Evaluatierapportage incident
Exxon Mobil 2 september
2008
Evaluatierapportage incident Exxon Mobil 1
Inhoudsopgave
Inhoudsopgave......................................................................................................................................... 2
1. Inleiding................................................................................................................................................ 3
2 Omschrijving incident........................................................................................................................... 3
3 Aanpak evaluatie................................................................................................................................... 3
4. Opzet rapportage................................................................................................................................. 3
5. Deelnemers evaluatietraject................................................................................................................. 4
6. Alarmering............................................................................................................................................ 5
7. Op- en afschaling ( in Nederland) ........................................................................................................ 8
8. Informatiemanagement........................................................................................................................ 9
9. Leiding en coördinatie........................................................................................................................ 11
10. Bestuurlijke conclusies voor de gemeente Woensdrecht................................................................. 13
11. Aanbevelingen ................................................................................................................................. 14
Evaluatierapportage incident Exxon Mobil 2
1. Inleiding
Op 2 september 2008 heeft een incident plaatsgevonden bij Exxon Mobil te Antwerpen. Er is een
kortdurende stroomstoring geweest waardoor er een hoeveelheid gevaarlijke stoffen kon ontstappen.
Het effectgebied betrof meerdere gemeenten in de Veiligheidsregio Midden- en West Brabant. Op
verzoek van de burgemeester van de gemeente Woensdrecht en ten behoeve van de gemeenteraad en
de Veiligheidsregio Midden- en West Brabant is onderzoek gedaan naar het verloop van het incident op
2 september 2008. Dit evaluatierapport is voorzien van een aantal conclusies en aanbevelingen.
2 Omschrijving incident
Op dinsdag 2 september 2008 omstreeks 12.00 uur heeft een elektriciteitsstoring in de raffinaderij van
Exxon Mobil gezorgd voor een stroomonderbreking van enkele uren. Als gevolg van deze
stroomonderbreking is de raffinaderij volgens standaard noodprocedures veilig uit bedrijf genomen.
Tijdens deze uitbedrijfname is kortstondig een hoeveelheid gas uit de veiligheidsventielen vrijgekomen,
waaronder waterstofsulfide (H2S). Er is door de lage luchtconcentraties H2S op geen enkel moment
gevaar voor de volksgezondheid geweest, noch voor het op de raffinaderij werkzame personeel, noch
voor omwonenden. Wel is kortstondig geurhinder ontstaan in het noorden van de Provincie Antwerpen
en in het westen van de Nederlandse Provincie Noord-Brabant. Dit had veel stankoverlastklachten tot
gevolg. Ook zijn er meldingen binnengekomen van mensen die onwel zijn geworden.
3 Aanpak evaluatie
Na het incident is geëvalueerd. Alle betrokken diensten hebben input geleverd om een werkdocument
op te stellen waarin op chronologische volgorde staat welke acties, op welke tijden zijn ondernomen. Dit
werkdocument is samengesteld door de ambtenaar openbare orde en veiligheid van de gemeente
Woensdrecht en de regionaal commandant van dienst van de brandweer.
Het werkdocument is verstuurd naar alle diensten en daarna is er op 23 september 2008 een
evaluatiebijeenkomst geweest. Doel van deze bijeenkomst was om het werkdocument compleet te
krijgen. Zodat een rapportage kan worden opgesteld dat is gebaseerd op het werkdocument. Deze
rapportage wordt aangeboden aan het College en de Raad van de gemeente Woensdrecht en het
Algemeen Bestuur van de Veiligheidsregio Midden- en West Brabant. Daarnaast krijgen alle diensten
die hebben meegewerkt aan dit evaluatierapport een afschrift.
4. Opzet rapportage
Deze rapportage is opgedeeld in vier aandachtsgebieden, zoals deze worden omschreven in de
landelijk opgestelde basisvereisten te weten; alarmering, op- en afschaling, informatiemanagement en
leiding en coördinatie. In elk hoofdstuk worden de feiten kort toegelicht, waarna er conclusies worden
getrokken en aanbevelingen worden gedaan. In hoofdstuk 10 komen de bestuurlijke conclusies van de
gemeente Woensdrecht aan de orde. In het laatste hoofdstuk worden alle aanbevelingen nogmaals
opgesomd, uitgesplitst per organisatie.
In de bijlage is een tijdsbalk ingevoegd, die de cruciale momenten van het incident aangeeft.
