4. IGZ rapport Toezicht operatief proces, deel 2
IGZ rapport Toezicht operatief proces, deel 2
Kamerstuk, 26 november 2008
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
CZ/TSZ/2883489
26 november 2008
Geachte voorzitter,
Hierbij zend ik u mijn reactie op het inspectierapport Toezicht
Operatief Proces, deel 2. Het rapport treft u bijgaand aan.
Het operatief proces is een centrale activiteit in ziekenhuizen. Het
is een complex proces waar veel zorgverleners bij betrokken zijn.
Vanuit het oogpunt van patiëntveiligheid kent dit proces risico's. Dit
is reden voor de IGZ om onderzoek te verrichten naar de kwaliteit van
het operatief proces, met de focus op communicatie, overdracht en
infectiepreventie. In het bijzonder gaat het om de communicatie tussen
zorgverleners, de overdracht van patiëntgegevens en de
informatieverstrekking aan de patiënt.
De IGZ voert het onderzoek naar het operatief proces in drie
verschillende stappen uit. De eerste stap - het preoperatieve traject
- is reeds in februari 2007 afgerond. De tweede stap -het
peroperatieve traject- is nu afgerond. Dit traject loopt van de
binnenkomst van de operatiepatiënt op de operatieafdeling tot en met
het verlaten van de operatiekamer. De derde stap -het postoperatieve
traject- loopt van de ontvangst op de recovery tot het ontslag uit het
ziekenhuis.
Het onderzoek van het peroperatieve traject beperkt zich tot de
basiselementen bij weinig complexe, veel voorkomende operaties in de
heelkunde. Nagegaan is of voldaan wordt aan de voorwaarden voor het
leveren van verantwoorde zorg. Het voldoen aan deze voorwaarden is van
essentieel belang om de kans op onnodige schade voor de patiënt zo
klein mogelijk te maken. In dit onderzoek is het medisch-technisch
handelen van de medisch specialisten en andere OK-medewerkers niet
onderzocht. Ook de gezondheidsuitkomsten voor de patiënt vormden geen
onderwerp van onderzoek.
De IGZ constateert ernstige tekortkomingen in het peroperatieve
traject: de communicatie over en overdracht van de patiënt is
onvoldoende gestructureerd, het gebruik van medische materialen en
apparatuur moet veiliger, het gedrag rond infectiepreventie en
luchtbeheersing ontbeert discipline en er is onvoldoende afstemming
noch actieve communicatie in de teams. Onduidelijk is wie direct
verantwoordelijk is voor de zorg rond de patiënt op de operatietafel.
Reactie minister
Dit IGZ-rapport toont aan dat er rond de veiligheid van patiënten en
personeel en kwaliteit van zorg nog een flinke verbetering nodig is.
Voor raden van bestuur, raden van toezicht en medisch-specialisten
moet dat een topprioriteit zijn. Het borgen van veiligheid en
kwaliteit moet in de kern van het denken zitten en uitgangspunt zijn
voor de interne systemen om verantwoorde zorg te leveren. In dat
opzicht ben ik er verheugd over dat ook veldpartijen hun
verantwoordelijkheid zien en dat de veldpartijen (NVZ, NVVH en de
Orde) de conclusies van het IGZ-rapport onderschrijven en doorgaan met
het werken aan het verbeteren van de veiligheid.
Hoewel de zorg in de Nederlandse ziekenhuizen in de regel goed is, is
er zeker nog een aantal stappen te zetten.
Raden van bestuur moeten hun verantwoordelijkheid nemen voor de
dagelijkse gang van zaken. Zij moeten systematisch de kwaliteit en
veiligheid van de zorg managen, voorkomen dat misstanden optreden en,
mochten ze toch voorkomen, adequaat reageren op signalen hierover. Ik
ben dan ook van mening dat in de raad van bestuur altijd tenminste één
persoon persoonlijk aanspreekbaar en verantwoordelijk moet zijn voor
kwaliteit en veiligheid.
Raden van toezicht mogen niet afzijdig blijven. Zij moeten - gegeven
de wettelijk taak voor intern toezicht - bij falend bestuur ook op dit
punt passende maatregelen nemen.
Eén en ander betekent voor zowel de raad van bestuur als voor de raad
van toezicht: kritisch en strikter toezicht, sterkere bevoegdheden, en
directe aanspreekbaarheid en verantwoordelijkheid voor kwaliteit en
veiligheid. Ik wil dat de raad van bestuur en de raad van toezicht
zich ieder kwartaal buigen over de acties die in de instelling worden
genomen om het kwaliteitssysteem te verbeteren. De IGZ kan verslagen
van die besprekingen opvragen.
In mijn voorstel voor een Wet cliëntenrechten in de zorg zal ik de
posities van raad van bestuur en de raad van toezicht verder
verstevigen. Dit vergt dat de verantwoording van medisch specialisten
aan het verantwoordelijk bestuur goed moet zijn geregeld. De raad van
bestuur moet verantwoording afleggen over het handelen van
specialisten, die op hun beurt hun raad van bestuur dan ook altijd
moeten informeren. De raad van toezicht moet toezien op dit geheel.
Medisch-specialisten moeten hun verantwoordelijkheid nemen voor de
gezondheid van hun patiënten en daar ook naar handelen. Het is niet te
verdedigen dat er zorgverleners zijn die misstanden kennen, maar ze
vervolgens niet melden aan hun raad van bestuur. Of erger nog dat ze
gewoon doorgaan met behandelingen terwijl ze weten dat de veiligheid
van de patiënt in het geding kan zijn.
Het is een positief signaal van de IGZ dat de ziekenhuizen de
problemen blijken te herkennen en willen investeren in oplossingen.
Bestaande initiatieven in het veld rond standaard (peri)operatieve
procedures, veiligheids- controlelijsten en teamvorming bieden een
perspectief op noodzakelijke verbeteringen. In dat verband wijst de
IGZ op de "best practices" in het AMC te Amsterdam en het
Oogziekenhuis in Rotterdam. De onlangs genomen besluiten van de
ziekenhuizen in Alkmaar en Amersfoort om tijdelijk operatiekamers te
sluiten, maakt de bewustwording bij de ziekenhuizen van de
veiligheidsrisico's rond de OK zichtbaar.
Ik verwacht dat de maatregelen die de IGZ in haar rapport aankondigt,
zullen leiden tot verantwoorde zorg op de OK's. De IGZ zal bij
tenminste 20% van de ziekenhuizen, die in dit onderzoek de minste
resultaten lieten zien, nauwgezet volgen of de maatregelen die de IGZ
eist ook daadwerkelijk geïmplementeerd zijn. Dit is een goede "stok
achter de deur" om te bereiken dat de ziekenhuizen over de hele linie
zo snel mogelijk voldoen aan de vereisten van een goede en veilige
zorg op de OK's.
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport