met de gezondheidsbelangen van het toekomstige kind.
Ook de zwangere valt, in ieder geval moreel, op die
verantwoordelijkheid aan te spreken. Het gaat daarbij om het voorkomen
van schade aan de foetus die voor het kind, als dat straks geboren
wordt, tot gezondheidsproblemen of een verminderde kwaliteit van leven
kan leiden.
Maar hoe zit het met de foetus als foetus? Zijn arts en zwangere
verplicht al het mogelijke te doen om het leven te redden van een
foetus die anders gedoemd is al voor de geboorte te overlijden?
Juridisch is dat in ieder geval niet zo: de foetus is geen persoon die
aanspraak kan maken op behandeling. Ethisch hangt het er van af hoe
men om te beginnen denkt over de status van de foetus. Wie van mening
is dat een mens pas bij geboorte persoon wordt en als zodanig drager
van rechten of belangen die bescherming verdienen, zal vinden dat
interventies uitsluitend gericht op het in leven houden van de foetus
misschien beter achterwege kunnen blijven. Dat ligt anders voor wie de
foetus, vanaf de conceptie of enig ander moment van diens
ontwikkeling, als een te beschermen persoon beschouwt. Hoe dat ook
zij, het punt is dat het hier om levensbeschouwelijke overtuigingen
gaat waarover redelijke mensen van mening kunnen verschillen.
Onderkenning daarvan zou een reden moeten zijn zwangeren in dat
opzicht in ieder geval niets op te dringen.
Zorgvuldige ontwikkeling van foetale therapie
Zoals het recente MTA-signalement laat zien, is foetale therapie een
terrein aan het front van het medisch kunnen. Er zijn enkele aanvaarde
behandelingen waarvoor voldoende wetenschappelijke onderbouwing
bestaat, maar voor een belangrijk deel gaat het om nog experimentele
interventies.
Foetale therapie behoort zo veel mogelijk te worden ontwikkeld in goed
opgezet prospectief wetenschappelijk onderzoek dat gericht is op het
verkrijgen van gegevens over de werkzaamheid en veiligheid van nieuwe
therapieën. Toepassing van innovatieve maar nog onbewezen therapie kan
in ultimum remedium situaties onder voorwaarden (waaronder
geïnformeerde toestemming van de zwangere) gerechtvaardigd zijn, maar
dient zo snel mogelijk tot voorwerp van wetenschappelijk onderzoek te
worden gemaakt. Voorkomen moet worden dat zwangeren zonder adequate
bescherming van hun belangen (en die van hun toekomstige kinderen) als
proefpersoon worden gebruikt. Het probleem van voor vergelijkend
onderzoek te kleine patiëntenaantallen is te ondervangen door
internationale samenwerking tussen betrokken centra, iets wat in
toenemende mate gebeurt.
Essentiële elementen voor een verantwoorde verdere ontwikkeling van
het terrein zijn een centrale en uniforme registratie van
verrichtingen, wetenschappelijke evaluatie en follow-up onderzoek.
Daarbij moet ook naar de langere termijn worden gekeken. Dat onderzoek
moet niet alleen op de ontwikkeling en het welzijn van foetaal
behandelde kinderen gericht zijn, maar ook op dat van vrouwen die in
dergelijke procedures betrokken zijn geweest.
Het verbod op niet-therapeutisch wetenschappelijk onderzoek met
foetussen in artikel 20 van de Embryowet is recent ter discussie
gesteld. Inmiddels is aangekondigd dat de wet op dit punt wordt
aangepast om onder strikte voorwaarden toch enige ruimte voor zulk
onderzoek te maken. Uit de parlementaire discussie daarover valt op te
maken dat de voorgenomen verruiming zich beperkt tot onderzoek dat
voor de foetus `zonder enig risico is'. Dit criterium is strenger dan
de in Wet Medisch onderzoek met mensen (WMO) voor niet-therapeutisch
onderzoek met wilsonbekwamen gehanteerde eis dat er sprake moet zijn
van `verwaarloosbaar risico'. De vraag is of het niet te streng is.
Wat kan de reden zijn om de foetus een grotere bescherming te geven
dan kinderen of volwassen wilsonbekwamen?
Zorgvuldige besluitvorming
Voor sommige foetale aandoeningen bestaan behandelingen die met
minimale risico's voor de zwangere of het toekomstige kind de prognose
zodanig kunnen verbeteren dat van een moeilijke keuze geen sprake zal
zijn. Voorbeelden zijn intra-uteriene bloedtransfusie en bepaalde
vormen van medicamenteuze behandeling. In veel andere gevallen staat
de zwangere of het paar voor een meer complexe afweging. De inzet is
een levend geboren kind met zo goed mogelijke
gezondheidsvooruitzichten. Foetale therapie die de kans op overleving
vergroot, maar daarbij niet met zekerheid kan voorkomen dat een deel
van de overlevende kinderen gehandicapt blijft, hoeft niet voor alle
zwangeren of paren vanzelfsprekend een betere keuze te zijn dan
zwangerschapsafbreking (als dat nog mogelijk is) of een afwachtend
beleid. Bij chirurgische ingrepen is er daarnaast een risico op
voortijdig gebroken vliezen en vroeggeboorte zodat de ingreep ook zelf
weer tot perinatale sterfte en neurologische schade kan leiden. Ook
bij aanvaarde behandelingen, zoals bij het tweelingtransfusiesyndroom,
blijft het dus vaak beslissen in onzekerheid. Bij experimentele vormen
van foetale therapie is dat nog nadrukkelijker het geval. Soms is
twijfelachtig of de behandeling tot een grotere kans op gezonde
overleving kan leiden. In die situatie zullen sommige paren alles
willen proberen om het leven van hun kind te redden; ook als de kans
groot is dat het dan een leven met ziekte en handicaps tegemoet gaat.
Anderen zullen dat om die reden juist niet willen en daarom kiezen
voor afwachtend beleid of zwangerschapsafbreking.
Het hoeft geen betoog dat het hier gaat om emotioneel beladen
beslissingen waar voor de betrokkenen in verschillende opzichten veel
van af hangt. Haar (hen) in staat te stellen daarin een weloverwogen
keuze te maken betekent voor de counseling dan ook een belangrijke
uitdaging. Een centraal aandachtspunt is de sterke lotsverbondenheid
die veel zwangeren voelen met hun foetus. Veel zwangeren zijn bereid
zichzelf als dat nodig is voor hun kind grote offers te getroosten.
Voor de counselor luistert het hier nauw. Spoort de keuze van de
zwangere wel of niet met haar eigen ervaringen, waarden en idealen?
Daar komt bij dat het hier deels gaat om keuzes
(zwangerschapsafbreking) waarbij de hulpverlener zich zo veel mogelijk
`non-directief' dient op te stellen en deels om keuzes waarbij dat nu
juist te terughoudend zou zijn, vanwege de medeverantwoordelijkheid
van de hulpverlener voor het welzijn van het toekomstige kind.
Conflictsituaties
Vanuit ethisch perspectief valt te verdedigen dat goed ouderschap al
voor de geboorte begint en dat de zwangere daar zo nodig aan herinnerd
mag worden. Dat kan aan de orde zijn als een zwangere door af te zien
van een voorgestelde foetale behandeling haar toekomstige kind ernstig
tekort doet. Het moet dan wel gaan om een aanvaarde behandeling
waarvan vaststaat dat die het toekomstige kind voor aanzienlijke en
onherstelbare schade kan behoeden, zonder de zwangere zelf aan ernstig
risico bloot te stellen. In dergelijke gevallen is indringende
directieve counseling moreel verdedigbaar, maar mogelijk ook
verdergaande vormen van drang of zelfs dwang.
Of daarvoor in dergelijke gevallen ook juridisch ruimte zou zijn, is
een lastige vraag. Het probleem is dat het toekomstige kind er nog
niet is en dat daarmee de grond voor aan de zwangere op te leggen
vrijheidsbeperkende maatregelen ontbreekt. Voor drang- of
dwangmaatregelen die aan verslaafde of geesteszieke zwangeren zijn
opgelegd om het kind toch al voor de geboorte te beschermen tegen door
hun leefwijze veroorzaakte gezondheidsschade, is in enkele
rechterlijke uitspraken een ruimere interpretatie van bestaande
wetgeving gehanteerd. In de discussie hierover wordt verondersteld dat
de juridische ruimte voor dergelijke maatregelen beperkt is tot
zwangerschappen vanaf 24 weken. Het feit dat ontwikkelingsschade vaak
al eerder in de zwangerschap ontstaat, roept de vraag op of de
gezondheidsbelangen van het toekomstige kind langs deze weg voldoende
worden beschermd.
In het verlengde van deze discussie ligt ook de vraag naar de
rechtvaardiging van gedwongen perinatale of prenatale ingrepen
(keizersnede, foetale therapie). Omdat het hier (anders dan in de
zojuist genoemde context) in de regel om wilsbekwame zwangeren gaat,
lijkt gedwongen behandeling juridisch niet goed mogelijk. Toch is er
discussie over de vraag of die ruimte er niet zou moeten komen. Inzet
is de opvatting van sommige auteurs dat de levensvatbare foetus
bepaalde rechten heeft die tegen die van de zwangere moeten worden
afgewogen. De vraag is of er niet ook een minder controversieel
argument is om dat debat te voeren: het belang van het toekomstige
kind bij een goede gezondheid.
Agendapunten
Voor beroepsgroep en praktijk
* Foetale therapie behoort zo veel mogelijk te worden ontwikkeld in
goed opgezet prospectief wetenschappelijk onderzoek dat gericht is
op het verkrijgen van gegevens over de werkzaamheid en veiligheid
van nieuwe therapieën;
* Internationale samenwerking is noodzakelijk om zulk onderzoek van
de grond te krijgen;
* Essentiële elementen voor een verantwoorde verdere ontwikkeling
van het terrein zijn een centrale en uniforme registratie van
verrichtingen, wetenschappelijke evaluatie en (lange-termijn)
follow-up onderzoek;
* Voorkómen van foetale stress en mogelijke foetale pijn dient een
belangrijk aandachtspunt te zijn;
* De complexiteit van foetale therapie vraagt om een
multidisciplinaire aanpak door een team van deskundigen dat niet
alleen de behandeling, maar ook het voor- en natraject begeleidt;
* Adequate counseling van de zwangere en haar partner is een
belangrijke uitdaging. Nadere reflectie is nodig op het normatieve
kader voor die counseling, met name in het licht van de zeer
uiteenlopende aard van de beslissingen waar het in het praktijk om
kan gaan. Soms vragen die om een non-directieve opstelling van de
hulpverlener; soms kan er reden zijn de zwangere nadrukkelijk te
herinneren aan haar verantwoordelijkheid voor het welzijn van haar
toekomstige kind.
Voor overheid en samenleving
* Preklinisch dieronderzoek is van belang om te bepalen of de stap
naar de mens verantwoord kan worden gezet. Het kan nodig zijn
daarvoor gebruik te maken van niet-humane primaten. Dat is onder
strikte voorwaarden wettelijk toegestaan, maar zulk onderzoek
staat onder toenemende maatschappelijke druk;
* Financiering van lange-termijn follow-up is een in de praktijk
gevoeld knelpunt;
* De aangekondigde aanpassing van artikel 20 van de Embryowet lijkt
nog steeds te weinig ruimte te bieden voor niet-therapeutisch
wetenschappelijk onderzoek met foetussen;
* Er is behoefte aan een houdbaar normatief kader voor eventuele
drang- of dwangmaatregelen ter bescherming van de
gezondheidsbelangen van het toekomstige kind, ook als het gaat om
al vroeg in de zwangerschap te voorkomen ontwikkelingsschade.
23 maart 2009
---