Veiligheidsbarrières RandstadRail hebben onvoldoende gewerkt
04/12/2008 11:00
Onderzoeksraad voor Veiligheid
Bij het project RandstadRail waren voorzieningen getroffen om de veiligheid van het vervoer te waarborgen. Gebleken is dat die voorzieningen, veiligheidsbarrières, in de praktijk onvoldoende hebben gewerkt. Tot die conclusie komt de Onderzoeksraad Voor Veiligheid, onder voorzitterschap van prof. mr. Pieter van Vollenhoven, in het onderzoeksrapport over een reeks ongevallen kort na de ingebruikneming van RandstadRail.
RandstadRail is een nieuw openbaar vervoersysteem dat bestaat uit een lightrail verbinding tussen Den Haag, Rotterdam en Zoetermeer. Binnen een maand na de start van het vervoer van reizigers in de regio Haaglanden vonden vijf ontsporingen plaats. Na de vijfde ontsporing, bij halte Forepark, op 29 november 2006, waarbij 17 reizigers gewond raakten, staakten de vervoerders de exploitatie. De Inspectie VenW legde formeel het vervoer stil door het intrekken van de machtiging voor ingebruikname. Nadat delen van het traject na deze stillegging weer in gebruik werden genomen, hebben zich nog vier ontsporingen voorgedaan.
De Raad heeft zich afgevraagd hoe het mogelijk is dat zich bij een dergelijk omvangrijk project zo kort na het in gebruik nemen negen ontsporingen hebben kunnen voordoen. Dit was de reden voor de Raad om dit onderzoek te starten. Daarbij speelt mee dat het gaat om ongevallen in een openbaar vervoersysteem, waarbij de reizigers vertrouwen op de veiligheid van het systeem.
Projecten zoals RandstadRail zijn niet geregeld in de nieuwe spoorwegwetgeving (2005). In dit geval geldt nog de oude Spoorwegwet van 1875. Die is echter alleen van toepassing voor de gedeelten buiten de stad. Er is dan ook geen of beperkt extern toezicht: de veiligheid is vooral een interne aangelegenheid van de betrokken partijen. Dit betekent dat er een grote verantwoordelijkheid rust op die partijen. Die dienen niet alleen hun eigen verantwoordelijkheid in te vullen, maar ook, als verantwoordelijke organisaties, daar zelf intern toezicht op te houden. De Raad vraagt zich af of dit voldoende is voor de veiligheid van een publieke voorziening zoals RandstadRail.
Om te waarborgen dat RandstadRail veilig in gebruik zou worden genomen, was een aantal veiligheidsbarrières voorzien. Deze hebben in de praktijk onvoldoende gewerkt. Het ging daarbij onder andere om de veiligheidsborging binnen het project, het test- en proefbedrijf, de machtiging tot ingebruikname door de Inspectie VenW en uiteindelijk het besluit van HTM als vervoerder, om met passagiers te gaan rijden.
Om RandstadRail aan te leggen, waren twee bestaande openbaar vervoerlijnen, de Zoetermeer Stadslijn en de Rotterdam Hofpleinlijn, buiten gebruik gesteld. De reizigers op deze lijnen waren tijdelijk aangewezen op vervangend busvervoer. Voor het Stadsgewest Haaglanden was dat een reden om RandstadRail zo spoedig mogelijk in gebruik te willen nemen.
In de praktijk werd vooral op tijd en geld gestuurd, niet op veiligheid. In het bestuurlijk overleg van het Stadsgewest Haaglanden over RandstadRail stond het onderwerp veiligheid niet structureel en niet periodiek op de agenda.
Het test- en proefbedrijf is de laatste veiligheidsbarrière, bedoeld om onder meer te controleren of de infrastructuur veilig is voordat wordt begonnen met het vervoeren van reizigers. Uit het onderzoek is gebleken dat aan het test- en proefbedrijf nagenoeg geen veiligheidsbenadering en -dossier ten grondslag lagen. Daardoor kon de ambtelijke organisatie niet aan de hand van tevoren vastgelegde criteria aangeven of er wel of niet gereden kon worden en kon de organisatie moeilijk weerstand bieden aan de druk van het bestuur van het Stadsgewest Haaglanden om RandstadRail op de geplande datum in gebruik te nemen. Uiteindelijk is er voor de start van het reizigersvervoer slechts enkele dagen een ongestoorde dienstregeling gereden.
De vervoerder zal, als laatste schakel in de keten, ook zelf de veiligheidsbarrières moeten beoordelen en zich moeten houden aan de vastgelegde afspraken. HTM mocht er op vertrouwen dat de toeleverende partijen hun eigen verantwoordelijkheid voor de veiligheid hadden waargemaakt. Maar naar het oordeel van de Onderzoeksraad dient de vervoerder, gezien het feit dat het openbaar vervoer betreft, zelf bij een dergelijk project de onderbouwing van de borging van de veiligheid van de infrastructuur te toetsen en te beoordelen.
Het ministerie van Verkeer en Waterstaat heeft in 2002 een Normdocument Veiligheid Lightrail opgesteld om heldere en eenduidige uitgangspunten voor de veiligheid van lightrail systemen te bewerkstelligen. Naar de mening van de Raad biedt dat document in beginsel een goede basis voor de borging van de veiligheid, maar het normdocument was niet bindend en uiteindelijk ook niet voldoende benut.
Voor toekomstige projecten van deze aard en omvang is de les dat voor en tijdens de uitvoering ervan, de politiek-bestuurlijke verantwoordelijkheid voor veiligheid en de rapportage over de invulling daarvan, expliciet moeten worden vastgelegd. Alle betrokken partijen - initiatiefnemers, opdrachtgevers, bouwers, leveranciers en vervoerders - dienen tevoren de inhoud van hun eigen verantwoordelijkheid voor de veiligheid van het project vast te stellen en de volledige invulling ervan te borgen.
De Raad beveelt de minister van Verkeer en Waterstaat aan regionale spoorprojecten, zoals RandstadRail, onder de werking van de Spoorwegwet 2005 te brengen en daarbij in de regelgeving te verankeren dat het Normdocument Veiligheid Lightrail verplicht wordt gehanteerd voor de borging van de veiligheid.
http://www.onderzoeksraad.nl