Evaluatierapportage incident Exxon Mobil 3
5. Deelnemers evaluatietraject
De heer Fränzel Burgemeester gemeente Woensdrecht
De heer Meeuwisse Loco burgemeester gemeente Woensdrecht
De heer Adriaanse Loco gemeentesecretaris gemeente Woensdrecht
Mevrouw Kolkman Ambtenaar Openbare Orde en Veiligheid
gemeente Woensdrecht
Mevrouw van Hees Communicatieadviseur gemeente Woensdrecht
De heer Verhoeven Regionaal commandant van dienst brandweer
De heer van Zanten Voorzitter Regionaal Operationeel Team
De heer van Peer HS-GHOR (Hoofd Sectie GHOR)
De heer Hagenaars HovD-West Brandweer (Hoofd Officier van Dienst)
De heer Meijer Operationeel chef Politie Midden- en West Brabant
De heer Scheepers Provincie Noord-Brabant
De heer Bruelemans Ambtenaar Rampenbestrijding Antwerpen
De heer Simons Regionale Milieudienst
De heer Asselman Exxon Mobil
De heer Vissers Exxon Mobil
De heer Vermeulen Exxon Mobil
De heer Baeckelmans Exxon Mobil
Evaluatierapportage incident Exxon Mobil 4
6. Alarmering
Feitenrelaas
Alarmering van het incident bij Exxon Mobil naar de hulpverleningsdiensten van Antwerpen
Uit het werkdocument blijkt dat het incident om 12.00 uur heeft plaatsgevonden. De HC 100 (meldkamer
brandweer Antwerpen) is door omliggende bedrijven op de hoogte gesteld. Omliggende bedrijven zagen
de affakkeling toenemen. De brandweer Antwerpen is om 12.33 uur gealarmeerd door de HC 100. De
dienstdoende kapitein van de brandweer Antwerpen is om 12.50 uur in contact is gekomen met Exxon
Mobil. Om 13.14 uur is een operationele commandopost ingericht (COPI),op dat moment kreeg de HC
100 een overall beeld door van het incident van de brandweer Antwerpen. Om 12.14 uur heeft Exxon de
milieudiensten in Antwerpen, per fax laten weten dat er een incident plaats had gevonden.
Alarmering van de HC 100 naar de GMK Tilburg
Toen de HC 100 een overall beeld had van het incident (dit was om 13.14 uur) is de GMK
(gemeenschappelijke meldkamer Tilburg) gealarmeerd. Dit gebeurde om 13.18 uur.
Meldingen naar de GMK Tilburg
Om 12.33 uur wordt de eerste melding bij de Teleservice (0900-8844) gedaan door burgers van de kern
Putte in de gemeente Woensdrecht. De klacht is stankoverlast. Om 12.37 uur word de melding vanuit
de Teleservice, doorgezet naar de GMK. Deze melding werd multidisciplinair aangemaakt. Om 12.39
uur is deze melding geopend door de brandweer. Om 12.40 uur is de OvD-B (Officier van dienst
Brandweer) gealarmeerd.
De GMK Tilburg heeft om 12.37 uur de eerste meldingen binnen gekregen van stankoverlast. Omdat dit
een stankoverlast betrof, is de OvD-B met een prio 2 ter plaatse gegaan, conform procedure. Later, om
13.18 uur nadat de HC 100 de GMK heeft gealarmeerd- werd het duidelijk, dat het incident van Exxon
verantwoordelijk was voor de stankoverlast die eerder gemeld was door burgers van de gemeente
Woensdrecht bij de Teleservice. Om 13.26 uur meldt de kapitein ter plaatse bij het incident in België aan
de HC 100 dat het onder andere om de stof H2S gaat. Dit wordt om 13.44 uur gemeld aan de GMK
Tilburg.
Geen alarmering van de gouverneur van Antwerpen naar de provincie Noord-Brabant
Het bedrijf Exxon Mobil heeft het provinciebestuur Antwerpen om 13.20 uur geïnformeerd. De melding
had de volgende info:
· feit dat er een stroomstoring was;
· dat om die reden was overgegaan tot een shut-down;
· dat er geen externe gevolgen waren (dus geen gevaren, noch binnen het bedrijf, noch buiten
het bedrijf);
· dat het Crisiscentrum van de Regering en de Stad Antwerpen eveneens werden geïnformeerd;
· dat er verwacht werd om terug op te starten tegen 17uur.
Alle voornoemde informatie gaven volgens de gouverneur geen aanleiding tot het afkondigen van een
rampenfase of het informeren van de provincie Noord-Brabant. Aangezien op dat ogenlik en tot op later
tijdstip er geen gevaren waren binnen of buiten het bedrijf, werd er door de gouverneur dan ook geen
verdere acties ondernomen.
Evaluatierapportage incident Exxon Mobil 5
Toelichting informatievoorziening Nederland/België
In de Nederland-Belgische overeenkomst 1984 (inclusief de eerste aanvullende overeenkomst 1990) en de
bilaterale bijstandsovereenkomsten 1992 is bepaald dat de commissaris van de Koningin (CdK) en de
gouverneur bevorderen dat een burgemeester, in wiens gemeente een ramp- of ongevalgebeurtenis
plaatsvindt, onmiddellijk alle relevante informatie verstrekt aan: de burgemeester(s) van de in het andere
land gelegen aangrenzende gemeente(s) en aan de gouverneur / CdK van de eigen provincie1.
Zodra de CdK / gouverneur heeft vernomen van een ramp- of ongevalgebeurtenis, dient hij onmiddellijk alle
relevante informatie te verstrekken aan: de gouverneur / CdK in de aangrenzende provincie en aan de
Minister van Binnenlandse Zaken van het eigen land2.
Conclusies
1. Doordat Exxon niet meteen om 12.00 uur de HC-100 heeft gealarmeerd maar heeft gehandeld
op basis van een intern incident is hierdoor de alarmering richting de Belgische meldkamer
traag op gang gekomen. Exxon heeft wel om 12.14 uur per fax aan de milieudienst
doorgegeven dat er een incident was, maar niet aan de HC-100. Om 12.33 heeft de HC-100
pas kunnen anticiperen op het incident omdat andere bedrijven rondom Exxon de HC-100
alarmeerden, waardoor de hulpverlening later op gang is gekomen. De brandweer van
Antwerpen was om 12.41 ter plaatse. Operationeel gezien kon de melding doorgezet worden
naar de GMK, pas nadat er een overall beeld op het COPI (Coördinatie team plaats incident) bij
Exxon was gevormd. Dit overall beeld ontstond om 13.14 uur. Op basis daarvan kan de
conclusie getrokken worden dat er correct en volledig richting de GMK Tilburg gealarmeerd is.
2. Gezien het gestelde onder één, is bestuurlijk gezien de alarmering vanuit België naar
Nederland traag verlopen. Het was wenselijk geweest dat de alarmering meteen om 12.33 uur
gedaan was vanuit de HC-100 naar de GMK. Het nadelige effect daarbij is geweest dat de
informatievoorziening in de richting van de bestuurders, burgers en media, pas op gang heeft
kunnen komen nadat de stankoverlastklachten gekoppeld werd aan het incident bij Exxon
Mobil. Ten gevolge van de sterke wind en windrichting, was de wolk weg voordat er actie
ondernomen kon worden. Als de Nederlandse hulpverleningsdiensten nog eerder op de hoogte
waren gesteld, had er tijdig op het incident gehandeld kunnen worden.
3. Op basis van de meldingen van stankoverlast zijn de juiste functionarissen tijdig geïnformeerd
en gealarmeerd. Wanneer bekend was geweest dat de stankoverlast uit het Antwerpse
havengebied kwam, had er een hogere prioriteit aan gegeven worden. De
informatievoorziening over de soort stof vanuit de HC 100 naar de GMK Tilburg had sneller
gemoeten. Dit heeft een kwartier geduurd.
4. Provincie Noord-Brabant is niet geïnformeerd door de gouverneur van Antwerpen.
Aanbevelingen
1. Onderzocht moet worden of alle Seveso bedrijven in het Antwerpse havengebied procedures
hebben voor doormeldingen naar de HC-100;
2. Aanbevolen wordt bedrijven in het Antwerpse havengebied te adviseren om ook bij een intern
incident de HC 100 te informeren;
3. Aanbevolen wordt om daarnaast de bedrijven te informeren over de samenwerking tussen
België en Nederland, zodat ze beter kunnen anticiperen op de alarmering naar Nederland
vanuit België;
1 Artikel 13 Nederlands-Belgische overeenkomst 1984 jo. artikel 11, lid 2 eerste aanvullende overeenkomst 1990 en artikel 2,
lid 1 van de bilaterale bijstandsovereenkomsten 1992.
2 Artikel 11 lid 3 van de eerste aanvullende overeenkomst 1990 en artikel 2 lid 2 van de bilaterale bijstandsovereenkomsten
1992
Evaluatierapportage incident Exxon Mobil 6
4. De HC-100 moet nieuwe informatie sneller doorzetten naar de GMK zoals de melding van de
soort stof;
5. Aanbevolen wordt om de afspraken tussen de gouverneur van Antwerpen en de provincie
Noord-Brabant nader te onderzoeken en eventueel de afspraken vernieuwen als blijkt dat de
afspraken in de praktijk niet werken.
Evaluatierapportage incident Exxon Mobil 7
7. Op- en afschaling (in Nederland)
Feitenrelaas
GRIP 2 is gemaakt op basis van meerdere redenen.
1. De melding van de stof door de HC 100; dit betrof onder andere de stof H2S en werd om 13.44
uur gemeld aan de GMK Tilburg.
2. Na melding van meerdere stank- en overlast klachten uit de gemeenten Woensdrecht,
Halderberge, Moerdijk en Roosendaal werden deze klachten gekoppeld aan de informatie van
13.44 uur omtrent de aard van de stof.
Op basis hiervan is om 13.50 uur GRIP 2 gemaakt door de HOvD-West (Hoofd Officier van Dienst West
Brandweer). Uit de overzichten van GMS (geïntegreerd meldkamer systeem), blijkt dat de interne
alarmering van de politie in de voorfase niet toereikend was, bij GRIP 2 is er wel adequaat gereageerd
door een SGBO (staf grootschalig en bijzonder optreden) te alarmeren. Er is niet bekend wat de reden
was voor het niet alarmeren van politie functionarissen bij de melding van stankoverlast. De meldkamer
van de geneeskundige kolom, heeft in eerste instantie niet alle functionarissen bij GRIP 2 gealarmeerd.
