4. NZa-rapport uitvoering AWBZ 2007
NZa-rapport uitvoering AWBZ 2007
Kamerstuk, 12 januari 2009
* Uitvoering AWBZ
* Normenkader voor de beoordeling van de uitvoering van de AWBZ
* Handhavingsmogelijkheden NZa
* Oordeel NZa over de concessiehouders
* Oordeel NZa over het CAK
* Oordeel NZa over AWBZ-verzekeraars
* Reactie
* Toekomstige ontwikkelingen
De Voorzitter van de Eerste en Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20017/18
2500 EA DEN HAAG
Z/M-2903155
12 januari 2009
Hierbij doe ik u het "Algemeen rapport uitvoering AWBZ 2007" van de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) toekomen. In dit rapport brengt de
NZa verslag uit over de uitvoering van de AWBZ in 2007 door de
AWBZ-verzekeraars, concessiehouders (zorgkantoren) en het CAK. In deze
brief informeer ik u over de uitkomsten van het rapport. Ten eerste
schets ik in het kort welke rollen de verschillende spelers hebben bij
de uitvoering van de AWBZ, op welke wijze de NZa de uitvoering van de
AWBZ heeft beoordeeld en welke handhavingsmogelijkheden de NZa heeft.
Vervolgens informeer ik u over het totaaloordeel van de NZa en licht
ik de belangrijkste aandachtspunten toe. Tot slot geef ik hierop mijn
reactie.
Naar boven
Uitvoering AWBZ
Voor de uitvoering van de taken zoals bedoeld in artikel 3 van het
Administratiebesluit Bijzondere Ziektekosten (ABZ) zijn in 2007 twaalf
AWBZ-verzekeraars aangewezen als zorgkantoor, dit zijn de
concessiehouders. De feitelijke uitvoering van taken vindt plaats door
één zorgkantoor per zorgregio. Er zijn 32 zorgregio's aangewezen, elke
concessiehouder kan één of meer zorgkantoren beheren. De
AWBZ-verzekeraars hebben aan de concessiehouders (zorgkantoren) voor
een belangrijk deel van de uitvoering van de AWBZ mandaat en volmacht
verleend. In opdracht van de zorgkantoren verzorgt het CAK de betaling
van alle AWBZ-verstrekkingen aan de AWBZ-aanbieders. Daarnaast is het
CAK belast met het opleggen en innen van de eigen bijdrage voor zorg
zonder verblijf. Het CAK voert vanaf 1 januari 2007 de eigen bijdrage
regeling uit voor de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) en heeft
in 2007 de uitvoering van de eigen bijdrage regeling voor zorg met
verblijf van de zorgkantoren overgenomen.
Naar boven
Normenkader voor de beoordeling van de uitvoering van de AWBZ
In de brochure Toelichting prestatiemeting AWBZ 2007 van de NZa wordt
het normenkader voor de beoordeling van de uitvoering van de AWBZ in
2007 door de concessiehouders beschreven. Drie resultaatsgebieden
stonden centraal:
* zorg;
* kostenbeheersing;
* bedrijfsvoering en administratie.
Voor 2007 heeft de NZa het normenkader 2006 verder aangescherpt. De
nadruk is verschoven van de beoordeling van de opzet van processen
naar de beoordeling van de uitvoering. De NZa meet steeds meer op de
uitkomsten en de uitvoering van de processen en steeds minder op de
opzet. Verder is de rol van de consument verder uitgewerkt en is er
meer nadruk komen te liggen op het persoonsgebonden budget. De
uitkomsten van de prestatiemeting 2007 zijn dus niet zonder meer
vergelijkbaar met de uitkomsten van die over 2006.
Naar boven
Handhavingsmogelijkheden NZa
Op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) beschikt de
NZa over verschillende handhavingsinstrumenten. Voor de uitvoering van
de AWBZ door de concessiehouders en het CAK betekent dit dat wanneer
zij op onderdelen twee jaar achter elkaar een onvoldoende scoren, de
NZa in elk geval overgaat tot het opleggen van een aanwijzing. Overige
handhavingsinstrumenten zijn openbaarmaking van bepaalde
handhavingsmaatregelen, het opleggen van een last onder dwangsom, het
opleggen van een boete en toepassing van bestuursdwang. Naast het
gebruik maken van deze handhavinginstrumenten kan de NZa besluiten tot
interventies zoals bijsturende gesprekken en brieven.
Naar boven
Oordeel NZa over de concessiehouders
In 2007 scoorden drie concessiehouders een "goed", zes
concessiehouders scoorden een "ruim voldoende" en drie
concessiehouders scoorden een "voldoende". Dit lijkt een minder goede
score dan in 2006, toen scoorden namelijk 8 concessiehouders een
"goed" en 6 concessiehouders een "ruim voldoende". Zoals hiervoor
echter al is opgemerkt, meet de NZa steeds minder de opzet en meer de
uitkomsten en de uitvoering van processen. De scores over 2006 en 2007
zijn daardoor in principe niet goed vergelijkbaar.
De NZa heeft aan drie concessiehouders een aanwijzing opgelegd.
Één concessiehouder heeft een aanwijzing gekregen voor het onvoldoende
uitvoering geven aan het proces van toegankelijkheid van zorg. Deze
concessiehouder presteert onvoldoende wegens het zeer laat afsluiten
van nieuwe overeenkomsten en het onvoldoende bewaken van tijdige
zorgverlening aan cliënten na het afgeven van een indicatie. Voor 1
februari 2009 moet een aantal verbeteringen zijn aangebracht.
Één concessiehouder heeft een aanwijzing gekregen voor het onvoldoende
uitvoering geven aan het contracteerproces en voor het onvoldoende
invulling geven aan een doelmatige zorginkoop. De concessiehouder had
in 2007, evenals in 2006, besloten om alle contracten voor 2008
exclusief te verlengen en de inkoop te beperken tot de reeds
gecontracteerde zorgaanbieders. De concessiehouder moet in het
contracteer- en inkoopbeleid 2009 een aantal verbeteringen aanbrengen,
zoals het hanteren van doelmatigheidscriteria (gunningsvoorwaarden) en
zich inspannen voor het realiseren van kortingen bij de inkoop van
zorg.
Één concessiehouder heeft een aanwijzing gekregen voor
klachtenbehandeling, omdat voor het tweede achtereenvolgende jaar
onvoldoende uitvoering werd gegeven aan de klachtenbehandeling. De
concessiehouder moet in de uitvoering van dit proces vóór 1 februari
2009 verbeteringen hebben aangebracht.
Verder is de NZa van mening dat concessiehouders hun cliëntgerichtheid
verder kunnen verbeteren. Met name de klachtenbehandeling en de
processen rondom het persoonsgebonden budget (PGB) zijn voor
verbetering vatbaar. Op deze twee onderdelen werd in 2007 het minst
goed gescoord door de concessiehouders. Belangrijke verbeterpunten bij
de klachtenbehandeling zijn onder meer de ontvangst van klachten
schriftelijk bevestigen aan de klagers, de klager in de gelegenheid
stellen om te worden gehoord en het centraal stellen van de beleving
van de klager. Ook ten behoeve van de cliëntgerichtheid bij het PGB
zijn verbeteringen wenselijk, zoals het sneller verstrekken van
toekenningsbeschikkingen en meer maatwerk in de correspondentie rondom
de beschikkingen. Hiernaast vindt de NZa het belangrijk dat het
betrekken van consumentenorganisaties bij het zorginkoopbeleid en het
stimuleren van kwaliteitsverbeteringen bij zorgaanbieders verder
uitgebouwd wordt. In 2008 eisen alle concessiehouders van de
zorgaanbieders dat zij beschikken over een erkend kwaliteitssysteem
dat de resultaten voor cliënten centraal stelt.
De NZa heeft de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven over
2007 beoordeeld. Bij de concessiehouders bleef het bedrag aan
onrechtmatige ontvangsten en uitgaven beperkt tot EUR 20.267.000, dit
is 0,09% van het totaal aan schaden binnen de AWBZ. Hiervan heeft EUR
19 miljoen betrekking op het ontbreken van overeenkomsten met
zorgaanbieders bij één concessiehouder. De NZa heeft er bij de
concessiehouder op aangedrongen deze overeenkomsten alsnog af te
sluiten. Voor een bedrag van EUR 17.358.000 bestaat onzekerheid over
de rechtmatigheid van uitgaven (0,08% van de AWBZ-schaden). De
onzekerheden zijn geconstateerd bij twee concessiehouders. De NZa zal
bij de uitvoering van het onderzoek AWBZ 2008 nagaan of de
concessiehouders voldoende maatregelen hebben getroffen om de
rechtmatigheid van de uitgaven vast te kunnen stellen.
Naar boven
Oordeel NZa over het CAK
Wat betreft het CAK concludeert de NZa dat de uitgevoerde
werkzaamheden in 2007 in zijn totaliteit op een voldoende wijze zijn
uitgevoerd. In 2006 was de beoordeling goed. De belangrijkste reden
voor de score in 2007 is dat de processen klachtenbehandeling en eigen
bijdragen zorg met verblijf in dat jaar op onvoldoende wijze zijn
uitgevoerd. De NZa heeft aan het CAK voor het proces
klachtenbehandeling een aanwijzing opgelegd. Voor 1 februari 2009
moeten verbeteringen zijn aangebracht. De NZa merkt wel op dat het CAK
in 2007 haar werkzaamheden in een turbulente omgeving heeft moeten
uitvoeren.
Bij het CAK heeft de NZa geen onrechtmatige ontvangsten en uitgaven
vastgesteld.
Naar boven
Oordeel NZa over AWBZ-verzekeraars
De AWBZ-verzekeraars hebben vooral de onderdelen "vaststellen van de
rechtmatigheid" en de "rubricering van de kosten" minder goed
uitgevoerd dan vorige jaren. De betreffende verzekeraars moeten de
administratieve organisatie en interne controle in 2007 verbeteren.
Bij zeven verzekeraars heeft de NZa vastgesteld dat zij ten onrechte
kosten van tijdelijk verblijf in het buitenland als lasten op de
jaarstaat AWBZ uitvoeringsorgaan 2007 hebben verantwoord. Deze
verzekeraars moeten correcties van in totaal EUR 335.300 aanbrengen in
de jaarstaat AWBZ over 2008.
Over 2007 bestaat bij één AWBZ-verzekeraar voor een bedrag van ruim
EUR 4 miljoen onzekerheid over de volledigheid van de gedeclareerde
kosten van in Nederland genoten AWBZ-verstrekkingen die ten laste van
het buitenland komen. De verzekeraar voert onderzoek uit om de
onzekerheid op te heffen.
Naar boven
Reactie
Met driemaal een score "goed", zesmaal een "ruim voldoende" en
driemaal een "voldoende" in 2007 voor de concessiehouder ben ik
tevreden. De NZa toetst meer op de uitkomsten en uitvoering van het
proces en minder op de opzet. Ik steun de lijn van de NZa om veel
directer te kijken naar de uitvoering van het proces. De NZa noemt een
aantal verbeterpunten en ik verwacht dat de concessiehouders deze
punten het komende jaar actief ter hand nemen. De NZa zal nauwgezet
toezien op de afwikkeling en het nakomen hiervan.
Het CAK heeft in 2007 minder goed gescoord dan in 2006. Zoals de NZa
aangeeft in haar rapport, heb ik in 2008 onderzoek uit laten voeren
naar het functioneren van het CAK. Op 3 oktober 2008 heb ik de Tweede
Kamer hierover per brief (Kamerstukken II 2008/09, 29 689, nr. 224)
geïnformeerd en aangegeven welke maatregelen ik neem om het
functioneren van het CAK te verbeteren.
Naar boven
Toekomstige ontwikkelingen
Met mijn brief van 11 november jl. (Kamerstukken II 2008/09, 30 597,
nr. 38) heb ik de Tweede Kamer een afschrift van mijn beschikking
inzake de aanwijzing van zorgkantoren 2009-2011 gezonden. In deze
brief heb ik de Tweede Kamer geïnformeerd over de afspraken die ik met
de zorgverzekeraars heb gemaakt over de uitvoering van de AWBZ voor de
periode 2009-2011. Deze afspraken sluiten aan bij mijn brief `Zeker
van zorg, nu en straks' van 13 juni jl. (Kamerstukken II 2007/08, 30
597, nr. 15). De aanwijzing van de zorgkantoren vindt plaats binnen
het huidige sturingsmodel en sluit aan bij de gangbare rolverdeling
tussen zorgverzekeraars en zorgkantoren. Aan de aanwijzing heb ik een
drietal prestatievelden verbonden: a) service naar klanten, b)
zorginkoop en contractering en c) moderne administratieve organisatie.
Vanaf 2009 zal de NZa bij haar monitoring en toezicht de prestaties op
deze aspecten meten.
Daarbij heb ik met ZN afgesproken om te verkennen onder welke
voorwaarden de AWBZ op termijn door zorgverzekeraars voor eigen
klanten zou kunnen worden uitgevoerd. Zoals ik in mijn brief van 13
juni jl. heb aangegeven, kan deze stap nu nog niet worden gezet omdat
niet aan alle randvoorwaarden is voldaan. Belangrijk daarbij is dat
zorgverzekeraars een duidelijke meerwaarde tonen voor verzekerden. Met
de zorgverzekeraars heb ik afgesproken een gezamenlijk plan van aanpak
op te stellen waarin de randvoorwaarden voor een `go' of `no go' staan
weergegeven. Aan de hand van de ervaringen bij de uitvoering van het
plan van aanpak wil ik op 1 juli 2010 een besluit nemen over de
uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden.
Daarbij heb ik de Tweede Kamer in het AO "Contracteerruimte 2009 en
positionering zorgkantoren" van 13 november jl. toegezegd de Kamer in
het voorjaar 2009 tussentijds te informeren aan de hand van het
stappenplan en ook uitgebreid in te gaan over de principiële en
praktische vragen die ten grondslag liggen aan uitvoering van de AWBZ
voor eigen verzekerden en persoonsvolgende bekostiging en waar men aan
kan denken in de toekomst.
Verder worden in 2009 forse stappen gezet met betrekking tot de
introductie van ZZP's. Dit heeft ook gevolgen voor concessiehouders.
In 2009 zal de NZa ex ante, in plaats van ex post, toezicht houden op
de inkoop van intramurale zorg. De NZa zal ex ante, in het voorjaar
2009, nagaan of de zorgkantoren alle voorbereidingen hebben getroffen
voor een vraaggerichte inkoop. In een tussentijdse trendrapportage zal
de opvolging van spelregels door zorgkantoren en zorgaanbieders door
de NZa worden gemonitord.
de Staatssecretaris van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
mw. dr. J. Bussemaker
Naar boven
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport