VU medisch centrum
Cursus patiëntveiligheid voor artsen in opleiding tot medisch specialist
4 december 2008
Wat leren aios tijdens hun cursus Patiëntveiligheid? Tracer vroeg het
aan Lian Tjon Soei Len, aios anesthesiologie en Peter Veerman,
anesthesioloog en docent.
"Volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg overlijden er in
Nederland jaarlijks gemiddeld 1700 mensen als gevolg van vermijdbare
fouten", vertelt Peter Veerman. "In de cursus gaat het om de vraag hoe
je dat voorkomt. In navolging van risicodragende organisaties als
luchtvaartmaatschappijen en kerncentrales zien we het menselijk
handelen als een onderdeel van een systeem. Mensen maken fouten, en
die kunnen grote gevolgen hebben. Daarom is het zaak er alles aan te
doen om die fouten op te vangen of te ontdekken voordat ze tot schade
leiden."
Gaat er iets mis, dan richt de aandacht zich op het verbeteren van het
proces en niet op het aanwijzen van een schuldige. "Incidenten zijn er
om van te leren. Uiteindelijk leidt dit tot een verbetering van de
kwaliteit van de zorg en een grotere patiëntveiligheid."
Veilige cultuur
Tjon Soei Len: "Zie je iets waarvan je denkt: dat gaat niet goed, dan
moet het proces stoppen. Pas als alles is gecheckt, mag je weer verder
gaan. In hiërarchische organisaties zijn mensen vaak geneigd om van
hun meerdere te denken dat hij het wel zal weten. Maar dat is een
valkuil. Wees altijd alert."
Om deze aanpak te laten slagen, is een veilige cultuur een belangrijke
voorwaarde. "Er moet geen angst zijn om twijfels te uiten," aldus Tjon
Soei Len. "Toch merk je dat fouten maken vaak heel beladen is. Je
associeert het al snel met falen. In de cursus leer je dat je niet met
de vinger moet wijzen, maar op zoek moet gaan naar oplossingen."
Na afloop van de eerste cursusdag kregen de aios de opdracht om foto's
te maken van situaties die tot problemen zouden kunnen leiden. Een
collega van Tjon Soei Len fotografeerde een kast waarin een
defibrillator was opgeborgen. "Een verpleegkundige wilde het apparaat
pakken, maar moest zo ongeveer op haar buik gaan liggen om de stekker
eruit te trekken. En er stonden twee couveuses voor."
Ook voor oudere garde
Tjon Soei Len is zich er nu meer van bewust dat ze in een team
functioneert en dat iedereen de verantwoordelijkheid heeft om in
risicovolle situaties actie te ondernemen. "Ik spreek mensen daar nu
ook op aan. Wij aois zijn natuurlijk nog kneedbaar", voegt ze eraan
toe. "Toch zou ik het goed vinden als de cursus ook aan ook de oudere
garde specialisten gegeven zou worden."
Patiëntveiligheid in VUmc
Om de veiligheid van patiënten beter te waarborgen en te verbeteren
volgt VUmc een tweesporenbeleid. Het patiëntveiligheidssysteem (VMS)
dat in 2009 operationeel is en het nationale veiligheidsprogramma:
'werk veilig, voorkom schade'. De implementatie van het laatste moet
in 2012 zijn afgerond. Het VMS zet de kaders voor het systematisch
verbeteren van patiëntveiligheid, via beleid en strategie, cultuur,
veilig incident melden, prospectieve risico inventarisatie, continue
verbeteren en patiëntparticipatie. Doel van het veiligheidsprogramma
is om de vermijdbare onbedoelde schade met 50% te reduceren op tien
thema's, waar onder het voorkomen van sepsis, post operatieve
wondinfecties en reanimaties door het inzetten van rapid response
teams.
Annemarie van den Hoven
bron: Tracer