Op dat moment was het vrij druk op de GMK met andere meldingen uit de regio. Ten onrechte is er niet
aan gedacht om, naast een ambulance, de OvDG en de CvDG, ook de HSGHOR te alarmeren .In
tweede instantie is dit alsnog gebeurd. Aanbeveling is om bij zaken die minder vaak voorkomen de
instructies te raadplegen en volgens deze te werken. De instructies zijn wel aanwezig in de systemen
van de GMK.
Gemeente Woensdrecht is niet op de hoogte gesteld van de afschaling van GRIP 2 die in de regio heeft
plaatsgevonden.
Conclusies
1. Op basis van de informatie voor wat betreft stankoverlast, is er tijdig gehandeld met het
opschalen van de GRIP structuur;
2. Op basis van de koppeling die gelegd kon worden nadat er bekend was dat er een verband was
tussen het incident bij Exxon en de stankoverlast in meerdere gemeenten, is er tijdig GRIP 2
gemaakt;
3. Geneeskundige kolom is in aanvang niet volledig mee opgeschaald in de GRIP structuur. Met
name de alarmering van de HS-GHOR is een half uur na afkondigen GRIP 2 gebeurd;
4. Politie betrokkenheid was in de voorfase niet toereikend;
5. Gemeente Woensdrecht was niet op de hoogte van de afschaling van het incident.
Aanbevelingen
1. Politie adequater reageren op incidenten met betrekking tot stankoverlast en/of incidenten
vanuit het Antwerpse Haven gebied;
2. Bij zaken die minder vaak voorkomen op de meldkamer de instructies te raadplegen en volgens
deze te werken;
3. Afschaling ook doorgeven aan de getroffen gemeente;
Evaluatierapportage incident Exxon Mobil 8
8. Informatiemanagement
Feitenrelaas
Communicatie ROT
Hoofd sectie gemeenten vanuit het ROT heeft goed contact gehad met de loco-gemeentesecretaris van
de gemeente Woensdrecht. Er was geen intensief contact tussen ondersteuning sectie gemeenten en
de ambtenaar Rampenbestrijding van de gemeente Woensdrecht. Er was bij de ambtenaar
rampenbestrijding niet bekend wie piketdienst had. Als gevolg daarvan kon er geen direct contact
worden gelegd met de juiste functionaris omdat er geen piketnummer beschikbaar is voor
ondersteuning sectie gemeenten.
Daarnaast blijkt uit het feitenrelaas, dat er diverse "eigen lijnen" naar derden zijn gelegd (bijvoorbeeld
provincie, RMD). Dit heeft niet tot verkeerde beeldvorming geleid, maar het risico is aanwezig dat dit
daardoor kan gebeuren.
Er was een verschil van weergave in het aantal onwelwordingen tussen het persbericht van de
veiligheidsregio en zoals burgemeester Fränzel dat verwoordde later die middag onder meer op
Omroep Brabant. Dat kan mogelijk verklaard worden door voortschrijdend inzicht. Echter het persbericht
van het ROT/Veiligheidsregio was gebaseerd op de input van de GHOR. Kennelijk waren de gegevens
die gebruikt werden in Woensdrecht niet exact hetzelfde.
Voorlichting pers
De pers vroeg vanaf 14.00 uur om informatie. Het verzoek om informatie is door de pers neergelegd bij
de gemeente Woensdrecht. Conform de geldende afspraken, is de persvoorlichting in handen gegeven
van de Veiligheidsregio, sectie Voorlichting. Deze gaf om 15.41 het eerste persbericht af. Dit heeft veel
druk op burgemeester en afdeling Communicatie van de gemeente Woensdrecht gelegd. Bovendien gaf
het persbericht dezelfde informatie die om 14.00 uur bij de burgemeester en de communicatieadviseur
van de gemeente Woensdrecht al bekend was.
Voorlichting burgers
Door de gemeente Woensdrecht is intensief gebruik gemaakt van de ten dienste staande middelen voor
de rampenbestrijding (calamiteiteninformatielijn, website). Toen echter bleek dat het incident zich
uitstrekte over meerdere gemeenten in West-Brabant, en de informatie een bredere doelgroep had, is
de boodschap van de calamiteiteninformatielijn niet gewijzigd. Omroep Brabant is niet ingeschakeld als
rampenzender.
Conclusies
1. Contact tussen ondersteuning sectie gemeenten ROT en ambtenaar rampenbestrijding
gemeente Woensdrecht was niet intensief genoeg;
2. Ambtenaar Rampenbestrijding gemeente Woensdrecht kon niet direct weten wie er piket heeft
in het ROT, er is geen direct piketnummer;
3. Informele contacten naar derden kunnen leiden tot verkeerde beeldvorming;
4. Verschil in weergave onwelwordingen bij het ROT en de gemeente Woensdrecht zorgde voor
misverstanden tijdens en na het incident;
5. Door gebruik maken van calamiteiteninformatielijn en website, en door verspreiding van een
brief, huis aan huis, diezelfde avond, zijn de burgers adequaat en snel geïnformeerd;
