Inspectie voor de Gezondheidszorg
Prestatieindicatoren, complicatieregistratie en patiëntveiligheid
Toespraak, 19 februari 2007
Tijdens de Jaarvergadering van het Stafconvent van het VUmc te Amsterdam op 30 januari 200 hield Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg prof. dr. G. van der Wal een toespraak over Prestatieindicatoren, complicatieregistratie en patiëntveiligheid. Wat is het effect van het toezicht met prestatie-indicatoren in de zorg en wat zeggen de uitkomsten over de kwaliteit van zorg?
Dames en Heren,
Vanmiddag gun ik u een kijkje in de keuken van de Inspectie voor de Gezondheidzorg. Een organisatie waar ik al weer ruim drie maanden met veel plezier werk, en waar zeer interessante thema's aan de orde zijn. Zoals de prestatie-indicatoren, de complicatieregistratie en de patiëntveiligheid (inclusief veilig melden en omgaan met calamiteiten). Drie onderwerpen die mij zeer aan het hart gaan.
Laat ik beginnen met de prestatie-indicatoren. U kent ze allemaal. Vooral als ze zijn omgezet in ranglijstjes. Onze ogen dwalen direct af naar de bovenste en de onderste regionen. En Raden van Bestuur en medische staven speuren met argusogen naar de eigen positie.
Het is nu alweer het derde jaar dat de prestaties van de Nederlandse ziekenhuizen het daglicht hebben gezien.
Samen met de NVZ, de Orde en de NFU werken wij daar hard aan. Gezamenlijkheid is daarbij het sleutelwoord.
Maar dames en heren, heeft het toezicht met prestatie-indicatoren eigenlijk wel effect op de zorg?
Naar mijn overtuiging wel. Er worden met de indicatoren aan ziekenhuizen vragen gesteld, en er zijn veranderingen die direct samenhangen met die vragen. Zoals de spectaculaire stijging in het aantal deelnemers aan TRIP, een stichting voor registratie van transfusie-reacties, onmiddellijk nadat vermelding van deelname aan de stichting was opgenomen in de basisset. Maar denk ook aan de sterk toegenomen aandacht voor het meten van pijn in Nederlandse ziekenhuizen. Naast het effect op de zorg hebben de prestatie-indicatoren ook andere veranderingen teweeg gebracht. Zo is er door ziekenhuizen een grote vooruitgang geboekt in mate van transparantie en in beschikbaarheid van gegevens. Die veranderingen zijn misschien niet door het invoeren van de prestatie indicatoren alléén gekomen, maar in ieder geval wél parallel daaraan gegaan. Ook het toezicht door de inspectie is onherkenbaar veranderd: een veel systematischer toezicht met een jaarlijks gesprek, aan de hand van veel "hardere" gegevens over de daadwerkelijk geleverde zorg. En in deze jaarlijkse cyclus worden afspraken gemaakt over doelen voor volgende jaren. De prestatie-indicatoren als noodzakelijke voorwaarde voor verbetering. Gecombineerd met andere noodzakelijke voorwaarden zoals verstandig beleid van ziekenhuizen en wetenschappelijke verenigingen.
En zeggen de uitkomsten van de indicatoren nu iets over de kwaliteit van de zorg? Vaak is beweerd dat de zorg overal in Nederland dezelfde kwaliteit zou hebben. Soms gevolgd door de stelling dat toch overal hetzelfde protocol of richtlijn wordt gevolgd. We vermoedden al langer dat dit mythes waren. Het is in ieder geval moeilijk te rijmen met de constatering dat veel uitkomsten op de indicatoren een grote spreiding hebben. Er zijn wel degelijk ziekenhuizen die het iets beter doen dan andere, zij het vaak niet over de hele linie. Transparantie over verschil in kwaliteit geeft een zorgaanbieder die ergens erg goed in is, de gelegenheid dat te laten zien en aan verdere verbetering te werken.
Natuurlijk geven de prestatie-indicatoren niet een compleet beeld van de kwaliteit van zorg. Dit geldt waarschijnlijk nog sterker voor het aspect patientveiligheid, als ook voor zoiets als het dysfunctioneren van specialisten of maatschappen.
In verband met dat laatste thema wil de inspectie in 2008 een prestatie-indicator in de set opnemen die vaststelt in hoeverre de specialisten in een ziekenhuis participeren in jaar- of functioneringsgesprekken (al dan niet via de assessment en appraisal methode). Het is eigenlijk niet meer van deze tijd dat zoiets nog geen gemeengoed is.
Dames en Heren, Er is geen weg meer terug als het gaat om prestatie-indicatoren en het publiek maken daarvan.
Het is inmiddels een verschijnsel dat zich in alle moderne landen meer of minder voordoet. Er zijn eigenlijk nog maar twee grote vragen: hoe verbeteren we het systeem? En: hoe belonen we kwaliteit effectief?
