4. Nadere vragen inzake het voorstel voor een richtlijn
patiëntenrechten grensoverschrijdende zorg (COM (2008)414)
Nadere vragen inzake het voorstel voor een richtlijn patiëntenrechten
grensoverschrijdende zorg (COM (2008)414)
Kamerstuk, 9 februari 2009
De Voorzitter van de Eerste Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20017
2500 EA DEN HAAG
IZ-2908000
9 februari 2009
Geachte voorzitter,
Hierbij ga ik graag in op de door u gestelde vragen in uw brief met
bovengenoemd kenmerk.
Balans
U vraagt allereerst naar de gewenste balans tussen de rechten van
patiënten op (vergoeding van) grensoverschrijdende gezondheidszorg en
de rechten van lidstaten om hier in het belang van het collectief
beperkingen op aan te brengen.
In dit kader zou ik, om misverstanden te voorkomen, allereerst het
volgende willen opmerken. Bij de discussies over de richtlijn spreken
we over deze balans. Maar met de introductie van de
Zorgverzekeringswet en de werelddekking die daarin is opgenomen,
hebben we er in Nederland voor gekozen om patiënten al de ruimst
denkbare vrije artsenkeuze te bieden voor geïndiceerde zorg. Hierbij
maken we geen onderscheid tussen zorgaanbieders in binnen- en
buitenland.
Andere lidstaten kennen deze vrijheid echter niet of in veel
beperktere mate. Hoewel het Europese Hof van Justitie de lidstaten
enerzijds aanspreekt op hun verantwoordelijkheid om deze vrijheid voor
burgers te creëren, heeft het Hof anderzijds aangegeven dat het recht
van de patiënt op vrij zorgverkeer niet onbeperkt is en door lidstaten
kan worden ingeperkt. Daarom wordt hier in het kader van de richtlijn
over gesproken.
Alhoewel wij in Nederland dus op basis van de Zorgverzekeringswet niet
voor een dergelijke beperking kiezen, ben ik van mening dat andere
lidstaten die ruimte niet ontnomen mag worden. Het kan redelijk zijn
om het recht van een patiënt op vergoeding van geïndiceerde zorg in
een andere lidstaat te beperken, indien dat nodig is voor een lidstaat
om te voldoen aan zijn verantwoordelijkheid voor de organisatie van de
zorg voor al zijn ingezetenen. Dit volgt ook uit de jurisprudentie van
het Hof die de richtlijn beoogt te codificeren.
Een systeem dat in balans is geeft de individuele patiënt recht op
vergoeding van grensoverschrijdende gezondheidszorg, maar nooit in
ruimere mate dan waar hij in eigen land recht op heeft. Hiernaast mag
dit recht worden ingeperkt indien de omvang van de door burgers
gezochte zorg dusdanig wordt dat dit een bedreiging vormt voor de
houdbaarheid van die zorg in eigen land. Het door de richtlijn beoogde
systeem moet naar mijn mening de lidstaten ruimte bieden om hierin
eigen afwegingen te maken, maar inperkingen moeten wel gemotiveerd
kunnen worden.
Het richtlijnvoorstel van de Commissie kiest vooral het perspectief
van de individuele patiënt. Het Franse voorzitterschap van de Raad
presenteerde op 16 december 2008 in de Raad van Europese ministers van
gezondheid, een voortgangsverslag van de onderhandelingen binnen de
Raad, waarin de rechten van patiënten en lidstaten meer in evenwicht
zijn gebracht. Hoewel het Franse voorstel op veel punten een
duidelijke verbetering is, vraag ik mij wat betreft het vrije
zorgverkeer af of daar niet teveel afbreuk aan wordt gedaan. Ik zal
mij ervoor inzetten dat het beoogde systeem rekening houdt met beide
belangen.
Subsidiariteit en proportionaliteit
U vraagt naar de subsidiariteit en proportionaliteit van het
richtlijnvoorstel. In het eerder opgestelde BNC-fiche heeft het
kabinet aangegeven dat het voorstel van de Commissie niet
proportioneel is. Een belangrijke reden hiervoor is het feit dat
lidstaten ook zelfstandig kunnen overgaan tot incorporatie van de
jurisprudentie van het Europese hof in de eigen
gezondheidszorgsystemen, zoals Nederland dit heeft gedaan. Dat zou,
puur vanuit Nederlands perspectief bezien, een lichtere vorm van
harmonisatie zijn dan harmonisatie via een richtlijnvoorstel. Hierbij
is echter ook aangegeven dat het de politieke realiteit is dat de
overgrote meerderheid van de lidstaten de jurisprudentie niet in het
nationale recht heeft geïncorporeerd en dat de Raad de Commissie heeft
gevraagd om met een richtlijnvoorstel hiervoor te komen.
Het kabinet heeft de politieke realiteit geaccepteerd dat het voor
veruit de meeste lidstaten efficiënter is om een richtlijn op te
stellen. Ik zal mij er voor inzetten dat deze richtlijn zo min
mogelijk in strijd komt met de wijze waarop de jurisprudentie in
Nederland nu al in de nationale wetgeving is geïncorporeerd.
Het kabinet vindt het voorstel van de Commissie verder niet
proportioneel omdat het een omvangrijk hoofdstuk over de kwaliteit en
veiligheid van de zorg bevat. Naar onze mening zijn bepalingen die de
Europese Commissie en of de Europese rechter mogelijk zeggenschap
geven over het kwaliteits- en veiligheidsbeleid in de lidstaten, niet
noodzakelijk om de hofjurisprudentie te incorporeren. Nederland vindt
het niet wenselijk om bepalingen over kwaliteit en veiligheid van zorg
dwingend in de richtlijn vast te leggen aangezien we kwaliteitsbeleid
primair als een nationale competentie zien. Wel steunt Nederland het
uitgangspunt om via (vrijwillige) samenwerking te komen een hoger
kwaliteits-en veiligheidsniveau in de zorg in Europa. Dit acht ik in
het belang van zowel de lidstaten als patiënten. Het ontwikkelen van
indicatoren om kwaliteitsbeleid ook in internationaal verband
vergelijkbaar te maken, kan hiertoe een belangrijke stap zijn.
Het kabinet acht de subsidiariteit van het voorstel positief. In het
BNC-fiche dat eerder voor dit richtlijnvoorstel werd opgesteld is
hierover de volgende passage opgenomen: "Gebleken is dat de
jurisprudentie van het Hof niet in elke lidstaat even consequent wordt
nageleefd. Als gevolg hiervan kan het voorkomen dat burgers geen
gebruik kunnen maken van zorg in het buitenland. De jurisprudentie van
het Hof heeft ook vragen opgeroepen. Om deze onduidelijkheden weg te
nemen, en de recht van burgers op gezondheidszorg in alle lidstaten te
garanderen, is verdere actie op Europees niveau noodzakelijk. De
subsidiariteit van het voorstel wordt daarom positief beoordeeld."
Financiële gevolgen richtlijnvoorstel
U vraagt waarop ik mijn aanname dat de financiële houdbaarheid van de
zorg in Nederland niet in gevaar komt als gevolg van de komst van deze
richtlijn en de aanname dat er maar een beperkte groei zal optreden
van het aantal patiënten dat gebruik zal maken van de mogelijkheid van
grensoverschrijdende zorg, baseer.
U heeft twijfels hierover, mede gezien de situatie in Zeeland, zoals
door u in uw brief gememoreerd.
De Zorgverzekeringswet kent momenteel al een werelddekking en
Nederlandse patiënten hebben nu dus ook al ruime rechten om naar het
buitenland te gaan.
Toch gebeurt dit maar in beperkte mate. Ik verwacht niet dat alleen
het feit dat er een richtlijn komt, die de Nederlandse verzekerde in
financieel opzicht geen extra rechten toekent ten opzichte van de
huidige situatie, zal leiden tot grote stromen Nederlandse patiënten
die naar het buitenland gaan voor zorg. Dit blijft alleen interessant
voor specifieke groepen patiënten, bijvoorbeeld woonachtig in
grensstreken zoals Zeeuws-Vlaanderen. Maar zoals hiervoor weergegeven
hebben deze patiënten die rechten nu ook al. Ten aanzien van de
overgrote meerderheid van onze patiënten ben ik echter van mening dat
zij geen reden zien om naar het buitenland te gaan voor de
gezondheidszorg.
Naturapolis
U vraagt naar mijn opstelling indien belangrijke sturingsinstrumenten
uit ons zorgstelsel niet gehandhaafd kunnen worden met de komst van de
richtlijn. Daarbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan de mogelijkheid
die zorgverzekeraars hebben om een korting op de vergoeding aan te
brengen indien een verzekerde met een naturapolis zich wendt tot een
niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Ik ben van mening dat Nederland
daar niet mee in zou moeten stemmen. Overigens bestaat er veel begrip
voor onze problemen op dit punt en ik verwacht dan ook dat we hiervoor
een goede oplossing zullen weten te vinden en dat de korting
gehandhaafd kan blijven.
Rol van de beroepsbeoefenaren
U vraagt verder naar mijn mening over het feit dat in Nederland de
beroepsbeoefenaren een belangrijke rol spelen bij het formuleren van
het kwaliteitsbeleid voor de zorg en dat het richtlijnvoorstel hierbij
uitgaat van een centrale rol voor de lidstaten. Naar mijn mening
betreft het hier geen principieel verschil van inzicht. Ik verwacht
dat hiervoor een afdoende oplossing gevonden zal worden.
Studie naar aansprakelijkheidssystemen
Op dit moment wordt geen studie verricht naar de gevolgen van de
overgang naar een aansprakelijkheidssysteem waarbij de zorgaanbieder
altijd aansprakelijk is voor medische fouten. Ik ga ervan uit dat de
richtlijn ons voldoende ruimte zal laten om ons huidige regime op dit
terrein te handhaven.
Tijdschema
U vraagt naar een tijdsschema voor wat betreft de behandeling van de
richtlijn en beslismomenten. Een dergelijk schema is niet voorhanden.
De enige concrete datum betreft die van de Raad van Ministers onder
Tsjechisch voorzitterschap, welke plaatsvindt op 9 juni 2009. Op dit
moment is echter niet bekend of en op welke wijze het
richtlijnvoorstel daar behandeld zal worden.
Analyse door externe experts
In uw brief heeft u verzocht om dit voorstel te laten analyseren door
(naar ik aanneem) externe experts. Ik heb het voorstel laten
analyseren door mijn eigen specialisten.
Zij hebben hierbij overlegd met relevante partijen zoals bijvoorbeeld
de NPCF en Zorgverzekeraars Nederland. Ik ben van mening dat ik op
basis van deze analyse een goed beeld heb gekregen van de impact van
dit richtlijnvoorstel.
MRSA-problematiek
U vraagt in uw brief naar de financiële gevolgen van de opname van een
Nederlandse patiënt in een Nederlands ziekenhuis, na eerdere opname in
een buitenlands ziekenhuis, vooral in relatie tot de MRSA
problematiek. Het richtlijnvoorstel regelt deze situatie niet. De
kosten van een Nederlandse patiënt in een Nederlands ziekenhuis komen
voor rekening van de Nederlandse zorgverzekeraar.
Overigens worden de grensoverschrijdende aspecten van de MRSA
problematiek wel op andere plaatsen besproken. Zo start er dit jaar
een onderzoek naar de MRSA-problematiek in relatie tot zorgverkeer
tussen Nederland en Duitsland.
Gevolgen voor de risicoverevening
U vraagt waarom het richtlijnvoorstel geen consequenties heeft voor de
risicoverevening, vooral vanwege de verwachting dat buitenlandse
zorgverzekeraars zich op de Nederlandse markt zouden kunnen vestigen
en een beroep zouden kunnen doen op het risicovereveningsfonds. De
richtlijn gaat echter niet over de vestiging van verzekeraars in
andere lidstaten. Het ziet op de rechten van patiënten op vergoeding
van in het buitenland genoten zorg. Aan de mogelijkheden en aanspraken
van buitenlandse verzekeraars die zich in Nederland willen vestigen,
verandert het voorstel niets.
Gevolgen van verschillen tussen gezondheidssystemen
U geeft terecht aan dat de gezondheidssystemen en de verhouding tussen
overheid, zorgaanbieders en verzekeraars, in de verschillende
lidstaten verschillen. U vraagt naar mijn mening over het belang van
deze verschillen in het licht van het richtlijnvoorstel. Het
richtlijnvoorstel geeft aan dat de bepalingen van het voorstel gelden,
ongeacht de wijze waarop de zorg is georganiseerd. Naar mijn mening
zal de invloed van een richtlijn op de verhouding tussen de drie
genoemde actoren daarom beperkt zijn.
Een of twee vergoedingskaders
U refereert er verder nog aan dat ik heb aangegeven dat het
richtlijnvoorstel er naar mijn mening nog onvoldoende in slaagt om te
komen tot een eenduidig en helder vergoedingenkader voor de patiënt. U
vraagt naar mijn inzet bij de onderhandelingen op dit punt en met name
of ik de Europese sociale zekerheidsverordening, dan wel de interne
markt regels centraal wil stellen.
Dit is in technisch-juridische zin een van de lastigste vraagstukken
van dit dossier. De sociale zekerheidverordening ziet op de
coördinatie tussen de sociale ziektekostenverzekeringen en heeft
derhalve betrekking op sociaal verzekerden. De interne markt regels
zien ook op andere vormen van grensoverschrijdend zorgverkeer en
hebben betrekking op iedereen. In Nederland zijn beide groepen
hetzelfde, maar in sommige andere landen niet.
Het in elkaar schuiven van beide systemen is vanuit Europees
perspectief daarom minder eenvoudig dan het wellicht lijkt. Het is
goed mogelijk dat er twee vergoedingssystemen die zien op
verschillende situaties, naast elkaar zullen bestaan. In ieder geval
is goede voorlichting aan patiënten van belang. Uiteindelijk zou ik
graag een systeem zien dat burgers kunnen begrijpen.
Kwaliteit van de zorg en de keuze voor zorg in het buitenland
Iedere lidstaat kent zijn eigen kwaliteits- en veiligheidsbeleid en ik
ben van mening dat iedere lidstaat hier primair zelf over gaat. De IGZ
heeft dus inderdaad alleen zeggenschap in Nederland. Het
richtlijnvoorstel wil komen tot een vorm van een Europees
kwaliteitskader. Dit voorstel kan op weinig steun rekenen van de
lidstaten en ook ik ben hier geen voorstander van.
In de eerder genoemde voortgangsrapportage van het Franse
voorzitterschap wordt aangegeven dat er van uit wordt gegaan dat zorg
in ieder land wordt verleend volgens de zelf bepaalde kwaliteits- en
veiligheidskaders. Die kaders gelden dan binnen die lidstaat voor zorg
verstrekt aan alle patiënten, dus ook die aan patiënten die uit een
andere lidstaat komen. Dit uitgangspunt kan wel op steun rekenen van
de lidstaten en ook ik vind dit een beter uitgangspunt. Tevens ben ik
van mening dat we gezamenlijk moeten werken aan transparantie van
kwaliteit- en veiligheid in Europa zodat patiënten beter weten wat ze
in het buitenland kunnen verwachten. Tegelijk ben ik ook van mening
dat een patiënt een eigen verantwoordelijkheid heeft. Patiënten in de
grensstreek kunnen met vertrouwen naar de Duitse en Belgische
ziekenhuizen gaan en vaak bestaan daar ook arrangementen voor. Kiest
een patiënt echter voor zorg in landen verder van huis, dan heeft hij
hier nog veel sterker een eigen verantwoordelijkheid voor. Hij zal dit
voornemen goed met zijn huisarts moeten bespreken. De huisarts zal
overigens zijn poortwachtersrol behouden en naar ik verwacht goed met
zijn patiënt bespreken of zorg in het buitenland voor hem een goede
optie is. Het gezonde verstand dient hierbij een belangrijke rol bij
spelen.
Op dit moment wordt er nog tussen de lidstaten gesproken of
zorgverzekeraars ook kwaliteitscriteria mogen gebruiken om de
vergoeding van zorg in het buitenland te weigeren. Ten slotte heeft
een patiënt in het buitenland alleen recht op zorg die in Nederland
ook door de basisverzekering wordt gedekt.
Gegegevensuitwisseling en privacy
Op grond van artikel 457 van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek bestaat
er een geheimhoudingsplicht voor hulpverleners met betrekking tot het
medisch dossier van de patiënt. Zij mogen op grond van deze bepaling
geen inlichtingen over de patiënt verstrekken aan anderen dan de
patiënt zonder toestemming van de patiënt. Deze geheimhoudingsplicht
is echter niet absoluut. Op grond van de tweede volzin van artikel
457, eerste lid, van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek, kan
verstrekking van inlichtingen over de patiënt geschieden zonder
toestemming van de patiënt indien het bij of krachtens wet bepaalde
daartoe verplicht. Een voorbeeld van een wettelijke bepaling die een
dergelijke verplichting bevat is artikel 87, tweede lid, van de
Zorgverzekeringswet.
Ik vertrouw erop dat ik hiermee afdoende heb geïnformeerd.
Hoogachtend,
de minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport