Ministerie van Verkeer en Waterstaat

Bijlage


---

Datum
5 februari 2009
Contactpersoon

-
Doorkiesnummer

-
Bijlage(n)

-
Onderwerp Uw kenmerk Mail Arco Sierts d.d. 29 december 2008 - Ons kenmerk VENW/IVW-2009/392

Reactie Inspectie Verkeer en Waterstaat op de conclusies in de mail van A. Sierts d.d. 29 december 2008


1) De Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail, (verder: Inspectie) heeft inderdaad de plicht om toe te zien op handhaving van het spoorveiligheidsniveau. STS-passages worden als één van de grootste risico's voor de spoorwegveiligheid beschouwd. In de tweede kadernota Railveiligheid wordt gestreefd naar een reductie van het aantal STS-passages van 50% in 2009 (t.o.v. 2003) en een reductie van het risico van STS-passages met 75%.

Van iedere STS-passage vraagt de Inspectie alle beschikbare informatie op en slaat deze op in een database. STS-passages met (potentieel) ernstige gevolgen worden uitgebreid onderzocht. Ook naar opkomende problemen ­ zoals het vermeende hoge aantal STS-passages op de Valleilijn ­ voert de Inspectie een uitgebreid onderzoek uit. De onderzoeken tonen de tekortkomingen aan en spoorpartijen worden opgedragen maatregelen te nemen om deze op te heffen. De Inspectie volgt de voortgang van deze maatregelen (middels buiteninspecties en audits) en het effect van de maatregelen (middels de jaarlijkse analyse van STS-passages).

Aan de hand van de informatie in de database voert de Inspectie jaarlijks een analyse uit naar de oorzaken, de gevolgen en de achtergronden van de STS-passages uit de voorgaande vijf jaar. Daarnaast neemt de Inspectie als toezichthouder deel aan de STS-stuurgroep. Deze stuurgroep is ingesteld door de branche om maatregelen ter bestrijding van STS-passages te initiëren en tussen de spoorpartijen te coördineren. De Inspectie volgt de uitvoering van deze maatregelen nauwlettend.




Datum Paginanummer 5 februari 2009 2 Ons kenmerk VENW/IVW-2009/392

Naar de STS-passages op de Valleilijn (Connexxion) en de STS-passages op de Maaslijn en Heuvellandlijn (Veolia) voert de Inspectie momenteel een aparte analyse uit. Eenmansbediening is één van de onderwerpen die in deze analyse wordt meegenomen. In het tweede kwartaal van 2009 worden de resultaten van het onderzoek aan de Spoorbranche gerapporteerd.

Kortom de Inspectie is zich zeer bewust van de risico's van STS-passages en ziet ­ op verschillende wijzen ­ toe dat de doelstellingen uit de tweede kadernota worden gehaald.


2) U stelt dat eenmansbediening per definitie onveiliger is. Individueel menselijk falen is nooit geheel uit te sluiten en met de terugkomst van de conducteur zou de kans op een STS-passage als gevolg van een (waarnemingsfout) zeer onwaarschijnlijk zijn. Alleen bij dit "klassieke" vertrekproces (dus met conducteur) zou het vereiste veiligheidsniveau bereikt kunnen worden. Bij eenmansbediening ontbreekt deze onafhankelijke waarneming en daarmee zou dit vertrekproces per definitie onveiliger zijn.

De Inspectie deelt deze mening niet. De Inspectie erkent dat in de situatie van eenmansbediening er zich bij vertrek STS-passages voordoen die zich niet zouden hebben voorgedaan als er een conducteur aanwezig was. Ook stelt de Inspectie dat invoering van een conducteur tot een veiliger situatie kan leiden mits machinist en conducteur geheel onafhankelijk van elkaar hun taak uitvoeren. Echter in de praktijk vertrouwt de machinist bij het vertrekproces vaak op de hoofdconducteur. Uit de analyse "STS-passages 2007" van de Inspectie blijkt dat in de periode 2003-2007 67 STS- passages (5,3% van het totale aantal) hebben plaatsgevonden waar de hoofdconducteur een onjuist vertrekbevel heeft gegeven. In deze gevallen geeft de conducteur een vertrekbevel zonder dat het vertrekseinbeeld brandt. De machinist vertrekt in de onterechte veronderstelling dat het vertreksein uit de stand stop is gekomen. Het vertrekproces met conducteur kent dus ook risico's en eenmansbediening is dus niet per definitie gevaarlijker dan vertrekken met een conducteur.


3) U oordeelt dat het de Inspectie te verwijten is dat "eenmansbediening" niet expliciet is meegenomen als risicofactor in de diverse onderzoeken. De Inspectie stelt, zoals hierboven omschreven, dat beide vertrekprocessen ­ eenmansbediening en vertrek met conducteur ­ risico's kennen. De wijze waarop het vertrekproces is ingericht en hoe de risico's worden beheerst is tot stand gekomen op basis van een risico-inventarisatie en evaluatie (RI&E). Deze RI&E's maken onderdeel uit van het veiligheidszorgsysteem van spoorvervoerders. De Inspectie heeft deze veiligheidszorgsystemen beoordeeld en is van mening dat de vertrekprocessen zodanig zijn ingericht dat de veiligheid voldoende is geborgd. Beide vertrekprocessen hebben risico's maar worden voldoende beheerst. De Inspectie is van mening dat beide vertrekprocessen veilig zijn, mits deze worden uitgevoerd door vakbekwame personen en procedures worden gevolgd.




Datum Paginanummer 5 februari 2009 3 Ons kenmerk VENW/IVW-2009/392

De Inspectie is een onderzoek gestart naar de kwaliteit van werving, selectie en opleiding van machinisten.


4) U stelt dat alleen met de opname in het vertrekproces van een waarnemende vertrekfunctionaris of een technische maatregel als invoering het beveiligingssysteem ATB-Vv het vereiste veiligheidsniveau gehaald kan worden. Op grond van bovengenoemde redenatie is de Inspectie van mening dat invoering van een conducteur bij het vertrekproces weinig effect zal hebben. Het vertrekproces is zowel bij éénmansbediening als bij aanwezigheid van een conducteur in principe veilig. Belangrijk is dat de kritieke punten binnen het proces worden geïdentificeerd en dat machinist (en conducteur) uitvoerig op deze punten worden getraind.

De Inspectie is wel positief over technische maatregelen als invoering van ATB-Vv. Uit de analyse "STS-passages 2007" blijkt dat deze maatregel effectief zal zijn.

ATB Vv zal niet bij alle vertrekseinen waar zonder conducteur gereden wordt, geplaatst zijn. De stuurgroep STS heeft een methodiek afgesproken om te komen tot een lijst van ca. 1100 seinen die een potentieel hoger risico hebben na een STS-passage. Op basis van deze lijst zullen enkele, maar niet alle, seinen van de Valleilijn met ATB Vv worden uitgerust.