De inspectie wil zich in de toekomst, samen met alle partijen, krachtig inzetten voor het verder ontwikkelen en gebruiken van prestatie-indicatoren.
---------------- Complicatieregistratie----------------------
Als één van de prestatie-indicatoren is de complicatieregistratie een belangrijk speerpunt van de inspectie. Daar tillen wij zwaar aan en daarom is het al sinds 2003 een prestatie-indicator. In het jaarlijkse gesprek dat wij voeren met ziekenhuizen vragen wij dan ook altijd naar het registreren van complicaties. De Kwaliteitswet zorginstellingen verplicht ziekenhuizen namelijk een adequaat kwaliteitssysteem op te zetten. Dat is een must voor het leveren van verantwoorde zorg.
Alléén een professionele houding, met de bereidheid van fouten te leren, is niet voldoende. De medische professional is het aan zijn stand verplicht om complicaties te registreren en te analyseren.
De definitie van een complicatie die de inspectie hanteert is: "een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op medisch handelen die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van onherstelbare schade".
De Orde van Medisch Specialisten hanteert dezelfde definitie als wij, alleen heeft zij het over "medisch specialistisch handelen". Wij hebben het over medisch handelen, omdat we niet alleen kijken naar het handelen van de medisch specialist, maar ook naar het handelen van de andere zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling en verzorging van de patiënt.
Ook complicaties die paramedici - zoals fysiotherapeuten, diëtisten, psychologen en ergotherapeuten - veroorzaken, moeten geregistreerd en geanalyseerd worden. Meestal zitten deze paramedici in het team dat inhoudelijk door de hoofdbehandelaar wordt aangestuurd. Zo kunnen zij ook meedoen in de complicatieregistratie en de bespreking daarvan. De inspectie vindt het verstandig om alle deelnemers aan de behandeling en verzorging van de patiënt, bij de registratie en bespreking van complicaties te betrekken. Op die manier voorkom je dat niemand de verantwoordelijkheid voor een complicatie aanvaardt.
Feit blijft dat het melden van complicaties helaas nog lang niet overal een automatisme is, en dat zou het wél moeten zijn!
-----------------------Patiëntveiligheid------------------------
Dames en Heren,
Uiteraard wordt in een zorginstelling schade aangericht. De patiënt is immers ziek en soms moet je de patiënt eerst nog zieker maken om hem tenslotte beter te krijgen. Dat daarbij ook fouten worden gemaakt, is tot op zekere hoogte onvermijdelijk en aanvaardbaar.
Veel incidenten zijn het gevolg van de manier waarop de zorg is georganiseerd. De zogenaamde systeemfouten. Als systemen niet werken, ontstaan er problemen. In de Nederlandse gezondheidszorg vallen waarschijnlijk enkele duizenden doden per jaar en nog meer mensen houden er blijvend letsel aan over dit betreft extrapolaties. Binnenkort zullen we dat preciezer weten door eigen Nederlands (VUmc/Nivel) onderzoek. De zorg kan en moet veiliger -zoveel is wel duidelijk.
Veilig melden
Ik pleit voor meer openheid op dit terrein. Om de veiligheid voor patiënten te vergroten, moeten fouten systematisch gemeld worden. En daarbij gaat het primair om de vraag hoe lering kan worden getrokken uit fouten. Geen enkele dokter of verpleegkundige is er op uit om fouten te maken. Structurele problemen oplossen, dáár gaat het om. Het is veel belangrijker om die op te lossen, dan achter incidenten aan te hollen.
Ik noem een voorbeeld:
Een verpleegkundige met een smetteloze reputatie maakt na 23 jaar dienst een fatale fout, omdat de ampullen met valium en kalium verwisseld zijn. Moet zij uit haar beroep gezet worden?
Nee, natuurlijk niet. In dit geval is eerder een onderzoek naar vermijdbaarheid nodig: hoe kon het dat de ampullen verwisseld werden?
De inspectie vindt het voor de veiligheid van de patiënt belangrijk dat instellingen meer leren van de zaken die niet goed gingen. Incidenten in de zorg worden vaak onvoldoende gebruikt om verbeteringen te realiseren. Dat moet anders. Een systeem van 'Veilig incident melden' moet er toe bijdragen dat - veel meer dan nu het geval is - zaken die niet goed gingen worden gemeld en onderzocht. Een medewerker in de zorg die iets tegenkomt wat niet goed is gegaan, moet dat zo snel mogelijk herstellen. Ook moet de medewerker datgene wat misging vertellen. In de eerste plaats aan de patiënt. De patiënt moet weten wat er met hem gebeurt, dus ook wanneer er iets gebeurt wat niet de bedoeling was.
Maar behalve aan de patiënt, moet de medewerker het ook in zijn instelling vertellen. Dat is nodig om het een volgende keer te kunnen voorkomen. Iedere instelling moet daarom een mogelijkheid hebben dat medewerkers incidenten kunnen melden. En meldingen moeten geanalyseerd worden, om er van te leren.
