Zorgverzekeraars Achmea achterhalen 4 miljoen aan frauduleuze zaken
16/02/2009 07:00
Achmea Divisie Zorg
De zorgverzekeraars van Achmea - waaronder Zilveren Kruis Achmea en Groene Land Achmea - hebben in 2008 ruim 2,3 miljoen euro aan fraude gedetecteerd en teruggevorderd. Los daarvan heeft Achmea in 2008 ruim 1,7 miljoen euro aan zorgkosten teruggevorderd als gevolg van 'administratieve fouten' en onterecht ingediende declaraties, waarbij een vermoeden van fraude aanwezig was. Zorgverleners zorgen voor circa 70 procent van de fraudeschadelast, vanwege de gemiddeld hogere declaraties. Maar ook verzekerden frauderen geregeld. Trends bij Achmea: een toename van fraude met persoonsgebonden budgetten en opvallend veel cosmetische neuscorrecties in Iran, die als ongeval worden gepresenteerd door 'dichtslaande taxideur'.
Ten opzichte van 2007 heeft de afdeling Speciale Zaken van de zorgverzekeraars van Achmea in 2008 700.000 euro meer aan fraude gedetecteerd. In 2008 is Achmea gestart met een geautomatiseerd detectiesysteem, in samenwerking met de Vrije Universiteit van Amsterdam. Dit systeem is erop gericht om afwijkende patronen in digitale declaraties te herkennen.
Opvallende stijging is waar te nemen in fraude bij persoonsgebonden budgetten (PGB's). In 2007 werd er bij de PGB's voor 85.000 euro aan fraude opgespoord, tegen een bedrag van ruim 400.000 euro in 2008. Door constructie van wet- en regelgeving bij de PGB's is het lastig opzet aan te tonen, waardoor bij een aantal andere zaken een fraudevermoeden resteert. Zorgverleners zorgen door de hoge fraudebedragen voor circa 70 procent van de fraudeschadelast. Een spraakmakende fraudezaak onder zorgverleners betrof een tandarts in Amsterdam, die in 2008 voor 228.000 euro bij Achmea heeft gefraudeerd. De man, die ook andere zorgverzekeraars heeft benadeeld, is veroordeeld tot 3 jaar celstraf, waarvan een half jaar voorwaardelijk. Ook verzekerden worden bij grotere fraudezaken overgedragen aan justitie. In 2008 hebben de zorgverzekeraars van Achmea aangifte gedaan bij de FIOD ECD van onder meer een verzekerde die voor ruim 6000 euro aan nota's van verschillende zorgverleners had nagemaakt en gedeclareerd.
Voor onderzoeken naar declaraties in het buitenland werkt de afdeling Speciale Zaken van Achmea Zorg nauw samen met haar alarmcentrale EuroCross Assistance. Het bespaarde schadebedrag als gevolg van ontdekte fraude in het buitenland bedraagt in 2008 voor de zorgverzekeraars van Achmea ruim 400.000 euro. Een toenemend aantal verzekerden zoekt toevlucht tot het buitenland voor behandelingen of operaties die in Nederland niet declarabel zijn. Hierbij werken regelmatig zorgverleners in het buitenland aan de fraude mee. Zo worden cosmetische ingrepen zonder medische noodzaak in Nederland niet vergoed. Dit levert opvallend veel neuscorrecties op in Iran, die weinig aannemelijk worden onderbouwd als 'ongeval door dichtslaande taxideur'. Taxideuren in Iran zouden in 2008 neusletsel hebben veroorzaakt bij 15 verzekerden, veelal jonge vrouwen.
Op dezelfde manier sneuvelen er in het buitenland de nodige gebitten, bijvoorbeeld omdat kronen en bruggen in landen zoals Turkije, Marokko, Iran en Hongarije goedkoper zijn. Ook claimen verzekerden voor ziekenhuisopnamen in Afghanistan en Irak vaak hoge bedragen via valse nota's, terwijl in een aantal ziekenhuizen - bijvoorbeeld in een militair ziekenhuis in Kabul - bij patiënten geen kosten in rekening worden gebracht. Daarnaast kunnen bepaalde behandelingen niet eens plaatsvinden omdat op de nota genoemde zorgverleners niet bestaan en /of medische apparatuur ontbreekt.
De zorgverzekeraars van Achmea bedienen 3,5 miljoen klanten. Een team van 14 medewerkers van de afdeling Speciale Zaken is fulltime belast met fraudebestrijding en operationeel onderzoek. Fraudebeheersing maakt bij Achmea deel uit van het integrale controleproces. Alle controles zijn erop gericht dat zoveel mogelijk middelen aan de zorg kunnen worden besteed. Verzekerden kunnen meewerken aan het opsporen van fraude door de overzichten 'Bericht afhandeling zorgkostennota's' goed te controleren en contact op te nemen over zaken die niet kloppen. Meldingen van verzekerden - bijvoorbeeld dat er twee keer is gedeclareerd voor een bloedafname, of dat een verzekerde een bepaalde behandeling niet heeft gehad - hebben er al voor gezorgd dat een veel grotere fraude van tonnen is opgerold. Het komt namelijk voor dat een zorgverlener bij veel meer verzekerden dubbel declareert of op andere wijze frauduleus handelt.
Noordwijk, 16 februari 2009