6. Informatie moet tijdig worden aangepast aan de actuele situatie.
Aanbevelingen
1. Ondanks het feit dat de communicatieprocedure ROT conform afspraak verlopen is, moet de
procedure worden herbezien. Deze blijkt in praktijk te langzaam te zijn en niet aan te sluiten bij
de feitelijke informatiebehoefte van met name de pers. De communicatiemiddelen die de media
Evaluatierapportage incident Exxon Mobil 9
ter beschikking heeft geven meer en sneller informatie, dan hetgeen wat er gecommuniceerd is
naar de pers toe. In toekomstige situaties zal er actiever worden gehandeld naar de pers. Het is
aan de burgemeester om hierin zelfstandig een afweging te maken;
2. Onderzoek of er intensiever contact kan zijn vanuit ondersteuning sectie gemeente ROT met de
ambtenaar rampenbestrijding in de gemeente;
3. Onderzoek de mogelijkheid om te komen tot een pikettelefoon voor de ondersteuning sectie
gemeente;
4. Zorg ervoor dat in eerste instantie de formele informatiekanalen en contacten worden gebruikt
alvorens de informele lijnen in te zetten;
5. Onderzoek en verbeter de procedure ten aanzien van persvoorlichting vanuit het ROT. Met
name de snelheid waarmee de eerste berichten naar de gemeente en de pers gaan, moet
omhoog;
6. Sneller een persbericht uitdoen op basis van wat iedereen weet en wat iedereen toch al ziet;
7. De inhoud van het persbericht moet, ondanks tijdsdruk, beter worden afgestemd met het GBT;
8. Pas informatie tijdig aan op de website en via de calamiteiteninformatielijn.
9. De rampenzender Omroep Brabant inzetten bij calamiteiten met burgervoorlichting.
Evaluatierapportage incident Exxon Mobil 10
9. Leiding en coördinatie
Feitenrelaas
Uit het feitenrelaas blijkt, dat zowel in de gemeente Woensdrecht, als in de gemeente Moerdijk er
gewerkt is met tenminste een kern-GBT (gemeentelijk beleidsteam). Hierbij waren voor wat betreft de
gemeente Woensdrecht, aanwezig; de OvD-B, de OvD-G (geneeskundig officier) en geen functionaris
van de politie. In gemeente Moerdijk zat alleen de OvD-B van de operationele diensten om de tafel. Het
effect hiervan is, dat er geen formele lijnen lopen tussen met name ROT en de operationele diensten in
het kern-GBT. Het effect hiervan kan zijn dat niet de juist informatie bij de juiste personen terecht
komen.
Bij de opschaling naar GRIP 2 bleek de HS-GHOR te laat gealarmeerd. De reden hiervan is eerder
beschreven in het hoofdstuk op- en afschaling. De secretaris ROT is wel gealarmeerd maar niet
opgekomen. Bij navraag blijkt dat contact onderhouden is met de meldkamer. Daarna is het verkeerd
gegaan in de onderlinge afstemming tussen de functionarissen binnen deze secretarispoule. Voor de
duidelijkheid; er wordt dus een poule van functionarissen gealarmeerd waarna er in overleg met de
meldkamer één van deze functionarissen richting de meldkamer komt om de functie van secretaris te
bekleden. Wat er precies verkeerd is gelopen in de onderlinge communicatie tussen deze
functionarissen en tussen de meldkamer is niet geheel duidelijk. Vanuit het ROT is er meerdere malen
verzocht om een secretaris.
Gelet op het feit dat er geen brongebied binnen Nederland was, is er geen Copi ingericht. Uit de
berichtgeving werd duidelijk bij de leider ROT, dat in het veld, de verschillende hulpdiensten behoefte
hadden aan overleg en coördinatie. Daarop heeft de leider ROT bij de centralisten aangegeven dat zij
door konden geven aan de collegae hulpdiensten dat er een CoPI op het gemeentehuis zou worden
ingericht. (deze locatie omdat de OVD brandweer daar aanwezig was en reeds over veel informatie
beschikte. Deze opdracht is niet nogmaals gecheckt door de leider ROT daar hij weer terug naar de
ROT ruimte moest. Mogelijk is het ontmoetingspunt (het gemeentehuis) wel doorgegeven maar is daar
niet de term CoPI voor gebruikt. Het effect daarvan was, dat er geen centraal coördinatiepunt was, op
die plek waar de operationele hulpdiensten daar de meeste behoefte aan hadden, namelijk de
gemeente Woensdrecht.
De piketpool communicatie is gealarmeerd, maar het heeft moeite gekost om volledig te zijn. De reden
hiervan is dat het rooster van de piketpool nog niet sluitend is. Vanuit gemeente Breda zijn vier
functionarissen opgekomen. Er was geen overdrachtsmoment tussen de piketpool en de
communicatieadviseur en ambtenaar rampenbestrijding van de gemeente Woensdrecht, noch bij
aankomst noch bij het weggaan. Hierdoor zijn er acties blijven liggen en was niet duidelijk voor de
communicatieadviseur en ambtenaar rampenbestrijding wat er allemaal was gebeurd en wat de taken
en bevoegdheden van de piketpool waren.
Conclusies
1. In de twee kern-GBT's zaten niet de juiste spelers aan tafel;
2. Het ROT was niet in zijn voltalligheid aanwezig;
3. Er was geen Copi, waar er toch behoefte was aan centrale coördinatie;
4. Alarmering van de piketpool Communicatie was niet volgens procedure;
5. De informatievoorziening kan beter van en naar de piketpool Communicatie.
Evaluatierapportage incident Exxon Mobil 11
Aanbevelingen
1. Het is wenselijk om in de Veiligheidsregio Midden- en West Brabant bestuurlijk de afspraak te
verankeren dat in eerste instantie een kern-GBT met bemensing van hulpdiensten wordt
ingesteld in de eerste gemeente die effecten heeft van een incident dat zich buiten de
Veiligheidsregio Midden- en West Brabant heeft ontwikkeld en vanuit daar bezien of er
opgeschaald moet worden naar GRIP 4.
2. Zorg ervoor dat er een gedegen piketrooster Communicatie beschikbaar is;
3. Zorg ervoor dat de piketpool Communicatie de overdracht regelt; bij aankomst en bij vertrek.
(Naambordjes en takenkaarten kunnen hierbij toepasbaar zijn);
4. Stel een rampen USB stick beschikbaar in iedere gemeente. Hier kan lokale informatie opstaan
zoals het rampenplan, contactgegevens binnen de gemeente, de regionale informatiegids,
overeenkomsten, werkprocedures, ervaringen uit andere incidenten van deze gemeente,
voorbeelden van persberichten, voorbeelden van bewonersbrieven, handleidingen die binnen
de gemeente gelden. Deze USB stick kan overgedragen worden aan de communicatiepool
zodat zij alle lokale informatie hebben.
5. Overweeg ondanks het feit dat er geen brongebied is in Midden- en West Brabant, toch het
inrichten van een Copi op een logische plek bij een dergelijk incident.
6. Zorg voor structuur over informatie vanuit en naar het CoPI (of bewuste afwijking daarvan met
dan aangepaste afspraken);
7. Wees snel duidelijk in wat communicatie in het ROT kan leveren en stem nogmaals taken af in
het ROT. Soms zijn de verwachtingen niet reëel gezien de structuur waarin gewerkt wordt, laat
dit snel duidelijk zijn om zo te zoeken naar alternatieven.
8. Zorg dat een chef GMK binnen de ROT aanwezig is.
Evaluatierapportage incident Exxon Mobil 12
10. Bestuurlijke conclusies voor de gemeente Woensdrecht
De burgemeester is eerst verantwoordelijke voor de veiligheid van iedereen die zich tijdens een
incident binnen zijn gemeente bevindt. Om deze verantwoordelijkheid vorm en inhoud te geven is het
noodzakelijk dat de volgende elementen goed geregeld en verankerd worden in de structuur van inzet
van de gemeentelijke organisatie en de hulpdiensten. Ook ingeval van grote stankincidenten wordt de
noodzaak eerder bestuurlijk gevoeld dan die direct vanuit de operationele diensten wordt ervaren.
1. Alarmering van de burgemeester
Dit betekent dat de GMK Tilburg de burgemeester actief moet (laten) informeren als er meerdere
ernstige klachten met een milieucomponent voordoen;
2. Milieudiensten
Klachteninformatie vanuit milieudiensten dient naar de gemeente toe op dezelfde wijze plaats te vinden.
Dit betekent eenzelfde protocol voor GMK Tilburg en de regionale milieudienst;
3. Grotere stankincidenten
Grotere incidenten met in eerste instantie onbekende bron (plaats en stof) dienen te worden opgepakt
conform de rampenbestrijdingsstructuur. Indien dit zich voordoet heeft de regionale milieudienst als
waarschijnlijk eerste informatiebron en als aangewezen uitvoerder voor het draaiboek milieu de plicht
actief de gemeente/burgmeester en hulpdiensten te adviseren;
4. Informatiebehoefte burgemeester
De burgemeester dient actief tussentijds geïnformeerd te blijven, dit in elk geval totdat de formele
structuur (kern-GBT met hulpverleningsdiensten) actief ter plaatse functioneert. De informatiestroom
kan daarna via ROT/GMK kanalen plaatsvinden. Het staat hem altijd vrij gebruik te maken van informele
kanalen. Dit houdt ook de verplichting in deze kennis te delen met de hulpverleningsdiensten. Deze rol
dient in de gemeente gepositioneerd en verankerd te worden;
5. Adequate, tijdige voorlichting
Er wordt een noodzaak gevoeld de bevolking en pers actief en tijdig voor te lichten. Dit betekent dat het
proces gemeentelijke voorlichting altijd gestart moet worden en dat -tot de opkomst van een regionale
ondersteuning- de gemeente zelfstandig voorlichting inzet (persberichten, calamiteiteninfolijn,
rampenzender, persvoorlichting). Hulpdiensten zijn zich bewust van het feit dat afstemming van de
voorlichting in de eerste fase van een incident moeilijk en moeizaam is, maar moet voorzien in de acute
informatiebehoefte van de burger. Dit mag niet leiden tot enige terughoudendheid bij hulpdiensten in het
verstrekken van informatie aan de burgemeester;
6. Ook gemeenten kunnen GRIP 2 maken
De gemeente moet alert zijn op het feit dat zij zelfstandig tot het besluit mag komen een GRIP 2 situatie
te maken. De burgemeester meldt dit aan de GMK Tilburg. Er dient hetzelfde opgeschaald te worden
wanneer er bestuurlijk gekozen wordt om op te schalen;
7. Kern-GBT in eerste effectgemeente
Het is wenselijk om in de Veiligheidsregio Midden- en West Brabant bestuurlijk de afspraak te
verankeren dat in eerste instantie een kern-GBT met bemensing van hulpdiensten wordt ingesteld in de
eerste gemeente die effecten heeft van een incident dat zich buiten de Veiligheidsregio Midden- en
West Brabant heeft ontwikkeld en vanuit daar bezien of er opgeschaald moet worden naar GRIP 4.
8. Afschalen GRIP
GRIP situaties worden afgeschaald in overleg met het kern-GBT en/of de burgemeester. De hoogst
verantwoordelijke in de GRIP structuur schaalt af, dit is in veelal het ROT of het GBT.
Evaluatierapportage incident Exxon Mobil 13
10. Aanbevelingen
Aanbevelingen voor HC-100
1. Onderzocht moet worden of alle Seveso bedrijven in het Antwerpse havengebied procedures
hebben voor doormeldingen naar de HC-100;
2. Aanbevolen wordt bedrijven in het Antwerpse havengebied te adviseren om ook bij een intern
incident de HC 100 te informeren;
3. Aanbevolen wordt om daarnaast de bedrijven te informeren over de samenwerking tussen
België en Nederland, zodat ze beter kunnen anticiperen op de alarmering naar Nederland
vanuit België;
4. De HC-100 moet nieuwe informatie sneller doorzetten naar de GMK zoals de melding van de
soort stof;
Aanbevelingen voor GMK
1. Politie dient adequater te reageren op incidenten met betrekking tot stankoverlast en/of
incidenten vanuit het Antwerpse Haven gebied;
2. Bij zaken die minder vaak voorkomen op de meldkamer de instructies te raadplegen en volgens
deze te werken;
3. Afschaling ook doorgeven aan de getroffen gemeente;
Aanbevelingen voor ROT
1. Afschaling ook doorgeven aan de getroffen gemeente;
2. Ondanks het feit dat de communicatieprocedure ROT conform afspraak verlopen is, moet de
procedure worden herbezien. Deze blijkt in praktijk te langzaam te zijn en niet aan te sluiten bij
de feitelijke informatiebehoefte van met name de pers. De communicatiemiddelen die de media
ter beschikking heeft geven meer en sneller informatie, dan hetgeen wat er gecommuniceerd is
naar de pers toe. In toekomstige situaties zal er actiever worden gehandeld naar de pers. Het is
aan de burgemeester om hierin zelfstandig een afweging te maken;
3. Onderzoek of er intensiever contact kan zijn vanuit ondersteuning sectie gemeente ROT met de
ambtenaar rampenbestrijding in de gemeente;
4. Onderzoek de mogelijkheid om te komen tot een pikettelefoon voor de ondersteuning sectie
gemeente;
5. Zorg ervoor dat in eerste instantie de formele informatiekanalen en contacten worden gebruikt
alvorens de informele lijnen in te zetten;
6. Onderzoek en verbeter de procedure ten aanzien van persvoorlichting vanuit het ROT. Met
name de snelheid waarmee de eerste berichten naar de gemeente en de pers gaan, moet
omhoog;
7. Sneller een persbericht uitdoen op basis van wat iedereen weet en wat iedereen toch al ziet;
8. De inhoud van het persbericht moet, ondanks tijdsdruk, beter worden afgestemd met het GBT;
9. Overweeg ondanks het feit dat er geen brongebied is in Midden- en West Brabant, toch het
inrichten van een Copi op een logische plek bij een dergelijk incident.
10. Zorg voor structuur over informatie vanuit en naar het CoPI (of bewuste afwijking daarvan met
dan aangepaste afspraken);
11. Wees snel duidelijk in wat communicatie in het ROT kan leveren en stem nogmaals taken af in
het ROT. Soms zijn de verwachtingen niet reëel gezien de structuur waarin gewerkt wordt, laat
dit snel duidelijk zijn om zo te zoeken naar alternatieven;
12. Zorg dat een chef GMK binnen de ROT aanwezig is.
Evaluatierapportage incident Exxon Mobil 14
Aanbevelingen voor gemeente Woensdrecht
1. Zorg ervoor dat in eerste instantie de formele informatiekanalen en contacten worden gebruikt
alvorens de informele lijnen in te zetten;
2. Sneller een persbericht uitdoen op basis van wat je weet en wat iedereen toch al ziet;
3. De inhoud van het persbericht moet, ondanks tijdsdruk, beter worden afgestemd met het GBT;
4. Pas informatie tijdig aan op de website en via de calamiteiteninformatielijn;
5. Het is wenselijk om in de Veiligheidsregio Midden- en West Brabant bestuurlijk de afspraak te
verankeren dat in eerste instantie een kern-GBT met bemensing van hulpdiensten wordt
ingesteld in de eerste gemeente die effecten heeft van een incident dat zich buiten de
Veiligheidsregio Midden- en West Brabant heeft ontwikkeld en vanuit daar bezien of er
opgeschaald moet worden naar GRIP 4.