Dat melden van incidenten moet makkelijk gaan en leiden tot snelle en adequate terugkoppeling. Het mag niet resulteren in maatregelen tegen medewerkers. De inspectie wil een systeem waarin zorgverleners 100% veilig incidenten kunnen melden. Dat wil zeggen dat de melder niet bang hoeft te zijn dat op basis van de melding maatregelen tegen hem worden genomen. Maatregelen bijvoorbeeld op het gebied van het arbeidsrecht, tuchtrecht, strafrecht of civiel recht. Ik moet benadrukken dat dit specifiek geldt binnen het systeem van 'Veilig incident melden'. Het systeem van 'Veilig incident melden' is alléén bedoeld voor de interne kwaliteitsverbetering en dient geen enkel ander doel. Het management van zorginstelling heeft dan ook de verantwoordelijkheid een dergelijk systeem op te zetten en voorwaarden te creëren om het goed te laten functioneren.
Een aantal partijen, zoals directies van zorginstellingen, het OM en de inspectie, moet garanderen dat zo'n systeem ook daadwerkelijk 100 % veilig is. Recent hebben wij beloofd geen gebruik te maken van gegevens uit het systeem van Veilig Incident Melden. Wij willen die veiligheid garanderen, omdat wij het belangrijk vinden dat zorgverleners incidenten melden, om zo te kunnen leren van alles wat niet de bedoeling was. Inspecteurs zullen nooit informatie verlangen of opvragen die voorkomt uit een melding binnen het 'Veilig Incident Melden'-systeem.
Ik roep andere betrokkenen op, zoals de Raad van Bestuur van het VUmc, om datzelfde te doen.
Calamiteiten
Bij het optreden van ernstige incidenten verplicht de Kwaliteitswet zorginstellingen om calamiteiten aan de inspectie te melden. Ik geef u de definitie van een calamiteit, zoals de inspectie die hanteert: "iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid."
Die twee routes, het Veilig Incident Melden systeem en de wettelijke meldplicht volgens de Kwaliteitswet Zorginstellingen, moet u zien als twee aparte meldsystemen.Één systeem bedoeld voor interne kwaliteitsbewaking en kwaliteitsverbetering, en het andere voor externe verantwoording en eventuele waarschuwing van anderen.
Als er een incident is, moet een medewerker zich afvragen of deze onder de definitie van een calamiteit valt. Zo niet, dan wordt het incident in het systeem van 'Veilig incident melden' gemeld, geanalyseerd en afgehandeld. Als het incident wél een calamiteit is, valt het onder de wettelijke meldingsplicht. Dan moet de betrokken medewerker het incident niet alleen aan het systeem van 'Veilig incident melden' melden, maar óók aan de directie van de zorginstelling. De directie moet de calamiteit vervolgens aan de inspectie melden, om zo haar wettelijke meldplicht na te komen.
De melding van calamiteiten aan de inspectie is er om te kunnen beoordelen of er aspecten van algemeen belang bij een calamiteit een rol spelen.
Het kan zijn dat er speciale maatregelen getroffen moeten worden om uitbreiding of herhaling van de calamiteit in de instelling zelf, maar ook elders in de zorg, te voorkomen. Een calamiteit kan betekenen dat andere instellingen geïnformeerd of gealarmeerd moeten worden. Ook wil de inspectie weten hoe vaak ernstige incidenten voorkomen. Meestal onderzoekt de inspectie de calamiteit niet zelf, maar doet de instelling intern onderzoek. Op basis van de uitkomsten van dat interne onderzoek beslist de inspectie of verder onderzoek nodig is. De inspectie besluit soms ook direct zelf onderzoek te doen.
Voor alle duidelijkheid: Ook bij een calamiteit is de melding in het systeem van 'Veilig incident melden' 100% veilig. In geval van een calamiteit doen wij dus óf zelf onderzoek óf doet de instelling het onderzoek zelf, waarbij zowel de directie als de inspectie geen gebruik mag maken van de gegevens uit het 'Veilig incident melden' systeem.
Tegelijkertijd mag het nooit zo zijn dat 'Veilig incident melden' een vrijbrief wordt om onzorgvuldig te werken.
In de opklimmende reeks van onervarenheid, onkunde, nalatigheid, verwaarlozing, roekeloosheid en bewuste overtreding kan steeds minder sprake zijn van veilig incident melden. Maar nogmaals, altijd buiten het Veilig Melden Systeem.
Dames en Heren,
Ik hoop dat ik u een kijkje heb kunnen geven in de keuken van de inspectie. In een denken en doen waar wij het adagium hanteren dat 'fouten voorkomen beter is, en er niet van leren slechter is'. De zorg wordt alleen veiliger als zaken die niet goed zijn gegaan gemeld worden, geanalyseerd worden en aangegrepen worden om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. En daar moeten we ons allemaal voor inzetten.
Ik dank u voor uw aandacht.