Gezondheidsraad Nederland
De radiotherapie belicht
Ziektelast door kanker
Kanker is, na hart- en vaatziekten, de belangrijkste doodsoorzaak in
de Nederlandse bevolking met ruim 30 procent van alle overledenen (40
000 per jaar in 2005). Jaarlijks wordt bij ongeveer 75 000 mensen een
nieuw geval van kanker vastgesteld (incidentie), vrijwel even vaak bij
mannen als bij vrouwen. Bovendien hebben jaarlijks in totaal zo'n 400
000 mensen met de ziekte te maken (prevalentie), doordat bij hen de
diagnose is gesteld, zij zijn behandeld, genezen verklaard of -
ondanks de ziekte - nog in leven zijn. Naar schatting neemt in de
komende jaren (tot 2015) de incidentie op grond van epidemiologische
en demografische trends verder toe, namelijk tot ongeveer 95 000
nieuwe gevallen per jaar en een totaal van bijna 700 000 mensen die
wat hun eigen gezondheid betreft met kanker te maken hebben.
Rol van de radiotherapie
De behandeling van patiënten met kanker betreft gewoonlijk een
chirurgische ingreep, chemotherapie, of bestraling. Dikwijls wordt er
een combinatie van deze drie behandelmethoden toegepast. Radiotherapie
is een belangrijke behandelmodaliteit en kan zowel op genezing gericht
zijn als op palliatie; in het laatste geval staat de kwaliteit van het
resterende leven voorop. Op basis van internationaal onderzoek wordt
gesteld dat ongeveer de helft van alle nieuwe patiënten met kanker,
als primaire of secundaire behandeling, in aanmerking komt voor
bestralingstherapie en dan vaak in combinatie met andere vormen van
behandeling. In de afgelopen jaren is uit de gegevens van de
Nederlandse Kankerregistratie gebleken dat ook in Nederland zo'n
45-47% van de patiënten ooit tijdens hun ziekte is bestraald. Bij de
belangrijkste indicaties (tumor van de borst, long, prostaat, en
rectum) is het aandeel patiënten dat bestraling ondergaat zelfs nog
groter (50-80%), maar ook bij andere indicaties (zoals maag, blaas,
pancreas, centraal zenuwstelsel) neemt de toepassing van bestraling
toe.
Planning capaciteit radiotherapie
Het is in ons land al vele jaren gebruikelijk om de capaciteit voor
bestralingsbehandeling zo nauwkeurig mogelijk af te stemmen op de
verwachte ontwikkeling van het aantal nieuwe gevallen van kanker in de
bevolking. Hierbij wordt rekening gehouden met zowel epidemiologische
trends (ontwikkeling van de incidentie) als demografische trends (met
name vergrijzing). De gegevens uit de landelijke Kankerregistratie
vormen hiervoor de basis. Op grond van dergelijke ramingen is het
aantal nieuwe bestralingspatiënten plus het aantal
bestralingsbehandelingen te berekenen; op hun beurt dienen deze
getallen weer als 'input' voor het berekenen van het benodigde aantal
bestralingstoestellen, bunkers en medisch, fysisch-technisch plus
ondersteunend personeel. In de afgelopen decennia is gebleken dat deze
ramingssystematiek uiterst betrouwbaar is en een goede basis vormt
voor de planning van radiotherapeutische voorzieningen.
Vergunningsplicht radiotherapie
Ziekenhuizen die radiotherapie willen uitvoeren, moeten in Nederland
beschikken over een vergunning van de minister van volksgezondheid. De
Wet bijzondere medische verrichtingen (WBMV) hanteert criteria
(omvang, minimum kwaliteitseisen, adherentiegebied) waaraan centra
moeten voldoen om in aanmerking te komen voor een vergunning. De
minister beoordeelt de toelating van nieuwe centra ook nog eens aan
een Planningsbesluit dat aanwijzingen bevat voor de gewenste
concentratie en spreiding van het aantal benodigde centra. Thans zijn
er in ons land 21 radiotherapiecentra operationeel; hiermee is, naar
de mening van de commissie, een goede toegankelijkheid voor patiënten
bereikt. Het huidige planningsdocument (tot 2005) is echter toe aan
actualisatie: de horizon dient door te lopen tot 2015.
Huidige staat Nederlandse radiotherapie
Anno 2008 zijn de voorzieningen voor radiotherapie (aantal centra,
bestralingstoestellen en staf) in ons land precies voldoende om het
huidige aantal patiënten te behandelen. Bovendien is de
toegankelijkheid van de centra goed (> 90% van de patiënten kan binnen
één uur een centrum bereiken) en zijn de wachttijden relatief kort.
Deze gunstige situatie is echter pas bereikt nadat er eind jaren '90
sprake was van een problematische achterstand in de capaciteit en
wachtlijsten voor radiotherapie. Er is toen een versnelde
inhaaloperatie ingezet (2000-2010) om de bestralingscapaciteit op het
gewenste niveau te brengen. Deze inhaalslag kon slechts gerealiseerd
worden door nauwe samenwerking tussen alle betrokken partijen en
prioritering van de realisatie van nieuwe bestralingsfaciliteiten. De
les die de commissie uit de `geschiedenis' wil trekken, is dat de
noodzakelijke capaciteitsuitbreiding voor de komende periode (tot ten
minste 2015) tijdig moet worden gepland en in uitvoering genomen.
Wat is er nodig voor 2015?
De beroepsgroep van radiotherapeuten/oncologen (NVRO) heeft onlangs
nieuwe ramingen voor de toekomstige behoefte aan radiotherapie (tot
2015) opgesteld; de epidemiologische en demografische trends, alsmede
wetenschappelijke ontwikkelingen zijn daarbij meegenomen. Deze
ramingen laten zien dat er een capaciteitstoename in de infrastructuur
(aantal lineaire versnellers, medisch en technisch personeel) van
ongeveer 50% (ten opzichte van 2005) nodig is om te kunnen voldoen aan
de verwachte vraag naar radiotherapie. Dit houdt in een groei van
circa 60 000 behandelingen in 2005 naar ongeveer 79 000 in 2015, wat
een uitbreiding van de versnellercapaciteit vergt van 100 toestellen
in 2005 naar 158 toestellen in 2015, plus een navenante uitbreiding
van de medische, fysisch-technische én ondersteunende capaciteit.
Verder valt op dat er een verschuiving plaatsvindt naar meer
intensieve en complexe behandelingen, en meer multidisciplinair
overleg; extra werklast voor de betrokken behandelaars en fysici is
hiervan het gevolg. De commissie onderschrijft de getalsmatige
uitgangspunten en conclusies van bovengenoemde NVRO-ramingen.
Nieuwe ontwikkelingen in de radiotherapie
Wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen dragen continu bij
aan de kwaliteit en effectiviteit van de radiotherapie. Primaire
doelen hierbij zijn het zo nauwkeurig mogelijk bestralen van het
doelgebied (het tumorweefsel) om lokale tumorcontrole te bereiken, en
tegelijkertijd de stralingsdosis zo laag mogelijk te houden voor het
omliggende gezonde weefsel en de kwetsbare organen. Er wordt daarom
veel aandacht besteed aan het vermijden en verminderen van door de
radiotherapie zelf veroorzaakte complicaties op de korte en langere
termijn; het streven bestaat eruit de kwaliteit van leven zo min
mogelijk negatief te beïnvloeden. Deze strategieën vergen de inzet van
nieuwe beeldvormende technieken (CT, PET, MRI), gecombineerd met
geavanceerde bestralingstechnieken: intensiteit-gemoduleerde
radiotherapie (IMRT), image-guided radiotherapie (IGRT),
stereotactische bestraling en protonenbestraling. Een algemene
bevinding is dat deze nieuwe ontwikkelingen leiden tot belangrijke
kwaliteitsverbetering van de behandeling, maar ook dat de toepassing
een groter beslag legt op zowel personeel als apparatuur, en dit is
mogelijk kostenverhogend. Reguliere toepassing van effectieve nieuwe
technieken dreigt echter achterwege te blijven als de capaciteit voor
radiotherapie langere tijd onder druk staat.
Kwaliteitseisen radiotherapie-centra
Nederland heeft de afgelopen decennia een gunstige ontwikkeling gekend
op het gebied van de radiotherapie; deze behandeling is onderdeel
geworden van een multidisciplinaire behandeling en is ingebed in een
oncologische zorgketen (samenwerking met regionale IKC's). Een hiermee
samenhangende ontwikkeling is de toenemende subspecialisatie binnen de
oncologie en radiotherapie; deze ontwikkeling vereist vervolgens dat
er een toereikend volume patiënten gezien wordt om de noodzakelijke
specifieke ervaring te kunnen ontwikkelen en onderhouden. Onderzoek
heeft laten zien dat er een directe samenhang is tussen het
behandelvolume en de expertise van de behandelaar en het centrum, en
dus met de kwaliteit van de geboden zorg. Het streven om een voldoende
volume patiënten te zien, heeft in Nederland geleid tot de oprichting
en uitgroei van relatief grote radiotherapeutische centra die
onderdeel uitmaken van of samenwerken met ziekenhuizen welke
beschikken over uitgebreide oncologische voorzieningen.
De Nederlandse centra voldoen vrijwel alle aan de voorgeschreven
minimale omvang voor een radiotherapieafdeling (volgens de nationaal
en ook internationaal gangbare standaard), te weten: minimaal vier
lineaire versnellers bij een stafomvang van ten minste acht fte
behandelaars en 3 fte fysisch-technische staf. Hiermee kunnen
jaarlijks minimaal 2 700 patiënten met kanker worden behandeld. Het
adherentiegebied dat hoort bij voornoemde omvang is circa 500 000
inwoners. Eenderde van de huidige 21 centra in ons land beschikt thans
over een capaciteit van zes of meer lineaire versnellers. Een
vergelijking met het buitenland laat zien dat Nederland er met de
huidige infrastructuur en capaciteit van radiotherapeutische centra
gunstig uitspringt, en dat een aantal landen onlangs een beleid
ingezet heeft dat overeenkomt met de Nederlandse aanpak (landelijke
planning, minimum-eisen omvang en staf, concentratie
radiotherapeutische zorg).
Kwaliteitsbeleid
Kwaliteitsbewaking en -bevordering krijgt van oudsher veel aandacht in
de radiotherapie; tot nu werd vooral gekeken naar de
fysisch-technische aspecten en de stralingsveiligheid, maar de
afgelopen jaren is er meer aandacht gekomen voor de kwaliteit van de
geboden zorg zelf (behandeluitkomsten en complicaties), en voor het
proces van zorgverlening. De kwaliteitssystemen die nu in ontwikkeling
zijn, richten zich op de kwaliteit van de hele zorgketen en van alle
processen daarbinnen. Een belangrijk aspect daarbij is de ontwikkeling
van voor de radiotherapie specifieke prestatie-indicatoren: meetbare
aspecten van de zorg die een indicatie geven voor de kwaliteit, de
veiligheid en de doelmatigheid. De beroepsgroep van radiotherapeuten
heeft de ontwikkeling en toepassing van deze prestatie-indicatoren
recent ter hand genomen, in nauwe samenwerking met het Centraal
begeleidingsorgaan (CBO). De commissie wijst erop dat de ontwikkeling
van een integraal kwaliteitsbeleid voor de radiotherapie nog een lange
weg te gaan heeft, en dat men van het hanteren van
prestatie-indicatoren als kwaliteitsinstrument op korte termijn geen
overspannen verwachtingen mag koesteren.
Toekomstige ontwikkeling radiotherapie
De commissie heeft zich gebogen over de vraag hoe de geraamde
capaciteitsuitbreiding in de radiotherapie tot 2015 het best gestalte
kan krijgen. Na de afronding van de recente inhaalslag doen zich
verscheidene opties voor. Verdere uitbreiding van de reeds bestaande
radiotherapeutische centra is in lijn met het reeds lang ingezette
concentratiebeleid. Daarbij kan ook gedacht worden aan de vorming van
nieuwe satellietcentra, uitgaande van bestaande moedercentra.
Essentieel is dat moedercentrum en satelliet samen één centrum vormen
en een uniform medisch én kwaliteitsbeleid voeren. Complexe
bestralingsplannen en voorbereiding kunnen in het hoofdcentrum
plaatsvinden en de eigenlijke bestraling op de satellietlocatie, die
een minimumcapaciteit van twee lineaire versnellers dient te hebben.
Een andere optie is de oprichting van nieuwe radiotherapie-centra. En
dan met name in regio's die nu over een krappe capaciteit beschikken
of waar de toegankelijkheid niet optimaal is (lange reistijd). De
commissie meent dat nieuwe centra eveneens moeten voldoen aan de
vigerende minimumeisen voor omvang, en over een eigen adherentiegebied
(500 000 inwoners) moeten kunnen beschikken.
Is uittreding uit de WBMV mogelijk en gewenst?
De radiotherapie wordt in ons land al sinds decennia gereguleerd op
basis van een vergunning voor centra (WBMV), af te geven door de
minister van volksgezondheid. De minister heeft de Gezondheidsraad
gevraagd of er argumenten zijn tégen het beëindigen van directe
overheidsbemoeienis met de radiotherapie. Daarbij refereert hij aan
algemene voornemens inzake de toepassing van de Wet bijzondere
medische verrichtingen, en de recent in gang gezette veranderingen in
het zorgstelsel die uitgaan van meer marktwerking en gewijzigde
concurrentieverhoudingen tussen zorginstellingen.
Om de vraag van de minister te kunnen beantwoorden heeft de commissie
een analyse gemaakt van de effecten van de toepassing van de WBMV, en
uitvoerig gekeken naar de mogelijke voor- en nadelen van beëindiging
van dat regime.
De commissie komt daarbij, kort samengevat, tot de volgende
constateringen en conclusies:
1. Directe overheidsbemoeienis, in de vorm van regulering via de
WBMV, heeft tot op heden sterk bijgedragen aan de gunstige
ontwikkeling van de kwaliteit en doelmatigheid van de
radiotherapeutische zorg in Nederland.
2. Ditzelfde geldt voor de systematiek van toekomstramingen voor de
benodigde behandelcapaciteit op basis van epidemiologische en
demografische gegevens en trends, alsmede voor het beleid gericht
op concentratie van radiotherapeutische voorzieningen in relatief
grote centra.
3. De kwaliteit van de radiotherapie is sterk gebaat bij de vorming
van centra die voldoen aan minimumeisen voor omvang van
infrastructuur en medische en fysich-technische staf, hetgeen een
voorwaarde is voor veilige, effectieve en doelmatige zorg. De
ontwikkeling van een gericht integraal kwaliteitssys-teem voor de
radiotherapie is in gang gezet, maar voltooiing en implementatie
daarvan zal nog jaren vergen.
4. Deregulering (in de zin van het laten vervallen van de
vergunningsplicht in het kader van de WBMV en afzien van de
toetsing van aanvragen voor de oprichting of uitbreiding van
radiotherapeutische centra door de overheid) betekent feitelijk
het verschuiven van de verantwoordelijkheid voor zowel de
capaciteitsplanning als het kwaliteitsbeleid van VWS naar de
betrokken beroepsgroepen en de overige belanghebbenden (IGZ,
zorgverzekeraars, ziekenhuisbestuurders en patiëntenverenigingen).
Om deze taak verantwoord te kunnen uitvoeren, zullen deze
stakeholders moeten kunnen beschikken over gepaste instrumenten
(accreditatiesysteem voor centra, bevoegdheden om kwaliteit van
centra te toetsen). Een belangrijke eis is de toetsing vooraf.
5. De commissie ziet bij deregulering zeker kansen voor de
radiotherapie om zich gunstig te blijven ontwikkelen op het gebied
van kwaliteit en toegankelijkheid van zorg. Echter, opheffen van
de vergunningsplicht draagt ook het risico in zich van een zekere
afbreuk aan de goede landelijke en regionale afstemming tussen
centra, de noodzaak van concentratie, en de doelmatige benutting
van kostbare voorzieningen. Om dit afbreukrisico te voorkómen
zullen waarborgen moeten worden ingebouwd.
Op grond van de uitgevoerde analyse komt de commissie tot de volgende
aanbevelingen ten aanzien van de toekomstige ontwikkeling van de
radiotherapie en de vraag of uitstroom uit de WBMV verantwoord is:
1. Voor een goede afstemming van de capaciteit op de verwachte vraag,
is het gewenst om de systematiek van landelijke planning en
regionale afstemming voort te zetten, los van de vraag of de regie
hiervan primair bij de overheid dient te liggen.
2. Ook een beleid gericht op bevordering en behoud van kwaliteit,
zoals bereikt met de concentratie van radiotherapeutische
voorzieningen in een beperkt aantal centra (die alle voldoen aan
minimumeisen voor omvang en bezetting), dient gehandhaafd te
blijven.
3. Deregulering kan pas verantwoord zijn beslag krijgen wanneer een
integraal kwaliteitssysteem (inclusief accreditatie én een a
priori kwaliteitstoets van centra) tot ontwikkeling is gekomen.
Dit vergt een overgangsperiode van circa drie tot vier jaar,
gedurende welke periode de WBMV nog van kracht kan blijven.
4. Indien zou blijken dat bedoeld kwaliteitssysteem niet gerealiseerd
wordt, of uitstroom uit de WBMV tot aantasting van de huidige
kwaliteit van de radiotherapie zou leiden, dan heeft voortzetting
van de WBMV de voorkeur.
5. De commissie pleit ervoor om in ieder geval op korte termijn de
uitbreiding van de capaciteit voor radiotherapie voor de periode
tot 2015 in uitvoering te nemen, los van een besluit tot al dan
niet dereguleren.
6. Gezien de ontwikkelingsfase waarin de protonenbestraling nu
verkeert en de nog openstaande onderzoeksvragen
(indicatiestelling, effectiviteit en doelmatigheid), pleit de
commissie ervoor deze voorziening de komende jaren onder de WBMV
te brengen.
18 december 2008
---
Samenvatting | Persbericht PDF | PDF | Citeertitel
---