6. De rampenzender Omroep Brabant inzetten bij calamiteiten met burgervoorlichting.
Aanbevelingen voor provincie Noord Brabant
1. Aanbevolen wordt om de afspraken tussen de gouverneur van Antwerpen en de provincie
Noord-Brabant nader te onderzoeken en eventueel de afspraken vernieuwen als blijkt dat de
afspraken in de praktijk niet werken;
2. Aandringen dat stroomvoorzieningen onder alle omstandigheden gegarandeerd is bij alle
Seveso bedrijven danwel dat er een adequate noodstroomvoorziening aanwezig is.
Aanbevelingen voor piketpool Communicatie
1. Zorg ervoor dat er een gedegen piketrooster Communicatie beschikbaar is;
2. Zorg ervoor als piketpool Communicatie dat er een moment van overdracht wordt ingebracht
wanneer men aankomt bij de getroffen gemeente en bij vertrek. (Naambordjes en takenkaarten
kunnen hierbij toepasbaar zijn);
3. Stel een rampen USB stick beschikbaar in iedere gemeente. Hier kan lokale informatie opstaan
zoals het rampenplan, contactgegevens binnen de gemeente, de regionale informatiegids,
(waakvlam) overeenkomsten, werkprocedures, ervaringen uit andere incidenten van deze
gemeente, voorbeelden van persberichten, voorbeelden van bewonersbrieven, handleidingen
die binnen de gemeente gelden. Deze USB stick kan overgedragen worden aan de
communicatiepool zodat zij alle lokale informatie hebben.
Evaluatierapportage incident Exxon Mobil 15
Bijlage 1 Tijdslijn cruciale meldingen
Tijdstip Incident Antwerpen Tijdstip GMK TIlburg
12.00 Incident Exxon Mobil 12.33 Meldingen
stankoverlast komen
binnen bij de
Teleservice politie
12.33 Omgeving alarmeert 12.37 Melding doorgezet naar
HC 100 Antwerpen de GMK Tilburg
12.41 Brandweer Antwerpen 12.40 OvD-B gealarmeerd,
ter plaatse prio 2 op basis van
stankoverlast.
12.50 Dienstdoende officier 13.10 OvD-B ter plaatse,
ter plaatse bij Exxon geen stankoverlast
Mobil. waargenomen.
13.14 Op basis van overleg 13.10 Eerste melding van
tussen dienstdoende stankoverlast uit
officier en Exxon Mobil andere gemeente
nader bericht aan HC (Roosendaal).
100. Op dat moment Gasluchtmelding door
nog niet bekend welke burger.
stoffen.
13.18 HC 100 alarmeert de 13.15 Meerdere
GMK TIlburg stankklachten uit
meerdere gemeenten
doorgegeven bij de
Teleservice politie
(0900-8844)
13.26 Uit overleg Exxon Mobil 13.23 Burgemeester
en dienstdoende Woensdrecht belt de
officier, blijkt dat het de GMK Tilburg en vraagt
stof H2S, nafta en LPG of deze op de hoogte is
betreft. van incident. GMK
Tilburg meld dat deze
op de hoogte is van de
stankoverlast maar niet
van de onwelwordingen
13.44 Stofsoorten 13.30 De GMK Tilburg
doorgegeven aan de informeert de HovD-
GMK Tilburg. West en de RCvD-B.
14.09 Noodtoestand ten 13.41 GMK Zeeland in kennis
einde op plaats incident gesteld door GMK
Tilburg.
13.42 Meetplanleider
gealarmeerd
13.48 GMK Zuid Holland Zuid
in kennis gesteld door
de GMK Tilburg.
13.48 Kern OT gealarmeerd
13.50 GRIP 2
Evaluatierapportage incident Exxon Mobil 16
13.58 RCvD stelt de
burgemeesters van
Woensdrecht, Bergen
op Zoom, Roosendaal,
Moerdijk, Halderberge
en Steenbergen op de
hoogte. Burgemeester
van Woensdrecht geeft
aan dat hij al op de
hoogte was doordat hij
de burgemeester van
Stabroek heeft gebeld.
14.00 uur Pers neemt contact op
met de gemeente
Woensdrecht
15.15 Toezegging ROT
persbericht volgt in 10
minuten
15.48 Persbericht vanuit het
ROT binnen bij de
gemeente
Woensdrecht
16.05 Persconferentie in de
Raadszaal van de
gemeente
Woensdrecht
Evaluatierapportage incident Exxon Mobil 17
Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer